← Trang chủ

Viêm não

ICD-10 · G04.9Thần kinh, Nhi, Cấp cứu - Hồi sức✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Co giật
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Viêm não là tình trạng viêm cấp tính của nhu mô não, thường do nhiễm trùng (chủ yếu là virus) hoặc các nguyên nhân miễn dịch, dẫn đến rối loạn chức năng thần kinh.
Dịch tễ: Tần suất mắc viêm não dao động từ 0.5 đến 10 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm, ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở trẻ em, người cao tuổi và người suy giảm miễn dịch.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính thường liên quan đến sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh (chủ yếu là virus) vào nhu mô não, gây tổn thương trực tiếp tế bào thần kinh hoặc kích hoạt phản ứng viêm và miễn dịch quá mức của vật chủ. Phản ứng viêm này dẫn đến phù não, tăng áp lực nội sọ và rối loạn chức năng thần kinh.
Phân loại: Phân loại chủ yếu dựa vào nguyên nhân (ví dụ: viêm não do virus, viêm não tự miễn, viêm não sau nhiễm trùng) hoặc theo diễn biến (cấp tính, bán cấp).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Sốt cao
    • Đau đầu dữ dội
    • Co giật
    • Rối loạn ý thức (lơ mơ, hôn mê)
    • Thay đổi hành vi
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Thời gian khởi phát và diễn tiến các triệu chứng (sốt, đau đầu, nôn, co giật, rối loạn tri giác, yếu liệt)
    • Tiền sử tiếp xúc với người bệnh, động vật (cắn, cào), côn trùng (muỗi, ve)
    • Tiền sử tiêm chủng (đặc biệt các vắc xin phòng viêm não)
    • Tiền sử bệnh lý nền (suy giảm miễn dịch, bệnh mạn tính)
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📚 Theo Y văn
  • Tiền sử bệnh lý
    • Suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch)
    • Bệnh lý tự miễn
    • Tiền sử viêm màng não, viêm não trước đó
    • Tiền sử dị ứng thuốc
  • Yếu tố nguy cơ
    • Tuổi (trẻ em và người già có nguy cơ cao hơn)
    • Mùa (mùa dịch của các bệnh truyền nhiễm như sốt xuất huyết, tay chân miệng)
    • Vùng địa lý (vùng dịch tễ của viêm não Nhật Bản, sốt xuất huyết Dengue)
    • Tiếp xúc với động vật (dơi, chó, mèo) hoặc côn trùng (muỗi, ve)
    • Du lịch đến các vùng có dịch bệnh lưu hành
    • Tiêm chủng không đầy đủ
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng thường gặp
    • Đau đầu
    • Co giật
    • Thay đổi hành vi
    • Rối loạn ý thức
    • Giảm vận động
    • Rối loạn thị giác
    • Sốt
  • Dấu hiệu
    • Rối loạn ý thức
    • Co giật
    • Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng thay đổi
    • Tư thế bất thường
    • Phản xạ mắt – não bất thường
    • Các dấu hiệu màng não
    • Phù gai thị và xuất huyết võng mạc
    • Phản xạ gân xương thay đổi
    • Tăng huyết áp
    • Mạch chậm
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng màng não
    • Đau đầu, nôn, sợ ánh sáng, cứng gáy, dấu Kernig dương tính (bệnh nhân nằm ngửa, đùi gấp vuông góc với thân, cẳng chân gấp vuông góc với đùi, từ từ duỗi cẳng chân ra, nếu có co cứng cơ đùi làm bệnh nhân đau và không duỗi thẳng được cẳng chân là dương tính), dấu Brudzinski dương tính (khi gấp thụ động đầu bệnh nhân vào ngực, hai chân bệnh nhân co lại)
  • Hội chứng tăng áp lực nội sọ
    • Đau đầu (thường nặng về sáng, tăng khi ho, rặn), nôn vọt (không liên quan bữa ăn), phù gai thị (trên soi đáy mắt), rối loạn ý thức (từ lơ mơ đến hôn mê), thay đổi nhịp thở (Cheyne-Stokes, Kussmaul), tăng huyết áp, mạch chậm (tam chứng Cushing)
  • Hội chứng động kinh
    • Co giật toàn thể (mất ý thức, co cứng, co giật đối xứng hai bên), co giật cục bộ (co giật một phần cơ thể, có thể có hoặc không mất ý thức), rối loạn vận động sau cơn (liệt Todd), rối loạn cảm giác, rối loạn thần kinh thực vật
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Nhiễm toan do đái tháo đường (DKA) — Tiền sử đái tháo đường, hơi thở có mùi ceton, đường máu rất cao (>250 mg/dL), khí máu có toan chuyển hóa (pH < 7.3, HCO3 < 18 mEq/L), có thể có dấu hiệu mất nước nặng.
Ngộ độc opiate — Tiền sử dùng thuốc/chất gây nghiện, đồng tử co nhỏ (pinpoint pupils), suy hô hấp (nhịp thở chậm, nông), đáp ứng nhanh với Naloxone.
Viêm màng não ⏳ — Triệu chứng màng não (cứng gáy, Kernig, Brudzinski) nổi bật hơn, rối loạn ý thức thường nhẹ hơn viêm não, không có dấu hiệu tổn thương nhu mô não khu trú rõ ràng trên lâm sàng và hình ảnh học. DNT có thể tương tự nhưng thường không có tổn thương nhu mô trên MRI.
Áp xe não — Sốt, đau đầu khu trú, dấu thần kinh khu trú tiến triển (liệt nửa người, thất ngôn), hình ảnh khối có viền bắt thuốc trên CT/MRI não, thường có tiền sử nhiễm trùng tai mũi họng, răng miệng.
Trạng thái động kinh không co giật — Rối loạn ý thức kéo dài, thay đổi hành vi, nhưng không có co giật vận động rõ ràng. Điện não đồ (EEG) sẽ cho thấy hoạt động động kinh liên tục.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xét nghiệm máu
    • Urê
    • Điện giải đồ (ĐGĐ)
    • Đường máu
    • Cấy máu (có chọn lọc)
    • Khí máu
    • Định lượng salicylate trong máu
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Chọc dò dịch não tủy (DNT)
Bạch cầu DNT > 5 tế bào/mm3 (người lớn) hoặc > 20 tế bào/mm3 (trẻ sơ sinh); Protein DNT > 0.45 g/L; Glucose DNT < 2/3 đường máu (theo Y văn) — Phân biệt viêm màng não/não do virus, vi khuẩn, nấm. Tìm tế bào viêm, protein, glucose và vi sinh vật.
PCR DNT (HSV, VZV, Enterovirus, JE)
Dương tính (theo Y văn) — Xác định căn nguyên virus gây viêm não.
🔬 Đặc hiệu cao
Định lượng salicylate trong máu
> 30 mg/dL (2.17 mmol/L) (theo Y văn) — Chẩn đoán ngộ độc salicylate.
CT/MRI não
Hình ảnh phù não, tổn thương nhu mô não khu trú (vd: thùy thái dương trong HSV), xuất huyết, áp xe (theo Y văn) — Đánh giá mức độ tổn thương, loại trừ các nguyên nhân khác (khối u, xuất huyết, nhồi máu).
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Urê, Creatinin
Urê: 2.5-7.5 mmol/L; Creatinin: 44-97 µmol/L (theo Y văn) — Đánh giá chức năng thận, điện giải, hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân rối loạn ý thức.
Đường máu
Đường máu > 11.1 mmol/L (200 mg/dL) hoặc < 3.9 mmol/L (70 mg/dL) (theo Y văn) — Loại trừ hạ/tăng đường huyết gây rối loạn ý thức.
Cấy máu
Dương tính (theo Y văn) — Tìm vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết có thể lan lên não.
Khí máu
pH < 7.35 hoặc > 7.45 (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng toan kiềm, oxy hóa máu, hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân rối loạn ý thức (vd: nhiễm toan chuyển hóa).
Điện não đồ (EEG)
Hoạt động sóng chậm lan tỏa, hoạt động động kinh (theo Y văn) — Phát hiện co giật dưới lâm sàng, đánh giá mức độ rối loạn chức năng vỏ não.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán xác định viêm não dựa vào
    • Lâm sàng: Sốt (>38°C) kèm rối loạn ý thức (thay đổi tri giác, lơ mơ, hôn mê) kéo dài >24 giờ mà không giải thích được bằng nguyên nhân khác, có thể kèm co giật, dấu thần kinh khu trú (liệt, thất ngôn), thay đổi hành vi.
    • Dịch não tủy (DNT): Tăng bạch cầu đơn nhân hoặc đa nhân (thường >5 tế bào/mm3), protein tăng nhẹ, glucose bình thường hoặc giảm nhẹ.
    • Hình ảnh học: MRI não có tổn thương nhu mô não (phù, viêm, xuất huyết) đặc trưng cho viêm não (ví dụ: tổn thương thùy thái dương trong viêm não HSV).
    • Xét nghiệm vi sinh: Phát hiện tác nhân gây bệnh (virus, vi khuẩn) bằng PCR DNT, nuôi cấy DNT, huyết thanh học.
📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Diagnosis and Management of Encephalitis (2008), WHO Guidelines for the Clinical Management of Encephalitis (2017)
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📚 Theo Y văn
  • Đánh giá mức độ nặng
    • Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS): Đánh giá mức độ rối loạn ý thức (GCS 13-15: nhẹ, 9-12: trung bình, <9: nặng).
    • Đánh giá dấu hiệu thần kinh khu trú: Có hay không có liệt, thất ngôn, rối loạn vận động.
    • Đánh giá mức độ phù não và dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: Dựa trên lâm sàng và hình ảnh học (CT/MRI não).
  • Thăm dò xác định giai đoạn/mức độ
    • MRI/CT não: Đánh giá mức độ phù não, tổn thương nhu mô, biến chứng (xuất huyết, nhồi máu, áp xe).
    • Điện não đồ (EEG): Đánh giá hoạt động co giật dưới lâm sàng, mức độ rối loạn chức năng vỏ não, tiên lượng.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📚 Theo Y văn
  • Nguyên nhân virus (thường gặp nhất)
    • Herpes simplex virus (HSV-1, HSV-2): Đặc biệt HSV-1 là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm não cấp tính nặng ở người lớn.
    • Varicella zoster virus (VZV): Gây bệnh thủy đậu và zona.
    • Enterovirus: Gây bệnh tay chân miệng, viêm màng não vô khuẩn.
    • Arbovirus: Viêm não Nhật Bản (JE), West Nile virus, Zika virus, Dengue virus.
    • Virus cúm, sởi, quai bị, rubella (hiếm gặp hơn do tiêm chủng).
  • Nguyên nhân vi khuẩn
    • Hiếm gặp, thường là biến chứng của viêm màng não vi khuẩn hoặc áp xe não.
  • Nguyên nhân tự miễn
    • Viêm não tự miễn (ví dụ: viêm não kháng thể kháng thụ thể NMDA, kháng thể kháng LGI1, CASPR2): Thường có rối loạn tâm thần, co giật, rối loạn vận động.
  • Các nguyên nhân khác
    • Ký sinh trùng (Toxoplasma gondii, Naegleria fowleri)
    • Nấm (Cryptococcus, Candida)
    • Rickettsia
📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Diagnosis and Management of Encephalitis (2008), WHO Guidelines for the Clinical Management of Encephalitis (2017)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Điều trị viêm não
    • cho cefotaxim/acyclovir.
  • Điều trị các nguyên nhân gây rối loạn ý thức khác
    • Nếu trẻ lơ mơ và th ở yếu, cần kiểm tra đường máu, khí máu, đ ịnh lượng salicylate trong máu.
    • Đi ều trị nhiễm toan do đái đư ờng bằng huyết thanh m ặn 9‰ và insulin.
    • Nếu trẻ hôn mê, đồng tử co nhỏ thì nghĩ đến ngộ độc opiate, có th ể dùng thử naloxone.
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:
  • Liều Huyết thanh mặn 9‰ 10-20 mL/kg/giờ ban đầu là rất cao và có thể nguy hiểm, đặc biệt trong viêm não có nguy cơ phù não. Liều này thường dùng cho sốc giảm thể tích trong thời gian ngắn (15-30 phút), không phải liều truyền liên tục theo giờ.
📚 Bối cảnh: Điều trị viêm não là một cấp cứu y tế, cần được bắt đầu ngay lập tức dựa trên chẩn đoán lâm sàng và các xét nghiệm ban đầu, không chờ kết quả nuôi cấy hoặc PCR. Mục tiêu là điều trị căn nguyên (nếu có thể), điều trị triệu chứng và hỗ trợ chức năng sống. Điều trị ban đầu thường bao gồm kháng sinh và kháng virus phổ rộng.
Kháng sinh (phủ vi khuẩn)
⚙ Diệt khuẩn hoặc kìm khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp thành tế bào, protein hoặc DNA vi khuẩn. Được sử dụng để điều trị hoặc dự phòng viêm não do vi khuẩn, hoặc khi chưa loại trừ được nguyên nhân vi khuẩn.
💊 Cefotaxime
50-100 mg/kg/ngày chia 2-4 lần, tối đa 12g/ngày · Tiêm tĩnh mạch
💊 Ceftriaxone
50-100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần, tối đa 4g/ngày · Tiêm tĩnh mạch
↔ Các cephalosporin thế hệ 3 này có khả năng thấm tốt qua hàng rào máu não. Có thể thay thế nhau tùy theo phác đồ địa phương và độ nhạy cảm của vi khuẩn.
Kháng virus (phủ Herpes simplex)
⚙ Ức chế tổng hợp DNA của virus, đặc biệt là HSV. Được chỉ định ngay lập tức khi nghi ngờ viêm não do virus, đặc biệt là HSV.
💊 Acyclovir
10 mg/kg mỗi 8 giờ · Tiêm tĩnh mạch
↔ Acyclovir là thuốc điều trị đặc hiệu cho viêm não do HSV, cần được bắt đầu sớm để cải thiện tiên lượng.
Điều trị hỗ trợ (cho các nguyên nhân khác gây rối loạn ý thức)
⚙ Điều trị các tình trạng bệnh lý khác có thể gây ra hoặc làm nặng thêm rối loạn ý thức, cần được phân biệt với viêm não.
💊 Huyết thanh mặn 9‰
10-20 mL/kg/giờ ban đầu, sau đó điều chỉnh theo tình trạng mất nước · Tiêm tĩnh mạch
💊 Insulin
0.1 U/kg/giờ · Tiêm tĩnh mạch liên tục
💊 Naloxone
0.01 mg/kg, có thể lặp lại mỗi 2-3 phút nếu cần · Tiêm tĩnh mạch
↔ Huyết thanh mặn và Insulin được dùng trong nhiễm toan do đái tháo đường. Naloxone được dùng trong ngộ độc opiate. Các thuốc này điều trị nguyên nhân gây rối loạn ý thức, không phải điều trị viêm não.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định
    • Không có chống chỉ định tuyệt đối cho điều trị cấp cứu viêm não khi có chỉ định rõ ràng, vì đây là bệnh lý nguy hiểm đến tính mạng.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Suy thận: Điều chỉnh liều kháng sinh (Cefotaxime, Ceftriaxone) và kháng virus (Acyclovir) theo mức lọc cầu thận để tránh tích lũy thuốc và độc tính.
    • Suy gan: Thận trọng với một số thuốc có chuyển hóa qua gan, theo dõi chức năng gan.
    • Tiền sử dị ứng thuốc: Lựa chọn kháng sinh hoặc kháng virus thay thế phù hợp.
    • Phụ nữ có thai/cho con bú: Cân nhắc lợi ích/nguy cơ của thuốc đối với mẹ và thai nhi/trẻ bú mẹ, lựa chọn thuốc an toàn nhất có thể.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi lâm sàng
    • Tri giác: Đánh giá GCS định kỳ, theo dõi sự cải thiện hoặc xấu đi của ý thức.
    • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2.
    • Dấu thần kinh khu trú: Theo dõi sự xuất hiện hoặc cải thiện của liệt, thất ngôn, rối loạn vận động.
    • Co giật: Tần suất, thời gian, loại cơn co giật. Đánh giá hiệu quả của thuốc chống co giật.
    • Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, nôn, phù gai thị, thay đổi đồng tử.
  • Theo dõi cận lâm sàng
    • Dịch não tủy (DNT): Lặp lại chọc dò DNT để đánh giá đáp ứng viêm (số lượng bạch cầu, protein, glucose) sau vài ngày điều trị.
    • MRI/CT não: Lặp lại để đánh giá diễn tiến tổn thương, phù não, biến chứng.
    • Điện não đồ (EEG): Theo dõi hoạt động động kinh, đánh giá mức độ rối loạn chức năng vỏ não.
    • Xét nghiệm máu: Công thức máu, CRP, procalcitonin để đánh giá đáp ứng viêm toàn thân.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng cấp tính
    • Phù não, thoát vị não: Gây Tăng áp lực nội sọ, chèn ép thân não, có thể dẫn đến tử vong.
    • Trạng thái Động kinh: Co giật kéo dài hoặc tái phát liên tục, gây tổn thương não.
    • Suy hô hấp, suy tuần hoàn: Do tổn thương trung tâm điều hòa ở thân não.
    • Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH): Gây hạ natri máu.
  • Di chứng lâu dài
    • Động kinh: Là di chứng phổ biến, đặc biệt sau viêm não do HSV.
    • Liệt, yếu cơ: Do tổn thương nhu mô não.
    • Rối loạn nhận thức: Giảm trí nhớ, khó tập trung, giảm khả năng học tập.
    • Rối loạn hành vi và tâm thần: Thay đổi tính cách, trầm cảm, lo âu.
    • Chậm phát triển tâm thần vận động (ở trẻ em): Ảnh hưởng đến khả năng học tập và hòa nhập xã hội.
    • Rối loạn thị giác, thính giác.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Chuyển tuyến
    • Khi vượt quá khả năng điều trị của tuyến dưới (không có đơn vị hồi sức tích cực, không có chuyên khoa thần kinh, không có khả năng thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu như MRI/CT não, PCR DNT).
    • Bệnh nhân không đáp ứng điều trị ban đầu, diễn tiến nặng lên.
    • Cần các phương pháp điều trị đặc biệt (ví dụ: liệu pháp miễn dịch cho viêm não tự miễn).
  • Cờ đỏ (dấu hiệu nguy hiểm cần can thiệp khẩn cấp)
    • Rối loạn ý thức nặng lên nhanh chóng (GCS giảm >2 điểm).
    • Xuất hiện dấu hiệu thoát vị não (đồng tử giãn không đều, mất phản xạ thân não, tư thế mất vỏ/mất não).
    • Co giật liên tục hoặc trạng thái động kinh.
    • Suy hô hấp, suy tuần hoàn (tụt huyết áp, sốc).
    • Phù gai thị tiến triển nhanh.
    • Dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện hoặc nặng lên.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)
💬 Góp ý bước này