← Trang chủ

Suy gan cấp

ICD-10 · K72.0Tiêu hóa - Gan mật, Cấp cứu - Hồi sức✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Co giật
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Suy gan cấp là tình trạng tổn thương gan cấp tính nghiêm trọng dẫn đến rối loạn chức năng tổng hợp và thải độc của gan, biểu hiện bằng bệnh não gan và rối loạn đông máu ở bệnh nhân không có tiền sử bệnh gan mạn tính.
Dịch tễ: Đây là một bệnh lý hiếm gặp nhưng nguy hiểm, với tỷ lệ mắc khác nhau tùy theo khu vực địa lý và nguyên nhân (ví dụ: ngộ độc paracetamol phổ biến ở phương Tây, viêm gan virus ở châu Á), thường gặp ở người trẻ tuổi.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là hoại tử hoặc chết theo chương trình (apoptosis) tế bào gan lan tỏa, dẫn đến suy giảm nghiêm trọng chức năng tổng hợp và chuyển hóa của gan. Điều này gây tích tụ các chất độc (như amoniac) dẫn đến bệnh não gan, đồng thời giảm tổng hợp các yếu tố đông máu gây rối loạn đông máu và tăng nguy cơ xuất huyết. Phản ứng viêm toàn thân và phù não cũng là các yếu tố bệnh sinh quan trọng.
Phân loại: Suy gan cấp thường được phân loại dựa vào khoảng thời gian từ khi xuất hiện vàng da đến khi có bệnh não gan: suy gan tối cấp (< 7 ngày), suy gan cấp (7-21 ngày) và suy gan bán cấp (> 21 ngày đến 26 tuần).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Ở trẻ sơ sinh (nhiễm HSV typ 6, Enterovirus): thường khởi phát ở ngày 4 -7 vớí các biểu hiện sốt, li bì, bỏ bú, gan lách to, dịch cổ chướng, rối loạn đông máu nặng.
    • Suy gan cấp do viêm gan tự miễn: có thể sốt kèm theo huyết tán, thiếu máu, đau khớp kèm tổn thương đa cơ quan.
    • Bệnh lý tổn thương ty lạp thể: Bệnh nhân thường chậm phát triển tinh thần vận động, tổn thương đa cơ quan, thường suy đa tạng ở giai đoạn cuối.
    • Bệnh Wilson: chỉ khoảng 3 -5% các bệnh nhân Wilson có suy gan tối cấp với rối loạn đông máu nặng nề, kèm theo huyết tán, hôn mê gan.
    • Rối loạn chuyển hóa acid béo: Bệnh nhân có gan lách to, tăng men gan, rối loạn đông máu, giai đoạn muộn có hôn mê gan.
    • Tyrosinemia type I (trẻ từ 1 đến 6 tháng tuổi): biểu hiện suy gan cấp, rối loạn đông máu trầm trọng, không tương xứng với sự hủy hoại tế bào gan và tăng men gan, vàng da ứ mật, chậm phát triển cân nặng, nhiễm toan ống thận, hạ đường máu, hội chứng cường insulin.
    • Galactosemia (trẻ sơ sinh, sau khi cho ăn sữa mẹ hoặc sữa công thức): vàng da vàng mắt, ói mửa, tăng cân chậm, hạ đường huyết, bú kém, trẻ khó chịu, hôn mê, co giật. Nếu không được điều trị, các triệu chứng muộn có thể xuất hiện như chậm phát triển tinh thần vận động, đục thủy tinh thể, gan lách to, tổn thương não, suy gan, tổn thương thận.
    • Fructosemia: các triệu chứng xuất hiện ngay sau khi các thức ăn có chứa fructose, sucrose. Bệnh nhân ngủ nhiều, co giật hoặc kích thích, bỏ bú, nôn, vàng da tiến triển nhanh kèm các triệu chứng suy gan.
    • Nhiễm sắc tố sắt sơ sinh (NH): Trẻ bị NH thường suy gan sớm sau sinh, rối loạn đông máu nặng, nguy cơ tử vong cao nếu không điều trị sớm.
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Vàng da, vàng mắt tiến triển nhanh
    • Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn
    • Rối loạn ý thức (li bì, lú lẫn, hôn mê)
    • Chướng bụng, phù chân
    • Xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền sử
    • Tiền sử ăn uống và dùng thuốc (đặc biệt các thuốc có khả năng gây độc gan, hóa chất)
    • Tiền sử bệnh tật trong gia đình và tiền sử sản khoa của người mẹ (nghi ngờ Nhiễm sắc tố sắt sơ sinh - NH)
  • Các yếu tố gây suy gan và hôn mê gan nặng hơn
    • Xuất huyết tiêu hóa
    • Giảm thể tích tuần hoàn
    • Mất Kali
    • Hạ đường máu
    • Các thuốc an thần, thuốc gây mê
    • Tình trạng tăng ure máu
    • Nhiễm khuẩn
    • Chế độ ăn giàu protein
    • Táo bón
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng lâm sàng
    • Sốt (nhiễm khuẩn nặng, viêm gan tự miễn, HSV/Enterovirus ở trẻ sơ sinh)
    • Li bì, bỏ bú (HSV/Enterovirus ở trẻ sơ sinh, Galactosemia, Fructosemia)
    • Gan lách to (HSV/Enterovirus ở trẻ sơ sinh, bệnh lý tổn thương ty lạp thể, Rối loạn chuyển hóa acid béo, Galactosemia)
    • Dịch cổ chướng (HSV/Enterovirus ở trẻ sơ sinh)
    • Rối loạn đông máu nặng (HSV/Enterovirus ở trẻ sơ sinh, viêm gan tự miễn, Wilson, Rối loạn chuyển hóa acid béo, Tyrosinemia, Nhiễm sắc tố sắt sơ sinh)
    • Huyết tán, thiếu máu (viêm gan tự miễn, Wilson)
    • Đau khớp (viêm gan tự miễn)
    • Tổn thương đa cơ quan (viêm gan tự miễn, bệnh lý tổn thương ty lạp thể, Galactosemia)
    • Chậm phát triển tinh thần vận động (bệnh lý tổn thương ty lạp thể, Tyrosinemia, Galactosemia)
    • Hôn mê gan (Wilson, Rối loạn chuyển hóa acid béo, Galactosemia)
    • Vàng da ứ mật (Tyrosinemia)
    • Chậm phát triển cân nặng (Tyrosinemia, Galactosemia)
    • Nhiễm toan ống thận (Tyrosinemia)
    • Hạ đường máu (Tyrosinemia, Galactosemia)
    • Ói mửa (Galactosemia, Fructosemia)
    • Trẻ khó chịu (Galactosemia)
    • Co giật (Galactosemia, Fructosemia)
    • Đục thủy tinh thể (Galactosemia)
    • Tổn thương não, tổn thương thận (Galactosemia)
    • Ngủ nhiều, kích thích (Fructosemia)
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng gan thận: tăng ure và creatinine máu ở bệnh nhân có suy gan nặng.
  • Hội chứng cường insulin: hạ đường máu.
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng gan thận (Hepatorenal Syndrome - HRS): suy thận cấp chức năng ở bệnh nhân xơ gan hoặc suy gan nặng, đặc trưng bởi co mạch thận và giảm tưới máu thận, không đáp ứng với truyền dịch, không có bằng chứng tổn thương thận thực thể.
  • Hội chứng cường insulin (Hyperinsulinism): hạ đường máu tái diễn, thường do tăng tiết insulin không phù hợp, có thể kèm theo các triệu chứng thần kinh như li bì, co giật, hôn mê.
  • Hôn mê gan (Hepatic Encephalopathy): rối loạn chức năng não do suy gan nặng, đặc trưng bởi các thay đổi về ý thức, hành vi, nhân cách và các dấu hiệu thần kinh (ví dụ: run vẫy, tăng phản xạ gân xương), thường liên quan đến tăng amoniac máu.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Suy gan cấp do thuốc/hóa chất — Tiền sử sử dụng thuốc (đặc biệt paracetamol, kháng sinh, thuốc chống lao) hoặc tiếp xúc hóa chất. Định lượng nồng độ thuốc/hóa chất nghi ngờ trong máu.
Viêm gan tự miễn — Có thể sốt, huyết tán, thiếu máu, đau khớp, tổn thương đa cơ quan. Xét nghiệm có tăng gama globulin, giảm bổ thể (C3, C4) và sự có mặt của các kháng thể tự miễn (ANA, SMA, LKM-1).
Bệnh Wilson — Thường gây viêm gan mạn và xơ gan, nhưng có thể biểu hiện suy gan tối cấp kèm rối loạn đông máu nặng, huyết tán, hôn mê gan. Chẩn đoán dựa vào định lượng ceruloplasmin thấp, đồng máu thấp, đồng niệu 24h cao, vòng Kayser-Fleischer ở mắt.
Nhiễm sắc tố sắt sơ sinh (Neonatal Haemochromatosis) — Xảy ra ở trẻ sơ sinh, suy gan sớm sau sinh, rối loạn đông máu nặng. Tiền sử gia đình có trẻ tử vong do suy gan không rõ nguyên nhân. Ferritin tăng cao (>800 µg/l), AFP tăng, bằng chứng nhiễm sắt tại gan và ngoài gan (cơ tim, tuyến thượng thận).
Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (ví dụ: Tyrosinemia, Galactosemia, Fructosemia) — Thường khởi phát ở trẻ nhỏ/sơ sinh, liên quan đến chế độ ăn (sữa, fructose). Có các triệu chứng đặc hiệu như vàng da ứ mật, hạ đường máu, nhiễm toan ống thận, đục thủy tinh thể. Chẩn đoán bằng định lượng các chất chuyển hóa đặc hiệu (tyrosine, galactose, fructose, succinylacetone) hoặc phân tích enzyme/gen.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các xét nghiệm chung
  • Chẩn đoán nguyên nhân
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Nồng độ thuốc/hóa chất nghi ngờ
Tùy loại thuốc/hóa chất (theo Y văn) — Xác định nguyên nhân gây ngộ độc.
Sinh thiết mô cơ, mô gan (kính hiển vi điện tử)
Phát hiện tổn thương ty lạp thể (theo Y văn) — Xác định tổn thương ty lạp thể.
Sinh thiết gan (Rối loạn chuyển hóa acid béo)
Tổn thương gan dạng thoái hóa mỡ và hoại tử tế bào gan (theo Y văn) — Xác định tổn thương gan đặc trưng.
Phân tích enzyme của các nguyên bào sợi ở da (skin fibroblast)
Thiếu hụt enzyme (theo Y văn) — Xác định Tyrosinemia.
Thiếu hụt enzyme và tìm đột biến gen (Fructosemia)
Có thiếu hụt enzyme/đột biến gen (theo Y văn) — Chẩn đoán xác định Fructosemia.
Sinh thiết gan, lách, thận, cơ tim, tủy xương (Nhiễm sắc tố sắt sơ sinh)
Có tình trạng nhiễm sắt (theo Y văn) — Chẩn đoán xác định tình trạng nhiễm sắt.
🔬 Đặc hiệu cao
Kháng thể tự miễn (ANA, SMA, LKM-1, SLA/LP)
Dương tính (theo Y văn) — Sự có mặt của các kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng cơ trơn (SMA), kháng thể kháng tế bào gan thận (LKM-1), kháng thể kháng ty lạp thể (AMA) gợi ý viêm gan tự miễn.
Ceruloplasmin
< 20 mg/dL (theo Y văn) — Giảm trong bệnh Wilson.
Đồng máu
Giảm (theo Y văn) — Giảm trong bệnh Wilson.
Đồng niệu 24h
> 100 µg/24h (theo Y văn) — Tăng trong bệnh Wilson.
Soi đáy mắt
Phát hiện vòng Kayser-Fleischer (theo Y văn) — Phát hiện vòng Kayser-Fleischer đặc trưng của bệnh Wilson.
Acetylcarnitines chuỗi trung bình hoặc chuỗi dài
Tăng (theo Y văn) — Tăng trong rối loạn chuyển hóa acid béo.
Tyrosine, Phenylalanine, Methionine huyết tương
Gia tăng (theo Y văn) — Gia tăng trong Tyrosinemia.
Succinylacetone trong nước tiểu
Có mặt (theo Y văn) — Xác định Tyrosinemia.
Galactose máu và nước tiểu
Tăng (theo Y văn) — Chẩn đoán Galactosemia.
Fructose máu
Tăng (theo Y văn) — Chẩn đoán Fructosemia.
Ferritin
> 800 µg/l — Tăng cao trong Nhiễm sắc tố sắt sơ sinh (NH).
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Amoniac máu
> 100 µmol/L (theo Y văn) — Tăng cao trong suy gan, đặc biệt liên quan đến hôn mê gan.
Albumin máu
< 3.5 g/dL (theo Y văn) — Giảm trong suy gan nặng do giảm tổng hợp của gan.
Khí máu động mạch
pH > 7.45, PaCO2 < 35 mmHg (kiềm hô hấp) (theo Y văn) — Kiềm hô hấp do nguyên nhân trung tâm (tăng thông khí do kích thích trung tâm hô hấp bởi amoniac).
Ure và Creatinine máu
Tăng (theo Y văn) — Tăng ở bệnh nhân có hội chứng gan thận, gợi ý suy thận cấp.
Lactate máu
> 2 mmol/L (theo Y văn) — Tăng trong trường hợp suy gan nặng hoặc suy gan do bệnh rối loạn chuyển hóa.
Gamma globulin
Tăng (theo Y văn) — Tăng trong viêm gan tự miễn.
Bổ thể (C3, C4)
Giảm (theo Y văn) — Giảm trong viêm gan tự miễn.
Lactate dịch não tủy
Tăng (theo Y văn) — Gợi ý bệnh lý tổn thương ty lạp thể.
Acid amin máu, acid hữu cơ niệu
Bất thường (theo Y văn) — Gợi ý bệnh lý tổn thương ty lạp thể.
Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não
Phát hiện tổn thương thần kinh/lắng đọng đồng (theo Y văn) — Phát hiện các tổn thương thần kinh trong bệnh lý ty lạp thể hoặc lắng đọng đồng trong bệnh Wilson.
Acid uric máu
Tăng (theo Y văn) — Tăng trong Fructosemia.
AFP (Alpha-fetoprotein)
Tăng (theo Y văn) — Tăng trong Nhiễm sắc tố sắt sơ sinh (NH).
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xác định nguyên nhân gây suy gan cấp
    • Suy gan do tình trạng nhiễm khuẩn nặng (thường hay gặp ở trẻ nhỏ).
    • Viêm gan do HEV (có khả năng gây suy gan ở trẻ nhỏ).
    • Nhiễm HSV đặc biệt là HSV typ 6, Enterovirus (có thể gây suy gan, suy đa tạng).
    • Suy gan cấp do viêm gan tự miễn (dựa vào tăng gama globulin, giảm bổ thể (C3, C4) và sự có mặt của các kháng thể tự miễn).
    • Suy gan do thuốc hoặc hóa chất (khai thác tiền sử ăn uống và dùng thuốc, định lượng nồng độ thuốc/hóa chất nghi ngờ).
    • Bệnh lý tổn thương ty lạp thể (dựa vào chậm phát triển tinh thần vận động, tổn thương đa cơ quan, xét nghiệm khí máu, lactate máu, lactate dịch não tủy, định lượng acid amin máu, acid hữu cơ niệu, hình ảnh học thần kinh, sinh thiết mô).
    • Bệnh Wilson (dựa vào rối loạn đông máu nặng, huyết tán, hôn mê gan, định lượng ceruloplasmin, đồng máu, đồng niệu 24h, soi đáy mắt tìm vòng Kayer Fleisher, chụp cộng hưởng từ sọ não).
    • Rối loạn chuyển hóa acid béo (dựa vào gan lách to, tăng men gan, rối loạn đông máu, hôn mê gan, sinh thiết gan, tăng acetylcarnitines chuỗi trung bình hoặc chuỗi dài).
    • Tyrosinemia (dựa vào gia tăng tyrosine, phenylalanine, methionine huyết tương, succinylacetone trong nước tiểu hoặc phân tích enzyme của các nguyên bào sợi ở da).
    • Galactosemia (dựa vào định lượng Galactose máu và nước tiểu).
    • Fructosemia (dựa vào định lượng Fructose máu, tăng acid uric máu, thiếu hụt enzyme và tìm đột biến gen).
    • Nhiễm sắc tố sắt sơ sinh (NH) (dựa vào tiền sử gia đình, feritin tăng cao trên 800 µg/l, tăng AFP, biểu hiện nhiễm sắt tại gan và tổ chức ngoài gan, sinh thiết xác định tình trạng nhiễm sắt).
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán xác định Suy gan cấp (Acute Liver Failure - ALF)
    • Rối loạn chức năng đông máu (INR ≥ 1.5) không đáp ứng với Vitamin K.
    • Bệnh não gan (bất kỳ mức độ nào) trong vòng 8 tuần kể từ khi khởi phát các triệu chứng đầu tiên.
    • Không có tiền sử bệnh gan mạn tính trước đó.
📖 Nguồn: King's College Criteria, AASLD Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Mức độ suy gan
    • Suy gan tối cấp (Wilson)
    • Suy gan nặng (nhiễm khuẩn, rối loạn chuyển hóa)
    • Giai đoạn cuối (bệnh lý tổn thương ty lạp thể)
📚 Theo Y văn
  • Đánh giá mức độ bệnh não gan (Hepatic Encephalopathy - HE)
    • HE độ I: Thay đổi nhẹ về hành vi, rối loạn giấc ngủ, giảm chú ý.
    • HE độ II: Lú lẫn, mất định hướng, run vẫy (asterixis) rõ.
    • HE độ III: Ngủ gà, bán hôn mê, khó đánh thức, nói lắp.
    • HE độ IV: Hôn mê, không đáp ứng với kích thích đau.
  • Đánh giá mức độ nặng theo tiêu chuẩn King's College Criteria (KCC) hoặc Clichy Criteria
    • KCC (cho ngộ độc Paracetamol): pH < 7.3 hoặc INR > 6.5 (PT > 100 giây) và Creatinine > 3.4 mg/dL (300 µmol/L) và Bệnh não gan độ III/IV.
    • KCC (cho nguyên nhân không do Paracetamol): INR > 6.5 (PT > 100 giây) hoặc bất kỳ 3 trong 5 tiêu chí sau: tuổi < 10 hoặc > 40, thời gian vàng da trước hôn mê > 7 ngày, INR > 3.5 (PT > 50 giây), Bilirubin > 17.5 mg/dL (300 µmol/L), nguyên nhân không do virus/thuốc.
    • Clichy Criteria: Bệnh não gan độ III/IV và yếu tố V < 20% (nếu tuổi < 30) hoặc yếu tố V < 30% (nếu tuổi > 30).
  • Đánh giá chức năng gan và đông máu
    • INR (International Normalized Ratio): đánh giá mức độ rối loạn đông máu.
    • Bilirubin toàn phần: đánh giá mức độ vàng da và suy chức năng gan.
    • Men gan (AST, ALT): thường rất cao trong giai đoạn cấp, sau đó có thể giảm khi tế bào gan bị hoại tử hoàn toàn.
  • Đánh giá các tổn thương cơ quan khác
    • Siêu âm bụng: đánh giá kích thước gan, lách, có dịch ổ bụng, tình trạng tĩnh mạch cửa.
    • X-quang ngực, siêu âm tim: đánh giá chức năng tim phổi, tràn dịch màng phổi/màng tim.
    • Đánh giá chức năng thận: ure, creatinine, điện giải đồ.
📖 Nguồn: King's College Criteria, Clichy Criteria, AASLD Guidelines
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân nhiễm khuẩn
    • Suy gan do tình trạng nhiễm khuẩn nặng (thường hay gặp ở trẻ nhỏ).
    • Viêm gan do HEV (có khả năng gây suy gan ở trẻ nhỏ).
    • Nhiễm HSV đặc biệt là HSV typ 6, Enterovirus (có thể gây suy gan, suy đa tạng).
  • Nguyên nhân tự miễn
    • Suy gan cấp do viêm gan tự miễn (sốt, huyết tán, thiếu máu, đau khớp, tổn thương đa cơ quan; tăng gama globulin, giảm bổ thể (C3, C4), kháng thể tự miễn dương tính).
  • Nguyên nhân do thuốc/hóa chất
    • Suy gan do thuốc hoặc hóa chất (tiền sử ăn uống và dùng thuốc, định lượng nồng độ thuốc/hóa chất nghi ngờ).
  • Nguyên nhân rối loạn chuyển hóa/di truyền
    • Bệnh lý tổn thương ty lạp thể (chậm phát triển tinh thần vận động, tổn thương đa cơ quan, suy đa tạng; khí máu, lactate máu, lactate dịch não tủy, acid amin máu, acid hữu cơ niệu, hình ảnh học thần kinh, sinh thiết mô).
    • Bệnh Wilson (rối loạn đông máu nặng, huyết tán, hôn mê gan; ceruloplasmin, đồng máu, đồng niệu 24h, vòng Kayer Fleisher, MRI sọ não).
    • Rối loạn chuyển hóa acid béo (gan lách to, tăng men gan, rối loạn đông máu, hôn mê gan; sinh thiết gan, tăng acetylcarnitines chuỗi trung bình hoặc chuỗi dài).
    • Tyrosinemia (trẻ 1-6 tháng tuổi, suy gan cấp, rối loạn đông máu, vàng da ứ mật, hạ đường máu, hội chứng cường insulin; tăng tyrosine, phenylalanine, methionine huyết tương, succinylacetone niệu, phân tích enzyme).
    • Galactosemia (trẻ sơ sinh, sau ăn sữa, vàng da, ói mửa, hạ đường huyết, hôn mê, co giật; định lượng Galactose máu và nước tiểu).
    • Fructosemia (sau ăn fructose/sucrose, ngủ nhiều, co giật, nôn, vàng da; định lượng Fructose máu, tăng acid uric máu, thiếu hụt enzyme, đột biến gen).
    • Nhiễm sắc tố sắt sơ sinh (NH) (trẻ sơ sinh, suy gan sớm, rối loạn đông máu nặng; tiền sử gia đình, ferritin > 800 µg/l, tăng AFP, nhiễm sắt tại gan và ngoài gan).
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị suy gan cấp là một cấp cứu y tế, đòi hỏi quản lý đa chuyên khoa tại đơn vị hồi sức tích cực. Mục tiêu chính là điều trị nguyên nhân nếu có thể, hỗ trợ chức năng các cơ quan bị suy, ngăn ngừa và điều trị biến chứng, và chuẩn bị cho khả năng ghép gan. Điều trị cần cá thể hóa tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh.
Điều trị nguyên nhân đặc hiệu
⚙ Loại bỏ hoặc trung hòa tác nhân gây bệnh, hoặc điều chỉnh rối loạn chuyển hóa.
💊 N-acetylcysteine (NAC)
Liều tải: 150 mg/kg IV trong 15-60 phút; sau đó 50 mg/kg IV trong 4 giờ; sau đó 100 mg/kg IV trong 16 giờ. Tổng liều 300 mg/kg trong 21 giờ. (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Acyclovir
10 mg/kg IV mỗi 8 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Corticosteroids (ví dụ: Prednisolone)
1 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày) (theo Y văn) · Uống/Tiêm tĩnh mạch
💊 Penicillamine hoặc Trientine
Penicillamine: 250-500 mg x 2-4 lần/ngày; Trientine: 250-500 mg x 2-3 lần/ngày (theo Y văn) · Uống
↔ NAC được chỉ định cho suy gan cấp do paracetamol. Acyclovir cho viêm gan do HSV. Corticosteroids cho viêm gan tự miễn. Penicillamine/Trientine cho bệnh Wilson (chủ yếu điều trị mạn tính, nhưng có thể cân nhắc trong cấp tính).
Điều trị hôn mê gan và tăng amoniac máu
⚙ Giảm sản xuất và hấp thu amoniac từ ruột, hoặc tăng thải trừ amoniac.
💊 Lactulose
Liều khởi đầu: 30-45 mL mỗi 1-2 giờ cho đến khi đi tiêu phân mềm; Liều duy trì: 15-45 mL x 2-4 lần/ngày để đạt 2-3 lần đi tiêu phân mềm/ngày (theo Y văn) · Uống/Thụt trực tràng
💊 Rifaximin
400 mg x 3 lần/ngày hoặc 550 mg x 2 lần/ngày (theo Y văn) · Uống
↔ Lactulose là thuốc hàng đầu, Rifaximin có thể dùng bổ sung hoặc thay thế nếu không dung nạp Lactulose.
Điều trị rối loạn đông máu
⚙ Bổ sung các yếu tố đông máu bị thiếu hụt.
💊 Vitamin K
10 mg IV/SC/IM (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch/dưới da/bắp
💊 Huyết tương tươi đông lạnh (FFP)
10-15 mL/kg (theo Y văn) · Truyền tĩnh mạch
↔ Vitamin K được dùng để kiểm tra đáp ứng và bổ sung nếu thiếu. FFP chỉ dùng khi có chảy máu đang hoạt động hoặc trước thủ thuật xâm lấn.
Dự phòng và điều trị nhiễm trùng
⚙ Tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh.
💊 Kháng sinh phổ rộng (ví dụ: Ceftriaxone, Meropenem)
Ceftriaxone: 1-2 g IV mỗi 12-24 giờ; Meropenem: 1 g IV mỗi 8 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Kháng nấm (ví dụ: Fluconazole)
200-400 mg IV/ngày (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Dự phòng kháng sinh thường được cân nhắc ở bệnh nhân suy gan cấp nặng hoặc có bệnh não gan độ III-IV. Lựa chọn kháng sinh dựa trên dịch tễ và kết quả cấy.
Điều trị hạ đường huyết
⚙ Cung cấp glucose để duy trì đường huyết ổn định.
💊 Dextrose 10-20%
Truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì đường huyết > 60 mg/dL (3.3 mmol/L) (theo Y văn) · Truyền tĩnh mạch
↔ Theo dõi đường huyết thường xuyên và điều chỉnh tốc độ truyền Dextrose.
Điều trị phù não và tăng áp lực nội sọ
⚙ Giảm phù não bằng cách tạo gradient thẩm thấu hoặc giảm thể tích dịch não tủy.
💊 Mannitol
0.5-1 g/kg IV trong 15-20 phút, lặp lại mỗi 4-6 giờ nếu cần (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Dung dịch muối ưu trương (Hypertonic Saline 3%)
5-10 mL/kg IV trong 15-20 phút, lặp lại nếu cần (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Mannitol và Hypertonic Saline được sử dụng để giảm áp lực nội sọ. Cần theo dõi áp lực thẩm thấu máu và natri máu.
Ghép gan
⚙ Thay thế gan bị suy bằng gan khỏe mạnh từ người hiến tặng.
↔ Ghép gan là phương pháp điều trị dứt điểm cho suy gan cấp không hồi phục. Chỉ định dựa trên các tiêu chuẩn tiên lượng nặng như King's College Criteria hoặc Clichy Criteria.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các yếu tố cần tránh hoặc điều chỉnh
    • Các thuốc an thần, thuốc gây mê: có thể làm nặng thêm hôn mê gan.
    • Chế độ ăn giàu protein: có thể làm tăng amoniac máu và nặng thêm hôn mê gan.
    • Táo bón: làm tăng hấp thu amoniac từ ruột, cần điều trị táo bón.
    • Giảm thể tích tuần hoàn, mất Kali, hạ đường máu, tăng ure máu, nhiễm khuẩn: cần được điều chỉnh tích cực để tránh làm nặng thêm tình trạng suy gan và hôn mê gan.
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định tương đối
    • Tránh các thuốc có chuyển hóa qua gan hoặc độc cho gan nếu không thực sự cần thiết.
    • Thận trọng khi sử dụng thuốc lợi tiểu quai ở bệnh nhân có nguy cơ hội chứng gan thận.
    • Tránh các thủ thuật xâm lấn không cần thiết do nguy cơ chảy máu cao.
📖 Nguồn: AASLD Guidelines for Acute Liver Failure
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi chức năng gan
    • INR/PT: Theo dõi hàng ngày để đánh giá chức năng tổng hợp của gan và nguy cơ chảy máu. Cải thiện INR cho thấy đáp ứng điều trị.
    • Bilirubin toàn phần và trực tiếp: Theo dõi hàng ngày để đánh giá mức độ vàng da và khả năng thải độc của gan.
    • Men gan (AST, ALT): Theo dõi xu hướng. Giảm men gan có thể cho thấy giảm hoại tử tế bào gan, nhưng cũng có thể do khối lượng tế bào gan đã bị phá hủy hoàn toàn.
  • Theo dõi tình trạng thần kinh
    • Đánh giá mức độ bệnh não gan (HE) thường xuyên (thang điểm West Haven hoặc Glasgow Coma Scale). Cải thiện mức độ HE là dấu hiệu tốt.
    • Theo dõi dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (nếu có đặt catheter).
  • Theo dõi chức năng thận
    • Ure, Creatinine, điện giải đồ: Theo dõi hàng ngày để phát hiện và quản lý suy thận cấp hoặc hội chứng gan thận.
    • Lượng nước tiểu: Theo dõi chặt chẽ.
  • Theo dõi các biến chứng khác
    • Amoniac máu: Theo dõi để đánh giá hiệu quả điều trị hôn mê gan.
    • Đường huyết: Theo dõi thường xuyên để phát hiện và điều trị hạ đường huyết.
    • Dấu hiệu nhiễm trùng: Theo dõi nhiệt độ, công thức máu, cấy máu/dịch cơ thể nếu nghi ngờ.
    • Huyết động: Theo dõi huyết áp, nhịp tim, CVP (nếu có) để đánh giá tình trạng tuần hoàn.
📖 Nguồn: AASLD Guidelines for Acute Liver Failure
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng liên quan đến suy gan
    • Hôn mê gan
    • Rối loạn đông máu nặng
    • Huyết tán
    • Hạ đường máu
    • Vàng da ứ mật
    • Nhiễm toan ống thận
    • Tổn thương não
    • Tổn thương thận
    • Đục thủy tinh thể
    • Suy đa tạng
  • Các yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh (có thể dẫn đến biến chứng)
    • Xuất huyết tiêu hóa
    • Giảm thể tích tuần hoàn
    • Mất Kali
    • Tăng ure máu
    • Nhiễm khuẩn
    • Táo bón
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng thần kinh
  • Biến chứng tim mạch
    • Rối loạn huyết động: giảm sức cản mạch hệ thống, tăng cung lượng tim, hạ huyết áp.
  • Biến chứng hô hấp
    • Suy hô hấp cấp, viêm phổi hít.
  • Biến chứng chuyển hóa
    • Nhiễm toan chuyển hóa.
📖 Nguồn: AASLD Guidelines for Acute Liver Failure
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ
    • Nguy cơ tử vong cao nếu không điều trị sớm (Nhiễm sắc tố sắt sơ sinh).
    • Cần lưu ý chẩn đoán Wilson ở tất cả các bệnh nhân suy gan không rõ nguyên nhân, đặc biệt những trường hợp có huyết tán cấp.
📚 Theo Y văn
  • Chuyển tuyến
    • Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ hoặc chẩn đoán suy gan cấp cần được chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực (ICU) tại bệnh viện có khả năng ghép gan hoặc trung tâm chuyên sâu về gan mật.
    • Chuyển tuyến khẩn cấp nếu có dấu hiệu của bệnh não gan (độ II trở lên), rối loạn đông máu nặng (INR > 2.0), hạ đường huyết không kiểm soát, hoặc suy thận cấp.
  • Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm)
    • Bệnh não gan tiến triển nhanh hoặc nặng lên (độ III-IV).
    • INR tăng nhanh hoặc không đáp ứng với Vitamin K.
    • Hạ đường huyết tái diễn hoặc khó kiểm soát.
    • Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (ví dụ: giãn đồng tử, thay đổi nhịp thở, mất phản xạ thân não).
    • Suy thận cấp hoặc hội chứng gan thận.
    • Nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng.
    • Xuất huyết tiêu hóa nặng.
📖 Nguồn: AASLD Guidelines for Acute Liver Failure
💬 Góp ý bước này