Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan

ICD-10 · G03.8Truyền nhiễm✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa5642/QĐ-BYT — Một số bệnh truyền nhiễm

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan là một dạng viêm màng não hiếm gặp, đặc trưng bởi sự hiện diện của số lượng lớn bạch cầu ái toan trong dịch não tủy (DNT), thường trên 10% tổng số bạch cầu hoặc >10 tế bào/µL.

Dịch tễ: Bệnh thường gặp ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đặc biệt là Đông Nam Á và các đảo Thái Bình Dương, nơi có tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng Angiostrongylus cantonensis cao. Các yếu tố nguy cơ bao gồm ăn sống hoặc chưa nấu chín ốc sên, sên trần, tôm nước ngọt hoặc rau củ bị nhiễm ấu trùng.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chủ yếu liên quan đến sự di chuyển của ấu trùng ký sinh trùng (phổ biến nhất là Angiostrongylus cantonensis) từ đường tiêu hóa lên hệ thần kinh trung ương. Tại đây, ấu trùng chết hoặc phản ứng viêm do ký sinh trùng kích hoạt giải phóng các chất trung gian hóa học, thu hút bạch cầu ái toan đến DNT và mô não. Sự tích tụ bạch cầu ái toan và các chất gây viêm dẫn đến tổn thương màng não và nhu mô não, gây ra các triệu chứng lâm sàng.

Phân loại: Phân loại thường dựa vào nguyên nhân gây bệnh, bao gồm: do ký sinh trùng (phổ biến nhất là Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum), do nấm, do thuốc, do bệnh hệ thống hoặc vô căn.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau đầu nặng
- Buồn nôn, nôn
- Rối loạn cảm giác
- Sốt (có thể có hoặc không)
- Dấu hiệu màng não (từ kín đáo đến rõ ràng)
- Rối loạn tinh thần và tổn thương thần kinh khu trú (ở người bệnh nặng)
Bệnh sử/diễn tiến
- Khởi phát đột ngột hoặc bán cấp
- Giai đoạn ủ bệnh có thể kéo dài từ 6 ngày đến 30 ngày, trung bình 1 đến 2 tuần (đối với A.cantonensis)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử ăn uống
- Ăn các thức ăn chưa nấu chín từ động vật (ốc sên, tôm, ếch, v.v...) và rau xanh (có giá trị hỗ trợ chẩn đoán nhưng rất ít khi có thể khai thác được từ người bệnh)
- Ăn phải các động vật và rau nhiễm ấu trùng giun chưa được nấu chín (đối với A.cantonensis)
- Ăn phải các thức ăn chứa ấu trùng chưa được nấu chín, thường là thịt động vật (đối với các loại giun sán khác)
- Nhiễm trực tiếp từ môi trường (đối với các loại giun sán khác)
Các yếu tố nguy cơ không nhiễm trùng
- Sử dụng thuốc cản quang trong chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh trung ương
- Dẫn lưu não thất
- Dị ứng thuốc
- Bệnh máu ác tính, bệnh Hodgkin và một số u ác tính khác

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng lâm sàng chung
- Đau đầu nặng
- Buồn nôn, nôn
- Rối loạn cảm giác
- Sốt (có thể có hoặc không)
- Dấu hiệu màng não (từ kín đáo đến rõ ràng)
- Rối loạn tinh thần và tổn thương thần kinh khu trú (có thể gặp ở một số người bệnh nặng)
Triệu chứng đặc hiệu theo nguyên nhân
- Nhiễm ấu trùng giun gai: phù ở mặt và chi, đau dọc các dây thần kinh, rối loạn cảm giác và vận động tại những nơi ấu trùng giun di trú; sự xâm nhập của ấu trùng vào mắt có thể gây phản ứng viêm mãnh liệt, có thể dẫn đến mù
- Nhiễm ấu trùng giun đũa chó: tổn thương mắt
- Nhiễm ấu trùng sán lợn: tổn thương mắt, nang sán dưới da, trong cơ và các cơ quan nội tạng khác ngoài não và màng não
- Nhiễm giun xoắn T.spiralis: đau cứng cơ toàn thân, phù

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Dấu hiệu màng não

📚 Theo Y văn

Hội chứng màng não
- Đau đầu
- Nôn
- Táo bón
- Cứng gáy
- Dấu Kernig dương tính
- Dấu Brudzinski dương tính

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm màng não mủ do vi khuẩn — Khởi phát đột ngột, sốt cao, rối loạn tinh thần sớm. DNT biến loạn điển hình: protein tăng, đường hạ, bạch cầu tăng rất cao (vài trăm đến hàng chục ngàn), chủ yếu BC đa nhân trung tính. BC ái toan không tăng trong DNT và máu ngoại vi. Vi khuẩn có thể xác định qua nhuộm soi, nuôi cấy DNT và máu.

Viêm màng não do virus — Khởi phát đột ngột hoặc bán cấp, thường có sốt, dấu màng não kín đáo hoặc rõ ràng, tổn thương thần kinh khu trú hiếm gặp. DNT: tăng nhẹ protein, tăng tế bào (chủ yếu BC đơn nhân). BC ái toan không tăng trong DNT và máu ngoại vi.

Lao màng não — Khởi phát từ từ, đau đầu và sốt tăng dần, dấu màng não kín đáo, dấu thần kinh khu trú thường xuất hiện từ tuần bệnh thứ hai và thứ ba. DNT: tăng protein, đường và chlor giảm, tăng tế bào lympho và trung tính hỗn hợp. BC ái toan không tăng trong DNT và máu ngoại vi. Tổn thương trên CT/MRI sọ não thường là các ổ nhồi máu trong nhu mô não. Vi khuẩn lao có thể xác định qua nhuộm kiềm toan, nuôi cấy, PCR.

Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans — Thường gặp ở người nhiễm HIV hoặc suy giảm miễn dịch. Bệnh diễn biến kéo dài, DNT biến loạn nhẹ hoặc bình thường. BC ái toan không tăng trong DNT và máu ngoại vi. Nấm C.neoformans có thể phát hiện qua nhuộm soi DNT bằng mực tàu và nuôi cấy.

Các bệnh nội khoa có biểu hiện màng não và tăng bạch cầu ái toan — Lupus ban đỏ hệ thống, leukemia, dị ứng thuốc, sử dụng thuốc cản quang. Cần phân biệt dựa trên các biểu hiện tiềm tàng của bệnh nội khoa chính.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Dịch não tủy (DNT)
- Dịch não tủy thường trong, áp lực tăng, có thể lẫn máu trong nhiễm ấu trùng giun gai
- Sinh hóa DNT: protein tăng, đường bình thường (có thể tăng trong một số ít trường hợp)
- Tăng bạch cầu ái toan trong DNT là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán; tỷ lệ BC ái toan thường tăng trên 10%, có thể cao hơn, nhưng có thể hoàn toàn bình thường
Máu ngoại vi
- Bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi có thể tăng đơn độc, thoáng qua, có thể đi kèm với tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tủy
Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI) trong nhiễm A.cantonensis nặng: tổn thương màng não, các tổn thương dưới vỏ; tăng tín hiệu trên T2 ở vùng dưới vỏ và rìa não thất
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) và MRI sọ não trong nhiễm ấu trùng sán lợn: hình ảnh các kén sán trong tổ chức não
- Chụp CT sọ não trong nhiễm ấu trùng giun gai: các vùng xuất huyết trong tổ chức não (có thể nhầm với xuất huyết do tai biến mạch não)
Xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu
- Western blot cho A.cantonensis: đáp ứng với kháng nguyên 31 kDa của A.cantonensis (hiện chưa có tại Việt Nam)
- Huyết thanh học - ngưng kết hồng cầu gián tiếp trong DNT và ELISA trong huyết thanh (sán lợn): có thể sử dụng để khẳng định chẩn đoán
- Tìm ấu trùng trong mô bị tổn thương qua xét nghiệm mô bệnh học hoặc ly giải mô (giun đũa chó)
- ELISA sử dụng sản phẩm từ ấu trùng T.canis (giun đũa chó): có tính đặc hiệu và có thể sử dụng để khẳng định chẩn đoán (hiệu giá kháng thể tăng không khẳng định chắc chắn)
- Sinh thiết cơ và xét nghiệm mô bệnh học tìm giun trong tổ chức cơ vân, xét nghiệm huyết thanh học (giun xoắn)
- Xét nghiệm huyết thanh học chẩn đoán nhiễm giun gai (hiện chưa phổ biến ở Việt Nam)

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Bạch cầu ái toan trong DNT

> 10 tế bào/mm3 HOẶC > 10% tổng số bạch cầu trong DNT — Dấu hiệu có giá trị chẩn đoán viêm màng não tăng bạch cầu ái toan

Western blot (A.cantonensis)

Đáp ứng với kháng nguyên 31 kDa — Khẳng định chẩn đoán nhiễm A.cantonensis

Huyết thanh học (sán lợn)

Không nêu ngưỡng cụ thể — Ngưng kết hồng cầu gián tiếp trong DNT và ELISA trong huyết thanh có thể khẳng định chẩn đoán

ELISA (T.canis)

Không nêu ngưỡng cụ thể — Có tính đặc hiệu và có thể sử dụng để khẳng định chẩn đoán nhiễm giun đũa chó

Sinh thiết cơ và mô bệnh học (giun xoắn)

Không nêu ngưỡng cụ thể — Tìm giun trong tổ chức cơ vân

🔬 Đặc hiệu cao

CT/MRI sọ não (sán lợn)

Không nêu ngưỡng cụ thể — Hình ảnh các kén sán trong tổ chức não

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Protein DNT

> 0.45 g/L (theo Y văn) — Tăng protein trong DNT

Đường DNT

2.5 - 4.5 mmol/L (theo Y văn) — Đường DNT bình thường (có thể tăng trong một số ít trường hợp)

Áp lực DNT

> 20 cmH2O ở tư thế nằm nghiêng (theo Y văn) — Áp lực DNT tăng

Bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi

> 500 tế bào/mm3 hoặc > 5% tổng số bạch cầu (theo Y văn) — Có thể tăng đơn độc, thoáng qua, hoặc đi kèm với tăng bạch cầu ái toan trong DNT

MRI sọ não (A.cantonensis)

Không nêu ngưỡng cụ thể — Tổn thương màng não, các tổn thương dưới vỏ; tăng tín hiệu trên T2 ở vùng dưới vỏ và rìa não thất

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán chính
- Tăng bạch cầu ái toan trong DNT (trên 10 BC ái toan/mm3 và/hoặc số BC ái toan chiếm trên 10% tổng số bạch cầu)
- Và/hoặc tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi
Yếu tố hỗ trợ chẩn đoán
- Tiền sử ăn các thức ăn chưa nấu chín từ động vật (ốc sên, tôm, ếch, v.v...) và rau xanh
Chẩn đoán xác định nguyên nhân cụ thể (nếu có)
- Nhiễm A.cantonensis nặng: MRI sọ não thấy tổn thương màng não, dưới vỏ; tăng tín hiệu trên T2. Western blot dương tính (nếu có)
- Nhiễm ấu trùng sán lợn: CT/MRI sọ não thấy kén sán trong tổ chức não. Huyết thanh học dương tính
- Nhiễm ấu trùng giun đũa chó: Tìm ấu trùng trong mô bị tổn thương qua mô bệnh học hoặc ly giải mô. ELISA T.canis dương tính
- Nhiễm giun xoắn: Sinh thiết cơ và mô bệnh học tìm giun trong tổ chức cơ vân. Huyết thanh học dương tính
- Nhiễm ấu trùng giun gai: CT sọ não thấy các vùng xuất huyết. DNT có màu vàng hoặc lẫn máu. Bạch cầu ái toan trong máu thường tăng cao hơn so với nhiễm giun phổi chuột

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá mức độ nặng dựa trên lâm sàng
- Sự xuất hiện của rối loạn tinh thần
- Sự xuất hiện của tổn thương thần kinh khu trú
- Mức độ nặng của đau đầu, buồn nôn, nôn, sốt
Đánh giá mức độ tổn thương trên hình ảnh học
- MRI sọ não: đánh giá tổn thương màng não, dưới vỏ, rìa não thất (trong nhiễm A.cantonensis nặng)
- CT/MRI sọ não: đánh giá số lượng và vị trí kén sán (trong nhiễm sán lợn)
- CT sọ não: đánh giá các vùng xuất huyết trong tổ chức não (trong nhiễm giun gai)

📚 Theo Y văn

Lưu ý
- Phác đồ Bộ Y tế không nêu rõ hệ thống phân loại mức độ/giai đoạn cụ thể cho viêm màng não tăng bạch cầu ái toan. Mức độ nặng được đánh giá chủ yếu dựa trên các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân nhiễm trùng (phổ biến nhất)
- Giun phổi chuột Angiostrongilus cantonensis (phổ biến nhất)
- Giun đũa chó Toxocara canis
- Giun gai Gnathostoma spinigerum
- Giun xoắn Trichinella spiralis
- Sán lợn Taenia solium
- Giun đũa gấu trúc châu Mỹ Baylisascaris procyonis (lưu hành ở châu Mỹ)
- Nấm Coccidioido (lưu hành ở châu Mỹ)
- Một số loài giun khác
Nguyên nhân không nhiễm trùng
- Sử dụng thuốc cản quang trong chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh trung ương
- Dẫn lưu não thất
- Dị ứng thuốc
- Bệnh máu ác tính
- Bệnh Hodgkin và một số u ác tính khác
Phương pháp xác định nguyên nhân
- Tiền sử ăn uống và phơi nhiễm
- Chẩn đoán hình ảnh (MRI/CT) tìm tổn thương đặc hiệu (kén sán, xuất huyết, tổn thương màng não)
- Xét nghiệm huyết thanh học đặc hiệu (Western blot A.cantonensis, ELISA T.canis, huyết thanh học sán lợn, giun xoắn, giun gai)
- Xét nghiệm mô bệnh học (tìm ấu trùng trong mô bị tổn thương, sinh thiết cơ)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị VMN tăng BC ái toan chủ yếu là chống viêm và điều trị triệu chứng; điều trị căn nguyên ít có tác dụng, đặc biệt với các ấu trùng đã xâm nhập vào tổ chức não. Cần điều trị hỗ trợ và giảm áp lực nội sọ.

Thuốc chống viêm (Corticosteroid)

⚙ Giảm phản ứng viêm do ấu trùng giun sán hoặc các nguyên nhân khác trong hệ thần kinh trung ương. Đặc biệt quan trọng để ngăn ngừa phản ứng viêm do ấu trùng bị chết hàng loạt khi điều trị thuốc chống ấu trùng (ví dụ sán lợn).

💊 Prednisolon

0.5 - 1 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần, sau đó giảm dần liều trong vòng 2 tuần (theo Y văn) · Uống

↔ Liều lượng và thời gian điều trị cần được điều chỉnh tùy theo mức độ nặng của bệnh và đáp ứng lâm sàng. Có thể cần điều trị nhắc lại nếu triệu chứng tái phát.

Thuốc điều trị triệu chứng

⚙ Giảm các triệu chứng khó chịu như đau đầu, buồn nôn, nôn, sốt và an thần nếu cần.

💊 Paracetamol

500mg x 1-2 viên/lần, 3-4 lần/ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Ondansetron

4-8mg mỗi 8 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch/Uống

💊 Diazepam

5-10mg khi cần (theo Y văn) · Uống/Tiêm tĩnh mạch

↔ Các thuốc này được sử dụng để kiểm soát triệu chứng, không điều trị nguyên nhân. Lựa chọn thuốc và liều lượng tùy thuộc vào triệu chứng và tình trạng người bệnh.

Thủ thuật giảm áp lực nội sọ

⚙ Giảm áp lực nội sọ, cải thiện tình trạng lâm sàng.

↔ Chọc dò và dẫn lưu DNT là một thủ thuật can thiệp, không phải dùng thuốc.

Thuốc chống giun sán

⚙ Tiêu diệt ấu trùng giun sán gây bệnh. Tuy nhiên, các thuốc này ít có tác dụng với các ấu trùng đã xâm nhập vào tổ chức não.

💊 Albendazol

400 mg, uống 2 lần/ngày x 10-14 ngày (liều chung) · Uống

💊 Albendazol (cho nhiễm giun gai)

400 mg, 2 lần một ngày trong 21 ngày · Uống

💊 Ivermectin (cho nhiễm giun gai)

200 mcg/kg/ngày trong 2 ngày · Uống

💊 Thiabendazol

25 mg/kg x 2 lần/ngày x 2-5 ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Mebendazol

100 mg x 2 lần/ngày x 3 ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Levamizol

2.5 mg/kg/ngày x 1-3 ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Diethylcarbamazin

6 mg/kg/ngày x 12 ngày (theo Y văn) · Uống

💊 Praziquantel (cho sán lợn)

50 mg/kg/ngày chia 3 lần x 15-30 ngày (theo Y văn) · Uống

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo loại giun sán gây bệnh và phác đồ điều trị cụ thể. Cần lưu ý tác dụng phụ và chống chỉ định của từng thuốc. Hiệu quả với ấu trùng đã xâm nhập não thường hạn chế.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định/Thận trọng với Corticosteroid
- Đái tháo đường không kiểm soát tốt (có thể làm tăng đường huyết)
- Tăng huyết áp không kiểm soát tốt (có thể làm tăng huyết áp)
- Loét dạ dày tá tràng tiến triển (có thể làm nặng thêm)
- Suy giảm miễn dịch (có thể làm nặng thêm nhiễm trùng tiềm ẩn hoặc kích hoạt nhiễm trùng mới)
- Loãng xương nặng
Chống chỉ định/Thận trọng với thuốc chống giun sán
- Phụ nữ có thai (cần cân nhắc lợi ích/nguy cơ, một số thuốc chống chỉ định tuyệt đối)
- Suy gan/thận nặng (cần điều chỉnh liều hoặc chống chỉ định)
- Tiền sử dị ứng với thuốc
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh nhân đái tháo đường: theo dõi đường huyết chặt chẽ, điều chỉnh liều insulin/thuốc hạ đường huyết khi dùng corticosteroid
- Bệnh nhân tăng huyết áp: theo dõi huyết áp, điều chỉnh thuốc hạ áp
- Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày: dùng kèm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (PPI)
- Bệnh nhân suy gan/thận: điều chỉnh liều thuốc chống giun sán theo chức năng gan/thận

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi lâm sàng
- Giảm sốt
- Giảm đau đầu
- Cải thiện các triệu chứng lâm sàng khác (buồn nôn, nôn, rối loạn cảm giác, dấu hiệu màng não)
- Theo dõi sự tái phát triệu chứng khi giảm hoặc ngừng corticoid
Theo dõi cận lâm sàng
- Dịch não tủy cải thiện: giảm protein, giảm tế bào (đặc biệt là bạch cầu ái toan)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng thần kinh
- Di chứng thần kinh (có thể phục hồi dần sau khi khỏi bệnh)
- Di chứng vĩnh viễn do tổn thương não nặng (đặc biệt trong nhiễm ấu trùng giun gai)
- Tử vong
Biến chứng mắt
- Mù (do phản ứng viêm mãnh liệt khi ấu trùng xâm nhập vào mắt, ví dụ giun gai)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
- Diễn biến lâm sàng xấu đi nhanh chóng (suy giảm ý thức, co giật liên tục, hôn mê)
- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với điều trị ban đầu (phù gai thị, liệt dây thần kinh sọ mới xuất hiện hoặc nặng lên)
- Xuất hiện hoặc nặng lên các tổn thương thần kinh khu trú (liệt, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác nặng)
- Sốc nhiễm trùng hoặc suy đa cơ quan
- Bệnh diễn biến nặng, có nguy cơ tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề
Chỉ định chuyển tuyến
- Khi chẩn đoán nguyên nhân khó khăn, cần các xét nghiệm chuyên sâu (ví dụ: Western blot, PCR, sinh thiết mô) không có sẵn tại tuyến dưới
- Khi bệnh diễn biến nặng, cần hồi sức tích cực, can thiệp chuyên khoa thần kinh hoặc truyền nhiễm tại bệnh viện tuyến trên
- Khi cần điều trị các biến chứng nặng (ví dụ: phẫu thuật dẫn lưu não thất, điều trị di chứng thần kinh phức tạp)
- Khi cần hội chẩn với các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm hoặc ký sinh trùng

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này