Viêm túi mật cấp

ICD-10 · K81.0Tiêu hóa - Gan mật✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíBV Nguyễn Tri Phương

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm túi mật cấp là tình trạng viêm cấp tính của túi mật, thường do tắc nghẽn ống túi mật, chủ yếu bởi sỏi mật.

Dịch tễ: Bệnh thường gặp ở người trưởng thành, đặc biệt là phụ nữ, người béo phì, và những người có tiền sử sỏi mật.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là tắc nghẽn ống túi mật (thường do sỏi mật), gây ứ trệ dịch mật và tăng áp lực trong lòng túi mật. Điều này dẫn đến tổn thương hóa học niêm mạc, thiếu máu cục bộ thành túi mật, và sau đó là phản ứng viêm. Nhiễm khuẩn thứ phát thường xảy ra, làm nặng thêm tình trạng viêm.

Phân loại: Có hai thể chính: viêm túi mật cấp do sỏi (chiếm đa số) và viêm túi mật cấp không do sỏi (thường gặp ở bệnh nhân nặng, suy kiệt).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau quặn bụng và nghi ngờ viêm túi mật cấp
Bệnh sử/diễn tiến
- Đau dữ dội, đột ngột
- Đau quặn: xuất hiện ở vùng gan và hạ sườn phải, sau đó lan lên bả vai phải, đôi khi đau ở vùng thượng vị
- Cơn đau thường dai dẳng, kéo dài khoảng vài giờ, đau nhiều khi thở sâu và ho
- Sốt cao: từ 39 – 40 o C
- Rối loạn tiêu hóa có thể xuất hiện kèm theo: trướng bụng, buồn nôn, vàng da, vàng mắt, phân bạc màu

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố dịch tễ
- Gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới
- Độ tuổi thường gặp nhất là 40 – 60
Nguyên nhân/Yếu tố nguy cơ chính
- Sỏi túi mật: chiếm khoảng 95% các trường hợp mắc viêm túi mật cấp tính
- Sỏi mật hình thành và di chuyển đến miệng ống túi mật gây tắc nghẽn làm ứ đọng dịch mật, tăng áp lực cho túi mật, dẫn đến viêm túi mật, thành túi mật bị tổn thương
Yếu tố nhiễm khuẩn
- 20% trường hợp viêm túi mật có kèm theo nhiễm khuẩn
- Các vi khuẩn như vi khuẩn kỵ khí, Ecoli… hoặc ký sinh trùng như giun đũa xâm nhập đường mật, dẫn đến nhiễm trùng mật và thành túi mật vốn đã tổn thương do viêm, dẫn đến viêm túi mật cấp

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Đau quặn
- Xuất hiện ở vùng gan và hạ sườn phải
- Lan lên bả vai phải, đôi khi đau ở vùng thượng vị
- Cơn đau thường dai dẳng, kéo dài khoảng vài giờ
- Đau nhiều khi thở sâu và ho
Sốt cao
- Từ 39 – 40 o C
Rối loạn tiêu hóa
- Trướng bụng
- Buồn nôn
- Vàng da
- Vàng mắt
- Phân bạc màu
Dấu hiệu khám lâm sàng
- Dấu hiệu Murphy: bác sĩ yêu cầu bạn hít vào và ấn tay xuống phần bụng bên dưới hạ sườn phải, nếu bị viêm túi mật cấp thì chỗ đó sẽ đau nhói
- Sờ thấy túi mật to kèm theo biểu hiện sốt cao

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng viêm túi mật cấp (dựa trên tiêu chuẩn Tokyo Guidelines 2018)
- Dấu hiệu Murphy dương tính
- Đau/ấn đau vùng hạ sườn phải
- Sốt (≥38°C)
- Tăng bạch cầu (>10.000/mm3)
- Tăng CRP (>1 mg/dL)

📖 Nguồn: Tokyo Guidelines 2018 for the management of acute cholecystitis

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm đường mật cấp (Acute Cholangitis) — Thường có tam chứng Charcot (sốt, đau hạ sườn phải, vàng da) hoặc ngũ chứng Reynold (tam chứng Charcot + sốc, thay đổi tri giác). Vàng da rõ rệt hơn, đau thường không liên quan đến hít thở sâu. Siêu âm/CT có thể thấy giãn đường mật trong/ngoài gan, không chỉ giới hạn ở túi mật.

Viêm tụy cấp (Acute Pancreatitis) — Đau thường ở thượng vị, lan ra sau lưng, giảm khi cúi người ra trước. Buồn nôn, nôn nhiều. Amylase và lipase máu tăng cao. Siêu âm/CT thấy tụy phù nề, không thấy dấu hiệu viêm túi mật.

Viêm gan cấp (Acute Hepatitis) — Đau âm ỉ hơn, thường kèm mệt mỏi, chán ăn, vàng da rõ rệt. Men gan (AST, ALT) tăng rất cao. Siêu âm gan có thể thấy gan to, không có dấu hiệu viêm túi mật hay sỏi.

Loét dạ dày tá tràng thủng (Perforated Peptic Ulcer) — Đau bụng đột ngột, dữ dội như dao đâm, bụng cứng như gỗ. Có thể có tiền sử loét. X-quang bụng đứng có thể thấy liềm hơi dưới hoành. Không có dấu hiệu viêm túi mật trên siêu âm.

Viêm phổi thùy dưới phải (Right Lower Lobe Pneumonia) — Đau có thể lan lên vai phải, nhưng thường kèm ho, khó thở, ran nổ ở phổi. X-quang ngực có hình ảnh thâm nhiễm phổi. Không có dấu hiệu viêm túi mật.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm máu
- Phát hiện các biểu hiện viêm (số lượng bạch cầu tăng cao…)
Siêu âm
- Phát hiện sỏi có trong túi mật, đường mật
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
- X-quang
- Chụp CT
- Cộng hưởng từ (MRI)

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🔬 Đặc hiệu cao

Siêu âm bụng

Không có ngưỡng số cụ thể — Phát hiện sỏi túi mật, sỏi đường mật, thành túi mật dày (>3mm), dịch quanh túi mật, dấu hiệu Murphy siêu âm dương tính, túi mật căng to. Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) bụng

Không có ngưỡng số cụ thể — Độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán viêm túi mật cấp và các biến chứng, đặc biệt là MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) để đánh giá đường mật.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu (WBC)

>10.000/mm3 (theo Y văn) — Tăng cao cho thấy phản ứng viêm toàn thân

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) bụng

Không có ngưỡng số cụ thể — Đánh giá mức độ viêm, phát hiện biến chứng (thủng, áp xe), loại trừ các nguyên nhân khác gây đau bụng cấp. Ít nhạy hơn siêu âm trong phát hiện sỏi mật không cản quang.

CRP (C-reactive protein)

>1 mg/dL (theo Y văn) — Chỉ điểm tình trạng viêm toàn thân, tăng nhanh và giảm nhanh theo đáp ứng điều trị.

🔍 Tầm soát

X-quang bụng không chuẩn bị

Không có ngưỡng số cụ thể — Ít giá trị trong chẩn đoán viêm túi mật cấp, chủ yếu để loại trừ các nguyên nhân khác gây đau bụng cấp (ví dụ: thủng tạng rỗng với liềm hơi dưới hoành) hoặc phát hiện sỏi mật cản quang (chiếm khoảng 10-20% sỏi mật).

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Dựa trên khám lâm sàng và cận lâm sàng
- Khám lâm sàng: dấu hiệu Murphy dương tính, sờ thấy túi mật to kèm sốt cao
- Cận lâm sàng: xét nghiệm máu (bạch cầu tăng cao), siêu âm (phát hiện sỏi trong túi mật, đường mật)

📚 Theo Y văn

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp (Tokyo Guidelines 2018)
- A. Dấu hiệu viêm tại chỗ:
- - Dấu hiệu Murphy dương tính
- - Khối/đau/ấn đau vùng hạ sườn phải
- B. Dấu hiệu viêm toàn thân:
- - Sốt (≥38°C)
- - Tăng CRP (C-reactive protein)
- - Tăng bạch cầu (>10.000/mm3)
- C. Hình ảnh học đặc trưng của viêm túi mật cấp:
- - Dày thành túi mật
- - Túi mật căng to
- - Sỏi túi mật/sỏi kẹt cổ túi mật
- - Dịch quanh túi mật
- - Dấu hiệu Murphy siêu âm dương tính
- Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn từ A, 1 tiêu chuẩn từ B, và 1 tiêu chuẩn từ C.

📖 Nguồn: Tokyo Guidelines 2018 for the management of acute cholecystitis

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Phân loại mức độ nặng của viêm túi mật cấp (Tokyo Guidelines 2018)
- Mức độ III (Nặng): Viêm túi mật cấp kèm theo rối loạn chức năng của ít nhất một cơ quan/hệ thống:
- - Rối loạn chức năng tim mạch (hạ huyết áp cần dùng thuốc vận mạch)
- - Rối loạn chức năng thần kinh (giảm tri giác)
- - Rối loạn chức năng hô hấp (PaO2/FiO2 < 300)
- - Rối loạn chức năng thận (thiểu niệu, creatinine > 2.0 mg/dL)
- - Rối loạn chức năng gan (PT-INR > 1.5)
- - Rối loạn chức năng huyết học (tiểu cầu < 100.000/mm3)
- Mức độ II (Trung bình): Viêm túi mật cấp kèm theo ít nhất một trong các tiêu chí sau:
- - Tăng bạch cầu rõ rệt (>18.000/mm3)
- - Sờ thấy khối u viêm ở hạ sườn phải
- - Thời gian triệu chứng kéo dài > 72 giờ
- - Viêm tại chỗ rõ rệt (viêm phúc mạc quanh túi mật, áp xe quanh túi mật, áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật khí thũng)
- Mức độ I (Nhẹ): Không đáp ứng các tiêu chí của mức độ II hoặc III.

📖 Nguồn: Tokyo Guidelines 2018 for the management of acute cholecystitis

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân chính
- Sỏi túi mật: chiếm khoảng 95% các trường hợp
- Sỏi mật gây tắc nghẽn miệng ống túi mật, ứ đọng dịch mật, tăng áp lực và viêm túi mật
Nguyên nhân nhiễm khuẩn
- Vi khuẩn kỵ khí, Ecoli… hoặc ký sinh trùng như giun đũa xâm nhập đường mật
- Dẫn đến nhiễm trùng mật và thành túi mật vốn đã tổn thương do viêm

📚 Theo Y văn

Viêm túi mật không do sỏi (Acalculous Cholecystitis)
- Chiếm khoảng 5-10% các trường hợp
- Thường gặp ở bệnh nhân nặng, nằm ICU, sau phẫu thuật lớn, bỏng, chấn thương, nhiễm trùng huyết, nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần (TPN)
- Cơ chế: ứ trệ mật, thiếu máu cục bộ túi mật, nhiễm trùng

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Điều trị nội khoa
- Chỉ định ngay từ ban đầu để làm dịu cơn đau cấp tính
- Nghỉ ngơi, không ăn hoặc uống gì để hạn chế co thắt túi mật
- Truyền dịch nhằm ngăn ngừa mất nước
- Dùng thuốc giảm đau chống co thắt (atropine, paraverin) để làm giảm triệu chứng
- Dùng thuốc kháng sinh nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn
- Bệnh có thể khỏi sau 7 ngày với điều trị ban đầu này
Điều trị ngoại khoa
- Cân nhắc phẫu thuật cắt túi mật nếu nguyên nhân do sỏi túi mật để đề phòng nguy cơ tái phát
- Tiến hành mổ cấp cứu để cắt bỏ túi mật đối với các trường hợp nặng đã xảy ra biến chứng như viêm phúc mạc, thủng túi mật, hoại tử túi mật…

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị viêm túi mật cấp bao gồm: kiểm soát nhiễm trùng, giảm đau, bù dịch điện giải và giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn (thường là sỏi mật) bằng phẫu thuật. Phẫu thuật cắt túi mật là phương pháp điều trị dứt điểm và hiệu quả nhất, thường được thực hiện sớm trong vòng 72 giờ đầu nếu tình trạng bệnh nhân ổn định. Điều trị nội khoa ban đầu nhằm ổn định bệnh nhân trước phẫu thuật hoặc trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật.

Hỗ trợ chung

⚙ Giảm co thắt túi mật, bù nước và điện giải, giảm đau.

↔ Nghỉ ngơi, nhịn ăn uống qua đường miệng (NPO) để giảm kích thích túi mật. Truyền dịch tĩnh mạch để duy trì cân bằng nước điện giải.

Thuốc giảm đau và chống co thắt

⚙ Giảm đau do viêm và co thắt cơ trơn túi mật.

💊 Atropine

0.25-0.5 mg tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, lặp lại mỗi 4-6 giờ nếu cần (theo Y văn) · Tiêm dưới da/tĩnh mạch

💊 Papaverine (Paraverin)

40-80 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, 3-4 lần/ngày (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch/tiêm bắp

💊 Paracetamol (Acetaminophen)

500-1000 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch mỗi 4-6 giờ (tối đa 4g/ngày) (theo Y văn) · Uống/truyền tĩnh mạch

💊 Thuốc giảm đau opioid (ví dụ: Pethidine, Morphine)

Pethidine 25-100 mg tiêm bắp/tĩnh mạch mỗi 3-4 giờ; Morphine 2-10 mg tiêm bắp/tĩnh mạch mỗi 3-4 giờ (theo Y văn) · Tiêm bắp/tĩnh mạch

↔ Atropine và Papaverine là thuốc chống co thắt. Paracetamol và opioid là thuốc giảm đau. Lựa chọn thuốc giảm đau tùy thuộc mức độ đau và tình trạng bệnh nhân. Pethidine được ưu tiên hơn morphine trong đau đường mật do ít gây co thắt cơ vòng Oddi hơn.

Kháng sinh

⚙ Điều trị nhiễm khuẩn đường mật, ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng huyết.

💊 Cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ: Ceftriaxone)

1-2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch

💊 Metronidazole

500 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch

💊 Fluoroquinolone (ví dụ: Ciprofloxacin)

400 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Phác đồ kháng sinh ban đầu thường bao phủ vi khuẩn Gram âm đường ruột (E.coli, Klebsiella) và kỵ khí. Có thể dùng đơn trị liệu (ví dụ: Ceftriaxone) hoặc phối hợp (ví dụ: Ceftriaxone + Metronidazole). Lựa chọn kháng sinh cần dựa trên tình hình kháng thuốc tại địa phương và mức độ nặng của bệnh.

Phẫu thuật cắt túi mật

⚙ Loại bỏ túi mật bị viêm và sỏi, giải quyết triệt để nguyên nhân gây bệnh.

↔ Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phương pháp ưu tiên. Chỉ định cho hầu hết các trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi. Cắt túi mật cấp cứu khi có biến chứng nặng (thủng, hoại tử, viêm phúc mạc). Cắt túi mật trì hoãn sau khi điều trị nội khoa ổn định nếu bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc viêm quá nặng.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật cấp
- Bệnh nhân không ổn định về huyết động, sốc nhiễm trùng nặng chưa được kiểm soát
- Rối loạn đông máu nặng không thể điều chỉnh
- Bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng không cho phép gây mê toàn thân
- Viêm phúc mạc lan tỏa do nguyên nhân khác
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh nhân suy thận/gan: điều chỉnh liều kháng sinh và thuốc giảm đau phù hợp
- Bệnh nhân đái tháo đường: kiểm soát đường huyết chặt chẽ để tránh biến chứng nhiễm trùng và chậm lành vết thương
- Bệnh nhân tim mạch: theo dõi chức năng tim mạch, tránh thuốc gây hạ huyết áp hoặc rối loạn nhịp tim
- Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông: cần ngưng hoặc điều chỉnh thuốc chống đông trước phẫu thuật theo hướng dẫn chuyên khoa
Chống chỉ định thuốc
- Atropine: chống chỉ định ở bệnh nhân glôcôm góc đóng, phì đại tiền liệt tuyến có bí tiểu
- Opioid: thận trọng ở bệnh nhân suy hô hấp, suy gan nặng

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá mức độ đau bụng (giảm đau, vị trí đau)
- Theo dõi thân nhiệt (giảm sốt)
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở)
- Đánh giá tình trạng buồn nôn, nôn, chướng bụng
- Dấu hiệu Murphy âm tính hoặc giảm đau khi ấn
Theo dõi cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu: theo dõi số lượng bạch cầu (giảm bạch cầu)
- Xét nghiệm CRP: theo dõi nồng độ CRP (giảm CRP)
- Xét nghiệm chức năng gan, thận: đánh giá chức năng cơ quan và điều chỉnh thuốc nếu cần
- Siêu âm bụng: đánh giá lại tình trạng túi mật (giảm dày thành, giảm dịch quanh túi mật, không còn sỏi kẹt)
Thời gian theo dõi
- Theo dõi sát trong 24-48 giờ đầu điều trị nội khoa
- Đánh giá lại sau 72 giờ để quyết định phẫu thuật trì hoãn nếu bệnh nhân ổn định

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn, Tokyo Guidelines 2018

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng nặng
- Viêm phúc mạc
- Thủng túi mật
- Hoại tử túi mật

📚 Theo Y văn

Các biến chứng khác
- Viêm túi mật hoại thư (Gangrenous cholecystitis)
- Viêm túi mật khí thũng (Emphysematous cholecystitis)
- Áp xe quanh túi mật hoặc áp xe gan
- Rò túi mật-ruột (Cholecystoenteric fistula)
- Tắc ruột do sỏi mật (Gallstone ileus)
- Viêm đường mật cấp (Acute cholangitis)
- Viêm tụy cấp do sỏi mật (Gallstone pancreatitis)
- Nhiễm trùng huyết (Sepsis)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chỉ định nhập viện/khám bác sĩ
- Nếu bị đau quặn bụng và nghi ngờ viêm túi mật cấp, cần đến gặp bác sỹ ngay lập tức
Chỉ định mổ cấp cứu
- Các trường hợp nặng đã xảy ra biến chứng như viêm phúc mạc, thủng túi mật, hoại tử túi mật

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) cần chuyển tuyến hoặc can thiệp khẩn cấp
- Dấu hiệu sốc (hạ huyết áp, mạch nhanh, thiểu niệu, thay đổi tri giác)
- Dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể (bụng cứng, phản ứng thành bụng, đau dội)
- Bằng chứng thủng tạng rỗng trên hình ảnh học (liềm hơi dưới hoành)
- Nhiễm trùng huyết nặng hoặc suy đa tạng
- Không đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu sau 24-48 giờ
- Tình trạng bệnh nhân diễn tiến nặng hơn (đau tăng, sốt cao hơn, vàng da tăng)
Chuyển tuyến
- Bệnh nhân có biến chứng nặng cần phẫu thuật cấp cứu mà cơ sở y tế hiện tại không đủ năng lực
- Bệnh nhân có bệnh nền phức tạp cần quản lý tại bệnh viện tuyến trên có chuyên khoa sâu

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này