Viêm tụy cấp

ICD-10 · K85.9Tiêu hóa - Gan mật✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Nguyễn Tri Phương

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy, gây ra bởi sự tự tiêu hủy của mô tụy bởi các enzyme tiêu hóa được hoạt hóa sớm bên trong nó.

Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh viêm tụy cấp có xu hướng gia tăng trên toàn cầu. Sỏi mật và rượu là hai nguyên nhân hàng đầu, chiếm khoảng 70-80% các trường hợp.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính là sự hoạt hóa sớm các enzyme tiêu hóa (đặc biệt là trypsin) bên trong tế bào nang tụy, thay vì trong lòng ruột. Điều này dẫn đến quá trình tự tiêu hủy mô tụy, gây viêm, phù nề, xuất huyết và hoại tử. Sự hoạt hóa này thường do tắc nghẽn ống tụy (sỏi mật), tổn thương trực tiếp tế bào tụy (rượu, thuốc, tăng triglyceride máu) hoặc các yếu tố khác.

Phân loại: Viêm tụy cấp thường được phân loại theo mức độ nặng thành thể nhẹ, thể trung bình nặng và thể nặng, dựa trên sự hiện diện của suy tạng và các biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân theo phân loại Atlanta sửa đổi.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau đột ngột vùng thượng vị hoặc 1/4 bụng trên trái
- Nôn ói
Bệnh sử/diễn tiến
- Đau có thể lan sang hạ sườn và vùng hông trái
- Mức độ và vị trí đau KHÔNG tương ứng với độ nặng nhẹ của bệnh
- Nôn ói rất hay gặp, bệnh nhân KHÔNG giảm đau sau ói
- Sốt: có thể gặp trong trường hợp có nhiễm trùng đường mật kèm theo, hoặc viêm tụy có biến chứng nhiễm trùng

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền căn sỏi mật
- Chiếm tỉ lệ 40-70%
- Thường diễn tiến cấp tính và cải thiện khi sỏi tự thoát hoặc lấy đi
Tiền căn uống rượu
- Chiếm tỉ lệ 25-35%
- Biểu hiện từ những đợt viêm tụy riêng biệt đến tình trạng viêm tụy mạn tính không hồi phục
Do thuốc
- Azathioprine
- Thuốc ức chế men chuyển
- Sulfasalazin
- Estrogens
Tác nhân nhiễm trùng
Bất thường chuyển hóa
- Tăng calci máu
- Cường tuyến cận giáp
- Tăng triglycerid/máu: chiếm tỉ lệ 1-4%, nhất là khi > 1000 mg%
U tụy lành tính hay ác tính
- Gây tắc ống tụy
- Cần tầm soát ở bệnh nhân > 40 tuổi và bị viêm tụy không rõ nguyên nhân
Không rõ nguyên nhân
- Tỉ lệ khoảng 10-20%
- Lưu ý nếu bệnh nhân trẻ < 30 tuổi, tiền căn gia đình có viêm tụy và không rõ nguyên nhân nên thử nghiệm về gen để xác định viêm tụy cấp di truyền do đột biến gen
Sau bữa ăn thịnh soạn
- Có thể khởi phát viêm tụy cấp

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Đau đột ngột vùng thượng vị hoặc 1/4 bụng trên trái, có thể lan sang hạ sườn và vùng hông trái
- Nôn ói (không giảm đau sau ói)
- Sốt (có thể gặp trong trường hợp có nhiễm trùng đường mật kèm theo, hoặc viêm tụy có biến chứng nhiễm trùng)
Dấu hiệu thực thể
- Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhịp thở có thể thay đổi trong trường hợp viêm tụy thể nặng
- Vàng da niêm (khi do nguyên nhân sỏi đường mật)
- Có thể có dấu hiệu tràn dịch màng phổi (thường là bên trái)
- Bụng chướng
- Có thể có dấu hiệu cảm ứng và đề kháng thành bụng
- Nhu động ruột giảm hoặc mất
- Vết xuất huyết vùng hông T (dấu Turner-Grey)
- Vết xuất huyết quanh rốn (dấu Cullen)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng xuất huyết sau phúc mạc
- Dấu Turner-Grey: vết xuất huyết vùng hông
- Dấu Cullen: vết xuất huyết quanh rốn
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
- Nhiệt độ > 38°C hoặc < 36°C
- Nhịp tim > 90 lần/phút
- Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
- Bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc < 4.000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu non

📖 Nguồn: Phác đồ Bộ Y tế (cho dấu hiệu), Y văn lâm sàng (cho SIRS)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Thủng tạng rỗng — Đau bụng đột ngột, dữ dội, bụng cứng như gỗ, X-quang bụng đứng có liềm hơi dưới hoành.

Tắc ruột cấp — Đau bụng quặn từng cơn, nôn ra dịch tiêu hóa, bí trung đại tiện, X-quang bụng có mức nước hơi.

Viêm túi mật cấp — Đau hạ sườn phải, dấu Murphy dương tính, sốt, siêu âm thấy túi mật to, thành dày, có sỏi.

Nhồi máu mạc treo — Đau bụng dữ dội không tương xứng với khám lâm sàng, có yếu tố nguy cơ tim mạch, CT scan bụng có hình ảnh thiếu máu mạc treo.

Phình bóc tách động mạch chủ bụng — Đau bụng dữ dội lan ra sau lưng, có thể có khối đập ở bụng, huyết áp chênh lệch giữa hai tay, CT scan có hình ảnh bóc tách động mạch chủ.

Nhồi máu cơ tim — Đau ngực lan lên thượng vị, có thể kèm khó thở, vã mồ hôi, thay đổi điện tâm đồ, men tim tăng.

Viêm loét dạ dày cấp — Tiền sử đau thượng vị liên quan bữa ăn, đáp ứng với thuốc kháng acid, chẩn đoán xác định bằng nội soi dạ dày.

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ⏳ — Tiền sử đái tháo đường, thở Kussmaul, glucose máu rất cao, ceton niệu/máu dương tính.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

CT scan bụng hoặc MRI bụng

Hình ảnh viêm tụy cấp — Xác định chẩn đoán, đánh giá biến chứng tại chỗ tụy hoặc ở những vị trí khác trong ổ bụng, đánh giá mức độ nặng. Độ nhạy và chuyên biệt hơn 90%.

🔬 Đặc hiệu cao

Amylase/máu

> 3 lần giới hạn trên bình thường — Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp. Thường tăng sau vài giờ khởi phát triệu chứng và trở về bình thường sau 3-5 ngày.

Lipase/máu

> 3 lần giới hạn trên bình thường — Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp. Đặc hiệu hơn và tăng lâu hơn so với amylase.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Công thức máu

Bạch cầu tăng (thường > 12.000/mm3 theo Y văn) — Đánh giá tình trạng viêm, nhiễm trùng. Giúp đánh giá mức độ nặng.

Ion đồ

Trong giới hạn bình thường (Na: 135-145 mEq/L, K: 3.5-5.0 mEq/L theo Y văn) — Đánh giá rối loạn điện giải, đặc biệt trong trường hợp nôn ói nhiều hoặc bù dịch tích cực.

Glycemie (Glucose máu)

Tăng (giới hạn trên bình thường 100 mg/dL theo Y văn) — Đánh giá tình trạng tăng đường huyết do viêm tụy hoặc đái tháo đường kèm theo.

• Gợi ý nguyên nhân

Triglyceride máu

> 1000 mg% — Xác định nguyên nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride máu.

Bilirubin

Tăng (giới hạn trên bình thường 1.2 mg/dL theo Y văn) — Gợi ý nguyên nhân tắc mật do sỏi.

AST (Aspartate Aminotransferase)

Tăng (giới hạn trên bình thường 40 U/L theo Y văn) — Gợi ý nguyên nhân tắc mật hoặc tổn thương gan.

ALT (Alanine Aminotransferase)

Tăng (giới hạn trên bình thường 40 U/L theo Y văn) — Gợi ý nguyên nhân tắc mật hoặc tổn thương gan.

Cholesterol máu

Tăng (giới hạn trên bình thường 200 mg/dL theo Y văn) — Gợi ý nguyên nhân rối loạn lipid máu.

• Theo dõi đáp ứng

BUN (Blood Urea Nitrogen)/máu

Giảm so với ban đầu (mục tiêu bù dịch) — Đánh giá hiệu quả bù dịch. BUN tăng cao gợi ý mất nước nặng.

Creatinine/máu

Trong giới hạn bình thường (0.6-1.2 mg/dL theo Y văn) — Đánh giá chức năng thận và tình trạng bù dịch. Tăng gợi ý suy thận hoặc mất nước.

Hct (Hematocrit)

Giảm so với ban đầu (mục tiêu bù dịch) — Đánh giá tình trạng cô đặc máu và hiệu quả bù dịch. Hct tăng cao gợi ý mất nước nặng.

• Đánh giá mức độ nặng

CRP (C-reactive protein)

> 150 mg/L (theo Y văn) — Chỉ điểm viêm toàn thân, giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Xác định bệnh khi có 2/3 tiêu chuẩn sau
- Đau bụng với tính chất đặc trưng của bệnh
- Tăng Amylase/máu và/hoặc Lipase/máu hơn 3 lần giới hạn trên bình thường
- Hình ảnh chẩn đoán (siêu âm, CT scan hoặc MRI bụng): hình ảnh viêm tụy cấp

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại độ nặng nhẹ của bệnh (theo Atlanta 2013)
- Nhẹ: không có suy cơ quan và không có biến chứng tại chỗ
- Trung bình-nặng: có biến chứng tại chỗ và/hoặc có suy tạng < 48 giờ
- Nặng: có suy tạng > 48 giờ
Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
- CT scan bụng hoặc MRI bụng: đánh giá những biến chứng tại chỗ tụy hoặc ở những vị trí khác trong ổ bụng
- Xét nghiệm máu (Hct, BUN, Creatinine/máu): đánh giá tình trạng bù dịch và chức năng thận, liên quan đến mức độ nặng

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Do sỏi mật
- Chiếm tỉ lệ 40-70%
Do rượu
- Chiếm tỉ lệ 25-35%
Do thuốc
- Azathioprine
- Thuốc ức chế men chuyển
- Sulfasalazin
- Estrogens
Tác nhân nhiễm trùng
Bất thường chuyển hóa
- Tăng calci máu
- Cường tuyến cận giáp
- Tăng triglycerid/máu (> 1000 mg%)
U tụy lành tính hay ác tính
- Gây tắc ống tụy
- Cần tầm soát ở bệnh nhân > 40 tuổi và bị viêm tụy không rõ nguyên nhân
Không rõ nguyên nhân
- Tỉ lệ khoảng 10-20%
- Cần thử nghiệm về gen nếu bệnh nhân trẻ < 30 tuổi, tiền căn gia đình có viêm tụy

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Thiếu liều lượng cụ thể cho các thuốc quan trọng như Fentanyl, Pethidine (giảm đau) và Carbapenems, Quinolone, Metronidazole (kháng sinh). Việc chỉ ghi 'Phác đồ không nêu liều — bổ sung theo Y văn' làm giảm tính hoàn chỉnh và an toàn của thông tin trong một kho tri thức.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp bao gồm: (1) bù dịch tích cực qua đường tĩnh mạch, (2) giảm đau hiệu quả, và (3) dinh dưỡng phù hợp. Không có thuốc đặc trị nào có hiệu quả rõ rệt trong điều trị viêm tụy cấp.

Dung dịch bù dịch tĩnh mạch

⚙ Tăng lưu lượng tuần hoàn, ngăn ngừa những biến chứng nghiêm trọng như hoại tử tụy. Bù dịch sớm qua đường tĩnh mạch rất có lợi trong vòng 12-24 giờ đầu.

💊 Lactat Ringer

250-500 mL/giờ (hoặc truyền nhanh hơn (bolus) nếu bệnh nhân mất nước nặng) · Tĩnh mạch

💊 Natrichlorua 0,9%

250-500 mL/giờ (hoặc truyền nhanh hơn (bolus) nếu bệnh nhân mất nước nặng) · Tĩnh mạch

↔ Lactat Ringer được ưu tiên hơn dung dịch Natrichlorua 0,9%. Các dung dịch này thay thế được nhau tùy tình trạng bệnh nhân và sẵn có.

Thuốc giảm đau opioid

⚙ Kiểm soát cơn đau trong viêm tụy cấp, giúp ổn định huyết động.

💊 Fentanyl