← Trang chủ

Sốc nhiễm trùng

ICD-10 · R57.2Cấp cứu - Hồi sức✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíBV Bệnh Nhiệt Đới
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Sốc nhiễm trùng là một tình trạng đe dọa tính mạng do đáp ứng không điều hòa của vật chủ với nhiễm trùng, dẫn đến rối loạn chức năng tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa. Đặc trưng bởi hạ huyết áp kéo dài cần thuốc vận mạch để duy trì MAP ≥ 65 mmHg và lactate huyết thanh > 2 mmol/L dù đã hồi sức dịch đầy đủ.
Dịch tễ: Thường gặp ở bệnh nhân nặng, đặc biệt người suy giảm miễn dịch, bệnh mạn tính hoặc sau phẫu thuật. Tỷ lệ mắc đang gia tăng toàn cầu với tỷ lệ tử vong cao (20-50%); là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em.
Cơ chế bệnh sinh: Khởi phát do các PAMPs và DAMPs kích hoạt hệ miễn dịch, giải phóng ồ ạt các chất trung gian gây viêm và chống viêm. Điều này dẫn đến rối loạn chức năng nội mô lan rộng, bất thường vi tuần hoàn và rối loạn chức năng ty thể. Cuối cùng gây giảm tưới máu mô, thiếu oxy tế bào và suy tạng.
Phân loại: Sốc nhiễm trùng là thể nặng nhất của nhiễm trùng huyết, không có phân loại riêng biệt mà được định nghĩa bởi các tiêu chí lâm sàng và sinh hóa cụ thể.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt không rõ nguyên nhân
    • Lạnh run, vã mồ hôi
    • Mệt mỏi, lừ đừ, rối loạn tri giác (lơ mơ, hôn mê)
    • Khó thở, thở nhanh
    • Đau bụng, tiêu chảy, nôn ói
    • Tiểu ít hoặc vô niệu
    • Hạ huyết áp, chóng mặt, ngất xỉu
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Khởi phát các triệu chứng nhiễm trùng (sốt, ho, tiểu buốt, đau bụng, vết thương nhiễm trùng...) sau đó diễn tiến nặng dần
    • Xuất hiện các dấu hiệu suy chức năng cơ quan (khó thở tăng, tiểu ít, vàng da, rối loạn tri giác)
    • Tình trạng huyết động không ổn định (hạ huyết áp không đáp ứng với bù dịch ban đầu)
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Tintinalli's Emergency Medicine + Marino's ICU Book)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📚 Theo Y văn
  • Các bệnh lý mạn tính
    • Đái tháo đường
    • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
    • Suy tim mạn
    • Bệnh thận mạn
    • Xơ gan
    • Bệnh lý thần kinh mạn tính
  • Suy giảm miễn dịch
    • Nhiễm HIV/AIDS
    • Ghép tạng hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch
    • Ung thư, đang hóa trị hoặc xạ trị
    • Cắt lách
    • Suy dinh dưỡng nặng
  • Thủ thuật/can thiệp y tế gần đây
    • Phẫu thuật lớn
    • Đặt các dụng cụ xâm lấn (catheter tĩnh mạch trung tâm, ống thông tiểu, ống nội khí quản)
    • Nội soi, sinh thiết
  • Tuổi
    • Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
    • Người cao tuổi (>65 tuổi)
  • Các yếu tố khác
    • Nghiện rượu, ma túy
    • Bỏng nặng, chấn thương nặng
    • Tiền sử nhiễm trùng nặng hoặc sốc nhiễm trùng trước đó
📖 Nguồn: Surviving Sepsis Campaign Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hạ huyết áp
    • Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
    • Hoặc giảm hơn 40 mmHg so với huyết áp bình thường trước đó
    • Mà không có nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp
    • Dù đã bù đủ dịch trong vòng 1 giờ
    • Hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70 mmHg
  • Lưu ý đối với trẻ em
    • Một số trường hợp huyết áp còn trong giới hạn bình thường nhưng có tình trạng giảm tưới máu mô dù đã bù đủ dịch thì vẫn được xem là sốc nhiễm trùng
📚 Theo Y văn
  • Các dấu hiệu của nhiễm trùng huyết (Sepsis)
    • Sốt (>38°C) hoặc hạ thân nhiệt (<36°C)
    • Nhịp tim nhanh (>90 lần/phút ở người lớn, thay đổi theo tuổi ở trẻ em)
    • Nhịp thở nhanh (>20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg ở người lớn, thay đổi theo tuổi ở trẻ em)
    • Bạch cầu tăng (>12.000/mm3) hoặc giảm (<4.000/mm3) hoặc >10% bạch cầu non
  • Các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan
    • Rối loạn tri giác (Glasgow Coma Scale <15)
    • Thiểu niệu (lượng nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ)
    • Tăng bilirubin máu (>2 mg/dL)
    • Rối loạn đông máu (INR >1,5 hoặc aPTT >60 giây)
    • Tăng lactate máu (>2 mmol/L)
    • Giảm tưới máu mô (da lạnh, nổi vân tím, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài >3 giây)
📖 Nguồn: Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS)
    • SIRS: Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: Sốt (>38°C) hoặc hạ thân nhiệt (<36°C); Nhịp tim nhanh (>90 lần/phút); Nhịp thở nhanh (>20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg); Bạch cầu tăng (>12.000/mm3) hoặc giảm (<4.000/mm3) hoặc >10% bạch cầu non.
  • Nhiễm trùng huyết (Sepsis)
    • Sepsis: Rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không điều hòa của cơ thể với nhiễm trùng. Được xác định khi có nhiễm trùng nghi ngờ hoặc đã được xác định và điểm SOFA tăng ≥ 2 điểm so với nền.
  • Sốc nhiễm trùng (Septic Shock)
    • Septic Shock: Sepsis kèm theo hạ huyết áp dai dẳng cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg VÀ lactate máu > 2 mmol/L (18 mg/dL) mặc dù đã bù đủ dịch.
📖 Nguồn: Sepsis-3 (JAMA 2016), Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Sốc tim (Cardiogenic Shock) — Thường có tiền sử bệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim, suy tim nặng), dấu hiệu suy tim rõ (ran ẩm phổi, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim T3), siêu âm tim có giảm chức năng co bóp cơ tim. Huyết áp thấp, cung lượng tim thấp nhưng kháng lực mạch hệ thống thường tăng. Lactate có thể tăng do giảm tưới máu.
Sốc giảm thể tích (Hypovolemic Shock) — Có bằng chứng mất dịch rõ ràng (xuất huyết, nôn ói, tiêu chảy nặng, mất nước), da niêm khô, tĩnh mạch xẹp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) thấp. Không có dấu hiệu nhiễm trùng rõ rệt. Đáp ứng tốt với bù dịch.
Sốc phản vệ (Anaphylactic Shock) — Khởi phát đột ngột sau tiếp xúc với dị nguyên, có các triệu chứng dị ứng (mày đay, phù mạch, co thắt phế quản, khó thở, khò khè). Thường không có sốt hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng. Đáp ứng với Adrenalin.
Sốc thần kinh (Neurogenic Shock) — Xảy ra sau chấn thương tủy sống hoặc tổn thương hệ thần kinh trung ương. Đặc trưng bởi hạ huyết áp kèm nhịp tim chậm (do mất trương lực giao cảm), da ấm và khô (do giãn mạch). Không có dấu hiệu nhiễm trùng.
Sốc tắc nghẽn (Obstructive Shock) — Do tắc nghẽn dòng máu lớn (thuyên tắc phổi cấp, chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực). Có dấu hiệu đặc trưng của nguyên nhân (khó thở đột ngột, đau ngực, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ). Siêu âm tim hoặc CT có thể xác định nguyên nhân tắc nghẽn.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Cấy máu và các dịch cơ thể (nước tiểu, đờm, dịch màng phổi, dịch ổ bụng...)
Dương tính — Xác định tác nhân gây nhiễm trùng và kháng sinh đồ, định hướng điều trị kháng sinh đặc hiệu.
🔬 Đặc hiệu cao
Lactate máu
> 2 mmol/L (18 mg/dL) — Dấu hiệu giảm tưới máu mô, tiên lượng nặng của sốc nhiễm trùng. Độ thanh thải lactate là mục tiêu điều trị.
Procalcitonin (PCT)
> 0.5 ng/mL (theo Y văn) — Chỉ điểm nhiễm trùng do vi khuẩn, mức độ nặng của nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Giúp hướng dẫn ngưng kháng sinh.
Khí máu động mạch (ABG)
pH < 7.35, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng toan kiềm, oxy hóa máu, thông khí. Toan chuyển hóa (lactic acidosis) là dấu hiệu thường gặp của sốc.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
CRP (C-reactive protein)
> 10 mg/L (theo Y văn) — Chỉ điểm tình trạng viêm, nhiễm trùng. Ít đặc hiệu hơn PCT.
Công thức máu
Bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc < 4.000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu non; Tiểu cầu < 100.000/μL (theo Y văn) — Đánh giá đáp ứng viêm, tình trạng suy tủy, rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu nâng số lượng tiểu cầu >=50.000/μL (50 x 109/L) khi có xuất huyết nhiều hoặc cần tiến hành các thủ thuật xâm lấn. Nếu không có chảy máu trêm sàng, chỉ truyền tiểu cầu khi số lượng <10.000/μL (10 x 109/L).
Chức năng thận (Creatinine, BUN)
Creatinine tăng > 0.5 mg/dL hoặc gấp 1.5 lần so với nền (theo Y văn) — Đánh giá mức độ suy thận cấp, một biến chứng thường gặp của sốc nhiễm trùng.
Chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin)
Bilirubin toàn phần > 2 mg/dL (theo Y văn) — Đánh giá mức độ suy gan, một biến chứng của sốc nhiễm trùng.
Đông máu cơ bản (PT, aPTT, INR)
PT, INR hay aPTT kéo dài (theo Y văn) — Đánh giá rối loạn đông máu, đông máu nội mạch rải rác (DIC). Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) để điều chỉnh rối loạn đông máu khi có xuất huyết cấp hoặc cần can thiệp xâm lấn.
Đường máu
> 180 mg% (> 10 mmol/L) — Tăng đường huyết là dấu hiệu của stress, cần kiểm soát chặt chẽ để tránh biến chứng.
X-quang ngực
Hình ảnh thâm nhiễm, đông đặc, tràn dịch màng phổi (theo Y văn) — Tìm kiếm ổ nhiễm trùng tại phổi, đánh giá biến chứng ARDS.
Siêu âm tim
Giảm chức năng co bóp cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim (theo Y văn) — Đánh giá chức năng tim, loại trừ sốc tim hoặc sốc tắc nghẽn do chèn ép tim.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm trùng ở người lớn
    • Có biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng huyết (Sepsis)
    • Hạ huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc giảm hơn 40 mmHg so với HA bình thường trước đó mà không có nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp) dù đã bù đủ dịch trong vòng 1 giờ
    • Hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70 mmHg
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm trùng ở trẻ em
    • Có biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng huyết
    • Huyết áp có thể còn trong giới hạn bình thường
    • Nhưng có tình trạng giảm tưới máu mô dù đã bù đủ dịch
📚 Theo Y văn
  • Theo Sepsis-3 (JAMA 2016)
    • Sốc nhiễm trùng được định nghĩa là một phân nhóm của nhiễm trùng huyết, trong đó các bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ sâu để làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong.
    • Bệnh nhân sốc nhiễm trùng có nhiễm trùng huyết và cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg VÀ có lactate máu > 2 mmol/L (18 mg/dL) mặc dù đã bù đủ dịch.
📖 Nguồn: Sepsis-3 (JAMA 2016)
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📚 Theo Y văn
  • Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
    • Đánh giá mức độ suy chức năng của 6 hệ cơ quan: hô hấp, đông máu, gan, tim mạch, thần kinh, thận.
    • Điểm SOFA tăng ≥ 2 điểm so với nền cho thấy nguy cơ tử vong tăng lên.
    • Các thông số: PaO2/FiO2, tiểu cầu, bilirubin, huyết áp/thuốc vận mạch, Glasgow Coma Scale, creatinine/lượng nước tiểu.
  • Thang điểm qSOFA (quick SOFA)
    • Đánh giá nhanh tại giường bệnh, gợi ý nhiễm trùng huyết.
    • Có ít nhất 2 trong 3 tiêu chí: Thay đổi tri giác (Glasgow Coma Scale <15); Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg; Tần số thở ≥ 22 lần/phút.
  • Mức độ tăng Lactate máu
    • Lactate > 2 mmol/L: dấu hiệu giảm tưới máu mô.
    • Lactate > 4 mmol/L: liên quan đến tiên lượng xấu hơn.
  • Số lượng cơ quan bị suy
    • Suy đa cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome - MODS) là tình trạng suy chức năng của hai hoặc nhiều hệ cơ quan, là biến chứng nặng nhất của sốc nhiễm trùng.
📖 Nguồn: Sepsis-3 (JAMA 2016), Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📚 Theo Y văn
  • Các ổ nhiễm trùng thường gặp
    • Phổi: Viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện, áp xe phổi.
    • Tiết niệu: Nhiễm trùng tiểu trên (viêm đài bể thận), áp xe thận.
    • Ổ bụng: Viêm phúc mạc, viêm ruột thừa vỡ, viêm túi mật cấp, viêm tụy hoại tử, áp xe gan.
    • Da và mô mềm: Viêm mô tế bào, viêm cân mạc hoại tử, loét tì đè nhiễm trùng, vết thương nhiễm trùng.
    • Hệ thần kinh trung ương: Viêm màng não, áp xe não.
    • Tim mạch: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
    • Xương khớp: Viêm xương tủy, viêm khớp nhiễm trùng.
    • Nhiễm trùng liên quan đến dụng cụ: Catheter tĩnh mạch trung tâm, ống thông tiểu, dụng cụ chỉnh hình.
  • Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân
    • Cấy máu, cấy nước tiểu, cấy đờm, cấy dịch màng phổi, dịch ổ bụng, dịch vết thương...
    • Chụp X-quang ngực, siêu âm bụng, CT scan ngực/bụng/chậu, MRI...
    • Nội soi phế quản, nội soi tiêu hóa...
    • Chọc dò tủy sống (nếu nghi ngờ viêm màng não).
📖 Nguồn: Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Dịch truyền
    • Tránh truyền một khối lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch nếu có bằng chứng suy tim.
    • Tránh dùng dung dịch Hydroxyethyl starch, gây tăng tỷ lệ tử vong và nhu cầu điều trị thay thế thận.
  • Hỗ trợ hô hấp
    • Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 - 45° nếu không có chống chỉ định.
  • Thuốc vận mạch
    • Không sử dụng Dopamin liều thấp nhằm mục tiêu bảo vệ thận.
  • Bicarbonate
    • Không sử dụng bicarbonate nhằm mục đích cải thiện huyết động hay giảm liều vận mạch trên bệnh nhân có toan huyết lactic do giảm tưới máu mô khi pH >7,15.
  • An thần
    • Tránh sử dụng thuốc chẹn thần kinh-cơ (neuromuscular blocking agents - NMBAs).
    • Khi sử dụng NMBAs để kiểm soát bệnh nhân đang thở máy nên tiêm tĩnh mạch từng đợt, tránh truyền tĩnh mạch liên tục.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Mục tiêu trong sáu giờ đầu (người lớn)
    • Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): 8-12 mmHg (10-14 cmH2O)
    • Độ thanh thải lactate >= 10% (Độ thanh thải lactate = [(lactate ban đầu – lactate sau 2 giờ)/lactate ban đầu] x 100)
    • Huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg
    • Lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
  • Mục tiêu hồi phục (trẻ em)
    • Tình trạng tri giác bình thường
    • Nhịp tim trong giới hạn bình thường theo tuổi
    • Nhịp thở trong giới hạn bình thường theo tuổi (ngoại trừ viêm phổi)
    • Thời gian phục hồi mao mạch (CRT) < 3 giây
    • Mạch ngoại biên rõ
    • HA trong giới hạn bình thường (= 70 + 2 x tuổi), HA trung bình > 50–60 mmHg
    • Lượng nước tiểu thích hợp (> 1ml/kg/giờ)
    • ScvO2 > 70%
    • Lactate/máu < 2 hay độ thanh thải lactate >10%
  • Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị
    • Đánh giá đáp ứng và các nguyên nhân sốc khác như sốc tim để điều chỉnh tốc độ dịch phù hợp (trẻ em).
    • Những yếu tố gì ảnh hưởng đến tri giác, nhịp tim, mạch ngoại vi và CRT (trẻ em).
    • Có bằng chứng nào về quá tải thể tích hay không? (gan to, ran ẩm, tăng nhịp thở hoặc nhịp gallop tim) (trẻ em).
    • Phải được thực hiện thường xuyên mỗi lần bolus dịch hay điều chỉnh vận mạch (trẻ em).
    • Dịch truyền tiếp tục nên được điều chỉnh dựa trên các tiêu chí lâm sàng: lactate máu, nước tiểu, nhịp tim, áp lực tưới máu và cung lượng tim.
    • Đường máu cần được theo dõi thường xuyên.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hô hấp
    • Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
  • Thận
    • Suy thận cấp
  • Huyết học
    • Rối loạn đông máu
    • Xuất huyết cấp
  • Tuần hoàn
    • Quá tải dịch (do bù dịch quá mức hoặc suy tim)
  • Nội tiết
    • Hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết không kiểm soát
📚 Theo Y văn
  • Thần kinh
    • Bệnh não do Nhiễm trùng huyết (Sepsis-associated encephalopathy)
    • Yếu cơ do bệnh nặng (Critical illness polyneuropathy/myopathy)
  • Gan
    • Suy gan cấp
  • Tiêu hóa
    • Loét dạ dày tá tràng do stress, xuất huyết tiêu hóa
  • Tim mạch
    • Rối loạn chức năng cơ tim do nhiễm trùng huyết
📖 Nguồn: Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Chỉ định chuyển tuyến
    • Bệnh nhân sốc nhiễm trùng không đáp ứng với hồi sức ban đầu tại tuyến dưới.
    • Cần các kỹ thuật hỗ trợ chuyên sâu không có sẵn (ví dụ: lọc máu liên tục, ECMO, theo dõi huyết động xâm lấn phức tạp).
    • Cần phẫu thuật khẩn cấp để kiểm soát ổ nhiễm trùng mà tuyến dưới không thực hiện được.
    • Suy đa cơ quan tiến triển cần quản lý tại đơn vị hồi sức tích cực chuyên sâu.
  • Cờ đỏ (Red flags) - Dấu hiệu cảnh báo nặng
    • Sốc kháng trị với thuốc vận mạch liều cao (cần nhiều hơn 2 thuốc vận mạch hoặc liều rất cao để duy trì MAP).
    • Tăng lactate máu dai dẳng hoặc tăng trở lại sau khi đã giảm.
    • Suy chức năng cơ quan mới xuất hiện hoặc tiến triển (ví dụ: ARDS nặng, suy thận vô niệu, rối loạn đông máu nặng, hôn mê).
    • Không kiểm soát được ổ nhiễm trùng (ví dụ: áp xe lớn không thể dẫn lưu, nhiễm trùng kháng thuốc).
    • Xuất huyết không kiểm soát được.
📖 Nguồn: Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021, Y văn lâm sàng
💬 Góp ý bước này