← Trang chủ

Lao màng não

ICD-10 · A17.0Truyền nhiễm✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Bệnh Nhiệt Đới
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Co giật
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Lao màng não là một dạng lao ngoài phổi nghiêm trọng, đặc trưng bởi viêm màng não cấp tính hoặc bán cấp do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra.
Dịch tễ: Bệnh thường gặp ở trẻ em, người suy giảm miễn dịch (như HIV/AIDS) và các khu vực có tỷ lệ lao cao, là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và di chứng thần kinh nặng nề.
Cơ chế bệnh sinh: Vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis từ ổ nhiễm trùng nguyên phát (thường là phổi) lan truyền theo đường máu đến khoang dưới nhện, hình thành các nốt lao nhỏ (Rich foci) dưới màng mềm hoặc màng não thất. Khi các nốt này vỡ vào dịch não tủy, chúng gây ra phản ứng viêm màng não cấp tính, hình thành dịch rỉ viêm đặc quánh, viêm mạch máu và có thể dẫn đến não úng thủy.
Phân loại: Thường được phân loại theo giai đoạn lâm sàng (ví dụ: giai đoạn I, II, III theo BMRC) để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Sốt, nhức đầu, ói mửa, rối loạn tri giác, co giật, hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú.
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Bệnh sử kéo dài > 7 ngày
    • Sốt
    • Nhức đầu tăng dần
    • Ói mửa
    • Rối loạn tri giác
    • Có thể có dấu liệt dây thần kinh sọ III, VI, VII
    • Có thể có rối loạn cơ vòng như bí tiểu
    • Đối với trẻ em, có thêm các dấu hiệu: quấy khóc, bỏ bú, thóp phồng, co giật
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Dịch tễ và tiền căn
    • Có tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi hay lao ngoài phổi
    • Có tiền sử mắc bệnh lao hay đã được điều trị lao
    • Mắc bệnh mạn tính như tiểu đường, suy thận mãn, xơ gan, ung thư
    • Sử dụng thuốc kháng viêm corticoids, hóa trị ung thư kéo dài
    • Nhiễm HIV
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng toàn thân
    • Sốt
  • Triệu chứng thần kinh
    • Nhức đầu tăng dần
    • Ói mửa
    • Rối loạn tri giác
    • Có thể có dấu liệt dây thần kinh sọ III, VI, VII
    • Có thể có rối loạn cơ vòng như bí tiểu
  • Dấu màng não
    • Cổ cứng
    • Dấu Kernig
    • Dấu Brudzinski
  • Triệu chứng ở trẻ em
    • Quấy khóc
    • Bỏ bú
    • Thóp phồng
    • Co giật
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng màng não
    • Nhức đầu tăng dần, ói mửa, cổ cứng, dấu Kernig, dấu Brudzinski
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Viêm màng não mủ đang điều trị — Dịch não tủy thường có bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế, protein rất cao, glucose rất thấp. Diễn tiến cấp tính hơn. Cấy vi khuẩn thường dương tính. Tiền sử điều trị kháng sinh có thể làm thay đổi kết quả DNT.
Viêm màng não nấm — Dịch não tủy thường có bạch cầu lympho ưu thế (nhưng có thể đa nhân), protein tăng, glucose giảm. Cấy nấm (ví dụ Cryptococcus) hoặc xét nghiệm kháng nguyên nấm dương tính. Thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS).
Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan — Dịch não tủy có bạch cầu ái toan > 10%. Thường do nhiễm ký sinh trùng (ví dụ Angiostrongylus cantonensis) hoặc phản ứng thuốc.
Viêm não - màng não siêu vi — Dịch não tủy có bạch cầu lympho ưu thế, protein tăng nhẹ, glucose bình thường. PCR virus trong DNT có thể dương tính. Bệnh cảnh thường nhẹ hơn và tự giới hạn.
Phản ứng màng não với ổ nhiễm trùng kế cận màng não (áp xe não, viêm tai giữa, viêm tai-xương chũm…) hoặc với chất hóa học — Dịch não tủy có thể có thay đổi nhẹ (tăng bạch cầu, protein), nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng trực tiếp màng não. Cải thiện khi điều trị ổ nhiễm trùng nguyên phát hoặc loại bỏ chất hóa học. Hình ảnh học (CT/MRI) có thể thấy ổ nhiễm trùng kế cận.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Dịch não tủy (DNT)
  • CT scan/ MRI não
    • Hình ảnh dày màng não
    • Củ lao
    • Dãn não thất
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Soi AFB DNT
Dương tính — Phát hiện trực tiếp trực khuẩn lao.
Cấy tìm vi trùng lao DNT
Dương tính — Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định lao màng não.
🔬 Đặc hiệu cao
Lactate DNT
> 4 mmol/L — Tăng lactate gợi ý viêm màng não do vi khuẩn.
PCR lao (GeneXpert) DNT
Dương tính — Phát hiện DNA của Mycobacterium tuberculosis, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cho kết quả nhanh.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Áp lực DNT
> 20 cmH2O (theo Y văn) — Tăng áp lực nội sọ, thường gặp trong lao màng não.
Màu DNT
Trong hay ánh vàng. Có thể thoáng mờ — Màu trong hoặc ánh vàng là đặc trưng của viêm màng não do lao hoặc virus. Thoáng mờ gợi ý tăng tế bào.
Protein DNT
> 0.45 g/L (theo Y văn) — Tăng protein do viêm màng não.
Glucose DNT
< 50% so với glucose máu hoặc < 2.2 mmol/L (theo Y văn) — Giảm glucose do vi khuẩn lao tiêu thụ glucose.
Tế bào DNT
Tăng (thường 100-500/mm3, theo Y văn), đa số là tế bào lympho. Có thể tế bào neutro chiếm ưu thế trong giai đoạn sớm hoặc cơ địa nhiễm HIV/AIDS. — Tăng tế bào lympho là đặc trưng của viêm màng não do lao hoặc virus. Tăng neutro trong giai đoạn sớm hoặc ở bệnh nhân HIV.
CT scan/MRI não
Không có ngưỡng số — Phát hiện các tổn thương đặc trưng như dày màng não, củ lao, dãn não thất, nhồi máu não.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Dựa vào
    • Bệnh cảnh lâm sàng
    • Đặc điểm dịch não tủy
    • Soi trực tiếp AFB (+)
    • Cấy dịch não tủy có vi trùng lao
    • Xét nghiệm Xpert MTB có thể dương tính
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📚 Theo Y văn
  • Phân loại theo British Medical Research Council (BMRC) (theo Y văn)
    • Giai đoạn I: Bệnh nhân tỉnh táo, không có dấu thần kinh khu trú, không có rối loạn tri giác.
    • Giai đoạn II: Bệnh nhân lơ mơ, có dấu thần kinh khu trú nhẹ (liệt dây sọ), hoặc rối loạn tri giác nhẹ (Glasgow 11-14).
    • Giai đoạn III: Bệnh nhân hôn mê, có dấu thần kinh khu trú nặng (liệt nửa người, mất ngôn ngữ), hoặc rối loạn tri giác nặng (Glasgow < 11).
  • Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
    • Đánh giá lâm sàng: Mức độ tri giác (thang điểm Glasgow), sự hiện diện và mức độ nặng của các dấu thần kinh khu trú.
    • CT scan/MRI não: Đánh giá mức độ dãn não thất, sự hiện diện và kích thước của củ lao, nhồi máu não, phù não, dày màng não. Các tổn thương này có thể gợi ý mức độ nặng và tiên lượng bệnh.
📖 Nguồn: British Medical Research Council (BMRC) criteria, UpToDate
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân
    • Do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị lao màng não bao gồm: cần loại trừ viêm màng não nấm trước khi bắt đầu điều trị lao. Phải phối hợp thuốc kháng lao theo phác đồ chuẩn của Bộ Y tế. Điều trị sớm ngay khi chẩn đoán lao. Phải đúng, đủ liều, đủ thời gian gồm 2 giai đoạn: tấn công và duy trì. Bệnh nhân phải được theo dõi tái khám định kỳ và kiểm soát trực tiếp. Phải tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân trước, trong và sau khi điều trị để bệnh nhân tuân thủ đúng liệu trình điều trị.
Thuốc kháng lao hàng 1
⚙ Phối hợp các thuốc kháng lao có cơ chế tác dụng khác nhau để diệt vi khuẩn lao, ngăn ngừa kháng thuốc và đạt hiệu quả điều trị tối ưu. Phác đồ chuẩn gồm 2 giai đoạn: tấn công và duy trì.
💊 Isoniazid (H)
Người lớn: 5 mg/kg/ngày (tối đa 300 mg/ngày); Trẻ em: 10-15 mg/kg/ngày (tối đa 300 mg/ngày) (theo Y văn) · Uống
💊 Rifampicin (R)
Người lớn: 10 mg/kg/ngày (tối đa 600 mg/ngày); Trẻ em: 10-20 mg/kg/ngày (tối đa 600 mg/ngày) (theo Y văn) · Uống
💊 Pyrazinamid (Z)
Người lớn: 25 mg/kg/ngày (tối đa 2000 mg/ngày); Trẻ em: 30-40 mg/kg/ngày (tối đa 2000 mg/ngày) (theo Y văn) · Uống
💊 Ethambutol (E)
Người lớn: 15 mg/kg/ngày (tối đa 1200 mg/ngày); Trẻ em: 15-25 mg/kg/ngày (tối đa 1200 mg/ngày) (theo Y văn) · Uống
💊 Streptomycin (SM)
Người lớn: 15 mg/kg/ngày (tối đa 1000 mg/ngày); Trẻ em: 20-40 mg/kg/ngày (tối đa 1000 mg/ngày) (theo Y văn) · Tiêm bắp
↔ Phác đồ B1 (người lớn): Tấn công (2 tháng) H, R, Z, E. Duy trì (10 tháng) H, R, E. Có thể dùng SM thay E. Phác đồ B2 (trẻ em): Tấn công (2 tháng) H, R, Z, E. Duy trì (10 tháng) H, R.
Corticosteroid
⚙ Giảm viêm màng não, giảm phù não, giảm nguy cơ biến chứng thần kinh và tử vong, đặc biệt ở các giai đoạn nặng của bệnh.
💊 Dexamethasone
Tuần 1: 0,4mg/kg tiêm TM trong 7 ngày; Tuần 2: 0,3mg/kg tiêm TM trong 7 ngày; Tuần 3: 0,2mg/kg tiêm TM trong 7 ngày; Tuần 4: 0,1mg/kg tiêm TM trong 7 ngày; Tuần 5: 4mg uống trong 7 ngày; Tuần 6: 3mg uống trong 7 ngày; Tuần 7: 2mg uống trong 7 ngày; Tuần 8: 1mg uống trong 7 ngày · Tiêm tĩnh mạch sau đó chuyển uống
↔ Liều Dexamethasone được giảm dần theo phác đồ chuẩn.
Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
⚙ Kiểm soát các triệu chứng cấp tính và biến chứng của bệnh để cải thiện tình trạng lâm sàng và tiên lượng bệnh nhân.
↔ Bao gồm chống co giật (sử dụng thuốc chống động kinh), chống hạ đường huyết (truyền glucose, đặc biệt ở trẻ em), và xử trí rối loạn điện giải (bù natri, kali máu nếu cần).
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lưu ý trên bệnh nhân HIV
    • Cần lưu ý tương tác thuốc giữa Rifampicin và thuốc kháng retrovirus (ARV)
    • Cần theo dõi hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi dịch não tủy
    • Mỗi tháng trong giai đoạn tấn công
    • Mỗi 3 tháng trong giai đoạn duy trì
  • Theo dõi chức năng gan
    • Men gan (AST, ALT) mỗi tháng trong giai đoạn tấn công
    • Men gan (AST, ALT) mỗi 3 tháng trong giai đoạn duy trì
    • Nếu nghi ngờ tổn thương gan do thuốc kháng lao thì cần hội chẩn để điều chỉnh phác đồ
  • Theo dõi thị lực
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng thần kinh
    • Tăng áp lực nội sọ (do dãn não thất, phù não)
    • Nhồi máu não (do viêm mạch máu)
    • Liệt dây thần kinh sọ (III, VI, VII)
    • Động kinh
    • Rối loạn nội tiết (ví dụ: hội chứng tiết ADH không thích hợp - SIADH, đái tháo nhạt)
    • Tổn thương não vĩnh viễn, di chứng thần kinh (liệt, rối loạn nhận thức)
  • Biến chứng liên quan điều trị
    • Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) ở bệnh nhân HIV
📖 Nguồn: UpToDate, WHO Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ cần hội chẩn chuyên khoa
    • Nghi ngờ lao kháng thuốc
  • Chỉ định làm CT scan/MRI não (cờ đỏ cần thăm dò sâu hơn)
    • Bệnh sử kéo dài > 7 ngày
    • Bệnh sử có co giật
    • Lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (mạch chậm, huyết áp tăng, ói vọt)
    • Có dấu thần kinh khu trú
    • Phù gai thị
  • Tư vấn
    • Cần tư vấn xét nghiệm HIV đối với bệnh nhân mắc bệnh lao
💬 Góp ý bước này