Viêm màng não mủ

ICD-10 · G00.0Nhi, Truyền nhiễm, Thần kinh✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm màng não mủ là tình trạng viêm cấp tính của màng não (màng mềm và màng nhện) và khoang dưới nhện, do nhiễm trùng vi khuẩn, đặc trưng bởi sự hình thành mủ trong dịch não tủy.

Dịch tễ: Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, người cao tuổi và người suy giảm miễn dịch. Tỷ lệ mắc đã giảm đáng kể ở trẻ em nhờ tiêm chủng vắc-xin Hib và phế cầu.

Cơ chế bệnh sinh: Vi khuẩn thường xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp trên, sau đó vào máu gây nhiễm khuẩn huyết. Từ đó, chúng vượt qua hàng rào máu não để vào khoang dưới nhện, nhân lên nhanh chóng trong dịch não tủy. Sự hiện diện của vi khuẩn kích hoạt phản ứng viêm mạnh mẽ, giải phóng cytokine, thu hút bạch cầu, gây phù não và tăng áp lực nội sọ.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
Bệnh sử/diễn tiến

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám thường gặp
- Sốt cao
- Đau đầu dữ dội
- Nôn ói
- Co giật
- Thay đổi tri giác (li bì, hôn mê)
- Trẻ nhỏ: bỏ bú, quấy khóc, thóp phồng
Diễn tiến bệnh
- Khởi phát cấp tính, thường sau nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc tai mũi họng
- Triệu chứng tiến triển nhanh trong vài giờ đến vài ngày

📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Môi trường sống và sự phát triển của trẻ
Quá trình phát triển, tiêm chủng và hoàn cảnh gia đình của trẻ
Các bệnh đã mắc của trẻ
Tiền sử dùng thuốc ở nhà hoặc điều trị trước đó
Dị ứng

📚 Theo Y văn

Yếu tố nguy cơ
- Tuổi: Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, người cao tuổi có nguy cơ cao hơn
- Suy giảm miễn dịch: HIV, ghép tạng, hóa trị, cắt lách
- Chấn thương sọ não hở, phẫu thuật thần kinh gần đây
- Dị tật bẩm sinh hệ thần kinh trung ương (ví dụ: thoát vị màng não tủy)
- Nhiễm trùng tai mũi họng (viêm tai giữa, viêm xoang) không được điều trị
- Tiếp xúc với người bệnh viêm màng não
- Không tiêm chủng đầy đủ vắc xin phòng các tác nhân gây bệnh (Hib, phế cầu, não mô cầu)

📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📚 Theo Y văn

Triệu chứng toàn thân
- Sốt cao, rét run
- Mệt mỏi, li bì
Triệu chứng thần kinh
- Đau đầu dữ dội, liên tục
- Nôn vọt không liên quan bữa ăn
- Sợ ánh sáng (photophobia)
- Thay đổi tri giác: lú lẫn, kích thích, li bì, hôn mê
- Co giật (toàn thể hoặc cục bộ)
- Dấu hiệu màng não: Cổ cứng, Kernig (+), Brudzinski (+)
Triệu chứng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
- Bỏ bú, bú kém
- Quấy khóc liên tục, rên rỉ
- Thóp phồng, căng
- Rối loạn thân nhiệt (sốt hoặc hạ thân nhiệt)
- Vẻ mặt nhiễm trùng, xanh tái
- Co giật, rung giật
- Rối loạn hô hấp
Các dấu hiệu khác
- Ban xuất huyết dạng chấm, nốt (đặc biệt trong viêm màng não do não mô cầu)
- Đau cơ, khớp

📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, Nelson Textbook of Pediatrics

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng màng não: Đau đầu, nôn vọt, táo bón, cổ cứng, dấu Kernig (+), dấu Brudzinski (+), sợ ánh sáng, tăng phản xạ gân xương
Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, vẻ mặt nhiễm trùng, bạch cầu máu tăng, CRP tăng
Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu dữ dội, nôn vọt, phù gai thị (giai đoạn muộn), thay đổi tri giác, giãn đồng tử, liệt dây thần kinh sọ (đặc biệt dây VI)
Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: Sốt cao, rét run, mạch nhanh, huyết áp tụt, rối loạn tri giác, ban xuất huyết, suy đa tạng (trong trường hợp nặng, đặc biệt do não mô cầu)

📖 Nguồn: Nelson Textbook of Pediatrics, Harrison's Principles of Internal Medicine

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm màng não do virus — Triệu chứng thường nhẹ hơn, diễn tiến chậm hơn. Dịch não tủy (DNT): bạch cầu tăng chủ yếu lympho, protein bình thường hoặc tăng nhẹ, glucose bình thường. Cấy DNT âm tính.

Viêm não — Có rối loạn chức năng não khu trú (liệt, thất ngôn, rối loạn hành vi) hoặc co giật cục bộ. Dấu hiệu màng não có thể không rõ ràng hoặc không có. DNT có thể tương tự viêm màng não virus.

Xuất huyết dưới nhện — Khởi phát đột ngột đau đầu dữ dội như sét đánh, cổ cứng. DNT có hồng cầu, xanthochromia (DNT vàng do máu ly giải). CT sọ não có thể thấy máu.

Áp xe não — Triệu chứng khu trú thần kinh rõ rệt, sốt có thể không cao. DNT có thể bình thường hoặc thay đổi nhẹ. Chẩn đoán xác định bằng CT/MRI sọ não thấy khối tổn thương.

Sốt co giật (ở trẻ em) — Thường xảy ra ở trẻ 6 tháng - 5 tuổi khi sốt cao, không có dấu hiệu màng não rõ ràng sau cơn co giật, trẻ tỉnh táo hoàn toàn. DNT bình thường.

Nhiễm trùng huyết nặng/Sốc nhiễm trùng — Có thể có sốt, rối loạn tri giác, nhưng không có dấu hiệu màng não rõ ràng. Cần phân biệt vì cả hai đều là cấp cứu. Viêm màng não mủ có thể kèm nhiễm trùng huyết.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Cấy máu

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Chọc dò tủy sống (Lumbar Puncture - LP) và xét nghiệm dịch não tủy (DNT)

Bạch cầu > 1000 tế bào/mm3 (theo Y văn); Bạch cầu đa nhân trung tính > 80% (theo Y văn); Protein > 100 mg/dL (theo Y văn); Glucose < 40 mg/dL hoặc tỷ lệ Glucose DNT/máu < 0.4 (theo Y văn); Nhuộm Gram DNT dương tính (theo Y văn); Cấy DNT dương tính (theo Y văn) — Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm màng não mủ, xác định tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ.

Cấy máu

Dương tính với vi khuẩn gây bệnh (theo Y văn) — Giúp xác định tác nhân gây bệnh khi cấy DNT âm tính hoặc không thể chọc dò tủy sống. Có thể dương tính ở 50-90% bệnh nhân viêm màng não mủ.

🔬 Đặc hiệu cao

Procalcitonin

> 0.5 ng/mL (theo Y văn) — Chỉ điểm nhiễm trùng do vi khuẩn, có giá trị phân biệt viêm màng não mủ và viêm màng não virus.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Công thức máu

Bạch cầu > 15.000/mm3 (theo Y văn); Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao (theo Y văn) — Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân.

CRP (C-reactive protein)

> 10 mg/L (theo Y văn) — Chỉ điểm tình trạng viêm cấp tính, thường tăng cao trong nhiễm trùng do vi khuẩn.

Chụp CT/MRI sọ não

Không có ngưỡng số cụ thể — Được chỉ định trước chọc dò tủy sống nếu có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ hoặc tổn thương khu trú để loại trừ khối choán chỗ. Có thể phát hiện biến chứng (phù não, áp xe, tràn dịch dưới màng cứng).

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định viêm màng não mủ dựa vào
- Lâm sàng: Hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não rõ rệt, rối loạn tri giác.
- Dịch não tủy (DNT):
- Áp lực DNT tăng.
- DNT đục hoặc vàng đục.
- Tế bào DNT tăng cao (>1000/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính (>80%).
- Protein DNT tăng cao (>100 mg/dL).
- Glucose DNT giảm (<40 mg/dL hoặc tỷ lệ glucose DNT/máu <0.4).
- Nhuộm Gram DNT tìm thấy vi khuẩn.
- Cấy DNT dương tính với vi khuẩn gây bệnh.
Cấy máu dương tính với vi khuẩn gây bệnh cũng hỗ trợ chẩn đoán xác định.

📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng dựa vào
- Mức độ rối loạn tri giác: Sử dụng thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) để đánh giá mức độ hôn mê (GCS < 8 là nặng).
- Sự hiện diện của co giật: Co giật liên tục hoặc khó kiểm soát là dấu hiệu nặng.
- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: Phù gai thị, liệt dây thần kinh sọ, giãn đồng tử.
- Dấu hiệu sốc: Huyết áp tụt, mạch nhanh, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài.
- Kết quả cận lâm sàng: Mức độ bạch cầu DNT, protein DNT, glucose DNT, sự hiện diện của vi khuẩn trên nhuộm Gram.
- Hình ảnh học: CT/MRI sọ não phát hiện phù não, áp xe, tràn dịch dưới màng cứng, nhồi máu não.
Phân loại giai đoạn (không có hệ thống phân loại giai đoạn chuẩn cho viêm màng não mủ như ung thư, nhưng có thể đánh giá theo mức độ nặng)
- Nhẹ: Tri giác tỉnh táo, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, không có biến chứng.
- Trung bình: Rối loạn tri giác nhẹ (li bì), có thể có co giật thoáng qua, không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ rõ rệt.
- Nặng: Hôn mê (GCS < 8), co giật khó kiểm soát, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ rõ, sốc, suy đa tạng.

📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Xác định nguyên nhân dựa vào
- Nhuộm Gram DNT: Giúp định hướng nhanh tác nhân (cầu khuẩn Gram dương, trực khuẩn Gram âm...).
- Cấy DNT: Là tiêu chuẩn vàng để xác định vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.
- Cấy máu: Hỗ trợ xác định tác nhân.
- PCR DNT: Phát hiện DNA/RNA của vi khuẩn, đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó hoặc cấy âm tính.
- Xét nghiệm kháng nguyên vi khuẩn trong DNT hoặc nước tiểu (ví dụ: kháng nguyên phế cầu, não mô cầu).
Các tác nhân gây bệnh thường gặp theo lứa tuổi (theo Y văn)
- Trẻ sơ sinh (<1 tháng): Streptococcus agalactiae (Group B Strep), Escherichia coli, Listeria monocytogenes.
- Trẻ nhỏ (1-23 tháng): Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type b (Hib) (giảm nhiều nhờ vắc xin).
- Trẻ lớn và người lớn (2-50 tuổi): Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis.
- Người lớn (>50 tuổi) và suy giảm miễn dịch: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, trực khuẩn Gram âm.

📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị viêm màng não mủ là một cấp cứu y tế, cần bắt đầu kháng sinh càng sớm càng tốt ngay sau khi lấy mẫu cấy máu và DNT (nếu không có chống chỉ định chọc dò tủy sống). Điều trị ban đầu là kháng sinh kinh nghiệm dựa trên tuổi và yếu tố nguy cơ, sau đó điều chỉnh theo kết quả cấy và kháng sinh đồ. Ngoài kháng sinh, cần điều trị hỗ trợ và điều trị biến chứng.

Kháng sinh diệt khuẩn qua hàng rào máu não

⚙ Diệt vi khuẩn gây bệnh bằng cách ức chế tổng hợp thành tế bào hoặc protein của vi khuẩn, có khả năng thấm tốt vào dịch não tủy.

💊 Cefotaxim

Người lớn: 2g IV mỗi 4-6 giờ. Trẻ em: 200-300 mg/kg/ngày IV chia 3-4 lần (liều tối đa 12g/ngày) (theo Y văn). · Tiêm tĩnh mạch (IV)

💊 Ceftriaxone

Người lớn: 2g IV mỗi 12 giờ. Trẻ em: 100 mg/kg/ngày IV chia 1-2 lần (liều tối đa 4g/ngày) (theo Y văn). · Tiêm tĩnh mạch (IV)

💊 Vancomycin

Người lớn: 15-20 mg/kg IV mỗi 8-12 giờ (liều tối đa 2g/liều). Trẻ em: 15 mg/kg IV mỗi 6 giờ (liều tối đa 60-80 mg/kg/ngày) (theo Y văn). · Tiêm tĩnh mạch (IV)

💊 Ampicillin

Người lớn: 2g IV mỗi 4 giờ. Trẻ em: 100 mg/kg IV mỗi 6 giờ (liều tối đa 400 mg/kg/ngày) (theo Y văn). · Tiêm tĩnh mạch (IV)

↔ Cefotaxim và Ceftriaxone là kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3, thường được dùng đơn độc hoặc kết hợp với Vancomycin (để bao phủ phế cầu kháng penicillin). Ampicillin được thêm vào cho trẻ sơ sinh và người lớn trên 50 tuổi hoặc suy giảm miễn dịch để bao phủ Listeria monocytogenes. Lựa chọn kháng sinh cụ thể phụ thuộc vào tuổi, yếu tố nguy cơ và dịch tễ học tại địa phương.

Corticosteroid

⚙ Giảm phản ứng viêm tại màng não, giúp giảm phù não và giảm nguy cơ biến chứng thần kinh (đặc biệt là mất thính lực ở trẻ em).

💊 Dexamethasone

Người lớn và trẻ em: 0.15 mg/kg IV mỗi 6 giờ trong 2-4 ngày (liều tối đa 10 mg/liều) (theo Y văn). · Tiêm tĩnh mạch (IV)

↔ Dexamethasone nên được dùng trước hoặc cùng với liều kháng sinh đầu tiên. Hiệu quả rõ rệt nhất khi viêm màng não do Haemophilus influenzae type b và Streptococcus pneumoniae. Không khuyến cáo cho trẻ sơ sinh hoặc viêm màng não do não mô cầu.

Điều trị hỗ trợ và triệu chứng

⚙ Kiểm soát các triệu chứng và biến chứng, duy trì chức năng sống.

💊 Thuốc hạ sốt (Paracetamol)

Theo chỉ định · Uống/Tiêm tĩnh mạch

💊 Thuốc chống co giật (Diazepam, Phenobarbital)

Theo chỉ định · Tiêm tĩnh mạch

💊 Dịch truyền tĩnh mạch

Theo chỉ định, tránh quá tải dịch · Tiêm tĩnh mạch

↔ Kiểm soát thân nhiệt, duy trì cân bằng nước điện giải, kiểm soát đường huyết, hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn nếu cần.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chọc dò tủy sống (LP) tạm thời
- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ rõ rệt (phù gai thị, liệt dây VI, GCS giảm nhanh) hoặc nghi ngờ khối choán chỗ trong sọ (cần chụp CT/MRI trước).
- Rối loạn đông máu nặng hoặc đang dùng thuốc chống đông.
- Nhiễm trùng da tại vị trí chọc dò.
- Sốc, suy hô hấp nặng, không ổn định huyết động.
Điều chỉnh điều trị theo bệnh kèm
- Suy thận/gan: Điều chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận/gan.
- Dị ứng thuốc: Lựa chọn kháng sinh thay thế phù hợp (ví dụ: dị ứng penicillin/cephalosporin).
- Suy giảm miễn dịch: Cần bao phủ các tác nhân gây bệnh cơ hội (ví dụ: Listeria, trực khuẩn Gram âm).
- Phụ nữ có thai: Tránh các thuốc có hại cho thai nhi, đặc biệt cần bao phủ Listeria.

📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Tri giác: Đánh giá GCS thường xuyên.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
- Dấu hiệu màng não: Cổ cứng, Kernig, Brudzinski.
- Các triệu chứng khác: Đau đầu, nôn, co giật, dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Tình trạng ban xuất huyết (nếu có): Theo dõi sự lan rộng hoặc biến mất.
Theo dõi cận lâm sàng
- Công thức máu, CRP, Procalcitonin: Theo dõi đáp ứng viêm.
- Điện giải đồ, chức năng thận/gan: Đánh giá tác dụng phụ của thuốc và biến chứng.
- Chọc dò tủy sống lặp lại (nếu cần): Thường không khuyến cáo thường quy, chỉ thực hiện khi không cải thiện lâm sàng sau 48-72 giờ điều trị kháng sinh hoặc khi nghi ngờ biến chứng (ví dụ: áp xe, viêm màng não do nấm).
- Nồng độ kháng sinh trong máu (nếu có): Đảm bảo nồng độ điều trị tối ưu (ví dụ: Vancomycin).

📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Sốc phản vệ
- Triệu chứng: hô hấp, tuần hoàn, ban mề đay hoặc phù mạch.

📚 Theo Y văn

Biến chứng thần kinh
- Điếc (thường gặp nhất, đặc biệt do phế cầu)
- Co giật tái phát hoặc động kinh
- Liệt dây thần kinh sọ (thường là dây III, IV, VI, VII, VIII)
- Hydrocephalus (não úng thủy) do tắc nghẽn lưu thông DNT
- Áp xe não, viêm màng não thất
- Nhồi máu não do viêm mạch máu
- Chậm phát triển tâm thần vận động, rối loạn học tập, hành vi (ở trẻ em)
Biến chứng toàn thân
- Sốc nhiễm trùng, suy đa tạng
- Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) gây hạ natri máu
- Viêm khớp, viêm màng ngoài tim (hiếm gặp)
- Đông máu nội mạch rải rác (DIC), đặc biệt trong nhiễm não mô cầu

📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, Nelson Textbook of Pediatrics

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Cờ đỏ: Sốc phản vệ
- Triệu chứng: hô hấp, tuần hoàn, ban mề đay hoặc phù mạch.

📚 Theo Y văn

Chỉ định chuyển tuyến
- Bệnh nhân có dấu hiệu nặng, cần hồi sức tích cực (ICU).
- Cần can thiệp chuyên sâu (ví dụ: phẫu thuật thần kinh cho não úng thủy, áp xe).
- Chẩn đoán khó khăn, cần các xét nghiệm chuyên biệt không có tại tuyến dưới.
- Không đáp ứng với điều trị ban đầu.
Cờ đỏ (dấu hiệu nguy hiểm cần cấp cứu hoặc chuyển tuyến ngay lập tức)
- Rối loạn tri giác nặng hoặc diễn tiến xấu nhanh (GCS giảm).
- Co giật liên tục hoặc khó kiểm soát.
- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ rõ rệt (phù gai thị, giãn đồng tử, liệt dây thần kinh sọ mới xuất hiện).
- Sốc (huyết áp tụt, mạch nhanh, thiểu niệu).
- Suy hô hấp.
- Ban xuất huyết lan rộng nhanh (nghi ngờ nhiễm não mô cầu nặng).
- Dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện hoặc nặng lên.

📖 Nguồn: IDSA Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, UpToDate

💬 Góp ý bước này