← Trang chủ

Viêm đường mật

ICD-10 · K83.0Tiêu hóa - Gan mật✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Nguyễn Tri Phương
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Viêm đường mật là tình trạng viêm cấp tính của hệ thống đường mật, thường do nhiễm khuẩn và tắc nghẽn đường mật.
Dịch tễ: Bệnh thường gặp ở những bệnh nhân có sỏi đường mật, hẹp đường mật hoặc sau các thủ thuật can thiệp đường mật. Tần suất mắc bệnh có xu hướng tăng ở người cao tuổi.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là sự kết hợp giữa tắc nghẽn đường mật và nhiễm khuẩn. Tắc nghẽn gây ứ trệ dịch mật, tạo điều kiện cho vi khuẩn từ ruột (thường là E. coli) di chuyển ngược dòng và phát triển. Áp lực trong đường mật tăng cao đẩy vi khuẩn và độc tố vào hệ tuần hoàn, gây nhiễm trùng huyết.
Phân loại: Có thể phân loại thành viêm đường mật cấp tính và mạn tính. Viêm đường mật cấp tính thường được phân loại theo mức độ nặng (ví dụ: theo Tokyo Guidelines) để hướng dẫn điều trị.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Đau hạ sườn phải, sốt cao, vàng da (tam chứng Charcot) là các triệu chứng điển hình cảnh báo viêm đường mật cấp tính.
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Các biểu hiện của bệnh thường khởi phát đột ngột và trầm trọng hơn trong đợt cấp tính.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân gây viêm đường mật
    • Nhiễm khuẩn do các loại vi khuẩn như Klebsiella spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., enterococci và streptococci.
    • Dòng chảy dịch mật bị giảm hoặc tắc nghẽn dẫn đến nhiễm khuẩn.
    • Các bệnh lý gây tắc nghẽn đường mật: sỏi mật, ung thư ống mật, dị dạng đường mật bẩm sinh.
    • Vi khuẩn xâm nhập trong quá trình phẫu thuật.
    • Vi khuẩn tại đường ruột hoặc do nhiễm trùng máu.
    • Nhiễm giun hoặc ký sinh trùng đường ruột.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đau
    • Là triệu chứng điển hình nhất, đau có thể rất dữ dội.
    • Vị trí đau ban đầu là hạ sườn phải và gây cứng cơ vùng thượng vị.
    • Sau đó lan lên ngực, ra sau lưng hoặc lên vùng vai phải.
  • Sốt cao
    • Là dấu hiệu quá trình viêm.
    • Trong giai đoạn cấp tính sốt có thể lên tới 39 – 40oC, kèm theo rét run, vã mồ hôi.
  • Vàng da
    • Do ứ dịch mật, các sắc tố mật ngấm vào máu.
    • Có thể gây vàng da, niêm mạc, vàng mắt, nước tiểu đậm màu.
  • Các triệu chứng khác
    • Chán ăn (người bệnh viêm đường mật thường có triệu chứng chán ăn).
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tam chứng Charcot
    • Đau hạ sườn phải, sốt cao, vàng da.
📚 Theo Y văn
  • Ngũ chứng Reynolds
    • Tam chứng Charcot (đau hạ sườn phải, sốt, vàng da) kèm theo tụt huyết áp và rối loạn tri giác. Ngũ chứng Reynolds thường chỉ ra viêm đường mật cấp tính nặng, có thể có sốc nhiễm trùng.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Viêm túi mật cấp — Đau hạ sườn phải, sốt, nhưng vàng da ít gặp hơn. Thường có dấu hiệu Murphy's dương tính. Siêu âm thấy túi mật căng to, thành dày, sỏi túi mật. Viêm đường mật thường có giãn đường mật ngoài gan.
Viêm tụy cấp — Đau thượng vị lan ra sau lưng, buồn nôn, nôn. Amylase/Lipase máu tăng cao. CT scan thấy viêm tụy. Viêm đường mật thường có vàng da rõ rệt và các dấu hiệu tắc mật.
Viêm gan cấp — Vàng da, mệt mỏi, chán ăn, nước tiểu sẫm màu. Men gan (AST, ALT) tăng rất cao, thường > 1000 U/L. Siêu âm gan to, không giãn đường mật. Viêm đường mật thường có tăng ALP/GGT và giãn đường mật.
Áp xe gan — Sốt cao, đau hạ sườn phải, gan to, ấn đau. Siêu âm/CT thấy ổ áp xe trong gan. Viêm đường mật thường có tắc nghẽn đường mật và nhiễm trùng lan tỏa trong hệ thống đường mật.
Sỏi ống mật chủ không biến chứng — Đau quặn mật, có thể vàng da thoáng qua. Không có dấu hiệu nhiễm trùng rõ rệt (sốt, rét run) hoặc chỉ số viêm không tăng cao như trong viêm đường mật.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xét nghiệm máu
    • Kiểm tra các chỉ số giúp định hướng tình trạng tắc mật nhưng không phát hiện được nguyên nhân tắc nghẽn.
  • Siêu âm ổ bụng
    • Phát hiện đường mật giãn, thành mật dày, có xuất hiện giun hoặc sỏi.
  • Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)
    • Giúp xác định chính xác nguyên nhân và mức độ tắc nghẽn đường mật.
    • Chẩn đoán viêm, nhiễm trùng đường mật.
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Bilirubin máu
> 1.2 mg/dL (tổng bilirubin) hoặc > 0.3 mg/dL (bilirubin trực tiếp) (theo Y văn) — Nồng độ bilirubin huyết thanh thường tăng lên trong ứ mật. Tuy nhiên, không thể phân biệt được các nguyên nhân gây tắc mật chỉ dựa vào bilirubin.
Phosphatase kiềm (ALP)
> 120 U/L (theo Y văn) — Tăng cao báo hiệu tình trạng ứ mật do viêm đường mật.
Men gan (AST, ALT)
> 40 U/L (AST) và > 40 U/L (ALT) (theo Y văn) — Nếu có viêm đường mật, men gan sẽ tăng cao rõ rệt.
Bạch cầu (WBC)
> 10,000/mm3 hoặc < 4,000/mm3 (theo Y văn) — Tăng trong nhiễm trùng, giảm trong sốc nhiễm trùng nặng.
CRP
> 10 mg/L (theo Y văn) — Tăng trong phản ứng viêm cấp tính.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán viêm đường mật
    • Dựa trên thăm khám lâm sàng (tam chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt cao, vàng da) và các xét nghiệm cận lâm sàng (tăng Bilirubin, ALP, men gan; siêu âm/CT scan phát hiện giãn đường mật, thành mật dày, sỏi/giun/tắc nghẽn).
📚 Theo Y văn
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đường mật cấp (Tokyo Guidelines 2018)
    • Chẩn đoán xác định khi có 1 mục từ A + 1 mục từ B + 1 mục từ C:
    • A. Bằng chứng viêm toàn thân:
    • A-1. Sốt và/hoặc rét run
    • A-2. Bằng chứng phản ứng viêm (WBC > 10.000 hoặc < 4.000/mm3, CRP > 1 mg/dL)
    • B. Bằng chứng ứ mật:
    • B-1. Vàng da (tổng bilirubin > 2 mg/dL)
    • B-2. Bất thường chức năng gan (ALP, GGT, AST, ALT > 1.5 lần giới hạn trên bình thường)
    • C. Bằng chứng hình ảnh học:
    • C-1. Giãn đường mật
    • C-2. Bằng chứng nguyên nhân (sỏi, hẹp, stent, giun...)
📖 Nguồn: Tokyo Guidelines 2018
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá sự tiến triển của bệnh
    • Cần chẩn đoán chính xác tình trạng viêm đường mật và sự tiến triển của bệnh.
    • Viêm đường mật nếu phát hiện đã ở giai đoạn muộn, không được theo dõi và điều trị tích cực có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm.
📚 Theo Y văn
  • Phân loại mức độ nặng của viêm đường mật cấp (Tokyo Guidelines 2018)
    • Mức độ nặng (Grade III): Viêm đường mật cấp kèm rối loạn chức năng ít nhất một trong các cơ quan/hệ thống sau:
    • Rối loạn tim mạch: Hạ huyết áp cần dùng thuốc vận mạch.
    • Rối loạn thần kinh: Rối loạn ý thức cấp tính.
    • Rối loạn hô hấp: PaO2/FiO2 < 300.
    • Rối loạn thận: Oliguria, Creatinine > 2.0 mg/dL.
    • Rối loạn gan: PT-INR > 1.5.
    • Rối loạn huyết học: Tiểu cầu < 100.000/mm3.
    • Mức độ trung bình (Grade II): Viêm đường mật cấp kèm ít nhất 2 trong các tiêu chí sau:
    • WBC > 12.000 hoặc < 4.000/mm3.
    • Sốt > 39°C.
    • Tuổi > 75 tuổi.
    • Albumin huyết thanh < 0.7 lần giới hạn dưới bình thường.
    • Bilirubin huyết thanh > 5 mg/dL.
    • Mức độ nhẹ (Grade I): Không đáp ứng tiêu chuẩn Grade II hoặc III.
📖 Nguồn: Tokyo Guidelines 2018
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật
    • Sỏi mật.
    • Ung thư ống mật.
    • Dị dạng đường mật bẩm sinh.
    • Nhiễm giun hoặc ký sinh trùng đường ruột.
  • Nguyên nhân nhiễm khuẩn
    • Nhiễm khuẩn gây ra bởi các loại vi khuẩn như Klebsiella spp., Escherichia coli, Enterobacter spp., enterococci và streptococci.
    • Vi khuẩn xâm nhập trong quá trình phẫu thuật.
    • Vi khuẩn tại đường ruột.
    • Nhiễm trùng máu.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên tắc điều trị
    • Trong hầu hết các trường hợp, kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn là chỉ định hàng đầu.
    • Đa phần người bệnh sẽ đáp ứng rất tốt với các loại kháng sinh.
  • Điều trị nội khoa
    • Sử dụng thuốc kháng sinh, tốt nhất dựa vào kháng sinh đồ của cấy máu và dịch mật.
    • Phối hợp hai kháng sinh như ampicillin với gentamycin hoặc cephalosporin với gentamycin.
    • Sử dụng thuốc giảm đau (atropin, papaverin, spasmaverin) và thuốc hạ sốt.
  • Can thiệp ngoại khoa
    • Nếu điều trị nội khoa không thuyên giảm, bác sĩ có thể sẽ chỉ định cần can thiệp ngoại khoa (phẫu thuật).
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị viêm đường mật cấp bao gồm kiểm soát nhiễm trùng bằng kháng sinh và dẫn lưu đường mật khẩn cấp nếu có tắc nghẽn. Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường là kháng sinh phổ rộng bao phủ vi khuẩn Gram âm và kỵ khí, sau đó điều chỉnh theo kháng sinh đồ. Dẫn lưu đường mật có thể thực hiện bằng nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), xuyên gan qua da (PTBD) hoặc phẫu thuật.
Kháng sinh
⚙ Tiêu diệt vi khuẩn gây nhiễm trùng đường mật. Phối hợp kháng sinh phổ rộng để bao phủ các tác nhân gây bệnh thường gặp (Gram âm đường ruột, Enterococci, kỵ khí).
💊 Ampicillin
2g IV mỗi 4-6 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Gentamycin
3-5 mg/kg/ngày IV chia 1-2 lần (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Cephalosporin (ví dụ Ceftriaxone)
1-2g IV mỗi 12-24 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Metronidazole
500mg IV mỗi 8 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Các kháng sinh trong nhóm này có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy theo mức độ nặng, yếu tố nguy cơ và kháng sinh đồ. Cephalosporin thế hệ 3 (như Ceftriaxone) thường được dùng thay thế hoặc phối hợp với Gentamycin. Metronidazole thường được thêm vào để bao phủ vi khuẩn kỵ khí.
Thuốc giảm đau chống co thắt
⚙ Giảm đau do co thắt cơ trơn đường mật.
💊 Atropin
0.5-1 mg IV/IM (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch/Tiêm bắp
💊 Papaverin
40-80 mg IV/IM (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch/Tiêm bắp
💊 Spasmaverin
40-80 mg IV/IM (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch/Tiêm bắp
↔ Các thuốc này có thể được sử dụng thay thế nhau để giảm triệu chứng đau.
Thuốc hạ sốt
⚙ Giảm sốt, cải thiện triệu chứng toàn thân.
💊 Paracetamol
500-1000 mg PO/IV mỗi 4-6 giờ khi cần (theo Y văn) · Uống/Tiêm tĩnh mạch
↔ Sử dụng khi bệnh nhân có sốt cao.
Can thiệp ngoại khoa/Thủ thuật
⚙ Dẫn lưu đường mật bị tắc nghẽn, loại bỏ nguyên nhân gây tắc (sỏi, khối u).
↔ Chỉ định khi điều trị nội khoa không thuyên giảm hoặc trong các trường hợp viêm đường mật nặng cần dẫn lưu khẩn cấp. Các phương pháp bao gồm nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) với cắt cơ vòng Oddi và lấy sỏi/đặt stent, dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD), hoặc phẫu thuật mở/nội soi để dẫn lưu và giải quyết nguyên nhân.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chảy máu đường mật
    • Người bệnh có thể nôn ra máu, chất nôn có màu nâu.
    • Kèm theo sốt cao, vàng da.
  • Nhiễm khuẩn máu
    • Là biến chứng cấp tính rất nguy hiểm, rất khó điều trị.
    • Gây ra các triệu chứng nặng nề như sốt cao, rét run, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt.
  • Áp xe đường mật
    • Trên hình ảnh lâm sàng thấy nhiều ổ áp xe nhỏ.
    • Sốt cao nhưng dao động lớn, gan to và đau.
  • Viêm gan
    • Do dịch mật bị ứ đọng làm tổn thương các tế bào gan.
    • Gây vàng da, rối loạn tiêu hóa, chảy máu cam hoặc chảy máu chân răng.
  • Các biến chứng khác
    • Viêm tụy.
    • Viêm thận.
    • Suy thận.
    • Hoại tử túi mật.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Khuyến cáo
    • Khi thấy xuất hiện các triệu chứng nhưng không rõ ràng của bệnh viêm đường mật, bạn nên đi khám sớm để được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời.
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp)
    • Sốt cao liên tục kèm rét run nặng.
    • Đau bụng dữ dội không đáp ứng thuốc giảm đau.
    • Vàng da tăng nhanh.
    • Dấu hiệu nhiễm khuẩn máu: tụt huyết áp, mạch nhanh, rối loạn tri giác, thiểu niệu.
    • Các biến chứng nghiêm trọng như chảy máu đường mật, áp xe đường mật, suy tạng (thận, gan, hô hấp, tim mạch).
  • Chuyển tuyến
    • Bệnh nhân có dấu hiệu cờ đỏ hoặc viêm đường mật mức độ trung bình/nặng (Grade II/III theo Tokyo Guidelines) cần được chuyển đến cơ sở y tế có khả năng thực hiện các thủ thuật dẫn lưu đường mật khẩn cấp (ERCP, PTBD) và hồi sức tích cực.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)
💬 Góp ý bước này