Sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ em

ICD-10 · R57.1Nhi✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ em là tình trạng giảm tưới máu mô và cơ quan do giảm thể tích máu lưu thông hiệu quả, không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Đây là một cấp cứu nội khoa nguy hiểm, có thể nhanh chóng dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong nếu không được xử trí kịp thời.

Dịch tễ: Sốc giảm thể tích là dạng sốc thường gặp nhất ở trẻ em, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, chủ yếu do mất nước cấp tính (tiêu chảy, nôn mửa) hoặc mất máu (chấn thương, xuất huyết tiêu hóa). Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nguy cơ cao hơn do dự trữ dịch thấp và tỷ lệ trao đổi chất cao.

Cơ chế bệnh sinh: Giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm tiền gánh tim, giảm cung lượng tim và giảm tưới máu mô. Cơ thể kích hoạt các cơ chế bù trừ (hệ thần kinh giao cảm, hệ renin-angiotensin-aldosterone, ADH) gây co mạch ngoại biên, tăng nhịp tim để duy trì huyết áp và tưới máu cơ quan sống còn. Khi các cơ chế bù trừ này không đủ, sẽ xảy ra thiếu oxy tế bào, chuyển hóa yếm khí, nhiễm toan và tổn thương đa cơ quan.

Phân loại: Thường được phân loại theo nguyên nhân (sốc mất nước, sốc mất máu) và mức độ nặng dựa trên tỷ lệ thể tích dịch/máu mất đi so với tổng thể tích cơ thể, cùng với các dấu hiệu lâm sàng (như mức độ mất nước hoặc mất máu).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Trẻ có tình trạng sốc kèm với dấu hiệu mất nước/mất máu cấp và nặng
- Thay đổi ý thức (kích thích, vật vã, li bì, hôn mê)
- Mạch nhanh, chi lạnh, da ẩm, vã mồ hôi, refill kéo dài >2s, huyết áp giảm và kẹt, thiểu niệu/vô niệu
Bệnh sử/diễn tiến
- Tiền sử mất dịch (nôn nhiều, ỉa chảy mất nước, tiểu nhiều, bỏng mức độ vừa và nặng, không ăn uống được)
- Tiền sử mất máu (chấn thương, xuất huyết)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Mất dịch trong lòng mạch
- Mất máu do chấn thương, xuất huyết
- Thoát dịch ra tổ chức kẽ
- Mất dịch vào khoang thứ 3: do viêm tụy, tắc ruột non, lồng ruột, cổ chướng, hội chứng thận hư
Mất dịch ngoài lòng mạch
- Nôn nhiều
- Ỉa chảy mất nước
- Tiểu nhiều do tăng áp lực thẩm thấu (tăng đường máu, đái nhạt do yên), suy tuyến thượng thận
- Sử dụng thuốc lợi tiểu
Mất nước vô hình
- Thở nhanh
- Sốt cao
- Bỏng mức độ vừa và nặng
Không ăn uống được
- Viêm niêm mạc miệng
- Viêm loét họng
- Chán ăn uống

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Dấu hiệu giảm tưới máu não
- Giai đoạn sốc sớm: trẻ kích thích nhưng tỉnh
- Giai đoạn muộn: vật vã li bì hoặc hôn mê
Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên
- Giai đoạn sớm còn bù trừ: mạch nhanh rõ, HA trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ, thời gian làm đầy mao mạch (refill) < 2s
- Giai đoạn muộn: mạch nhanh nhỏ, khó bắt hoặc không bắt được. Nhịp tim nhanh, chi lạnh, da ẩm, vã mồ hôi, refill kéo dài >2s, huyết áp giảm và kẹt, thiểu niệu hoặc vô niệu
Đo tĩnh mạch trung tâm (CVP)
- Giảm < 5 cmH2O
Các dấu hiệu của bệnh chính là nguyên nhân gây sốc giảm thể tích
- Nôn hoặc ỉa chảy có dấu hiệu mất nước nặng kèm rối loạn điện giải (viêm dạ dày ruột do virus)
- Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt kèm tiền sử chấn thương (sốc giảm thể tích do mất máu)
- Dấu hiệu mất nước nặng kèm tăng natri máu (đái tháo nhạt)
- Dấu hiệu trương lực mạch yếu (narrow pulse pressures) nguyên nhân huyết áp tâm trương tăng do tăng sức cản mạch hệ thống
- Dấu hiệu điển hình của mất dịch có thể không điển hình ở trẻ mất nước ưu trương (mất dịch nhược trương) có thể là viêm dạ dày ruột do rotavirus và đái nhạt do tuyến yên hoặc ở trẻ bụ bẫm
- Bụng chướng, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu thiếu máu, có tiền sử chấn thương bụng (tổn thương tạng gây chảy máu trong ổ bụng)
- Bụng chướng, nôn, có phản ứng, hoặc các dấu hiệu rắn bò (tắc ruột, hoặc không có hậu môn)
- Bỏng nặng gây tăng nguy cơ mất nước do thoát huyết tương
Dấu hiệu lâm sàng theo mức độ mất nước ở trẻ em (Bảng 1)
- Nhẹ: Mạch BT, HATT BT, Nhịp thở BT, Niêm mạc miệng ẩm, Thóp BT, Mắt BT, Đàn hồi da BT, Da BT, Nước tiểu BT hoặc giảm nhẹ, Tinh thần Khát ít
- Trung bình: Mạch Nhanh, HATT BT hoặc giảm, Nhịp thở Thở nhanh sâu, Niêm mạc miệng khô, Thóp Trũng, Mắt Trũng, Đàn hồi da Kéo dài, Da Lạnh, Nước tiểu Giảm, Tinh thần Khát nhiều, kích thích
- Nặng: Mạch Rất nhanh, yếu hoặc không bắt được, HATT Giảm, Nhịp thở Rối loạn nhịp thở/ngừng thở, Niêm mạc miệng Khô, Thóp Trũng sâu, Mắt Trũng sâu, Đàn hồi da Kéo dài, Da Lạnh ẩm tím tái, Nước tiểu Thiểu niệu/vô niệu, Tinh thần Li bì, hôn mê
Dấu hiệu lâm sàng theo mức độ sốc mất máu trẻ em (Bảng 2)
- Độ I (nhẹ): Thể tích máu mất < 15 %, Nhịp tim BT, Nhịp thở BT, HA BT/tăng nhẹ, Mạch BT, Da Ấm, hồng, Refill < 2s, Tinh thần Kích thích nhẹ, Nước tiểu BT
- Độ II (trung bình): Thể tích máu mất 15 – 30%, Nhịp tim Tăng nhẹ, Nhịp thở Tăng nhẹ, HA BT/giảm nhẹ, Mạch BT/mạch biên nhỏ, Da Lạnh ngoại biên, ẩm, Refill >2s, Tinh thần Giảm nhẹ, Nước tiểu Giảm nhẹ
- Độ III (nặng): Thể tích máu mất 30 – 40 %, Nhịp tim Nhanh, Nhịp thở Nhanh, HA Giảm, Mạch Yếu, khó bắt, Da Lạnh ẩm ngoại biên, tím, Refill Kéo dài, Tinh thần Rất kích thích, li bì, lơ mơ, Nước tiểu Giảm nhiều
- Độ IV (rất nặng): Thể tích máu mất >40%, Nhịp tim Rất nhanh, Nhịp thở Rất nhanh rối loạn nhịp thở/ngừng thở, HA Giảm nhiều/không đo được, Mạch Không bắt được kể cả mạch lớn, Da Lạnh ngoại biên kèm tím tái, Refill Kéo dài, Tinh thần Hôn mê, Nước tiểu Vô niệu

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng sốc giảm thể tích
- Giảm tưới máu tổ chức không thỏa đáng do giảm nặng thể tích dịch trong lòng mạch
- Dấu hiệu giảm tưới máu não: thay đổi ý thức (kích thích, vật vã, li bì, hôn mê)
- Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên: mạch nhanh nhỏ/khó bắt, chi lạnh, da ẩm, vã mồ hôi, refill kéo dài >2s, huyết áp giảm và kẹt, thiểu niệu/vô niệu

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Sốc nhiễm trùng — Có kèm giảm thể tích tuần hoàn, bệnh nhi có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, có nhiễm khuẩn nặng.

Sốc phản vệ — Tiền sử tiếp xúc dị nguyên, có dấu hiệu sốc. Có những trường hợp khó vì trong sốc phản vệ cũng có giảm thể tích, đặc biệt khó phân biệt ở giai đoạn muộn.

Sốc tim — Áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng, cung lượng tim và sức co bóp cơ tim giảm, có biểu hiện bệnh lý tại tim.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

< 5 cmH2O — Giảm nặng, là dấu hiệu xác định sốc giảm thể tích

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Công thức máu (Hb, Hematocrit)

Hematocrit > 45% (theo Y văn) — Tình trạng cô đặc máu

Công thức máu (Hb)

Hb < 10 g/dL (theo Y văn) — Tình trạng thiếu máu

Đường máu

< 2.5 mmol/L (< 45 mg/dL) (theo Y văn) — Thường giảm ở bệnh nhi sốc giảm thể tích do viêm dạ dày ruột

Đường máu

> 6.9 mmol/L (> 125 mg/dL) (theo Y văn) — Thường tăng ở bệnh nhân sốc giảm thể tích do bỏng nặng hoặc chấn thương nặng hoặc tiểu nhiều do tăng áp lực thẩm thấu

Điện giải đồ, Khí máu

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể - bổ sung theo Y văn — Đánh giá rối loạn nội môi

Lactat máu

> 5 mmol/l — Giúp cho tiên lượng sốc, tăng nguy cơ tử vong

Đông máu (số lượng tiểu cầu, PT, aPTT, INR và Fibrinogen)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể - bổ sung theo Y văn — Giúp chẩn đoán một số nguyên nhân gây chảy máu như: xuất huyết giảm tiểu cầu, suy gan, sử dụng thuốc chống đông

Định nhóm máu ABO/Rh

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể - bổ sung theo Y văn — Chuẩn bị cho truyền máu (tùy theo nguyên nhân)

Xét nghiệm nước tiểu

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể - bổ sung theo Y văn — Giúp chẩn đoán nguyên nhân tiểu đường hoặc đái nhạt

Chẩn đoán hình ảnh (X-quang phổi, siêu âm ổ bụng, CT)

Không áp dụng — Giúp chẩn đoán nguyên nhân chấn thương, tràn dịch màng phổi màng tim, viêm tụy

Chức năng gan thận

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể - bổ sung theo Y văn — Giúp theo dõi biến chứng

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Lâm sàng
- Khi trẻ có tình trạng sốc kèm với dấu hiệu mất nước/mất máu cấp và nặng (theo Bảng 1 và Bảng 2)
Xét nghiệm
- Cô đặc máu với Hb và Hct tăng
- Hoặc giảm áp lực keo nặng với protein và albumin huyết thanh giảm nặng
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
- Giảm nặng
Đáp ứng điều trị
- Sau bù đủ thể tích tuần hoàn trẻ thoát sốc

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Sốc còn bù
- Trẻ kích thích
- Mạch nhanh
- HA bình thường hoặc kẹt
Sốc nặng mất bù
- Trẻ li bì, hôn mê
- Mạch nhỏ hoặc không bắt được
- HA giảm/hoặc không đo được
- Tiểu ít hoặc không có nước tiểu
Thăm dò xác định giai đoạn
- Đánh giá lâm sàng các triệu chứng trong Bảng 1 (Dấu hiệu lâm sàng theo mức độ mất nước ở trẻ em)
- Đánh giá lâm sàng các triệu chứng trong Bảng 2 (Dấu hiệu lâm sàng theo mức độ sốc mất máu trẻ em)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Mất dịch trong lòng mạch
- Mất máu do chấn thương, xuất huyết
- Thoát dịch ra tổ chức kẽ
- Mất dịch vào khoang thứ 3: do viêm tụy, tắc ruột non, lồng ruột, cổ chướng, hội chứng thận hư
Mất dịch ngoài lòng mạch
- Nôn nhiều
- Ỉa chảy mất nước
- Tiểu nhiều do tăng áp lực thẩm thấu (tăng đường máu, đái nhạt do yên), suy tuyến thượng thận
- Sử dụng thuốc lợi tiểu
Mất nước vô hình
- Thở nhanh
- Sốt cao
- Bỏng mức độ vừa và nặng
Không ăn uống được
- Viêm niêm mạc miệng
- Viêm loét họng
- Chán ăn uống
Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân khi thăm khám
- Nôn hoặc ỉa chảy có dấu hiệu mất nước nặng kèm rối loạn điện giải (viêm dạ dày ruột do virus)
- Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt kèm tiền sử chấn thương (sốc giảm thể tích do mất máu)
- Dấu hiệu mất nước nặng kèm tăng natri máu (đái tháo nhạt)
- Bụng chướng, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu thiếu máu, có tiền sử chấn thương bụng (tổn thương tạng gây chảy máu trong ổ bụng)
- Bụng chướng, nôn, có phản ứng, hoặc các dấu hiệu rắn bò (tắc ruột, hoặc không có hậu môn)
- Bỏng nặng (tăng nguy cơ mất nước do thoát huyết tương)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ em bao gồm: duy trì chức năng sống theo ABCs, khẩn trương bù lại thể tích tuần hoàn đã mất, giám sát dịch tiếp tục mất, điều chỉnh nội môi và điều trị nguyên nhân. Mục tiêu điều trị trong giờ đầu là đưa mạch về bình thường theo tuổi, HA tâm thu đạt ngưỡng theo tuổi, thời gian đầy mao mạch < 2s, tinh thần về bình thường và nước tiểu ≥ 1 ml/kg/h.

Hồi sức hô hấp

⚙ Đảm bảo thông thoáng đường thở và cung cấp đủ oxy cho cơ thể, hỗ trợ hô hấp khi cần thiết để cải thiện tình trạng thiếu oxy mô.

💊 Oxy

5 - 10 lít/ph · Thở oxy lưu lượng cao

↔ Nếu không cải thiện, môi đầu chi tím, SpO2 < 92% hoặc sốc nặng, cần đặt ống nội khí quản hỗ trợ hô hấp.

Hồi sức tuần hoàn (Bù dịch)

⚙ Khẩn trương bù lại thể tích dịch đã mất trong lòng mạch để phục hồi tưới máu tổ chức, duy trì huyết áp và chức năng cơ quan.

💊 Dung dịch Ringer lactat hoặc Natriclorua 0,9%

20 ml/kg · Truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc truyền trong xương/bộc lộ ven trong 5 - 15 phút

💊 Dung dịch cao phân tử/Albumin 4,5%

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Khối hồng cầu

10 ml/kg · Truyền tĩnh mạch

↔ Đối với Ringer lactat/Natriclorua 0,9%: Có thể bơm dịch nhanh trong trường hợp sốc nặng. Đánh giá lại sau mỗi liều dịch truyền, có thể nhắc lại liều trên nếu cần, tổng lượng dịch truyền có thể tới 40 - 60 ml/kg trong giờ đầu. Các dung dịch này có thể thay thế nhau. Đối với dung dịch cao phân tử/Albumin 4,5%: tốt nhất là truyền máu nếu sốc do mất máu.

Điều trị nguyên nhân

⚙ Giải quyết căn nguyên gây mất dịch/mất máu để ngăn chặn tình trạng sốc tái phát hoặc tiến triển.

↔ Nếu sốc do mất máu: cầm máu tại chỗ, hoặc phẫu thuật nếu có chỉ định phẫu thuật để ngăn ngừa lượng dịch tiếp tục mất. Sốc giảm thể tích do các nguyên nhân khác: điều trị bệnh chính (ví dụ: tắc ruột, viêm tụy cấp).

Điều chỉnh rối loạn nội môi

⚙ Khôi phục cân bằng đường máu và điện giải, là các yếu tố quan trọng trong duy trì chức năng tế bào và cơ quan.

↔ Chú ý điều trị rối loạn đường máu. Điều trị rối loạn điện giải nếu có.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định/Thận trọng
- Từ liều dịch thứ hai cần chú ý quá tải dịch (ran phổi, gan to ra) để tránh biến chứng
- Không truyền dịch tinh thể quá mức nếu bệnh nhân không đáp ứng và có dấu hiệu quá tải dịch
Điều chỉnh theo bệnh kèm/tình trạng cụ thể
- Nếu bệnh nhân sốc giảm thể tích không phải do mất nước đơn thuần (do mất máu, viêm dạ dày ruột, viêm tụy, tắc ruột...): có thể sử dụng dung dịch cao phân tử/albumin 4,5% nếu không đáp ứng với dịch tinh thể
- Nếu sốc do mất máu: cần truyền khối hồng cầu cùng nhóm với liều 10 ml/kg, đưa Hb >= 10 g% Hct >= 30%
- Chú ý điều trị rối loạn điện giải nếu có
- Chú ý khi trẻ bị thiếu máu (trong đánh giá công thức máu)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Mục tiêu điều trị trong giờ đầu (dấu hiệu thoát sốc)
- Mạch trở về bình thường theo tuổi
- HA tâm thu ≥ 60 mmHg với trẻ < 1 tháng
- HA tâm thu ≥ 70 mmHg + [2 x tuổi (năm)] với trẻ từ 1 – 10 tuổi
- HA tâm thu ≥ 90 mmHg với trẻ > 10 tuổi
- Thời gian đầy mao mạch < 2s
- Tinh thần về bình thường
- Nước tiểu ≥ 1 ml/kg/h
Theo dõi trong quá trình truyền dịch
- Đánh giá lại sau mỗi liều dịch truyền
- Theo dõi dấu hiệu quá tải dịch (ran phổi, gan to ra)
Theo dõi tiếp theo
- Nếu thoát sốc: tiếp tục truyền dịch duy trì trong ngày tùy theo mức độ thiếu hụt + lượng dịch tiếp tục mất + lượng dịch nhu cầu
- Chú ý điều trị rối loạn điện giải nếu có
- Theo dõi điều trị các biến chứng nếu có

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng của sốc và điều trị
- Rối loạn điện giải
- Suy chức năng đa cơ quan
- Quá tải dịch (biểu hiện ran phổi, gan to ra) do truyền dịch quá mức

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu nguy hiểm cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
- Sốc không cải thiện sau truyền dung dịch đẳng trương với liều 60 ml/kg
- Dấu hiệu quá tải dịch (ran phổi, gan to ra) trong quá trình hồi sức
- Suy chức năng đa cơ quan tiến triển
- Cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp để cầm máu hoặc giải quyết nguyên nhân (ví dụ: tắc ruột, chấn thương bụng)
- Yêu cầu chăm sóc tích cực chuyên sâu (ICU) không có sẵn tại cơ sở
Chuyển tuyến
- Khi bệnh nhân cần các can thiệp chuyên sâu không có sẵn tại cơ sở hiện tại (ví dụ: phẫu thuật cấp cứu, lọc máu, ECMO, chăm sóc tích cực chuyên sâu)
- Khi tình trạng sốc không đáp ứng với các biện pháp hồi sức ban đầu và cần đánh giá, điều trị bởi chuyên gia nhi khoa hồi sức cấp cứu

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này