← Trang chủ

Viêm màng ngoài tim cấp

ICD-10 · I30.9Tim mạch✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíHội Tim mạch học
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở🟡 Đau ngực
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Viêm màng ngoài tim cấp là tình trạng viêm cấp tính của màng ngoài tim, thường biểu hiện bằng đau ngực kiểu màng tim và các thay đổi điện tâm đồ đặc trưng.
Dịch tễ: Đây là một bệnh lý tim mạch tương đối phổ biến, thường gặp ở người trẻ tuổi. Bệnh là nguyên nhân thường gặp của đau ngực không do thiếu máu cục bộ tại khoa cấp cứu.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là phản ứng viêm của màng ngoài tim, thường do nhiễm trùng (phổ biến nhất là virus) hoặc các nguyên nhân không nhiễm trùng. Phản ứng viêm gây tăng tính thấm mao mạch, phù nề, và lắng đọng fibrin, dẫn đến đau ngực và có thể hình thành dịch màng ngoài tim.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Đau ngực
    • Sốt
    • Mỏi cơ
    • Khó thở
    • Ăn kém
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Đau ngực: là triệu chứng chính, đau sau xương ức, đột ngột hoặc diễn tiến từ từ, vị trí ở vùng trước tim hoặc sau xương ức, lan lên cổ hoặc sau lưng, đau tăng lên khi ho và hít sâu, giảm khi nằm hoặc ngồi cúi ra trước.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân/Yếu tố nguy cơ
    • Vô căn
    • Nhiễm trùng: Virus (Coxsakie A, B, quai bị, Adenovirus, viêm gan, Cytomegalovirus, thuỷ đậu, HIV, Herpes simplex), Vi trùng sinh mủ (phế cầu, liên cầu, tụ cầu, Meningococcus, Gonococcus, Salmonella, Legionella pneumonia, Hemophilus influenza), Vi trùng lao, Nấm (Histoplasmosis, Coccidioidomycosis, Aspergilloosis), Ký sinh trùng (Toxoplasmosis, Echinococcus), Loại khác (Mycoplasma, Rickettsia, bệnh Lyme).
    • Tự miễn và các bệnh khác: Hội chứng sau tổn thương tim (hội chứng Dressler hoặc hội chứng sau NMCT muộn, sau chấn thương, sau rạch màng ngoài tim), Bệnh mô liên kết và các bệnh gây viêm (Lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, thấp tim, xơ cứng bì, bệnh mô liên kết hổn hợp, viêm nút quanh động mạch, bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ, viêm cột sống dính khớp, viêm da cơ, bệnh viêm ruột).
    • Thuốc: Procainamide, Hydralazin, Isoniazid, Penicillin, Phenylbutazone, Diphenylhydantoine.
    • Sau ghép tim.
    • Ung thư: nguyên phát, thứ phát (phổi, vú, ung thư máu, lymphoma, u hắc tố).
    • Xạ trị.
    • Chuyển hoá: uré máu cao, suy giáp, cholesterol cao, goutte.
    • Chấn thương: chấn thương ngực kín, vết thương xuyên thấu, vỡ thực quản, vỡ tim hay đại động mạch.
    • Bóc tách động mạch chủ.
  • Tiền sử liên quan
    • Sau phẫu thuật vùng ngực, hoá trị, suy giảm miễn dịch và lọc máu (nguy cơ VMNT do vi trùng).
    • Suy thận tiến triển trước khi lọc máu (nguy cơ VMNT do tăng ure máu).
    • Nhồi máu cơ tim (nguy cơ VMNT sau NMCT).
    • Phẫu thuật tim hở (nguy cơ hội chứng Dressler).
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng cơ năng
    • Đau ngực: là triệu chứng chính, đau sau xương ức, đột ngột hoặc diễn tiến từ từ, vị trí ở vùng trước tim hoặc sau xương ức, lan lên cổ hoặc sau lưng, đau tăng lên khi ho và hít sâu, giảm khi nằm hoặc ngồi cúi ra trước.
    • Sốt
    • Mỏi cơ
    • Khó thở
    • Ăn kém
  • Dấu hiệu thực thể
    • Tiếng cọ màng ngoài tim: tiếng cọ thô ráp, rít, âm sắc cao, vị trí khắp tim, rõ nhất ở liên sườn III bờ trái xương ức.
    • Triệu chứng của suy tim phải (trong trường hợp VMNT co thắt): báng bụng, phù ngoại vi, gan to, mạch nghịch (HA tâm thu giảm > 10 mmHg khi hít vào).
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng Dressler
    • Đau ngực kiểu màng phổi, sốt, tăng bạch cầu, có tiếng cọ màng ngoài tim và có thể tràn dịch màng phổi.
  • Hội chứng Viêm màng ngoài tim co thắt
    • Triệu chứng của suy tim phải: báng bụng, phù ngoại vi, gan to, mạch nghịch (HA tâm thu giảm > 10 mmHg khi hít vào).
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng chèn ép tim cấp (Cardiac Tamponade)
    • Tam chứng Beck: Huyết áp thấp, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ.
    • Mạch nghịch (Pulsus paradoxus): Giảm huyết áp tâm thu > 10 mmHg khi hít vào.
    • Khó thở, thở nhanh, tim nhanh.
    • Vã mồ hôi, da lạnh, tái.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đau ngực
    • Bóc tách động mạch chủ
    • Nhồi máu phổi
    • Viêm phổi
    • Nhồi máu cơ tim
  • Biến đổi ECG
    • Thiếu máu cục bộ cơ tim
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Nhồi máu cơ tim cấp — Đau ngực thường không giảm khi cúi ra trước, không tăng khi hít sâu. ECG có ST chênh lên khu trú, có thể có sóng Q hoại tử. Men tim (CK-MB, Troponin I) tăng cao rõ rệt.
Bóc tách động mạch chủ — Đau ngực đột ngột, dữ dội, kiểu xé, lan ra sau lưng. Có thể có huyết áp chênh lệch giữa hai tay, mất mạch ngoại vi. Chẩn đoán xác định bằng CT scan ngực.
Thuyên tắc phổi — Đau ngực kiểu màng phổi, khó thở đột ngột, có thể ho ra máu. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. ECG có thể có S1Q3T3. D-dimer tăng cao. Chẩn đoán xác định bằng CTPA (CT Pulmonary Angiography).
Viêm phổi/Viêm màng phổi — Đau ngực kiểu màng phổi, thường kèm ho, khạc đàm, sốt. Nghe phổi có ran. X-quang phổi có tổn thương nhu mô phổi hoặc tràn dịch màng phổi.
Thiếu máu cục bộ cơ tim (không NMCT) — Đau ngực kiểu cơn đau thắt ngực (ổn định hoặc không ổn định). ECG có ST chênh xuống hoặc sóng T âm. Men tim bình thường hoặc tăng nhẹ không đáng kể.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Điện tâm đồ
    • Giai đoạn đầu (vài giờ): dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim: ST chênh lên đồng hướng với sóng T dương ở các chuyển đạo trước tim, đoạn PR sụp xuống.
    • Giai đoạn 2 (vài ngày): ST về đẳng điện, sóng T dẹt.
    • Giai đoạn 3 (vài ngày-vài tuần): ST đẳng điện, sóng T âm đảo ngược, PR đẳng điện.
    • Giai đoạn cuối (vài tuần): ST đẳng điện, sóng T dương trở lại.
    • Trong trường hợp VMNT co thắt: điện thế thấp, sóng T dẹt, nhĩ trái lớn, có thể co rung nhĩ.
  • Chụp tim phổi
    • Bóng tim thường không to trừ khi có tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT).
    • Có thể thấy tràn dịch màng phổi (TDMP), hạch trung thất phì đại giúp gợi ý nguyên nhân gây VMNT.
  • Cấy máu và cấy đàm
    • Giúp chẩn đoán một số trường hợp VMNT do lao, nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
  • Xét nghiệm máu
    • Thường có tăng bạch cầu, Vs tăng, tăng CRP, CK-MB và Troponin I.
  • Siêu âm tim
    • Có thể gặp khoảng trống siêu âm do tràn dịch màng ngoài tim.
  • Chụp cắt lớp điện toán (CT) và hình ảnh cộng hưởng từ (MRI)
    • Ít được chỉ định do chi phí cao, được dùng trong các trường hợp chẩn đoán nguyên nhân màng ngoài tim, nghi ngờ VMNT do u để phát hiện sự phì đại của hạch lympho.
  • Xét nghiệm đặc hiệu chẩn đoán nguyên nhân
    • PCR (dịch màng ngoài tim hay mô màng ngoài tim): chẩn đoán VMNT cấp do virus (IIa).
    • Kháng thể trong huyết thanh: tăng 4 lần nồng độ kháng thể (gợi ý VMNT do virus) (IIb).
    • Phân tích dịch MNT (VMNT do vi trùng): lượng protein > 6 g/dl, glucose < 35mg/dl và tế bào leukocyte cao (6.000-240.000/mm3).
    • ADA (Adenosin deaminase): tăng cao (VMNT do lao).
    • PCR lao: dương tính (VMNT do lao).
    • Phân tích dịch MNT (VMNT do lao): hàm lượng protein > 6g/dl, tế bào chủ yếu lymphocyte.
    • Nồng độ nitrogen: > 60mg/dl (VMNT do tăng ure máu).
    • Phân tích dịch MNT (VMNT do ung thư): tế bào ung thư.
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Điện tâm đồ (ECG)
ST chênh lên lan toả hoặc PR chênh xuống — Dấu hiệu đặc trưng của viêm màng ngoài tim cấp
Siêu âm tim
Xuất hiện TDMNT mới hay nặng thêm — Phát hiện tràn dịch màng ngoài tim, đánh giá mức độ
PCR (dịch màng ngoài tim/mô màng ngoài tim)
Dương tính — Chẩn đoán xác định VMNT cấp do virus
PCR lao
Dương tính — Chẩn đoán xác định VMNT do lao
Tế bào ung thư dịch màng ngoài tim
Dương tính — Chẩn đoán xác định VMNT do ung thư
🔬 Đặc hiệu cao
ADA (Adenosin deaminase)
> 40 U/L (theo Y văn) — Tăng cao gợi ý VMNT do lao
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Bạch cầu
> 10 G/L (theo Y văn) — Tăng trong các tình trạng viêm, nhiễm trùng
Tốc độ lắng máu (Vs)
> 20 mm/h (theo Y văn) — Chỉ điểm tình trạng viêm
CRP (C-reactive protein)
> 3 mg/L (theo Y văn) — Chỉ điểm tình trạng viêm
CK-MB
> 5 ng/mL (theo Y văn) — Tăng trong tổn thương cơ tim, giúp phân biệt viêm màng ngoài tim với viêm cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim
Troponin I
> 0.04 ng/mL (theo Y văn) — Tăng trong tổn thương cơ tim, giúp phân biệt viêm màng ngoài tim với viêm cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim
Kháng thể huyết thanh
Tăng 4 lần nồng độ kháng thể — Gợi ý VMNT cấp do virus
• Chẩn đoán nguyên nhân
Protein dịch màng ngoài tim (VMNT do vi trùng)
> 6 g/dl — Đặc điểm dịch viêm trong VMNT do vi trùng
Glucose dịch màng ngoài tim (VMNT do vi trùng)
< 35 mg/dl — Đặc điểm dịch viêm trong VMNT do vi trùng
Leukocyte dịch màng ngoài tim (VMNT do vi trùng)
6.000-240.000/mm3 — Đặc điểm dịch viêm trong VMNT do vi trùng
Protein dịch màng ngoài tim (VMNT do lao)
> 6 g/dl — Đặc điểm dịch viêm trong VMNT do lao
Nồng độ nitrogen máu (BUN)
> 60 mg/dl — Gợi ý VMNT do tăng ure máu
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán có bệnh khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau
    • Đau ngực điển hình: sau xương ức, dữ dội hay từ từ, tăng khi hít sâu, giảm khi nằm hay ngồi cúi ra trước.
    • Có tiếng cọ màng ngoài tim.
    • Đặc điểm trên điện tâm đồ: đoạn ST chênh lên lan toả hoặc PR chênh xuống.
    • Siêu âm tim: xuất hiện TDMNT mới hay nặng thêm.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân loại theo thời gian
    • VMNT cấp (< 6 tuần)
    • VMNT bán cấp (từ 6 tuần - 6 tháng)
    • VMNT mạn (> 6 tháng)
  • Đánh giá nguy cơ cao (cần nhập viện)
    • Sốt > 38oC
    • Có triệu chứng chèn ép tim cấp
    • Tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT) lượng nhiều (khoảng trống echo trước thất phải ở mặt cắt dưới sườn > 20mm)
    • Bệnh tự miễn
    • Tiền căn đang điều trị thuốc kháng vitamin K
    • Chấn thương cấp
    • Đáp ứng kém với điều trị NSAID trong 7 ngày
    • Tăng men tim (chẩn đoán phân biệt viêm cơ tim)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • VMNT vô căn
    • Khó xác định nhưng là chẩn đoán thường gặp nhất.
  • VMNT do virus
    • Là nguyên nhân thường gặp do virus tấn công trực tiếp hoặc do đáp ứng miễn dịch của cơ thể, chủ yếu do Coxxakie nhóm B, Echovirus, Adeno-, Cytomegalo-, Ebstein Barr, Herpes simplex, viêm gan C, HIV…
    • Bệnh cảnh thường xảy ra sau nhiễm trùng hô hấp trên, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi ECG.
    • Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm PCR dịch màng ngoài tim hay mô màng ngoài tim (IIa).
    • Chẩn đoán gợi ý với tăng 4 lần nồng độ kháng thể trong huyết thanh (IIb).
    • Tiên lượng thường tốt, bệnh tự giới hạn, có thể điều trị ngoại trú.
  • VMNT do vi trùng
    • Thường sau phẫu thuật vùng ngực, hoá trị, suy giảm miễn dịch và lọc máu.
    • Triệu chứng: sốt cao, ớn lạnh, vã mồ hôi, khó thở, đau ngực.
    • Chèn ép tim cấp thường xảy ra (42%-77%) và tỉ lệ tử vong cao.
    • Cần nhập viện điều trị kháng sinh và xem xét dẫn lưu màng ngoài tim sớm.
    • Phân tích dịch MNT: lượng protein > 6 g/dl, glucose < 35mg/dl và tế bào leukocyte cao (6.000-240.000/mm3).
  • VMNT do lao
    • Chiếm 1-2% trường hợp lao phổi.
    • Dấu hiệu lâm sàng điển hình thường đến muộn, BN khó thở, sốt, ớn lạnh, ra mồ hôi về chiều tối.
    • Là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.
    • Chụp phim phổi: có thể có hình ảnh lao phổi mới.
    • Siêu âm tim: dấu hiệu có dịch ở khoang màng ngoài tim với nhiều sợi fibrin và có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dầy hơn so với bình thường.
    • Xét nghiệm đặc hiệu: ADA (Adenosin deaminase) tăng cao và PCR lao dương tính.
    • Phân tích dịch MNT: hàm lượng protein > 6g/dl, tế bào chủ yếu lymphocyte.
    • Cần nhập viện và điều trị thuốc kháng lao.
  • VMNT do tăng ure máu
    • Xảy ra 6-10% BN suy thận tiến triển trước khi lọc máu.
    • Nồng độ nitrogen > 60mg/dl.
    • Dấu hiệu trên điện tâm đồ thường không biểu hiện.
    • Thường do quá tải dịch.
    • Điều trị bằng lọc máu tích cực thường cải thiện bệnh từ 1-2 tuần.
  • VMNT sau NMCT
    • Là biến chứng thường gặp, chiếm 25-40% BN NMCT, xảy ra 3-10 ngày sau NMCT.
    • Liên quan với độ rộng vùng hoại tử cơ tim và ở thành trước nhiều hơn thành sau.
    • Có nguy cơ suy tim và tỉ lệ tử vong trong vòng một năm cao.
    • Tất cả các trường hợp sau NMCT cấp mà BN đau ngực và có tiếng cọ màng ngoài tim phải nghĩ đến VMNT sau NMCT.
  • VMNT sau tổn thương tim (Hội chứng Dressler)
    • Điển hình xảy ra 2-3 tuần sau NMCT hay phẫu thuật tim hở.
    • Triệu chứng nổi bật: đau ngực kiểu màng phổi, sốt, tăng bạch cầu, có tiếng cọ màng ngoài tim và có thể tràn dịch màng phổi.
  • VMNT do ung thư
    • Đa số là do di căn đến màng ngoài tim, thường gặp do ung thư phổi, vú, bệnh Hodgkin…
    • Chẩn đoán dựa vào phân tích dịch MNT: tế bào ung thư.
  • VMNT co thắt
    • Thường do vô căn, sau phẫu thuật hoặc tổn thương do xạ, nhiễm trùng, bệnh tự miễn, sau chấn thương, tăng u-rê máu.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên tắc điều trị
    • Những BN bệnh VMNT cấp không do virus, điều trị đặc hiệu là điều trị nguyên nhân.
    • Ở những nước phát triển, hầu hết BN không có bệnh tự miễn, bệnh VMNT cấp là do virus hoặc vô căn và bệnh lý này diễn tiến lành tính chiếm 80%, do đó không nhất thiết phải tìm nguyên nhân trên tất cả BN.
    • Đa số BN bệnh VMNT cấp đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
    • Tuy nhiên, những BN có TDMNT lượng nhiều, TDMNT có rối loạn huyết động, nghi ngờ do nhiễm trùng hay u tân sinh, có bằng chứng của VMNT co thắt nên được điều trị bằng những biện pháp xâm lấn: dẫn lưu hoặc mở màng ngoài tim.
  • Giới hạn hoạt động thể lực
    • Vận động nặng có thể làm khởi phát tình trạng bệnh do đó nên tránh hoạt động thể lực nặng cho đến khi hết triệu chứng.
    • Vận động viên không được tham gia các môn thi đấu cho đến khi có bằng chứng ổn định của bệnh, thông thường khoảng 6 tháng, sau đó có thể tập lại khi các xét nghiệm trở về bình thường (chất đánh dấu tình trạng viêm, ECG và siêu âm tim).
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị viêm màng ngoài tim cấp chủ yếu là điều trị nội khoa nhằm giảm đau và kiểm soát tình trạng viêm. Trong trường hợp có nguyên nhân đặc hiệu hoặc biến chứng nặng, cần điều trị nguyên nhân và can thiệp xâm lấn. Bệnh nhân cần giới hạn hoạt động thể lực để tránh khởi phát tình trạng bệnh, đặc biệt là vận động viên cần nghỉ ngơi cho đến khi các chỉ số viêm, ECG và siêu âm tim trở về bình thường.
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
⚙ Giảm đau và giảm viêm bằng cách ức chế tổng hợp prostaglandin.
💊 Ibuprofen
600-800mg x 3 lần/ngày · Uống
💊 Aspirin
650-1000mg x 3 lần/ngày · Uống
💊 Indomethacin
50mg x 3 lần/ngày · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo tình trạng bệnh nặng, đáp ứng và chống chỉ định của bệnh nhân. Ibuprofen được khuyến cáo hơn do ít tác dụng phụ và thích hợp trong bệnh lý mạch vành. Indomethacin không nên dùng ở bệnh nhân có bệnh mạch vành. Thời gian điều trị tấn công thường 1-2 tuần, sau đó giảm liều dần. Cần kết hợp ức chế bơm proton nếu có tiền căn loét dạ dày, tuổi >65, hoặc đang dùng aspirin/corticoid/kháng đông.
Colchicine
⚙ Thuốc chống viêm, ức chế sự di chuyển của bạch cầu trung tính và các quá trình viêm khác, giúp giảm tỷ lệ tái phát và triệu chứng.
💊 Colchicin
0.5 mg x 2 lần/ngày (BN > 70kg) HOẶC 0.5 mg x 1 lần/ngày (BN < 70kg) · Uống
↔ Colchicine thường được phối hợp với NSAID ngay từ đầu để tăng hiệu quả và giảm tái phát. Thời gian điều trị khuyến cáo ít nhất 3 tháng, trung bình 6 tháng.
Glucocorticoid
⚙ Thuốc chống viêm mạnh, ức chế phản ứng miễn dịch. Chỉ định khi các thuốc khác không hiệu quả hoặc có nguyên nhân đặc biệt.
💊 Prednison
0.25-0.5mg/kg/ngày (liều thấp) HOẶC 1mg/kg/ngày (liều cao) · Uống
↔ Chỉ định khi VMNT không đáp ứng với NSAID, Colchicin và VMNT có nguyên nhân (liên quan bệnh mô liên kết, tự phản ứng, tăng urê máu). Sau 2-4 tuần điều trị tấn công, giảm liều dần theo phác đồ cụ thể. Tổng thời gian điều trị 3 tháng với VMNT cấp và 6 tháng trong VMNT tái phát.
Biện pháp xâm lấn
⚙ Can thiệp cơ học để loại bỏ dịch hoặc màng ngoài tim bị co thắt, giải quyết chèn ép tim hoặc tràn dịch tái phát.
↔ Chỉ định khi TDMNT lượng trung bình đến nhiều, có rối loạn huyết động và gây chèn ép tim cấp; TDMNT lượng trung bình đến nhiều, nghi ngờ do nguyên nhân ác tính hay do vi trùng; VMNT tái phát thường xuyên với TDMNT; có bằng chứng của VMNT co thắt. Các kỹ thuật bao gồm dẫn lưu màng ngoài tim (rút ống khi lượng dịch <20-30ml/24h) và mở cửa sổ màng ngoài tim (trong trường hợp tái phát nguy cơ cao, không đáp ứng nội khoa hoặc chèn ép tim tái phát).
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định/Thận trọng với NSAID
    • Không nên dùng NSAID trong VMNT có triệu chứng sau NMCT cấp (nên dùng Aspirin).
    • Cần kết hợp ức chế bơm proton trong các trường hợp: tiền căn loét dạ dày, tuổi > 65, tiền căn sử dụng aspirin hay corticoid hay kháng đông.
    • Indomethacin không nên dùng ở BN có bệnh mạch vành.
  • Điều chỉnh với thuốc kháng kết tập tiểu cầu
    • Ở BN VMNT cấp có chỉ định dùng kháng kết tập tiểu cầu, nên sử dụng aspirin với liều cao hơn (700-1000mg/ngày thay vì 100-300mg/ngày).
  • Thận trọng với thuốc chống đông
    • Dùng thuốc chống đông làm tăng nguy cơ chảy máu màng tim và tương tác làm tăng tác dụng của thuốc kháng vitamin K.
    • Cần thận trọng và theo dõi sát ở những BN này khi phải dùng kết hợp (đặc biệt nếu có tiền căn đang điều trị thuốc kháng vitamin K).
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi lâm sàng
    • Đánh giá triệu chứng (sốt, đau ngực, tổng trạng) để xác định đáp ứng với điều trị NSAID/Aspirin. Nếu không đáp ứng trong 1 tuần, cần nghĩ đến nguyên nhân khác.
    • Theo dõi các dấu hiệu của chèn ép tim cấp hoặc suy tim phải.
  • Theo dõi cận lâm sàng
    • Các xét nghiệm trở về bình thường (chất đánh dấu tình trạng viêm, ECG và siêu âm tim) trước khi vận động viên tham gia thi đấu trở lại.
    • Theo dõi lượng dịch dẫn lưu màng ngoài tim: rút ống khi lượng dịch < 20-30ml/24h.
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi định kỳ
    • Đánh giá lại ECG và siêu âm tim để theo dõi diễn biến tràn dịch màng ngoài tim và các biến đổi điện tim.
    • Theo dõi các chỉ số viêm như CRP, tốc độ lắng máu (Vs) để đánh giá hiệu quả điều trị và nguy cơ tái phát.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chèn ép tim cấp
    • Có thể dẫn đến tử vong nếu chẩn đoán muộn.
    • Thường xảy ra trong VMNT do vi trùng (42%-77%).
    • Tăng nguy cơ chảy máu màng tim nếu dùng thuốc chống đông.
  • Viêm màng ngoài tim co thắt
    • Tiên lượng xấu nếu chẩn đoán muộn.
    • VMNT do lao là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt.
  • Suy tim
    • Nguy cơ cao trong VMNT phối hợp hoại tử cơ tim sau NMCT.
  • Tái phát
    • VMNT tái phát thường xuyên với TDMNT có thể cần biện pháp xâm lấn.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các đặc điểm lâm sàng VMNT cấp ở BN nguy cơ cao cần nhập viện để đánh giá và điều trị
    • Sốt > 38oC
    • Có triệu chứng chèn ép tim cấp
    • Tràn dịch màng ngoài tim (TDMNT) lượng nhiều (khoảng trống echo trước thất phải ở mặt cắt dưới sườn > 20mm)
    • Bệnh tự miễn
    • Tiền căn đang điều trị thuốc kháng vitamin K
    • Chấn thương cấp
    • Đáp ứng kém với điều trị NSAID trong 7 ngày
    • Tăng men tim (chẩn đoán phân biệt viêm cơ tim)
  • Các trường hợp không có đặc điểm nguy cơ cao
    • Có thể được điều trị ngoại trú.
💬 Góp ý bước này