Viêm gan do rượu

ICD-10 · K70.1Tiêu hóa - Gan mật✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Bệnh Nhiệt Đới

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm gan do rượu là một hội chứng viêm gan cấp tính hoặc mạn tính, thường nặng, xảy ra ở những người uống rượu bia lâu năm, đặc trưng bởi tổn thương tế bào gan và phản ứng viêm.

Dịch tễ: Bệnh thường gặp ở những người uống rượu bia nặng và kéo dài, đặc biệt là nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo mức độ tiêu thụ rượu và yếu tố di truyền.

Cơ chế bệnh sinh: Ethanol và các chất chuyển hóa của nó (acetaldehyde) gây độc trực tiếp cho tế bào gan, tạo ra stress oxy hóa và tổn thương ty thể. Điều này kích hoạt phản ứng viêm mạnh mẽ với sự xâm nhập của bạch cầu trung tính, giải phóng cytokine tiền viêm, và rối loạn chức năng hàng rào ruột dẫn đến tăng thấm nội độc tố vào gan, gây hoại tử tế bào gan.

Phân loại: Thường được phân loại theo mức độ nặng dựa trên các thang điểm như Maddrey Discriminant Function (MDF) hoặc MELD score để đánh giá tiên lượng và hướng điều trị.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Vàng da
- Biếng ăn, sụt cân
- Mệt mỏi, yếu sức
- Đau tức hạ sườn phải
- Sốt
- Buồn nôn, nôn
- Phù chân, báng bụng
Bệnh sử/diễn tiến
- Tiền sử uống rượu kéo dài, lượng lớn
- Khởi phát và diễn tiến của các triệu chứng trên (vàng da tăng dần, sốt liên tục, đau bụng,...) trong vài tuần đến vài tháng
- Các biến chứng đã xảy ra (xuất huyết tiêu hóa, rối loạn tri giác, nhiễm trùng...)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Uống rượu lâu năm
- ≥ 3 đơn vị cồn/ngày
- 1 đơn vị cồn = 1 lon bia = 30 ml rượu mạnh = 100 ml rượu vang

📚 Theo Y văn

Các yếu tố nguy cơ khác (theo Y văn)
- Giới tính nữ (nhạy cảm hơn với rượu)
- Béo phì
- Yếu tố di truyền
- Chế độ dinh dưỡng kém
- Uống rượu liên tục không nghỉ

📖 Nguồn: AASLD/EASL Guidelines for Alcoholic Liver Disease

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Vàng da
Biếng ăn
Sốt
- (±)
Gan to và đau

📚 Theo Y văn

Các triệu chứng và dấu hiệu khác (theo Y văn)
- Mệt mỏi, suy nhược
- Buồn nôn, nôn
- Đau bụng vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải
- Sụt cân
- Phù ngoại biên, báng bụng (dấu hiệu suy gan nặng)
- Sao mạch, lòng bàn tay son, giãn mạch dưới da (dấu hiệu suy gan mạn)
- Rối loạn tri giác (bệnh não gan)

📖 Nguồn: AASLD/EASL Guidelines for Alcoholic Liver Disease

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng suy tế bào gan
- Vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son, phù, báng bụng, rối loạn đông máu, giảm albumin máu, bệnh não gan
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản (có thể gây xuất huyết tiêu hóa)
Hội chứng cai rượu
- Run tay, vã mồ hôi, lo âu, kích động, ảo giác, co giật (thường xuất hiện khi ngưng rượu đột ngột)
Hội chứng gan thận
- Suy thận cấp chức năng ở bệnh nhân xơ gan tiến triển hoặc suy gan cấp, không có nguyên nhân suy thận rõ ràng khác

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chung, AASLD/EASL Guidelines

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Viêm gan siêu vi
Viêm gan do thuốc
Viêm gan tự miễn

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm gan siêu vi (A, B, C, E) — Xét nghiệm huyết thanh học (HBsAg, Anti-HCV, Anti-HAV IgM, Anti-HEV IgM), PCR virus. Tiền sử không uống rượu hoặc uống lượng ít.

Viêm gan do thuốc — Tiền sử sử dụng các loại thuốc có khả năng gây độc gan (Paracetamol liều cao, kháng sinh, thuốc chống lao, thuốc giảm mỡ máu...). Loại trừ các nguyên nhân khác.

Viêm gan tự miễn — Xét nghiệm kháng thể tự miễn (ANA, ASMA, Anti-LKM1), tăng globulin miễn dịch (IgG). Thường gặp ở nữ giới trẻ, không có tiền sử uống rượu.

Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) — Không có tiền sử uống rượu đáng kể. Thường liên quan đến hội chứng chuyển hóa (béo phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu). Sinh thiết gan có thể phân biệt.

Tắc mật cấp tính (viêm đường mật, sỏi mật) — Đau quặn gan điển hình, sốt cao rét run, vàng da tắc mật (phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu). Siêu âm, CT hoặc MRI đường mật có thể phát hiện tắc nghẽn.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

AST và ALT tăng vừa (< 300 U/ml) với tỉ lệ AST /ALT > 2
GGT tăng
Bilirubin máu tăng
BC máu tăng (đa số N)
PT có thể kéo dài

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🔬 Đặc hiệu cao

Tỷ lệ AST/ALT

> 2 — Gợi ý mạnh mẽ viêm gan do rượu (do thiếu hụt pyridoxal phosphate ở người nghiện rượu làm giảm hoạt động của ALT).

📊 Hỗ trợ/gợi ý

AST (Aspartate Aminotransferase)

< 300 U/ml — Tăng vừa, gợi ý tổn thương tế bào gan. Tỷ lệ AST/ALT > 2 là đặc trưng của viêm gan do rượu.

ALT (Alanine Aminotransferase)

< 300 U/ml — Tăng vừa, gợi ý tổn thương tế bào gan. Tỷ lệ AST/ALT > 2 là đặc trưng của viêm gan do rượu.

GGT (Gamma-Glutamyl Transferase)

> 35 U/L (theo Y văn) — Tăng cao, đặc biệt khi kết hợp với tăng ALP, gợi ý tổn thương gan do rượu hoặc tắc mật.

Bạch cầu máu (BC)

> 10.000/mm3 (theo Y văn) — Tăng, thường ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính (N), gợi ý tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng kèm theo.

• Hỗ trợ/gợi ý, Đánh giá mức độ nặng

Bilirubin máu

> 1.2 mg/dL (theo Y văn) — Tăng, phản ánh tình trạng vàng da và suy chức năng gan. Là một thành phần quan trọng trong công thức Maddrey.

• Đánh giá mức độ nặng

Thời gian Prothrombin (PT)

Kéo dài (INR > 1.5 theo Y văn) — Phản ánh suy giảm chức năng tổng hợp của gan, đặc biệt là các yếu tố đông máu. Là một thành phần quan trọng trong công thức Maddrey và yếu tố tiên lượng.

📚 Theo Y văn

Các xét nghiệm khác (theo Y văn)
- Albumin máu: Giảm (dấu hiệu suy chức năng gan)
- Creatinin máu: Tăng (đánh giá chức năng thận, biến chứng hội chứng gan thận)
- Điện giải đồ: Rối loạn (hạ natri máu, hạ kali máu)
- Glucose máu: Rối loạn (hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết)
- Siêu âm bụng: Đánh giá kích thước gan, lách, có báng bụng, loại trừ tắc mật
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng: Đánh giá chi tiết hơn tổn thương gan, loại trừ các nguyên nhân khác

📖 Nguồn: AASLD/EASL Guidelines for Alcoholic Liver Disease

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định viêm gan do rượu dựa trên
- Tiền sử uống rượu nặng và kéo dài (≥ 3 đơn vị cồn/ngày)
- Lâm sàng: Vàng da, biếng ăn, sốt, gan to và đau
- Cận lâm sàng: AST và ALT tăng vừa (< 300 U/ml) với tỉ lệ AST/ALT > 2, GGT tăng, Bilirubin máu tăng, BC máu tăng (đa số N), PT có thể kéo dài
- Loại trừ các nguyên nhân gây viêm gan khác (viêm gan siêu vi, viêm gan do thuốc, viêm gan tự miễn, tắc mật...)
- Sinh thiết gan (nếu cần thiết và không có chống chỉ định): Là tiêu chuẩn vàng, cho thấy hoại tử tế bào gan, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, thể Mallory-Denk, xơ hóa quanh tĩnh mạch trung tâm.

📖 Nguồn: Tổng hợp từ phác đồ Bộ Y tế và Y văn lâm sàng chung

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Công thức Maddrey đánh giá độ nặng của viêm gan do rượu
- DF = (4,6 x (PT BN (giây) – PT chuẩn)) + Bilirubin máu (mg/dl)
- DF > 32: viêm gan do rượu nặng

📚 Theo Y văn

Các thang điểm đánh giá mức độ nặng khác (theo Y văn)
- Thang điểm MELD (Model for End-Stage Liver Disease): Sử dụng Bilirubin, Creatinin, INR. Điểm MELD cao hơn cho thấy tiên lượng xấu hơn.
- Thang điểm Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS): Sử dụng tuổi, bạch cầu, ure, PT, Bilirubin. Điểm GAHS ≥ 9 có tiên lượng xấu.
- Thang điểm Lille: Đánh giá đáp ứng với corticosteroid sau 7 ngày điều trị. Điểm Lille > 0.45 cho thấy không đáp ứng và tiên lượng xấu.

📖 Nguồn: AASLD/EASL Guidelines for Alcoholic Liver Disease

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📚 Theo Y văn

Nguyên nhân chính
- Uống rượu bia kéo dài và quá mức là nguyên nhân trực tiếp gây viêm gan do rượu.
Cơ chế bệnh sinh
- Chuyển hóa rượu tạo ra các chất độc hại (acetaldehyde, gốc tự do) gây tổn thương tế bào gan.
- Gây viêm, hoại tử tế bào gan, kích hoạt phản ứng miễn dịch và xơ hóa.

📖 Nguồn: Tổng hợp từ phác đồ Bộ Y tế và Y văn lâm sàng chung

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Biện pháp chung
- Cai bia rượu
- Đề phòng hội chứng cai rượu bằng cách dùng Chlordiazepoxid (Librium)
- Ăn uống đầy đủ: calo, đạm, sinh tố (B1, B6, B12, K), khoáng chất (Phosphat, Mg)
- Tầm soát nhiễm trùng
- Ngừa xuất huyết tiêu hóa trên bằng ức chế bơm Proton, ức chế H2 hoặc Sucralfat
Viêm gan do rượu với DF < 32
- Các biện pháp chung
- Có thể dùng Silymarin, Phospholipids, Ursodeoxycholic acid
Viêm gan do rượu nặng (DF > 32)
- Prenidsolon 40 mg/ngày x 28 ngày nếu không có chống chỉ định
- Pentoxifyllin 400 mg x 3/ngày x 28 ngày là thuốc có thể thay thế Prednisolon

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Viêm gan do rượu là một giai đoạn nặng của bệnh gan do rượu, có thể đe dọa tính mạng. Mục tiêu điều trị là ngừng uống rượu, hỗ trợ dinh dưỡng, điều trị các biến chứng và giảm viêm gan. Việc đánh giá mức độ nặng bằng thang điểm Maddrey (DF) là rất quan trọng để quyết định phác đồ điều trị cụ thể. Ngừng rượu là yếu tố tiên quyết cho mọi phác đồ điều trị.

Thuốc hỗ trợ cai rượu

⚙ Giảm các triệu chứng của hội chứng cai rượu (lo âu, run, co giật) bằng cách tác động lên hệ thần kinh trung ương.

💊 Chlordiazepoxid (Librium)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Các benzodiazepine khác như Diazepam, Lorazepam cũng có thể được sử dụng thay thế tùy theo tình trạng bệnh nhân và kinh nghiệm lâm sàng.

Bổ sung dinh dưỡng và vitamin

⚙ Cung cấp năng lượng, protein, vitamin và khoáng chất thiết yếu để phục hồi chức năng gan và cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng thường gặp ở bệnh nhân viêm gan do rượu.

💊 Vitamin B1 (Thiamine)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm

💊 Vitamin B6 (Pyridoxine)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Vitamin B12 (Cyanocobalamin)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm

💊 Vitamin K

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm

💊 Phosphat, Magie

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm

↔ Đảm bảo chế độ ăn giàu calo và protein (35-40 kcal/kg/ngày, 1.2-1.5 g protein/kg/ngày) để chống suy dinh dưỡng.

Thuốc dự phòng xuất huyết tiêu hóa trên

⚙ Giảm tiết acid dạ dày hoặc tạo lớp màng bảo vệ niêm mạc, giúp ngăn ngừa loét và xuất huyết do stress hoặc giãn tĩnh mạch thực quản.

💊 Thuốc ức chế bơm Proton (PPIs)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm

💊 Thuốc ức chế H2

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm

💊 Sucralfat

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo tình trạng bệnh nhân và sự sẵn có. PPIs thường được ưu tiên.

Thuốc bảo vệ gan (cho viêm gan do rượu không nặng - DF < 32)

⚙ Các thuốc này có tác dụng chống oxy hóa, ổn định màng tế bào gan, hoặc cải thiện dòng chảy mật, hỗ trợ chức năng gan.

💊 Silymarin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Phospholipids

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

💊 Ursodeoxycholic acid (UDCA)

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Các thuốc này có thể được xem xét bổ sung nhưng hiệu quả chưa được chứng minh rõ ràng trong các nghiên cứu lớn. Không thay thế các biện pháp điều trị chính.

Corticosteroid (cho viêm gan do rượu nặng - DF > 32)

⚙ Giảm phản ứng viêm mạnh mẽ trong gan, ức chế miễn dịch, cải thiện tỷ lệ sống còn ngắn hạn ở bệnh nhân viêm gan do rượu nặng.

💊 Prednisolone

40 mg/ngày x 28 ngày · Uống

↔ Chỉ định khi DF > 32 và không có chống chỉ định (xem Bước 11). Cần đánh giá đáp ứng sau 7 ngày (thang điểm Lille).

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-alpha) (thay thế Corticosteroid)

⚙ Ức chế TNF-alpha, một cytokine tiền viêm quan trọng trong bệnh sinh viêm gan do rượu, giảm phản ứng viêm.

💊 Pentoxifylline

400 mg x 3/ngày x 28 ngày · Uống

↔ Được xem xét như một lựa chọn thay thế Prednisolone khi có chống chỉ định với corticosteroid. Hiệu quả có thể kém hơn Prednisolone.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định với Prednisolone
- Nếu không có chống chỉ định (khi dùng Prednisolone 40 mg/ngày x 28 ngày)

📚 Theo Y văn

Các chống chỉ định chính của Corticosteroid (theo Y văn)
- Nhiễm trùng đang hoạt động (đặc biệt là nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát)
- Xuất huyết tiêu hóa trên đang hoạt động hoặc gần đây
- Suy thận nặng (Creatinin > 2.5 mg/dL)
- Viêm tụy cấp
- Bệnh não gan nặng độ III-IV
Điều chỉnh theo bệnh kèm (theo Y văn)
- Đái tháo đường: Cần theo dõi đường huyết chặt chẽ và điều chỉnh liều insulin/thuốc hạ đường huyết khi dùng corticosteroid.
- Tăng huyết áp: Theo dõi huyết áp và điều chỉnh thuốc hạ áp.
- Suy thận: Cần thận trọng với các thuốc thải trừ qua thận, điều chỉnh liều nếu cần.

📖 Nguồn: AASLD/EASL Guidelines for Alcoholic Liver Disease

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Cải thiện vàng da, biếng ăn, sốt, đau bụng
- Tình trạng tri giác (đánh giá bệnh não gan)
- Dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở)
- Tình trạng phù, báng bụng
Theo dõi cận lâm sàng
- Bilirubin máu: Giảm > 25% sau 7 ngày điều trị corticosteroid là dấu hiệu đáp ứng tốt.
- PT/INR: Cải thiện
- Bạch cầu máu: Giảm
- Creatinin máu: Theo dõi chức năng thận
- Điện giải đồ, Glucose máu
Đánh giá đáp ứng với corticosteroid (theo Y văn)
- Thang điểm Lille: Tính sau 7 ngày điều trị corticosteroid. Điểm Lille > 0.45 cho thấy không đáp ứng, cần xem xét ngừng corticosteroid và chuyển sang Pentoxifylline hoặc các liệu pháp khác.

📖 Nguồn: AASLD/EASL Guidelines for Alcoholic Liver Disease

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng cấp tính
- Nhiễm trùng (viêm phổi, Nhiễm trùng huyết, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát): Rất thường gặp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu.
- Xuất huyết tiêu hóa trên (do giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày tá tràng): Nguy hiểm đến tính mạng.
- Bệnh não gan: Rối loạn tri giác từ nhẹ đến hôn mê.
- Hội chứng gan thận: Suy thận cấp chức năng.
- Rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan.
Biến chứng mạn tính
- Xơ gan do rượu: Giai đoạn cuối của bệnh gan do rượu.
- Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): Nguy cơ tăng ở bệnh nhân xơ gan.
- Suy dinh dưỡng nặng, thiếu vitamin.

📖 Nguồn: AASLD/EASL Guidelines for Alcoholic Liver Disease

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (cần chuyển tuyến khẩn cấp hoặc điều trị tích cực)
- Viêm gan do rượu nặng (DF > 32 hoặc MELD score cao)
- Có dấu hiệu biến chứng cấp tính: Xuất huyết tiêu hóa, bệnh não gan, nhiễm trùng nặng, suy thận cấp, rối loạn điện giải nặng.
- Không đáp ứng với điều trị ban đầu (ví dụ, điểm Lille > 0.45 sau 7 ngày điều trị corticosteroid).
- Tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh chóng.
Chuyển tuyến
- Bệnh nhân viêm gan do rượu nặng cần được điều trị tại các cơ sở y tế có chuyên khoa gan mật, hồi sức tích cực.
- Cần xem xét chuyển tuyến để đánh giá ghép gan ở những bệnh nhân có tiên lượng xấu và không đáp ứng với điều trị nội khoa (sau khi đã cai rượu một thời gian).

📖 Nguồn: AASLD/EASL Guidelines for Alcoholic Liver Disease

💬 Góp ý bước này