← Trang chủ

Nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân HIV/AIDS

ICD-10 · B20.7Truyền nhiễm, Nội tổng quát✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Bệnh Nhiệt Đới
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Co giật🟡 Khó thở🟡 Ù tai🟡 Đau ngực
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Nhiễm trùng cơ hội (NTCH) là các bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vi sinh vật thường không gây bệnh ở người có hệ miễn dịch khỏe mạnh, nhưng lại gây bệnh nặng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là HIV/AIDS.
Dịch tễ: NTCH là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân HIV/AIDS, đặc biệt khi số lượng tế bào CD4+ giảm xuống dưới 200 tế bào/mm³.
Cơ chế bệnh sinh: Virus HIV tấn công và phá hủy các tế bào lympho T CD4+, dẫn đến suy giảm miễn dịch tế bào nghiêm trọng. Sự suy giảm này làm mất khả năng kiểm soát các mầm bệnh tiềm ẩn hoặc mới xâm nhập, cho phép chúng tăng sinh và gây bệnh. Mức độ suy giảm CD4+ càng nặng, nguy cơ và phổ NTCH càng rộng.
Phân loại: Phân loại theo tác nhân: Nấm (Candida, Cryptococcus, Pneumocystis jiroveci), Vi khuẩn (Mycobacterium avium complex, Lao), Virus (CMV, HSV, VZV, JCV), Ký sinh trùng (Toxoplasma, Cryptosporidia).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Sốt kéo dài
    • Sụt cân
    • Mệt mỏi
    • Ho khan, khó thở
    • Nuốt đau, nuốt nghẹn
    • Nhức đầu, rối loạn tri giác, co giật
    • Sang thương da (mụn nước, loét, sẩn hoại tử)
    • Tiêu chảy, đau bụng
    • Nhìn mờ, ruồi bay trước mắt
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Nấm họng: Nuốt đau, nhiều đốm giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.
    • Nấm thực quản: Nuốt đau, nuốt nghẹn dọc sau xương ức có thể kèm nấm họng.
    • Nấm sinh dục: Ngứa, rát, dịch tiết màu trắng như váng sữa; âm hộ - âm đạo đỏ, phù nề và đau, có thể thấy giả mạc màu trắng; bệnh hay tái phát.
    • Nấm Penicillium marneffei: Sốt kéo dài, sụt cân, thiếu máu, gan-lách-hạch to, sang thương da hoại tử trung tâm; Biểu hiện phổi: sốt, ho khan, có thể có khó thở.
    • Viêm màng não nấm Cryptococcus: Sốt, nhức đầu nhiều, ngày càng tăng, có thể mờ mắt, ù tai; cổ gượng; có thể có sang thương da.
    • Nhiễm nấm huyết Cryptococcus: Sốt, sang thương da dạng sẫn hoại tử, thâm nhiễm phổi.
    • Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP): Sốt, ho khan, đau ngực, thở nhanh, khó thở khi gắng sức, nhịp tim nhanh, nghe phổi ran thô lan tỏa hoặc bình thường.
    • Viêm não do Toxoplasma: Sốt, nhức đầu, ói, co giật, rối loạn tri giác; dấu thần kinh khu trú (liệt dây thần kinh sọ, liệt nửa người, cổ cứng, dấu tiểu não).
    • Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia/Isospora: Tiêu chảy cấp hoặc bán cấp tính với phân toàn nước kèm ói, đau bụng hoặc sốt.
    • Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC): Sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, mệt mỏi, tiêu chảy, đau bụng, gan – lách-hạch to.
    • Herpes môi – sinh dục: Nổi mụn nước, loét và đóng mài ở môi, ở vùng hậu môn – sinh dục.
    • Loét thực quản do HSV: Nuốt khó, nuốt đau.
    • Viêm não do HSV: Sốt cao, rối loạn tri giác, co giật.
    • Bệnh Zona: Sốt, sang thương da dạng hồng ban-sẩn tiến triển đến mụn nước trong, mụn nước đục và đóng mài kèm đau rát, thường gặp theo phân bố của các dây thần kinh sọ, vùng cổ, vùng xương cùng.
    • Viêm võng mạc do CMV: Hình ảnh ruồi bay trước mắt, nhìn mờ, sợ ánh sáng, tiến triển đến bong võng mạc.
    • Viêm đại tràng do CMV: Tiêu chảy, đau bụng, chán ăn, sụt cân.
    • Viêm loét thực quản do CMV: Nuốt đau.
    • Bệnh ở hệ thần kinh trung ương do CMV: Sa sút trí tuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh.
    • Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) do JCV: Khiếm khuyết thần kinh khởi đầu từ từ và tiến triển dần dần, triệu chứng thay đổi tùy theo vùng não bị tổn thương: Khó nói, liệt nửa người, thất điều vận động hoặc rối loạn thăng bằng. Nhức đầu và sốt ít gặp.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền sử nhiễm HIV/AIDS
    • Là yếu tố nguy cơ chính cho tất cả các nhiễm trùng cơ hội được đề cập.
  • Yếu tố nguy cơ đặc biệt
    • Tiêm chích ma túy: Tăng nguy cơ viêm màng não mủ do tụ cầu và P.aeruginosa.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nấm Candida
    • Nấm họng: Nuốt đau, nhiều đốm giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.
    • Nấm thực quản: Nuốt đau, nuốt nghẹn dọc sau xương ức có thể kèm nấm họng.
    • Nấm sinh dục: Ngứa, rát, dịch tiết màu trắng như váng sữa; âm hộ - âm đạo đỏ, phù nề và đau, có thể thấy giả mạc màu trắng; bệnh hay tái phát.
  • Nấm Penicillium marneffei
    • Sốt kéo dài
    • Sụt cân
    • Thiếu máu
    • Gan-lách-hạch to
    • Sang thương da hoại tử trung tâm
    • Biểu hiện phổi: sốt, ho khan, có thể có khó thở.
  • Nấm Cryptococcus neoformans
    • Viêm màng não nấm: Sốt, nhức đầu nhiều, ngày càng tăng, có thể mờ mắt, ù tai; cổ gượng; có thể có sang thương da.
    • Nhiễm nấm huyết: Sốt, sang thương da dạng sẫn hoại tử, thâm nhiễm phổi.
  • Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
    • Sốt
    • Ho khan
    • Đau ngực
    • Thở nhanh
    • Khó thở khi gắng sức
    • Nhịp tim nhanh
    • Nghe phổi ran thô lan tỏa hoặc bình thường.
  • Viêm não do Toxoplasma
    • Sốt
    • Nhức đầu
    • Ói
    • Co giật
    • Rối loạn tri giác
    • Dấu thần kinh khu trú (liệt dây thần kinh sọ, liệt nửa người, cổ cứng, dấu tiểu não).
  • Tiêu chảy do Cryptosporidia/Isospora
    • Tiêu chảy cấp hoặc bán cấp tính với phân toàn nước
    • Ói
    • Đau bụng
    • Sốt nhẹ.
  • Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC)
    • Sốt
    • Đổ mồ hôi đêm
    • Sụt cân
    • Mệt mỏi
    • Tiêu chảy
    • Đau bụng
    • Gan – lách-hạch to.
  • Nhiễm virus Herpes simplex (HSV)
    • Herpes môi – sinh dục: Nổi mụn nước, loét và đóng mài ở môi, ở vùng hậu môn – sinh dục.
    • Loét thực quản: Nuốt khó, nuốt đau.
    • Viêm não: Sốt cao, rối loạn tri giác, co giật.
  • Bệnh Zona
    • Sốt
    • Sang thương da dạng hồng ban-sẩn tiến triển đến mụn nước trong, mụn nước đục và đóng mài kèm đau rát, thường gặp theo phân bố của các dây thần kinh sọ, vùng cổ, vùng xương cùng.
  • Nhiễm Cytomegalovirus (CMV)
    • Viêm võng mạc: Hình ảnh ruồi bay trước mắt, nhìn mờ, sợ ánh sáng.
    • Viêm đại tràng: Tiêu chảy, đau bụng, chán ăn, sụt cân.
    • Viêm loét thực quản: Nuốt đau.
    • Bệnh ở hệ thần kinh trung ương: Sa sút trí tuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh.
  • Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) do JCV
    • Khiếm khuyết thần kinh khởi đầu từ từ và tiến triển dần dần, triệu chứng thay đổi tùy theo vùng não bị tổn thương: Khó nói, liệt nửa người, thất điều vận động hoặc rối loạn thăng bằng.
    • Nhức đầu và sốt ít gặp.
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS)
    • Viêm hạch cổ
    • Viêm phổi
    • Viêm cốt tủy
    • Viêm màng ngoài tim
    • Viêm hạch ổ bụng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng màng não
    • Sốt
    • Nhức đầu
    • Nôn/buồn nôn
    • Cổ cứng
    • Dấu Kernig dương tính
    • Dấu Brudzinski dương tính
    • Sợ ánh sáng
    • Rối loạn tri giác
  • Hội chứng suy kiệt (Wasting Syndrome)
    • Sụt cân không chủ ý >10% trọng lượng cơ thể
    • Tiêu chảy mạn tính hoặc sốt kéo dài không rõ nguyên nhân >30 ngày
    • Yếu cơ, mệt mỏi
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (vd. Harrison's Principles of Internal Medicine, CDC Guidelines for Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Nhiễm nấm toàn thân khác (Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans) — Phân biệt với Penicillium marneffei dựa vào xét nghiệm soi cấy tìm tác nhân gây bệnh trong bệnh phẩm.
Bệnh lao lan tỏa — Phân biệt với Penicillium marneffei và MAC dựa vào xét nghiệm tìm AFB, cấy lao, X-quang phổi, và đáp ứng với điều trị kháng lao. MAC thường không đáp ứng với phác đồ kháng lao chuẩn.
U lympho não nguyên phát, áp xe não do vi khuẩn, lao não, viêm não do CMV — Phân biệt với viêm não do Toxoplasma dựa vào hình ảnh CT/MRI não (Toxoplasma thường có tổn thương dạng hình nhẫn, nhiều ổ, vị trí điển hình), PCR DNT, và đáp ứng với điều trị thử Toxoplasma.
Viêm phổi do vi khuẩn, virus khác, lao phổi — Phân biệt với viêm phổi PCP dựa vào hình ảnh X-quang phổi (PCP thường thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa 2 bên), xét nghiệm đàm tìm nấm Pneumocystis jiroveci (nhuộm Giemsa, bạc, miễn dịch huỳnh quang, PCR), và đáp ứng với điều trị Cotrimoxazol.
Viêm màng não do vi khuẩn, virus, lao màng não — Phân biệt với viêm màng não nấm Cryptococcus dựa vào xét nghiệm dịch não tủy (soi nhuộm mực tàu tìm nấm hạt men, cấy DNT tìm C. neoformans), PCR DNT.
Các nguyên nhân tiêu chảy khác (vi khuẩn, virus, thuốc) — Phân biệt với tiêu chảy do Cryptosporidia/Isospora dựa vào soi phân tìm nang trứng bằng nhuộm acid nhanh hoặc miễn dịch huỳnh quang.
Các bệnh lý gây loét miệng/sinh dục khác (giang mai, chlamydia, chấn thương, thuốc) — Phân biệt với Herpes simplex dựa vào đặc điểm sang thương (mụn nước, loét nông, đóng mài), PCR dịch mụn nước/loét.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Soi cấy bệnh phẩm (họng, thực quản, sinh dục)
Dương tính (phát hiện nấm Candida) — Xác định tác nhân gây nấm Candida khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không kết quả.
Soi cấy tìm Penicillium marneffei trong bệnh phẩm
Dương tính (phát hiện Penicillium marneffei) — Xác định chẩn đoán nhiễm nấm Penicillium marneffei.
Cấy DNT
Dương tính (phát hiện nấm C. neoformans) — Xác định chẩn đoán viêm màng não do Cryptococcus.
Cấy máu, cấy sang thương da
Dương tính (phát hiện C. neoformans) — Xác định chẩn đoán nhiễm nấm huyết Cryptococcus.
Soi phân (nhuộm acid nhanh hoặc miễn dịch huỳnh quang)
Phát hiện nang trứng trong phân — Xác định chẩn đoán tiêu chảy do Cryptosporidia hoặc Isospora.
Cấy máu, tủy xương, dịch hạch và các dịch cơ thể
Dương tính (phát hiện Mycobacterium avium complex) — Xác định chẩn đoán bệnh MAC.
Tải lượng HCV-RNA
Dưới ngưỡng phát hiện sau 12 tuần kết thúc điều trị (SVR 12) — Đánh giá đáp ứng điều trị viêm gan vi rút C.
🔬 Đặc hiệu cao
Xét nghiệm dịch não tủy (DNT)
Áp lực tăng, đạm tăng, đường bình thường hoặc giảm nhẹ — Đánh giá tình trạng viêm màng não.
Soi DNT nhuộm mực tàu
Phát hiện nấm hạt men vách dày chiết quang — Gợi ý mạnh chẩn đoán viêm màng não do Cryptococcus.
Soi đàm (nhuộm Giemsa, bạc, miễn dịch huỳnh quang trực tiếp)
Phát hiện thể nang hoặc thể dưỡng bào của nấm — Xác định chẩn đoán viêm phổi PCP.
CT/MRI não
Hình ảnh điển hình tổn thương choán chổ với một hoặc nhiều ổ có dạng hình nhẫn — Gợi ý mạnh chẩn đoán viêm não do Toxoplasma.
Nội soi thực quản
Phát hiện vết loét và tìm thấy tế bào khổng lồ đa nhân trong mẫu sinh thiết thực quản — Xác định chẩn đoán loét thực quản do HSV.
PCR DNT
Dương tính (phát hiện HSV DNA) — Xác định chẩn đoán viêm não do HSV.
PCR tìm VZV DNA
Dương tính — Giúp chẩn đoán bệnh VZV nội tạng.
Soi đáy mắt
Hoại tử ở võng mạc, có thể kèm xuất huyết — Xác định chẩn đoán viêm võng mạc do CMV.
Nội soi đại tràng
Phát hiện vết loét và tìm thấy thể vùi trong mẫu sinh thiết đại tràng — Xác định chẩn đoán viêm đại tràng do CMV.
Nội soi thực quản
Phát hiện vết loét và tìm thấy thể vùi trong mẫu sinh thiết thực quản — Xác định chẩn đoán viêm loét thực quản do CMV.
MRI não
Tổn thương chất trắng dạng khối, không tăng quang dạng viền, không hiệu ứng khối u và thường đối xứng — Gợi ý mạnh chẩn đoán PML do JCV.
PCR DNT (JCV)
Dương tính (phát hiện JCV DNA) — Xác định chẩn đoán PML do JCV.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
X-quang phổi
Thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa 2 bên hoặc dạng nốt, dạng nang — Gợi ý chẩn đoán viêm phổi PCP.
PCR tìm nấm Pneumocystis jiroveci trong đàm
Dương tính — Độ nhạy cao nhưng không phân biệt nấm thường trú hay gây bệnh.
Huyết thanh chẩn đoán Toxoplasma IgG
Dương tính — Cho thấy đã từng nhiễm Toxoplasma, hỗ trợ chẩn đoán khi có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học phù hợp.
Chẩn đoán hình ảnh tìm hạch to (X-quang phổi, siêu âm bụng, CT ngực-bụng)
Phát hiện hạch to — Đánh giá mức độ lan rộng của bệnh MAC.
Xét nghiệm dịch não tủy (CMV)
Tăng tế bào — Gợi ý bệnh ở hệ thần kinh trung ương do CMV.
Số lượng tế bào CD4
>200 TB/mm3 — Đánh giá tình trạng miễn dịch, quyết định ngừng điều trị duy trì các nhiễm trùng cơ hội (Penicillium, Cryptococcus, PCP, Toxoplasma, MAC, CMV) và thời điểm bắt đầu/ưu tiên điều trị ARV/HCV.
HIV RNA (Tải lượng virus HIV)
Dưới ngưỡng phát hiện — Đánh giá đáp ứng điều trị ARV, quyết định ngừng điều trị duy trì Cryptococcus và thời điểm chỉ định điều trị HCV.
🔍 Tầm soát
HBsAg
Dương tính — Sàng lọc nhiễm HBV ở người nhiễm HIV.
• Đánh giá mức độ nặng
PaO2
< 70 mmHg — Chỉ định điều trị Corticoid cho PCP suy hô hấp trung bình hoặc nặng.
AaDPO2 (Chênh lệch oxy phế nang-động mạch)
≥ 35 mmHg — Chỉ định điều trị Corticoid cho PCP suy hô hấp trung bình hoặc nặng.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nấm Candida
    • Dựa vào lâm sàng điển hình. Soi cấy khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không kết quả.
  • Nấm Penicillium marneffei
    • Dựa vào lâm sàng (sốt kéo dài, sụt cân, gan-lách-hạch to, sang thương da hoại tử trung tâm) và xét nghiệm soi cấy tìm Penicillium marneffei trong bệnh phẩm.
  • Nấm Cryptococcus neoformans
    • Viêm màng não nấm: Dựa vào lâm sàng (sốt, nhức đầu, cổ gượng) và xét nghiệm DNT (áp lực tăng, đạm tăng, soi nhuộm mực tàu thấy nấm hạt men, cấy DNT dương tính).
    • Nhiễm nấm huyết: Dựa vào lâm sàng (sốt, sang thương da, thâm nhiễm phổi) và phân lập được nấm trong máu hoặc các bệnh phẩm khác.
  • Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
    • Dựa vào lâm sàng (sốt, ho khan, khó thở, thở nhanh), X-quang phổi (thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa 2 bên) và xét nghiệm đàm (soi tìm thể nang/dưỡng bào, PCR).
  • Viêm não do Toxoplasma
    • Dựa vào lâm sàng (sốt, nhức đầu, rối loạn tri giác, dấu thần kinh khu trú), hình ảnh CT/MRI não điển hình (tổn thương choán chỗ dạng hình nhẫn) và huyết thanh chẩn đoán Toxoplasma IgG dương tính.
  • Tiêu chảy do Cryptosporidia/Isospora
    • Dựa vào lâm sàng (tiêu chảy phân nước, ói, đau bụng) và soi phân tìm nang trứng bằng nhuộm acid nhanh hoặc miễn dịch huỳnh quang.
  • Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC)
    • Dựa vào lâm sàng (sốt, sụt cân, gan-lách-hạch to), chẩn đoán hình ảnh tìm hạch to và cấy máu, tủy xương, dịch hạch dương tính. Cần nghĩ đến MAC nếu điều trị lao không đáp ứng sau 2-4 tuần.
  • Nhiễm virus Herpes simplex (HSV)
    • Herpes môi – sinh dục: Dựa vào lâm sàng (mụn nước, loét).
    • Loét thực quản: Nội soi thực quản phát hiện vết loét và tìm thấy tế bào khổng lồ đa nhân trong mẫu sinh thiết.
    • Viêm não: Lâm sàng (sốt cao, rối loạn tri giác, co giật) và PCR DNT dương tính.
  • Bệnh Zona
    • Dựa vào lâm sàng (sốt, sang thương da dạng hồng ban-sẩn tiến triển đến mụn nước, đau rát theo phân bố dây thần kinh). PCR tìm VZV DNA giúp chẩn đoán VZV nội tạng.
  • Nhiễm Cytomegalovirus (CMV)
    • Viêm võng mạc: Lâm sàng (ruồi bay, nhìn mờ) và soi đáy mắt thấy hoại tử võng mạc.
    • Viêm đại tràng/thực quản: Nội soi phát hiện vết loét và tìm thấy thể vùi trong mẫu sinh thiết.
    • Bệnh ở hệ thần kinh trung ương: Lâm sàng (sa sút trí tuệ, viêm não) và DNT tăng tế bào.
  • Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) do JCV
    • Dựa vào lâm sàng (khiếm khuyết thần kinh tiến triển), MRI não (tổn thương chất trắng dạng khối, không tăng quang, không hiệu ứng khối u) và PCR DNT dương tính.
  • Đồng nhiễm VGSV B
    • Sàng lọc HBsAg dương tính ở người nhiễm HIV.
  • Đồng nhiễm VGSV C
    • Chẩn đoán viêm gan vi rút C mạn tính theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút C- Quyết định 5012 QĐ/BYT, 2016.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ suy hô hấp trong PCP
    • Suy hô hấp trung bình hoặc nặng: PaO2 < 70 mmHg hoặc AaDPO2 ≥ 35 mmHg.
  • Đánh giá tình trạng miễn dịch HIV
    • Số lượng tế bào CD4: Dùng để quyết định thời điểm bắt đầu/ngừng điều trị duy trì các nhiễm trùng cơ hội và ưu tiên điều trị ARV/HCV.
    • Tải lượng HIV RNA: Dùng để quyết định thời điểm ngừng điều trị duy trì Cryptococcus và chỉ định điều trị HCV.
  • Đánh giá tình trạng xơ gan trong viêm gan C
    • Tình trạng xơ gan: Ảnh hưởng đến thời gian điều trị viêm gan C (12 tuần hoặc 24 tuần).
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nấm
    • Candida (Candida albicans)
    • Penicillium marneffei (Talaromyces marneffei)
    • Cryptococcus neoformans
    • Pneumocystis jiroveci (PCP)
  • Ký sinh trùng
    • Toxoplasma gondii
    • Cryptosporidia
    • Isospora
  • Vi khuẩn
    • Mycobacterium avium complex (MAC)
    • Tụ cầu (Staphylococcus spp.)
    • Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa)
  • Virus
    • Herpes simplex virus (HSV)
    • Varicella Zoster Virus (VZV)
    • Cytomegalovirus (CMV)
    • John Cunningham virus (JCV)
    • Virus viêm gan B (HBV)
    • Virus viêm gan C (HCV)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân HIV/AIDS bao gồm: điều trị đặc hiệu tác nhân gây bệnh, điều trị dự phòng tái phát (duy trì) và điều trị kháng retrovirus (ARV) để phục hồi miễn dịch. Việc khởi đầu ARV cần được cân nhắc thời điểm phù hợp với từng loại nhiễm trùng cơ hội để tránh hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS).
Thuốc kháng nấm Azole
⚙ Ức chế tổng hợp ergosterol, thành phần chính của màng tế bào nấm, làm thay đổi tính thấm và chức năng màng tế bào nấm.
💊 Fluconazol
150-300 mg/ngày · Uống
💊 Itraconazole
400 mg/ngày (thực quản); 100 mg x 2 viên/ngày (sinh dục); 200 mg x 2 lần/ngày (Penicillium) · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo chỉ định cụ thể và tình trạng bệnh nhân. Fluconazol thường dùng cho Candida, Itraconazole cho Penicillium.
Thuốc kháng nấm Polyene
⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, tạo lỗ thủng và làm rò rỉ các thành phần nội bào, dẫn đến chết tế bào nấm.
💊 Amphotericin B
0,7 -1,0 mg/kg/ngày · Tĩnh mạch
↔ Amphotericin B là thuốc kháng nấm phổ rộng, thường dùng cho các trường hợp nặng hoặc nhiễm nấm toàn thân như Penicillium và Cryptococcus.
Thuốc kháng nấm khác
⚙ Flucytosine: Chuyển hóa thành 5-fluorouracil, ức chế tổng hợp DNA và RNA của nấm. Clotrimazole/Miconazole: Ức chế tổng hợp ergosterol tại chỗ.
💊 Flucytosine
100 mg/ngày · Uống
💊 Clotrimazole/Miconazole
100mg/ngày; 500mg liều duy nhất · Đặt âm đạo
↔ Flucytosine thường dùng phối hợp với Amphotericin B cho viêm màng não Cryptococcus. Clotrimazole/Miconazole dùng tại chỗ cho nấm sinh dục.
Thuốc kháng khuẩn Sulfonamide và Trimethoprim
⚙ Cotrimoxazol (Trimethoprim-Sulfamethoxazole) ức chế hai bước liên tiếp trong quá trình tổng hợp acid folic của vi khuẩn và ký sinh trùng, ngăn chặn sự phát triển của chúng.
💊 Cotrimoxazol (TMP-SMX)
TMP: 15mg/kg/ngày (PCP); TMP: 10 mg/kg/ngày (Toxoplasma); 160 mg/800 mg x 4 lần/ngày (Isospora tấn công); 960 mg/ngày (duy trì) · Uống hoặc tĩnh mạch
↔ Cotrimoxazol là thuốc ưu tiên cho PCP, Toxoplasma và Isospora. Liều lượng và thời gian điều trị khác nhau tùy theo bệnh và giai đoạn (tấn công, củng cố, duy trì).
Thuốc kháng ký sinh trùng khác
⚙ Nitazoxanide: Ức chế pyruvate ferredoxin oxidoreductase, một enzyme quan trọng trong chuyển hóa năng lượng của ký sinh trùng. Paromomycin: Kháng sinh aminoglycoside, ức chế tổng hợp protein của ký sinh trùng. Primaquine: Cơ chế phức tạp, tạo ra các chất oxy hóa gây độc cho ký sinh trùng. Pyrimethamine: Ức chế dihydrofolate reductase của ký sinh trùng.
💊 Nitazoxanide
500 – 1000 mg mỗi 12 giờ x 14 ngày · Uống
💊 Paromomycin
500 mg mỗi 6 giờ x 14 – 21 ngày · Uống
💊 Primaquine
15 mg 1 lần/ngày x 21 ngày · Uống
💊 Pyrimethamine
50–75 mg/ngày · Uống
↔ Nitazoxanide và Paromomycin là lựa chọn cho Cryptosporidia. Primaquine dùng thay thế Cotrimoxazol cho PCP. Pyrimethamine dùng duy trì cho Isospora.
Thuốc kháng sinh Macrolide
⚙ Ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosome.
💊 Clarithromycin
500 mg x 2 lần/ngày · Uống
💊 Azithromycin
20 mg/kg/ngày (Cryptosporidia); 500 mg/ngày (MAC) · Uống
↔ Clarithromycin và Azithromycin là thuốc chính trong điều trị MAC. Azithromycin cũng có thể dùng cho Cryptosporidia.
Thuốc kháng lao hàng 2 (Ethambutol, Rifabutin)
⚙ Ethambutol ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn. Rifabutin ức chế tổng hợp RNA phụ thuộc DNA.
💊 Ethambutol
15mg/kg/ngày · Uống
💊 Rifabutin
300 mg/ngày · Uống
↔ Ethambutol và Rifabutin được sử dụng trong phác đồ điều trị MAC.
Kháng sinh Quinolone
⚙ Ức chế DNA gyrase và topoisomerase IV, các enzyme cần thiết cho quá trình sao chép, sửa chữa và tái tổ hợp DNA của vi khuẩn.
💊 Ciprofloxacin
500 mg x 2 lần/ngày · Uống
↔ Ciprofloxacin là phác đồ thay thế cho MAC và điều trị duy trì cho Isospora.
Kháng sinh Lincosamide
⚙ Ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosome.
💊 Clindamycin
600 mg (tiêm tĩnh mạch) hoặc 450 mg (uống) ngày 3 lần · Tiêm tĩnh mạch hoặc uống
↔ Clindamycin là phác đồ thay thế cho PCP khi dị ứng Cotrimoxazol.
Thuốc kháng virus Herpes
⚙ Ức chế DNA polymerase của virus, ngăn chặn sự sao chép của virus.
💊 Acyclovir
400 mg x 3 lần/ngày (Herpes cấp); 400 mg x 2 lần/ngày (Herpes ức chế); 10 mg/kg x 3 lần/ngày (viêm não) · Uống hoặc tiêm mạch
💊 Valacyclovir
1g x 2 lần/ngày (Herpes cấp); 500 mg x 2 lần/ngày (Herpes ức chế); 1000 mg x 3 lần/ngày (Zona) · Uống
💊 Famciclovir
500 mg x 3 lần/ngày · Uống
↔ Acyclovir, Valacyclovir và Famciclovir là các thuốc kháng virus Herpes. Valacyclovir và Famciclovir là tiền chất của Acyclovir, có sinh khả dụng tốt hơn. Lựa chọn tùy thuộc vào tình trạng bệnh và đường dùng.
Thuốc kháng virus Cytomegalovirus (CMV)
⚙ Ganciclovir và Valganciclovir: Ức chế DNA polymerase của virus. Foscarnet: Ức chế trực tiếp DNA polymerase của virus mà không cần phosphoryl hóa.
💊 Ganciclovir
2 mg/0,05 – 0,1 ml (tiêm nội nhãn); 7,5-10mg/kg/ngày x 2 lần/ngày (truyền tĩnh mạch); 5mg/kg/ngày (duy trì TM) · Tiêm nội nhãn hoặc truyền tĩnh mạch
💊 Valganciclovir
900 mg/ngày · Uống
💊 Foscarnet
90 – 120 mg/kg mỗi ngày · Tĩnh mạch
↔ Ganciclovir là thuốc chính cho CMV, có thể dùng đường tiêm nội nhãn hoặc tĩnh mạch. Valganciclovir là dạng uống của Ganciclovir. Foscarnet là lựa chọn thay thế hoặc khi có kháng thuốc.
Corticosteroid
⚙ Giảm viêm và phù nề thông qua ức chế phản ứng miễn dịch và giảm tính thấm mao mạch.
💊 Prednison
40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày, rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày · Uống
💊 Methylprednisolon
= 75% liều Prednison · Tĩnh mạch
💊 Dexamethason
16mg/ngày, chia 4 lần · Tĩnh mạch
↔ Corticosteroid được chỉ định trong PCP suy hô hấp trung bình/nặng và viêm não do Toxoplasma có hiệu ứng khối u/phù não. Methylprednisolon dùng đường tĩnh mạch khi không uống được.
Thuốc kháng retrovirus (ARV)
⚙ Ức chế các giai đoạn khác nhau trong chu trình sống của HIV, làm giảm tải lượng virus và phục hồi chức năng miễn dịch.
💊 Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) (hoặc Emtricitabine (FTC)) + Efavirenz (EFV)
Phác đồ chuẩn · Uống
↔ ARV là điều trị nền tảng cho bệnh nhân HIV/AIDS, giúp phục hồi miễn dịch và kiểm soát nhiễm trùng cơ hội. Phác đồ ưu tiên cho đồng nhiễm HBV/HIV là TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV. Thời điểm khởi đầu ARV cần được cân nhắc kỹ lưỡng tùy theo loại nhiễm trùng cơ hội.
Thuốc kháng virus trực tiếp (DAAs) cho HCV
⚙ Tác động trực tiếp lên các protein không cấu trúc của HCV (NS3/4A protease, NS5A, NS5B polymerase), ức chế sự sao chép và nhân lên của virus.
↔ Phác đồ theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút C- Quyết định 5012 QĐ/BYT, 2016. Cần lưu ý tương tác thuốc với ARV. Các thuốc trong nhóm này bao gồm Sofosbuvir, Ledipasvir, Velpatasvir, Daclatasvir, Glecaprevir, Pibrentasvir, v.v. với liều lượng và phối hợp khác nhau tùy kiểu gen HCV và tình trạng xơ gan.
Biện pháp hỗ trợ
⚙ Hỗ trợ chức năng sống, giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống.
↔ Bù nước - điện giải cho bệnh nhân mất nước do tiêu chảy. Bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân dinh dưỡng kém. Điều trị tăng áp lực nội sọ bằng chọc dò dẫn lưu dịch não tủy hàng ngày (15-20ml/lần) cho đến khi bệnh nhân bớt đau đầu.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Dị ứng thuốc
    • Trường hợp dị ứng Cotrimoxazol: Sử dụng phác đồ thay thế cho PCP (Clindamycin + Primaquine).
  • Tương tác thuốc
    • Lựa chọn phác đồ điều trị ARV và phác đồ điều trị DAAs cần lưu ý vấn đề tương tác thuốc.
  • Bệnh kèm
    • Xử trí đợt bùng phát viêm gan vi rút B trên người bệnh điều trị ARV: Xử trí giống như ngộ độc gan do ARV và tiếp tục điều trị ARV bao gồm TDF và 3TC.
    • Người bệnh đồng nhiễm HBV/HIV không tự ngưng thuốc ARV đang điều trị tránh bùng phát viêm gan vi rút B.
    • Khi chuyển phác đồ bậc 2 cho người bệnh đồng nhiễm HBV/HIV thì vẫn giữ các thuốc đang điều trị có tác dụng với viêm gan vi rút B như TDF, 3TC.
    • Corticoid: Ngưng ngay khi lâm sàng cải thiện (đối với viêm não Toxoplasma).
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi lâm sàng
    • Đáp ứng trên lâm sàng với điều trị sau 10 ngày (viêm não Toxoplasma).
    • Lâm sàng ổn định (để ngừng điều trị duy trì Cryptococcus).
    • Đánh giá tuân thủ điều trị và hỗ trợ tuân thủ điều trị (chung cho HBV/HCV).
  • Theo dõi cận lâm sàng
    • Cải thiện hình ảnh tổn thương trên CT/MRI trong thời gian 2 – 4 tuần (viêm não Toxoplasma).
    • Theo dõi đáp ứng điều trị của viêm gan vi rút B.
    • Theo dõi đáp ứng điều trị của viêm gan vi rút C bằng tải lượng HCV-RNA: Đạt SVR 12 (tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện sau 12 tuần kết thúc điều trị).
    • Theo dõi số lượng tế bào CD4: Tăng >200 TB/mm3 hoặc >100 TB/mm3 (để ngừng điều trị duy trì Penicillium, Cryptococcus, PCP, Toxoplasma, MAC, CMV).
    • Theo dõi tải lượng HIV RNA: Dưới ngưỡng phát hiện (để ngừng điều trị duy trì Cryptococcus, chỉ định điều trị HCV).
    • Theo dõi và xử trí tác dụng phụ của các thuốc ARV, thuốc DAAs, đặc biệt tác dụng phụ của TDF lên thận.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng của nhiễm trùng cơ hội
    • Bong võng mạc (do CMV viêm võng mạc).
    • Tăng áp lực nội sọ (do viêm màng não nấm Cryptococcus).
    • Sa sút trí tuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh (do CMV ở hệ thần kinh trung ương).
    • Khiếm khuyết thần kinh tiến triển (do PML).
  • Biến chứng của đồng nhiễm HBV/HCV
  • Biến chứng liên quan điều trị
    • Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS): Có thể xảy ra khi khởi đầu ARV, biểu hiện viêm hạch, viêm phổi, viêm cốt tủy, viêm màng ngoài tim, viêm hạch ổ bụng.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ (Tình huống cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
    • Suy hô hấp trung bình hoặc nặng (PaO2 < 70 mmHg hoặc AaDPO2 ≥ 35 mmHg) trong PCP.
    • Rối loạn tri giác, co giật, dấu thần kinh khu trú tiến triển (trong viêm não do Toxoplasma, HSV, CMV, PML, viêm màng não nấm Cryptococcus).
    • Tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với chọc dò DNT.
    • Diễn tiến nặng của viêm võng mạc (nhìn mờ nhanh, bong võng mạc).
    • Không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc bệnh diễn tiến xấu hơn.
    • Bùng phát viêm gan B nặng.
  • Chuyển tuyến
    • Các trường hợp nhiễm trùng cơ hội nặng, phức tạp, cần các kỹ thuật chẩn đoán hoặc điều trị chuyên sâu (ví dụ: soi cấy bệnh phẩm đặc biệt, sinh thiết, điều trị nội nhãn, phác đồ kháng virus/kháng nấm thế hệ mới).
    • Bệnh nhân cần điều trị ARV nhưng chưa được khởi trị hoặc cần chuyển phác đồ bậc 2/3.
    • Bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HCV cần điều trị chuyên khoa gan mật.
💬 Góp ý bước này