← Trang chủ

Viêm gan vi rút B

ICD-10 · B18.1Tiêu hóa - Gan mật✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3310/QĐ-BYT (2019)
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Viêm gan vi rút B là bệnh nhiễm trùng gan do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra, có thể diễn tiến cấp tính hoặc mạn tính.
Dịch tễ: Là vấn đề sức khỏe toàn cầu, đặc biệt phổ biến ở châu Á và châu Phi. Lây truyền chủ yếu qua đường máu, quan hệ tình dục không an toàn và từ mẹ sang con.
Cơ chế bệnh sinh: HBV là vi rút DNA, xâm nhập và nhân lên trong tế bào gan. Tổn thương gan chủ yếu do phản ứng miễn dịch của vật chủ (lympho T độc) tấn công các tế bào gan bị nhiễm, gây viêm và hoại tử.
Phân loại: Viêm gan B cấp tính (thể không vàng da, thể vàng da điển hình, thể vàng da kéo dài, thể tối cấp); Viêm gan B mạn tính (người lành mang mầm bệnh, viêm gan B mạn tính hoạt động, xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Các triệu chứng cấp tính như chán ăn, mệt mỏi, vàng da, tiểu ít sẫm màu, đau tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu, đau cơ, ngứa.
    • Các biểu hiện nặng của suy gan cấp kèm bệnh lý não gan (thể tối cấp).
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Diễn biến cấp tính: hơn 90% khỏi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính.
    • Diễn biến mạn tính: có thể không có triệu chứng rõ ràng hoặc các triệu chứng không đặc hiệu, tiến triển đến xơ gan hoặc ung thư gan.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây nhiễm (trong khoảng 4 tuần đến 6 tháng trước khi khởi phát triệu chứng)
    • Truyền máu hay các chế phẩm của máu.
    • Tiêm chích (bao gồm dùng chung kim tiêm).
    • Quan hệ tình dục không an toàn.
  • Yếu tố nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con
    • Mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+): khả năng lây cho con hơn 80% và khoảng 90% trẻ sinh ra sẽ mang HBV mạn tính.
  • Tiền sử gia đình
    • Tiền sử gia đình liên quan đến ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Thể vàng da điển hình (viêm gan B cấp)
    • Chán ăn
    • Mệt mỏi
    • Vàng da
    • Tiểu ít sẫm màu
    • Đau tức vùng gan
    • Nôn, buồn nôn
    • Phân bạc màu
  • Thể không vàng da (viêm gan B cấp)
    • Mệt mỏi
    • Chán ăn
    • Đau cơ
  • Thể vàng da kéo dài (viêm gan B cấp)
    • Các triệu chứng lâm sàng giống như thể điển hình
    • Kèm theo có ngứa
    • Tình trạng vàng da thường kéo dài trên 6 tuần, có khi 3-4 tháng
  • Thể viêm gan tối cấp (viêm gan B cấp)
    • Biểu hiện suy gan cấp
    • Kèm theo các biểu hiện của bệnh lý não gan
  • Viêm gan vi rút B mạn tính
    • Thường không có triệu chứng rõ ràng hoặc chỉ có các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn. Triệu chứng thường xuất hiện khi bệnh đã tiến triển đến xơ gan hoặc ung thư gan.
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng vàng da
    • Vàng da, vàng mắt
    • Tiểu sẫm màu
    • Phân bạc màu (có thể có)
    • Ngứa (thể vàng da kéo dài)
  • Hội chứng suy tế bào gan
    • Mệt mỏi, chán ăn
    • Rối loạn đông máu (thời gian đông máu kéo dài)
    • Bệnh lý não gan (thể tối cấp)
  • Hội chứng nhiễm trùng (nếu có bội nhiễm)
    • Sốt, ớn lạnh (không đặc hiệu, cần phân biệt)
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cần phân biệt với các loại viêm gan khác
    • Viêm gan nhiễm độc
    • Viêm gan do virut khác (viêm gan vi rút A, viêm gan vi rút E, viêm gan vi rút C)
    • Viêm gan tự miễn
    • Viêm gan do rượu
  • Các nguyên nhân gây vàng da khác
    • Vàng da trong một số bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh do Leptospira, sốt rét, sốt xuất huyết...
    • Vàng da do tắc mật cơ học: u đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật,...
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Viêm gan nhiễm độc/do thuốc — Tiền sử sử dụng thuốc, hóa chất, độc chất. Thường không có dấu ấn virus viêm gan B.
Viêm gan do virus A, E, C — Xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể/kháng nguyên đặc hiệu cho từng loại virus (anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, anti-HCV).
Viêm gan tự miễn — Thường gặp ở nữ giới, có các kháng thể tự miễn (ANA, SMA, LKM-1), tăng globulin miễn dịch, sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan tự miễn, không có dấu ấn virus viêm gan B.
Viêm gan do rượu — Tiền sử lạm dụng rượu bia kéo dài, tăng GGT, MCV, AST/ALT thường < 2, sinh thiết gan có hình ảnh thoái hóa mỡ, viêm gan do rượu. Không có dấu ấn virus viêm gan B.
Vàng da do tắc mật cơ học (sỏi, u) — Siêu âm, CT, MRI đường mật thấy hình ảnh tắc nghẽn (sỏi, u), Bilirubin trực tiếp tăng rất cao, ALP, GGT tăng cao, không có dấu ấn virus viêm gan B.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan B cấp
  • Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan B mạn
  • Xét nghiệm theo dõi điều trị
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
HBsAg
Dương tính — Sự hiện diện của virus viêm gan B. Nếu dương tính > 6 tháng là viêm gan B mạn tính.
anti-HBc IgM
Dương tính — Nhiễm HBV cấp tính hoặc đợt cấp của viêm gan B mạn.
Sinh thiết gan
Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan — Đánh giá mức độ viêm, xơ hóa gan.
🔬 Đặc hiệu cao
HBV-DNA
≥ 10^5 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+); ≥ 10^4 copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-) — Tải lượng virus, chỉ định điều trị, theo dõi hiệu quả điều trị.
Đo độ đàn hồi gan (Fibroscan)
Có bằng chứng xơ gan — Đánh giá không xâm lấn mức độ xơ hóa gan.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Anti HBc IgG
Dương tính — Nhiễm HBV trong quá khứ hoặc mạn tính.
HBeAg
Dương tính/Âm tính — HBeAg (+) thường liên quan đến tải lượng virus cao và khả năng lây nhiễm cao.
Anti-HBe
Dương tính/Âm tính — Anti-HBe (+) thường liên quan đến tải lượng virus thấp hoặc không nhân lên.
AST, ALT
Tăng cao (thường tăng trên 5 lần so với giá trị bình thường) ở cấp tính; Tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng ở mạn tính; Tăng trên 2 lần giá trị bình thường (chỉ định điều trị). — Men gan tăng cho thấy có tổn thương tế bào gan.
Bilirubin (toàn phần, trực tiếp)
Tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp — Vàng da, suy giảm chức năng gan.
Thời gian đông máu
Kéo dài — Suy gan cấp, giảm tổng hợp yếu tố đông máu.
Tiểu cầu
Giảm — Giảm tiểu cầu có thể gặp trong suy gan cấp hoặc xơ gan (cường lách).
Fibrotest hoặc chỉ số APRI
Có bằng chứng xơ gan — Các chỉ số gián tiếp đánh giá xơ hóa gan.
🔍 Tầm soát
Creatinine máu
Nam: 53-106 µmol/L (0.6-1.2 mg/dL); Nữ: 44-97 µmol/L (0.5-1.1 mg/dL). Giá trị tăng gợi ý suy giảm chức năng thận, cần điều chỉnh liều thuốc kháng virus (theo Y văn) — Đánh giá chức năng thận, đặc biệt quan trọng khi sử dụng thuốc kháng virus như Tenofovir.
Công thức máu, glucose máu, ure máu, chức năng tuyến giáp
Công thức máu: Bạch cầu (WBC) 4.0-10.0 x 10^9/L, Tiểu cầu (PLT) 150-450 x 10^9/L, Hemoglobin (Hb) Nam 13-17 g/dL, Nữ 12-15 g/dL. Glucose máu (đói): 3.9-5.5 mmol/L. Ure máu: 2.5-7.8 mmol/L. TSH: 0.4-4.0 mIU/L. Bất thường các chỉ số này có thể là tác dụng phụ của Interferon (theo Y văn) — Phát hiện các tác dụng không mong muốn của Interferon hoặc Peg-IFN.
Acid lactic máu
Acid lactic máu tĩnh mạch: 0.5-1.5 mmol/L. Giá trị >2 mmol/L có thể gợi ý nhiễm toan lactic, một tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc kháng virus (theo Y văn) — Theo dõi tác dụng phụ của thuốc kháng virus, đặc biệt ở bệnh nhân gan mất bù.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Viêm gan vi rút B cấp
    • HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+)
    • AST, ALT tăng cao (thường tăng trên 5 lần so với giá trị bình thường)
    • Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp
  • Viêm gan vi rút B mạn
    • HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+)
    • AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng
    • Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số APRI) mà không do căn nguyên khác
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Mức độ nặng của viêm gan B cấp
    • Thể vàng da điển hình
    • Thể không vàng da
    • Thể vàng da kéo dài
    • Thể viêm gan tối cấp: biểu hiện suy gan cấp kèm theo các biểu hiện của bệnh lý não gan, thời gian đông máu kéo dài, giảm tiểu cầu.
  • Mức độ xơ hóa gan/giai đoạn bệnh gan mạn tính
    • Bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển (xác định bằng sinh thiết gan)
    • Xơ gan (xác định bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số APRI)
    • Bệnh lý gan mất bù (có các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của suy chức năng gan nặng)
    • Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
  • Đánh giá mức độ viêm và/hoặc xơ hóa gan ở trẻ em
    • Viêm và/hoặc xơ hóa gan nhẹ
    • Viêm và/hoặc xơ hóa gan vừa/nặng
    • Cần xem xét sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều trị thuốc kháng vi rút (đặc biệt khi ALT trong khoảng 1-2 lần ULN, HBV-DNA cao > 10^6 copies/ml hoặc 200.000 IU/ml và tiền sử gia đình HCC).
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân
    • Do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA. Dựa vào trình tự các nucleotide, HBV được chia thành 10 kiểu gen khác nhau ký hiệu từ A đến J.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Điều trị viêm gan vi rút B cấp
  • Điều trị viêm gan vi rút B mạn
  • Xem xét ngừng thuốc ức chế sao chép HBV uống
  • Điều trị cho một số trường hợp đặc biệt
  • Thay đổi thuốc điều trị khi thất bại
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị viêm gan B là ức chế sự nhân lên của virus, cải thiện tình trạng viêm và xơ hóa gan, ngăn ngừa tiến triển thành xơ gan, ung thư gan và các biến chứng khác. Đối với viêm gan B cấp tính, điều trị chủ yếu là hỗ trợ. Đối với viêm gan B mạn tính, điều trị bằng thuốc kháng virus được chỉ định dựa trên các tiêu chí về men gan, tải lượng virus và mức độ tổn thương gan.
Điều trị hỗ trợ (Viêm gan B cấp)
⚙ Hỗ trợ chức năng gan, giảm gánh nặng cho gan, cải thiện triệu chứng.
↔ Chủ yếu là hỗ trợ, không dùng thuốc cụ thể có liều. Nghỉ ngơi tuyệt đối, hạn chế chất béo, kiêng rượu bia, tránh thuốc chuyển hóa qua gan. Có thể sử dụng các thuốc bổ trợ gan (không nêu tên cụ thể).
Thuốc ức chế sao chép HBV đường uống (Nucleos(t)ide Analogues - NAs)
⚙ Ức chế enzyme reverse transcriptase của HBV, ngăn chặn quá trình sao chép DNA của virus.
💊 Tenofovir (TDF)
300mg/ngày (người lớn); 8mg/kg x 1 lần/ngày (trẻ ≥ 2 tuổi và ≥ 35 kg, hoặc trẻ ≥ 2 tuổi) · Uống
💊 Entecavir (ETV)
0,5 mg/ngày (người lớn); liều theo cân nặng cho trẻ ≥ 2 tuổi và ≥10kg (10-11kg: 0.15mg; >11-14kg: 0.2mg; >14-17kg: 0.25mg; >17-20kg: 0.3mg; >20-23kg: 0.35mg; >23-26kg: 0.4mg; >26-30kg: 0.45mg) · Uống
💊 Lamivudine (LAM)
100mg/ngày (người lớn); 3mg/kg x 1 lần/ngày (trẻ, tối đa 100mg) · Uống
💊 Adefovir (ADV)
10mg x 1 lần/ngày (người lớn và trẻ ≥12 tuổi) · Uống
↔ TDF và ETV là thuốc ưu tiên hàng đầu. LAM được sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù, phụ nữ mang thai. ADV dùng phối hợp với lamivudine khi có kháng thuốc. Các thuốc này có thể thay thế nhau hoặc phối hợp trong trường hợp kháng thuốc.
Thuốc Interferon (IFN)
⚙ Kích thích hệ miễn dịch của cơ thể chống lại virus, có tác dụng kháng virus và điều hòa miễn dịch.
💊 Peg-IFNα-2a
180mcg/tuần · Tiêm dưới da
💊 Peg-IFNα-2b
1,5mcg/kg/tuần · Tiêm dưới da
💊 IFNα
5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần - 3 lần/tuần · Tiêm dưới da
↔ Ưu tiên sử dụng trong trường hợp phụ nữ muốn sinh con, đồng nhiễm viêm gan vi rút D, không dung nạp hoặc thất bại điều trị với thuốc ức chế sao chép HBV đường uống. Cần theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc để xử trí kịp thời. Chống chỉ định ở bệnh nhân gan mất bù.
Phác đồ điều trị HIV có tác dụng với HBV (HAART)
⚙ Phác đồ kháng retrovirus cho người đồng nhiễm HBV/HIV, bao gồm các thuốc có hoạt tính kháng HBV.
↔ Dùng phác đồ điều trị 3 thuốc kháng HIV (HAART) có chứa TDF và LAM có tác dụng với vi rút viêm gan B, không phụ thuộc vào số lượng TCD4 và giai đoạn lâm sàng của HIV.
Hóa chất trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
⚙ Tiêu diệt tế bào ung thư. Phác đồ không nêu cụ thể hóa chất dùng trong các thủ thuật như TACE, HAIC.
↔ Khi điều trị ung thư gan có HBsAg (+), cần xem xét điều trị bằng ETV hoặc TDF lâu dài trước, trong và sau khi điều trị HCC.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định Interferon
    • Chống chỉ định dùng interferon đối với trường hợp viêm gan vi rút B mạn tính có bệnh lý gan mất bù.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm/tình trạng đặc biệt
    • Đồng nhiễm HBV/HIV: Ngưỡng HBV-DNA > 10^4 copies/ml (2.000 IU/mL) để chỉ định điều trị. Dùng phác đồ HAART có TDF và LAM.
    • Đồng nhiễm HBV/HCV: Điều trị như phác đồ chuẩn cho viêm gan vi rút C.
    • Trẻ em: Liều ETV, LAM, ADV, TDF, IFNα được điều chỉnh theo cân nặng và độ tuổi.
    • Phụ nữ mang thai: Nếu có thể trì hoãn điều trị thì trì hoãn. Nếu phải điều trị, dùng TDF, trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể dùng TDF hoặc LAM. Nếu đang dùng ETV, ngừng ETV trước khi có thai 2 tháng và chuyển sang TDF.
    • Bệnh lý gan mất bù: Bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt, lựa chọn ETV hoặc TDF. Theo dõi chức năng thận, acid lactic máu.
    • Ung thư gan có HBsAg (+): Xem xét điều trị bằng ETV hoặc TDF lâu dài trước, trong và sau khi điều trị HCC.
    • Nhiễm HBV được ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu: Xem xét điều trị dự phòng viêm gan vi rút B mạn bùng phát bằng ETV, TDF hoặc LAM. Thời gian điều trị trước, trong và tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi ngưng trị liệu.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tuân thủ điều trị
    • Cần tư vấn cho bệnh nhân về lợi ích của việc tuân thủ điều trị và các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị (phương tiện nhắc uống thuốc).
  • Theo dõi trong quá trình điều trị
    • Tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu.
    • Sau mỗi 3-6 tháng trong quá trình điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, có thể định lượng HBsAg.
    • Nếu điều trị IFN hoặc Peg IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure máu, creatinin máu, chức năng tuyến giáp để phát hiện tác dụng không mong muốn của thuốc.
  • Theo dõi sau khi ngưng điều trị
    • Theo dõi các triệu chứng lâm sàng.
    • Xét nghiệm sau mỗi 3 - 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA để đánh giá tái phát.
  • Tiêu chuẩn ngừng thuốc ức chế sao chép HBV uống
    • Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện.
    • Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng.
    • Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng của viêm gan B cấp
    • Suy gan cấp (thể viêm gan tối cấp)
    • Bệnh lý não gan (thể viêm gan tối cấp)
  • Biến chứng của viêm gan B mạn
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chuyển tuyến trên khi thất bại điều trị
    • Nếu chưa làm được xét nghiệm HBV DNA và ALT không giảm hoặc tăng lên, cần đánh giá tuân thủ điều trị. Nếu bệnh nhân tuân thủ tốt, cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để xét nghiệm HBV DNA và xác định vi rút đột biến kháng thuốc bằng giải trình tự gen để có hướng xử trí tiếp theo.
  • Cờ đỏ/Tình huống cần can thiệp khẩn cấp
    • Thể viêm gan tối cấp: Cần điều trị hồi sức nội khoa tích cực.
    • Trường hợp không sinh thiết được gan ở trẻ em cần hội chẩn chuyên gia để quyết định điều trị.
    • Bệnh lý gan mất bù: Cần bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt.
💬 Góp ý bước này