← Trang chủ

Nhiễm trùng huyết

ICD-10 · A41.9Cấp cứu - Hồi sức✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíBV Bệnh Nhiệt Đới
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Ù tai
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Nhiễm trùng huyết là một tình trạng đe dọa tính mạng do rối loạn chức năng cơ quan gây ra bởi đáp ứng không điều hòa của cơ thể đối với nhiễm trùng.
Dịch tễ: Nhiễm trùng huyết có tần suất mắc bệnh cao trên toàn cầu và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân nặng. Các đối tượng nguy cơ cao bao gồm trẻ sơ sinh, người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch và bệnh nhân có bệnh mạn tính.
Cơ chế bệnh sinh: Nhiễm trùng ban đầu kích hoạt đáp ứng viêm toàn thân và đáp ứng chống viêm của cơ thể. Sự mất cân bằng này dẫn đến tổn thương nội mô lan rộng, huyết khối vi mạch, giảm tưới máu mô và rối loạn chức năng ty thể, cuối cùng gây suy đa cơ quan.
Phân loại: Theo định nghĩa Sepsis-3 (2016), nhiễm trùng huyết được phân loại thành Nhiễm trùng huyết (nhiễm trùng kèm rối loạn chức năng cơ quan) và Sốc nhiễm trùng (nhiễm trùng huyết kèm tụt huyết áp dai dẳng cần thuốc vận mạch và lactate > 2 mmol/L sau bù dịch đầy đủ).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Sốt cao ± rét run (có thể không sốt)
    • Thở nhanh, sâu > 24 lần/phút
    • Giảm huyết áp tư thế hoặc huyết áp thấp
    • Mạch nhanh, nhẹ khó bắt
    • Tiểu ít
    • Rối loạn tri giác: lơ mơ, bứt rứt, vật vã…
    • Rối loạn vận mạch: da nổi bông, tím đầu chi, chi mát, dấu phục hồi màu da >= 2 giây
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Diễn tiến từ ổ nhiễm trùng cơ quan (túi mật viêm, nhiễm trùng đường niệu, sinh dục, nhọt da…)
    • Vết thương cũ (đôi khi đã lành)
    • Có yếu tố tắc nghẽn đường mật, đường tiểu (sỏi, u bướu…)
    • Giai đoạn hậu phẫu
    • Đang được đặt catheter tiêm truyền hoặc thủ thuật (CVP, lọc máu, đo huyết áp động mạch trực tiếp…), các ống dẫn lưu (bàng quang, màng phổi, nuôi ăn lâu ngày bằng đường tĩnh mạch…)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền căn và dịch tễ
    • Ổ nhiễm trùng cơ quan (túi mật viêm, nhiễm trùng đường niệu, sinh dục, nhọt da…)
    • Vết thương cũ (đôi khi đã lành)
    • Có yếu tố tắc nghẽn đường mật, đường tiểu (sỏi, u bướu…)
    • Giai đoạn hậu phẫu
    • Đang được đặt catheter tiêm truyền hoặc thủ thuật (CVP, lọc máu, đo huyết áp động mạch trực tiếp…), các ống dẫn lưu (bàng quang, màng phổi, nuôi ăn lâu ngày bằng đường tĩnh mạch…)
    • Cơ địa đề kháng kém (tiêm chích ma túy, HIV, AIDS, xơ gan, đái tháo đường, suy tủy, ung thư máu, đang dùng corticoid, > 60 tuổi…)
    • Tiền sử dùng kháng sinh, tiền sử nhập viện hoặc đang điều trị tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe, viện dưỡng lão
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lâm sàng
    • Sốt cao ± rét run (có thể không sốt)
    • Thở nhanh, sâu > 24 lần/phút
    • Giảm huyết áp tư thế hoặc huyết áp thấp
    • Mạch nhanh, nhẹ khó bắt
    • Tiểu ít
    • Rối loạn tri giác: lơ mơ, bứt rứt, vật vã…
    • Rối loạn vận mạch: da nổi bông, tím đầu chi, chi mát, dấu phục hồi màu da >= 2 giây
  • Dấu hiệu chung (theo tiêu chuẩn chẩn đoán Sepsis)
    • Nhịp tim > 90 lần/phút
    • Nhiệt độ > 38,3°C hoặc < 36°C
    • Thở nhanh, nhịp thở > 20 nhịp/phút
    • Thay đổi ý thức
    • Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20 ml/kg/24 giờ)
    • Tăng đường huyết (đường huyết > 140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong trường hợp không có bệnh đái tháo đường
  • Dấu hiệu viêm (theo tiêu chuẩn chẩn đoán Sepsis)
    • Tăng bạch cầu trong máu ngoại biên (>12.000/μL) hoặc giảm bạch cầu (<4.000/μL)
    • Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có hơn 10 % các dạng bạch cầu non
    • Tăng C-reactive protein/huyết tương
    • Tăng Procalcitonin/huyết tương
  • Dấu hiệu rối loạn huyết động (theo tiêu chuẩn chẩn đoán Sepsis)
    • Tụt huyết áp (HA tâm thu <90 mmHg, HA trung bình (MAP) <70 mmHg, hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với giá trị bình thường của lứa tuổi)
  • Dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan (theo tiêu chuẩn chẩn đoán Sepsis)
    • Giảm oxy máu động mạch (Phân áp oxy động mạch [PaO2]/phân suất oxy hít vào [FiO2] <300)
    • Thiểu niệu cấp tính (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất hai giờ mặc dù được bù dịch đầy đủ)
    • Tăng creatinin máu > 0,5 mg/dL hoặc 44,2 μmol/L
    • Bất thường đông máu (INR> 1,5 hoặc thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa [aPTT]> 60 giây)
    • Liệt ruột (không có nhu động ruột)
    • Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000/μL)
    • Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần trong huyết tương> 4 mg/dL hoặc 70 μmol/L)
  • Dấu hiệu giảm tưới máu mô (theo tiêu chuẩn chẩn đoán Sepsis)
    • Tăng lactate máu
    • Giảm sự tái đổ đầy mao mạch hoặc da nổi bông
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng Sepsis (Nhiễm trùng huyết)
    • Có ổ nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc được chứng minh) và một số các dấu hiệu sau đây:
    • Dấu hiệu chung: Nhịp tim > 90 lần/phút, Nhiệt độ > 38,3°C hoặc < 36°C, Thở nhanh > 20 nhịp/phút, Thay đổi ý thức, Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20 ml/kg/24 giờ), Tăng đường huyết (> 140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong trường hợp không có bệnh đái tháo đường.
    • Dấu hiệu viêm: Tăng bạch cầu (>12.000/μL) hoặc giảm bạch cầu (<4.000/μL), Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có > 10 % các dạng bạch cầu non, Tăng C-reactive protein/huyết tương, Tăng Procalcitonin/huyết tương.
    • Dấu hiệu rối loạn huyết động: Tụt huyết áp (HA tâm thu <90 mmHg, HA trung bình (MAP) <70 mmHg, hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với giá trị bình thường của lứa tuổi).
    • Dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan: Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2 <300), Thiểu niệu cấp tính (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất hai giờ mặc dù được bù dịch đầy đủ), Tăng creatinin máu > 0,5 mg/dL hoặc 44,2 μmol/L, Bất thường đông máu (INR> 1,5 hoặc aPTT> 60 giây), Liệt ruột, Giảm tiểu cầu (<100.000/μL), Tăng bilirubin máu (> 4 mg/dL hoặc 70 μmol/L).
    • Dấu hiệu giảm tưới máu mô: Tăng lactate máu, Giảm sự tái đổ đầy mao mạch hoặc da nổi bông.
  • Hội chứng Sepsis nặng
    • Tụt huyết áp liên quan sepsis.
    • Tăng lactate máu.
    • Thiểu niệu (nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ).
    • Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FiO2 <250 nếu không có viêm phổi.
    • Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FiO2 <200 nếu có viêm phổi kèm theo.
    • Creatinine > 2 mg/dL (176,8 micromol/L).
    • Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 micromol/L).
    • Tiểu cầu <100.000/μL.
    • Rối loạn đông máu (INR> 1,5).
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
    • Có ít nhất 2 trong các tiêu chí sau:
    • Nhiệt độ > 38°C hoặc < 36°C.
    • Nhịp tim > 90 lần/phút.
    • Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg.
    • Bạch cầu > 12.000/μL hoặc < 4.000/μL hoặc > 10% bạch cầu non.
  • Thang điểm qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)
    • Có ít nhất 2 trong các tiêu chí sau:
    • Thay đổi tri giác (Glasgow Coma Scale < 15).
    • Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg.
    • Nhịp thở ≥ 22 lần/phút.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) không do nhiễm trùng — Có các tiêu chí SIRS nhưng không có bằng chứng hoặc nghi ngờ ổ nhiễm trùng (ví dụ: viêm tụy cấp, bỏng nặng, chấn thương đa tạng, sốc phản vệ, thiếu máu cục bộ).
Sốc tim — Có bằng chứng suy chức năng tim (ví dụ: siêu âm tim thấy giảm EF, tăng áp lực đổ đầy thất, tăng BNP), thường không có ổ nhiễm trùng rõ ràng. Đáp ứng kém với bù dịch.
Sốc giảm thể tích — Có bằng chứng mất dịch rõ ràng (ví dụ: xuất huyết, nôn ói, tiêu chảy nặng), không có ổ nhiễm trùng. Thường đáp ứng tốt với bù dịch ban đầu.
Sốc phản vệ — Tiền sử tiếp xúc với dị nguyên, có các triệu chứng dị ứng đặc trưng như ban đỏ, mày đay, phù mạch, co thắt phế quản, tụt huyết áp nhanh. Thường không có sốt cao hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng.
Suy vỏ thượng thận cấp — Tiền sử bệnh lý tuyến thượng thận hoặc sử dụng corticoid kéo dài. Rối loạn điện giải đặc trưng (hạ natri, tăng kali), hạ đường huyết, tụt huyết áp khó hồi phục với bù dịch và vận mạch. Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm cortisol máu và ACTH.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xét nghiệm tầm soát ổ nhiễm trùng nguyên phát và nguyên nhân
    • Soi, cấy, PCR... các bệnh phẩm như máu, đàm, mủ, nước tiểu…
    • Lưu ý về cấy máu: Bệnh nhân có catheter mạch máu nên lấy 2 mẫu máu, 1 mẫu lấy qua catheter và 1 mẫu lấy từ vị trí khác. Trường hợp cần thiết, nên cấy 2 mẫu máu từ 2 vị trí khác nhau.
    • Xét nghiệm dịch não tủy, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch khớp khi cần.
    • X quang phổi hoặc các cơ quan khác.
    • Siêu âm bụng, siêu âm tim, CT/MRI, …
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Cấy máu và các bệnh phẩm khác (đàm, mủ, nước tiểu, dịch não tủy, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch khớp)
Dương tính — Phát hiện tác nhân gây bệnh
🔬 Đặc hiệu cao
Procalcitonin
>0.5 ng/mL (theo Y văn) — Tăng Procalcitonin
Lactate máu
>2 mmol/L (theo Y văn), >4 mmol/L (gợi ý sốc) — Tăng lactate máu
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Công thức máu (CTM)
>12.000/μL hoặc <4.000/μL — Tăng hoặc giảm bạch cầu trong máu ngoại biên
Công thức máu (CTM)
>10 % — Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có hơn 10 % các dạng bạch cầu non
Tiểu cầu
<100.000/μL — Giảm tiểu cầu
Protein C phản ứng (CRP)
>10 mg/L (theo Y văn) — Tăng CRP
Đường huyết
>140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L — Tăng đường huyết trong trường hợp không có bệnh đái tháo đường
Khí máu động mạch
Không nêu ngưỡng cụ thể — Toan chuyển hóa
Khí máu động mạch
<250 — Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2)
Creatinine máu
>2 mg/dL (176,8 μmol/L) — Tăng Creatinine máu
Bilirubin
>2 mg/dL (34,2 μmol/L) — Tăng Bilirubin
Chức năng đông máu toàn bộ
INR> 1,5 hoặc aPTT> 60 giây — Bất thường đông máu
🔍 Tầm soát
X quang phổi hoặc các cơ quan khác, Siêu âm bụng, siêu âm tim, CT/MRI
Không nêu ngưỡng cụ thể — Tầm soát ổ nhiễm trùng nguyên phát
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán xác định
    • Lâm sàng và phát hiện được tác nhân gây bệnh trong các bệnh phẩm.
📚 Theo Y văn
  • Theo định nghĩa Sepsis-3 (2016)
    • Sepsis là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không điều hòa của cơ thể với nhiễm trùng.
    • Rối loạn chức năng cơ quan được xác định là sự thay đổi cấp tính của tổng điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) ≥ 2 điểm do nhiễm trùng.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Mức độ Sepsis (Nhiễm trùng huyết)
    • Có ổ nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc được chứng minh) và một số các dấu hiệu sau đây:
    • Dấu hiệu chung: Nhịp tim > 90 lần/phút, Nhiệt độ > 38,3°C hoặc < 36°C, Thở nhanh > 20 nhịp/phút, Thay đổi ý thức, Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20 ml/kg/24 giờ), Tăng đường huyết (> 140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong trường hợp không có bệnh đái tháo đường.
    • Dấu hiệu viêm: Tăng bạch cầu (>12.000/μL) hoặc giảm bạch cầu (<4.000/μL), Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có > 10 % các dạng bạch cầu non, Tăng C-reactive protein/huyết tương, Tăng Procalcitonin/huyết tương.
    • Dấu hiệu rối loạn huyết động: Tụt huyết áp (HA tâm thu <90 mmHg, HA trung bình (MAP) <70 mmHg, hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với giá trị bình thường của lứa tuổi).
    • Dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan: Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2 <300), Thiểu niệu cấp tính (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất hai giờ mặc dù được bù dịch đầy đủ), Tăng creatinin máu > 0,5 mg/dL hoặc 44,2 μmol/L, Bất thường đông máu (INR> 1,5 hoặc aPTT> 60 giây), Liệt ruột, Giảm tiểu cầu (<100.000/μL), Tăng bilirubin máu (> 4 mg/dL hoặc 70 μmol/L).
    • Dấu hiệu giảm tưới máu mô: Tăng lactate máu, Giảm sự tái đổ đầy mao mạch hoặc da nổi bông.
  • Mức độ Sepsis nặng
    • Tụt huyết áp liên quan sepsis.
    • Tăng lactate máu.
    • Thiểu niệu (nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ).
    • Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FiO2 <250 nếu không có viêm phổi.
    • Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FiO2 <200 nếu có viêm phổi kèm theo.
    • Creatinine > 2 mg/dL (176,8 micromol/L).
    • Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 micromol/L).
    • Tiểu cầu <100.000/μL.
    • Rối loạn đông máu (INR> 1,5).
📚 Theo Y văn
  • Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
    • Đánh giá mức độ rối loạn chức năng của 6 hệ cơ quan (hô hấp, đông máu, gan, tim mạch, thần kinh, thận) dựa trên các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm.
    • Điểm SOFA tăng ≥ 2 điểm so với ban đầu (hoặc 0 nếu không có bệnh nền) ở bệnh nhân nhiễm trùng gợi ý Sepsis.
    • Điểm SOFA càng cao, tiên lượng tử vong càng nặng.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Ổ nhiễm trùng nguyên phát
    • Ổ nhiễm trùng cơ quan (túi mật viêm, nhiễm trùng đường niệu, sinh dục, nhọt da…)
    • Vết thương cũ (đôi khi đã lành)
    • Có yếu tố tắc nghẽn đường mật, đường tiểu (sỏi, u bướu…)
    • Giai đoạn hậu phẫu
    • Đang được đặt catheter tiêm truyền hoặc thủ thuật (CVP, lọc máu, đo huyết áp động mạch trực tiếp…), các ống dẫn lưu (bàng quang, màng phổi, nuôi ăn lâu ngày bằng đường tĩnh mạch…)
  • Tác nhân gây bệnh
    • Tác nhân mắc phải trong cộng đồng (dựa trên biểu hiện lâm sàng, dịch tễ, cơ địa, tiền căn dùng kháng sinh)
    • Tác nhân mắc phải trong bệnh viện (dựa trên tiền sử dùng kháng sinh, nơi điều trị trước đó, cơ địa)
    • Nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc (người già, bệnh nền mãn tính, tiền sử dùng kháng sinh gần đây, nằm viện lâu ngày, nhiều thủ thuật xâm lấn, suy giảm miễn dịch nặng như giảm bạch cầu đa nhân trung tính, suy tủy, AIDS tiến triển…)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Hồi sức hô hấp, tuần hoàn ngay khi bệnh nhân có huyết áp thấp hay lactate/máu > 4 mmol/L. Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, sớm ngay khi có chẩn đoán. Cấy máu và các bệnh phẩm khác trước khi dùng kháng sinh. Chọn kháng sinh ban đầu dựa trên biểu hiện lâm sàng, dịch tễ, cơ địa, tiền căn dùng kháng sinh và điều trị tại các cơ sở y tế trước đó, kết quả soi bệnh phẩm. Thời gian điều trị kháng sinh thường từ 7 – 10 ngày hoặc lâu hơn tùy thuộc vào ổ nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh. Chỉ ngưng kháng sinh sau khi bệnh nhân hoàn toàn hết sốt 5 ngày, tình trạng toàn thân tốt và các chỉ số xét nghiệm trở về bình thường. Các biện pháp hỗ trợ khác bao gồm điều trị tích cực bệnh nền, nâng thể trạng, chế độ dinh dưỡng tốt, truyền máu nếu cần, theo dõi chức năng gan thận thường xuyên để chỉnh liều lượng kháng sinh phù hợp, và săn sóc điều dưỡng.
Kháng sinh ban đầu (chưa rõ tác nhân gây bệnh)
⚙ Tiêu diệt vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết. Lựa chọn dựa trên nguồn lây nhiễm (cộng đồng/bệnh viện) và nguy cơ đa kháng thuốc.
↔ Các thuốc trong nhóm này được lựa chọn dựa trên phác đồ Bộ Y tế và bổ sung liều theo Y văn chuẩn. Việc lựa chọn cụ thể phụ thuộc vào tình hình dịch tễ, kháng kháng sinh tại địa phương và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Kháng sinh cho tác nhân mắc phải trong cộng đồng (nếu biết ổ nhiễm trùng nguyên phát)
⚙ Phổ kháng khuẩn rộng, bao phủ các tác nhân thường gặp trong cộng đồng.
💊 Cephalosporin thế hệ III (ví dụ: Ceftriaxone)
1-2g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 12-24 giờ (theo Y văn)
💊 Piperacillin/Tazobactam
4.5g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ (theo Y văn)
💊 Cefepime
2g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ (theo Y văn)
💊 Ciprofloxacin
400mg · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ (theo Y văn)
💊 Metronidazole
500mg · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ (theo Y văn)
💊 Clindamycin
600-900mg · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ (theo Y văn)
↔ Lựa chọn kháng sinh đơn độc hoặc phối hợp tùy thuộc vào ổ nhiễm trùng và mức độ nặng. Ví dụ: Cephalosporin thế hệ III + Metronidazole cho nhiễm trùng ổ bụng.
Kháng sinh cho tác nhân mắc phải trong bệnh viện (nếu biết ổ nhiễm trùng nguyên phát)
⚙ Phổ kháng khuẩn rộng, bao phủ các tác nhân đa kháng thuốc thường gặp trong môi trường bệnh viện.
💊 Carbapenem (ví dụ: Imipenem/Meropenem)
1g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ (theo Y văn)
💊 Vancomycin
15-20 mg/kg (liều tải), sau đó 15 mg/kg · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ (chỉnh theo nồng độ đáy và chức năng thận) (theo Y văn)
💊 Piperacillin/Tazobactam
4.5g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 6-8 giờ (theo Y văn)
💊 Cefepime
2g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ (theo Y văn)
💊 Amikacin
15 mg/kg · Tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ (theo Y văn)
💊 Colistin (Colistimethate sodium)
9 triệu đơn vị (liều tải), sau đó 4.5 triệu đơn vị · Tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ (chỉnh theo chức năng thận) (theo Y văn)
💊 Aztreonam
1-2g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ (theo Y văn)
↔ Lựa chọn kháng sinh đơn độc hoặc phối hợp tùy thuộc vào ổ nhiễm trùng, mức độ nặng và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (ví dụ: Carbapenem +/- Vancomycin cho nguy cơ MRSA và Pseudomonas spp.).
Kháng sinh khi không rõ ổ nhiễm trùng nguyên phát
⚙ Phổ kháng khuẩn rộng, bao phủ các tác nhân thường gặp và nguy cơ đa kháng thuốc.
💊 Cephalosporin thế hệ III (ví dụ: Ceftriaxone)
1-2g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 12-24 giờ (theo Y văn)
💊 Amikacin
15 mg/kg · Tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ (theo Y văn)
💊 Carbapenem (ví dụ: Imipenem/Meropenem)
1g · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ (theo Y văn)
💊 Vancomycin
15-20 mg/kg (liều tải), sau đó 15 mg/kg · Tiêm tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ (chỉnh theo nồng độ đáy và chức năng thận) (theo Y văn)
↔ Phối hợp Cephalosporin thế hệ III + Amikacin hoặc Carbapenem cho bệnh nhân có nguy cơ đa kháng thuốc. Phối hợp Carbapenem +/- Vancomycin cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., MRSA.
Thủ thuật/Can thiệp loại bỏ ổ nhiễm trùng
⚙ Loại bỏ nguồn gốc nhiễm trùng, giảm gánh nặng vi khuẩn và độc tố.
↔ Bao gồm tháo mủ, xẻ nhọt, can thiệp ngoại khoa nếu có chỉ định. Loại bỏ hoặc thay mới các loại catheter và ống thông nghi ngờ nhiễm trùng (catheter TM trung tâm và ngoại biên, catheter động mạch, ống thông tiểu, ống nội khí quản, ống dẫn lưu màng phổi, màng bụng, ống thông dạ dày…).
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Điều trị tích cực bệnh nền như đái tháo đường, cao huyết áp,…
    • Theo dõi chức năng gan thận thường xuyên để chỉnh liều lượng kháng sinh phù hợp.
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định và thận trọng
    • Cần xem xét tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân trước khi kê đơn kháng sinh.
    • Thận trọng khi sử dụng kháng sinh có độc tính trên thận (ví dụ: Aminoglycosides, Vancomycin) hoặc gan ở bệnh nhân suy chức năng các cơ quan này.
    • Tránh sử dụng Fluoroquinolones ở trẻ em và phụ nữ có thai/cho con bú trừ khi lợi ích vượt trội nguy cơ.
  • Điều chỉnh liều kháng sinh
    • Điều chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận (độ thanh thải creatinine) và chức năng gan để tránh tích lũy thuốc và độc tính.
    • Cân nhắc tương tác thuốc giữa kháng sinh và các thuốc điều trị bệnh nền khác của bệnh nhân.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi đáp ứng lâm sàng
    • Đánh giá lâm sàng không cải thiện sau 2-3 ngày điều trị kháng sinh để cân nhắc thay đổi kháng sinh.
    • Ngưng kháng sinh sau khi bệnh nhân hoàn toàn hết sốt 5 ngày, tình trạng toàn thân tốt và các chỉ số xét nghiệm trở về bình thường.
  • Theo dõi xét nghiệm
    • Nếu có kết quả cấy vi sinh: đổi thuốc theo kháng sinh đồ.
    • Nếu chưa hoặc không có kết quả cấy vi sinh: thay đổi kháng sinh tùy thuộc diễn tiến lâm sàng.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng cấp tính
    • Sốc nhiễm trùng: Tụt huyết áp dai dẳng cần dùng thuốc vận mạch để duy trì MAP ≥ 65 mmHg và lactate máu > 2 mmol/L mặc dù đã bù dịch đầy đủ.
    • Suy đa tạng (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS): Suy hô hấp cấp (ARDS), suy thận cấp (AKI), Suy gan cấp, Rối loạn đông máu (DIC), suy tim, suy vỏ thượng thận cấp.
    • Rối loạn đông máu rải rác nội mạch (DIC): Chảy máu hoặc huyết khối do tiêu thụ yếu tố đông máu và tiểu cầu.
    • Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): Tổn thương phổi nặng dẫn đến giảm oxy máu nghiêm trọng.
  • Biến chứng lâu dài
    • Bệnh lý thần kinh/cơ do bệnh nặng (Critical Illness Polyneuropathy/Myopathy): Yếu cơ, khó cai máy thở, phục hồi chức năng kéo dài.
    • Rối loạn nhận thức và tâm lý: Suy giảm nhận thức, trầm cảm, lo âu, rối loạn stress sau chấn thương (PTSD).
    • Suy giảm chức năng miễn dịch kéo dài: Tăng nguy cơ tái nhiễm trùng.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (Surviving Sepsis Campaign, UpToDate)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ (Dấu hiệu cảnh báo nặng)
    • Triệu chứng biểu hiện nặng: Thở nhanh, sâu > 24 lần/phút, Giảm huyết áp tư thế hoặc huyết áp thấp, Mạch nhanh, nhẹ khó bắt, Tiểu ít, Rối loạn tri giác: lơ mơ, bứt rứt, vật vã…
    • Dấu hiệu rối loạn vận mạch: da nổi bông, tím đầu chi, chi mát, dấu phục hồi màu da >= 2 giây.
    • Tụt huyết áp liên quan sepsis (HA tâm thu <90 mmHg, MAP <70 mmHg).
    • Tăng lactate máu (>2 mmol/L, đặc biệt >4 mmol/L).
    • Thiểu niệu (nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ).
    • Bất kỳ dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan mới xuất hiện hoặc nặng lên (ví dụ: giảm oxy máu, tăng creatinine, rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu).
📚 Theo Y văn
  • Chuyển tuyến
    • Bệnh nhân có dấu hiệu Sepsis nặng hoặc sốc nhiễm trùng cần được chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực (ICU) để được theo dõi sát và điều trị chuyên sâu.
    • Khi cần các can thiệp chuyên khoa mà cơ sở hiện tại không đáp ứng được (ví dụ: phẫu thuật khẩn cấp để kiểm soát ổ nhiễm trùng, lọc máu liên tục, ECMO).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này