Nhồi máu cơ tim cấp st chênh lên(STEMI)

ICD-10 · I21.9Tim mạch✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíBV Bệnh Nhiệt Đới

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) là một dạng nhồi máu cơ tim cấp tính do tắc nghẽn hoàn toàn và kéo dài một động mạch vành, dẫn đến hoại tử cơ tim xuyên thành và biểu hiện ST chênh lên trên điện tâm đồ.

Dịch tễ: STEMI là một cấp cứu tim mạch phổ biến, với tần suất mắc bệnh cao trên toàn cầu. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, nam giới và những người có các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính của STEMI là do mảng xơ vữa trong động mạch vành bị nứt vỡ, kích hoạt quá trình hình thành huyết khối cấp tính. Huyết khối này gây tắc nghẽn hoàn toàn và kéo dài lòng mạch vành, dẫn đến thiếu máu cục bộ nghiêm trọng và hoại tử cơ tim xuyên thành vùng được cấp máu bởi động mạch đó.

Phân loại: STEMI được phân loại chủ yếu dựa trên vị trí giải phẫu của vùng cơ tim bị nhồi máu (ví dụ: nhồi máu thành trước, thành dưới, thành bên) tương ứng với động mạch vành bị tắc nghẽn.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Là một cấp cứu nội khoa
Bệnh sử/diễn tiến
- Đau ngực trong NMCTC-STCL cũng giống như đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn, kéo dài hơn và không giảm khi nghỉ ngơi và ngậm risordan

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
- Rối loạn lipid máu
- Hút thuốc lá
- Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm
- Tuổi cao (nam >45, nữ >55)
- Béo phì
- Ít vận động

📖 Nguồn: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Hỏi bệnh sử
- Đau ngực trong NMCTC-STCL cũng giống như đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn, kéo dài hơn và không giảm khi nghỉ ngơi và ngậm risordan
Khám lâm sàng
- Khám tổng quát:
- Bệnh nhân thường phải ngồi vì cảm giác ngộp thở, sắp chết, hốt hoảng và vã mồ hôi
- Khám tim phổi:
- Có thể nghe được những tiếng tim và âm thổi bất thường tùy tình trạng tim mạch tương ứng

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Phân tầng nguy cơ dựa vào thăm khám ban đầu qua TIMI Risk Score và Killip
Phân loại Killip:
- Killip I: Không dấu suy tim sung huyết
- Killip II: Nghe được tiếng T3 và/hoặc rale phổi
- Killip III: Phù phổi cấp
- Killip IV: Choáng tim

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt đau ngực do nguyên nhân do tim và ngoài tim khác
Các nguyên nhân đau ngực cần đặc biệt quan tâm:
- Tràn khí màng phổi
- Vỡ thực quản
- Bóc tách động mạch chủ
- Thủng dạ dày

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Tràn khí màng phổi — Đau ngực đột ngột, khó thở, giảm rì rào phế nang, gõ vang, hình ảnh tràn khí trên X-quang ngực.

Vỡ thực quản — Đau ngực dữ dội sau nôn, sốt, tràn khí dưới da, tràn dịch màng phổi, hình ảnh vỡ thực quản trên CT ngực.

Bóc tách động mạch chủ — Đau ngực dữ dội, xé, lan ra sau lưng, huyết áp chênh lệch giữa hai tay, mất mạch ngoại vi, hình ảnh bóc tách trên CT ngực hoặc siêu âm tim.

Thủng dạ dày — Đau bụng thượng vị dữ dội, đột ngột, bụng cứng như gỗ, có thể có liềm hơi dưới hoành trên X-quang bụng đứng.

Viêm màng ngoài tim cấp — Đau ngực tăng khi hít sâu hoặc nằm ngửa, giảm khi ngồi cúi người ra trước, tiếng cọ màng ngoài tim, ST chênh lên lan tỏa không theo vùng mạch vành, PR chênh xuống.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

ECG
- Tiêu chuẩn ECG để chẩn đoán nhồi máu cơ tim:
- Sóng Q mới xuất hiện II, III, aVF, I, aVL, VI - V6
- ST - T chênh lên mới xuất hiện
- Block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trong một bối cảnh lâm sàng phù hợp
- Nhồi máu cơ tim thất phải:
- Xảy ra khi có nhồi máu cơ tim thất trái vùng dưới (II, III, aVF)
- Đoạn ST thường chênh lên ở các chuyển đạo trước ngực nhìn vào thất phải (V2 - V3)
- ST chênh lên ở V1, V3R - V6R là dấu chứng có nhồi máu cơ tim thất phải
Men tim
- Troponin I, T: Phát hiện 3-6 giờ, đỉnh 24-36 giờ, về bình thường 5-14 ngày
- CK-MB: Phát hiện 2-6 giờ, đỉnh 12-18 giờ, về bình thường 24-48 giờ
- Myoglobin: Phát hiện 1-2 giờ, đỉnh 5-8 giờ, về bình thường 12-24 giờ

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

ECG: ST chênh lên

>1mm ở hơn 2 chuyển đạo liên tiếp — Dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính, cần tái tưới máu khẩn cấp

Troponin I, T

>99th percentile URL (theo Y văn) — Chỉ điểm tổn thương cơ tim đặc hiệu

📊 Hỗ trợ/gợi ý

ECG: ST chênh xuống

>2mm ở các chuyển đạo trước ngực — Gợi ý nhồi máu cơ tim thành sau

CK-MB

>ULN (theo Y văn) — Chỉ điểm tổn thương cơ tim, hữu ích trong chẩn đoán tái nhồi máu sớm

Myoglobin

>ULN (theo Y văn) — Chỉ điểm tổn thương cơ tim sớm nhất

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán NMCTC-STCL dựa vào sự hiện diện tối thiểu 2 trong 3 triệu chứng:
- Đau thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực
- Đoạn ST vòm chênh lên >1mm ở hơn 2 chuyển đạo liên tiếp hoặc blốc nhánh trái mới
- Tăng men tim

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân tầng nguy cơ dựa vào thăm khám ban đầu qua TIMI Risk Score và Killip
Phân loại Killip (đánh giá mức độ suy tim trong NMCT):
- Killip I: Không dấu suy tim sung huyết
- Killip II: Nghe được tiếng T3 và/hoặc rale phổi
- Killip III: Phù phổi cấp
- Killip IV: Choáng tim

📚 Theo Y văn

Thang điểm nguy cơ TIMI (TIMI Risk Score for STEMI) để đánh giá nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch
- Tuổi ≥ 75: 3 điểm
- Tuổi 65-74: 2 điểm
- Tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, hoặc đau thắt ngực: 1 điểm
- Huyết áp tâm thu < 100 mmHg: 3 điểm
- Nhịp tim > 100 bpm: 2 điểm
- Killip II-IV: 2 điểm
- Trọng lượng < 67 kg: 1 điểm
- ST chênh lên ở chuyển đạo trước hoặc block nhánh trái mới: 1 điểm
- Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi điều trị > 4 giờ: 1 điểm
- Số điểm càng cao, nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch càng lớn.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

NMCTC do tắc cấp mạch vành chi phối vùng cơ tim tương ứng
Nguyên nhân tắc
- Từ bên trong (vỡ mảng xơ vữa, huyết khối hoặc ngoại vật...)
- Do chèn ép từ bên ngoài (chấn thương đụng dập)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Cách duy nhất để giảm bệnh suất và tử suất là rút ngắn thời gian phục hồi dòng chảy mạch vành. Điều trị chung như các bệnh nội khoa nặng khác.

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

⚙ Ức chế kết tập tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối và tái tắc mạch.

💊 Aspirin

160 - 325mg (liều nạp), sau đó duy trì 81mg/ngày · Uống (nên nhai để hấp thu nhanh)

💊 Clopidogrel

600mg (liều nạp), sau đó duy trì 75mg/ngày · Uống

↔ Aspirin là thuốc bắt buộc. Clopidogrel là một trong các thuốc kháng P2Y12, có thể thay thế bằng Ticagrelor hoặc Prasugrel theo y văn nếu phù hợp với chỉ định và chống chỉ định.

Thuốc hạ lipid máu (Statin)

⚙ Ổn định mảng xơ vữa, giảm viêm, giảm cholesterol, cải thiện chức năng nội mô.

💊 Atorvastatin

40mg/ngày, cân nhắc giảm liều 20-40mg/ngày sau 10-15 ngày hoặc khi xuất viện · Uống

↔ Statin liều cao được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân STEMI.

Thuốc kháng đông

⚙ Ngăn ngừa hình thành và phát triển huyết khối trong lòng mạch vành.

💊 Enoxaparin (Lovenox)

30mg tiêm tĩnh mạch sau đó 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. Đối với bệnh nhân >75 tuổi không sử dụng liều nạp và 0,75mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. · Tiêm tĩnh mạch, sau đó tiêm dưới da

↔ Các thuốc kháng đông khác như Heparin không phân đoạn hoặc Bivalirudin có thể được sử dụng tùy theo chiến lược tái tưới máu và tình trạng bệnh nhân.

Thuốc giãn mạch (Nitrat)

⚙ Giãn mạch vành và mạch hệ thống, giảm tiền gánh và hậu gánh, giảm nhu cầu oxy cơ tim.

💊 Nitroglycerin

0,4mg ngậm dưới lưỡi/5phút hoặc truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là 10ug/phút và tăng dần 5-10ug/5phút cân nhắc tùy theo tình trạng huyết động, tối đa 200-400 ug/phút · Ngậm dưới lưỡi hoặc truyền tĩnh mạch

↔ Sử dụng cho đến khi kiểm soát được cơn đau. Cần theo dõi sát sinh hiệu và chống chỉ định.

Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) / ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB)

⚙ Giảm tái cấu trúc thất, cải thiện chức năng tim, giảm tỉ lệ tử vong.

💊 Captopril

12,5mg 2 – 3 lần/ngày · Uống

💊 Enalapril

2.5mg 1 lần/ngày · Uống

↔ Nên được dùng trong vòng 24 giờ kể từ khi đau ngực, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao (NMCT vùng trước, suy tim, tiền sử NMCT). Cần theo dõi sát chống chỉ định và tác dụng phụ.

Tái thông mạch (Can thiệp mạch vành qua da hoặc tiêu sợi huyết)

⚙ Phục hồi dòng chảy mạch vành bị tắc nghẽn, cứu vãn cơ tim thiếu máu.

↔ Phải nghĩ tới chỉ định tái thông mạch máu (thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp mạch vành) ở mọi bệnh nhân có cơn đau ngực kéo dài > 30 phút trong vòng 12 giờ kèm với ST chênh lên >0,1 mV (>1 mm) ở ít nhất 2 chuyển đạo gần nhau, ST chênh xuống >2mm ở các chuyển đạo trước ngực (chứng tỏ có nhồi máu cơ tim thành sau), hoặc đau ngực kéo dài kèm blốc nhánh trái mới xuất hiện. Chụp mạch vành và can thiệp mạch vành cấp cứu cũng phải được nghĩ đến khi còn đau ngực và ST còn chênh lên >12 giờ sau khi bắt đầu đau, ST chênh xuống kéo dài, hoặc đau thắt ngực kháng trị với biến đổi ECG không đặc hiệu. Ở bệnh nhân choáng tim <75 tuổi can thiệp sớm làm giảm tử suất ở tháng thứ 6, nhưng ở bệnh nhân >75 tuổi thì điều trị nội khoa cho ổn định trước can thiệp có ích lợi hơn là can thiệp sớm.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Nitroglycerin
- Phải xét các chống chỉ định và theo dõi sát sinh hiệu
Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể
- Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định của Nitroglycerin
- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 30 mmHg so với ban đầu
- Nhịp tim < 50 bpm hoặc > 100 bpm
- Nhồi máu cơ tim thất phải (cần thận trọng)
- Sử dụng thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (sildenafil, tadalafil) trong vòng 24-48 giờ
Chống chỉ định và thận trọng của ACEI/ARB
- Hạ huyết áp nặng
- Suy thận cấp hoặc suy thận tiến triển
- Tăng kali máu
- Phù mạch trong tiền sử
Chống chỉ định của liệu pháp tiêu sợi huyết (nếu được xem xét)
- Tiền sử xuất huyết nội sọ
- Đột quỵ thiếu máu cục bộ trong vòng 3 tháng
- U não hoặc dị dạng mạch máu não
- Chấn thương đầu/mặt nặng hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 3 tháng
- Tăng huyết áp không kiểm soát (>180/110 mmHg)
- Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ
- Chảy máu nội tạng đang hoạt động

📖 Nguồn: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá lại triệu chứng đau ngực, khó thở
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, SpO2)
- Đánh giá tình trạng huyết động (dấu hiệu sốc, suy tim)
Theo dõi cận lâm sàng
- Điện tâm đồ (ECG) liên tục hoặc định kỳ để đánh giá tái tưới máu (ST chênh về đường đẳng điện)
- Men tim (Troponin, CK-MB) để đánh giá đỉnh và diễn biến
- Công thức máu, chức năng thận, điện giải đồ
Đánh giá biến chứng
- Theo dõi các biến chứng cơ học, rối loạn nhịp, suy tim

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng sớm
- Rối loạn nhịp tim (rung thất, Nhịp nhanh thất, nhịp chậm, block nhĩ thất)
- Suy tim cấp, phù phổi cấp
- Sốc tim
- Vỡ tim (vỡ thành tự do, vỡ vách liên thất, vỡ cơ nhú gây Hở van hai lá cấp)
- Huyết khối trong buồng tim (thường là huyết khối thất trái)
Biến chứng muộn
- Phình vách thất
- Hội chứng Dressler (viêm màng ngoài tim sau nhồi máu)
- Suy tim mạn tính
- Thiếu máu cục bộ tái phát

📖 Nguồn: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Chuyển tuyến
- Bệnh nhân STEMI cần được chuyển khẩn cấp đến cơ sở y tế có khả năng can thiệp mạch vành qua da (PCI) trong thời gian vàng (thường là trong vòng 90-120 phút từ khi tiếp xúc y tế đầu tiên) để tái tưới máu.
Cờ đỏ (dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm)
- Đau ngực kiểu thiếu máu cục bộ kéo dài, không đáp ứng với điều trị ban đầu
- ST chênh lên mới hoặc block nhánh trái mới trên ECG
- Huyết động không ổn định (hạ huyết áp, sốc)
- Rối loạn nhịp tim nguy hiểm (nhịp nhanh thất, rung thất)
- Dấu hiệu suy tim cấp hoặc phù phổi cấp tiến triển
- Dấu hiệu biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim

📖 Nguồn: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

💬 Góp ý bước này