← Trang chủ

Thuyên tắc phổi

ICD-10 · I26.0Tim mạch✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaHội Tim mạch học
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở🟡 Đau ngực
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Thuyên tắc phổi là tình trạng tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ động mạch phổi hoặc các nhánh của nó do huyết khối, thường có nguồn gốc từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới.
Dịch tễ: Thuyên tắc phổi là một biến cố tim mạch cấp tính phổ biến, đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý tim mạch cấp tính gây tử vong. Tần suất mắc bệnh tăng theo tuổi và có sự khác biệt về địa lý.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là sự di chuyển của huyết khối (thường từ tĩnh mạch sâu chi dưới) đến động mạch phổi, gây tắc nghẽn dòng máu. Điều này dẫn đến rối loạn thông khí-tưới máu, tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải cấp tính. Mức độ ảnh hưởng phụ thuộc vào kích thước và số lượng huyết khối.
Phân loại: Thuyên tắc phổi có thể được phân loại theo mức độ nặng (thuyên tắc phổi nguy cơ cao/trung bình/thấp) hoặc theo vị trí (trung tâm/ngoại vi) và thời gian (cấp tính/mạn tính).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Khó thở
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Khởi bệnh 1 ngày trước nhập viện với tình trạng mệt, khó thở, đau ngực không điển hình.
    • Tình trạng khó thở gia tăng, bệnh nhân nhập phòng cấp cứu bệnh viện Quận Thủ Đức.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiền sử bản thân
    • Thuyên tắc phổi 4 năm trước, điều trị bằng kháng đông ở bệnh viện.
    • Ra viện bệnh nhân tự ý ngưng kháng đông.
  • Yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)
    • Liên quan đến bệnh nhân (không thể thay đổi được):
    • Tuổi cao (tuổi trung bình bị thuyên tắc phổi là 62, khoảng 65% bệnh nhân trên 60 tuổi; trên 80 tuổi tỉ lệ cao gấp 8 lần so với dưới 50).
    • Béo phì (làm tăng gấp đôi hoặc gấp ba khả năng bị huyết khối).
    • Tiền sử bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (DVT hay PE).
    • Bệnh ưa huyết khối (di truyền: yếu tố V Leiden, đột biến prothrombine gene; mắc phải: hội chứng kháng phospholipid).
    • Bệnh ác tính.
    • Suy hô hấp hay suy tim mạn.
    • Đột quỵ.
    • Búi tĩnh mạch nông.
    • Tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu (làm tăng nguy cơ bị VTE).
    • Liên quan đến hoàn cảnh (thay đổi được/tạm thời):
    • Gãy xương (hông hoặc chân).
    • Thay khớp háng hay khớp gối.
    • Phẫu thuật tổng quát lớn.
    • Chấn thương lớn.
    • Chấn thương tủy sống.
    • Phẫu thuật nội soi khớp gối.
    • Đường truyền tĩnh mạch trung tâm.
    • Hóa trị.
    • Hậu sản.
    • Điều trị hormone thay thế.
    • Dùng thuốc tránh thai đường uống.
    • Nằm tại giường >3 ngày.
    • Ngồi bất động (lái xe, máy bay đường dài).
    • Phẫu thuật nội soi.
    • Tiền sản.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng cơ năng
    • Khó thở (80% bệnh nhân PE, 59% không PE).
    • Đau ngực kiểu màng phổi (52% bệnh nhân PE, 43% không PE).
    • Đau ngực sau xương ức (12% bệnh nhân PE, 8% không PE).
    • Ho (20% bệnh nhân PE, 25% không PE).
    • Khạc ra máu (11% bệnh nhân PE, 7% không PE).
    • Ngất (19% bệnh nhân PE, 11% không PE).
    • Mệt.
  • Dấu hiệu thực thể
    • Mạch nhanh (>100 lần/phút) (26% bệnh nhân PE, 23% không PE).
    • Thở nhanh (≥20 lần/phút) (70% bệnh nhân PE, 68% không PE).
    • Dấu hiệu của DVT (15% bệnh nhân PE, 10% không PE).
    • Sốt (>38.5°C) (7% bệnh nhân PE, 17% không PE).
    • Tím tái (11% bệnh nhân PE, 9% không PE).
    • Co rút cơ hô hấp phụ.
    • Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế đầu 45 độ.
    • Tim nhịp nhanh, tiếng tim rõ, gallop T3 (-), thổi tâm thu 3/4 tại mỏm tim không lan. T2 tách đôi nghe tại gian sườn 2 trái.
    • Phổi phải không nghe rales, thông khí rõ ở cả 2 phế trường, ½ dưới phổi trái thông khí giảm nhẹ, nghe ít rales nổ.
    • Không phù khu trú ở chi dưới, nhiều vết thâm ở cẳng chân trái.
    • SpO2 77% khí trời (95% oxy qua mask 10 lít/phút).
    • Huyết áp 110/70 mmHg, nhiệt độ 38°C.
  • Gợi ý thuyên tắc phổi lớn/rộng
    • Khó thở dữ dội (huyết khối ở động mạch phổi chính).
    • Ngất hoặc tím tái.
    • Tụt huyết áp.
    • Biểu hiện lâm sàng của tâm phế cấp (suy thất phải cấp): tĩnh mạch cổ nổi, gallop T3 bên phải, thất phải dãn to và tăng động.
    • Bằng chứng thất phải dãn và giảm động trên siêu âm hay S1Q3T3 mới, block nhánh phải mới và nhồi máu thất phải trên ECG.
  • Gợi ý thuyên tắc phổi nhỏ/ngoại vi
    • Đau ngực kiểu màng phổi.
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Thuyên tắc phổi rất lớn (massive PE): shock tim, suy đa cơ quan (suy thận, suy gan, thay đổi tri giác như ngất, lơ mơ), huyết khối lan rộng ảnh hưởng ít nhất một nửa động mạch phổi, cục máu đông thường ở 2 bên phổi, khó thở đáng chú ý nhất, đau ngực không thường gặp, bệnh nhân thường tím tái và hạ huyết áp.
  • Thuyên tắc phổi trung bình đến lớn (submassive PE): thất phải giảm động từ trung bình đến nặng, kèm theo tăng men tim (troponin, pro-BNP, BNP), duy trì được huyết áp động mạch hệ thống, khoảng 1/3 hay hơn động mạch phổi bị tắc, lâm sàng thường ổn nếu không có tiền căn bệnh tim mạch hay hô hấp, cần vận mạch hỗ trợ và thông khí nhân tạo, thuyên tắc phổi hình yên ngựa đa số thuộc loại này.
  • Thuyên tắc phổi từ nhẹ đến trung bình: huyết áp động mạch hệ thống bình thường, không có sự phóng thích men tim, chức năng thất phải bình thường, lâm sàng tương đối ổn định.
  • Nhồi máu phổi: đau ngực kiểu màng phổi dai dẳng hoặc lúc tăng lúc giảm, viêm màng phổi thường đi kèm ho ra máu, vị trí thuyên tắc thường nằm ở nhánh động mạch phổi ngoại vi gần màng phổi, nhồi máu nhu mô phổi thường xuất hiện vào ngày 3-7 sau thuyên tắc, thường đi kèm sốt, bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng và bằng chứng hình ảnh học của nhồi máu phổi.
  • Thuyên tắc nghịch: đột quỵ cấp, huyết khối từ hệ tĩnh mạch sâu đi vào hệ động mạch qua lỗ bầu dục không đóng, hiếm khi tìm thấy huyết khối tĩnh mạch sâu trên siêu âm tĩnh mạch.
  • Thuyên tắc phổi không do huyết khối: nguồn gốc thuyên tắc gồm có mỡ (thường gặp sau chấn thương kín có kèm gãy xương dài), khối u, khí (thường xảy ra khi đặt hay rút catheter tĩnh mạch trung tâm), nước ối (đặc trưng bởi suy hô hấp, shock tim và đông máu nội mạch lan tỏa), thuốc (người lạm dụng thuốc (ma túy) đường tĩnh mạch thường tự tiêm thuốc bị vấy bẩn bởi tóc, bột talc, sợi coton bao bì...).
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Nhồi máu cơ tim cấp — Đau ngực thường điển hình hơn (đau thắt ngực, lan), thay đổi ST-T trên ECG có thể đặc hiệu hơn (chênh lên/xuống), tăng troponin kéo dài hơn, siêu âm tim có thể thấy rối loạn vận động vùng thất trái.
Suy tim cấp — Khó thở thường kèm ran ẩm ở phổi, phù ngoại biên, tiền sử bệnh tim mạch rõ ràng, siêu âm tim có thể thấy giảm chức năng tâm thu thất trái hoặc rối loạn chức năng tâm trương.
Viêm phổi/Viêm phế quản cấp — Ho có đờm, sốt, ran nổ/ran rít/ran ngáy ở phổi, X-quang phổi có thể thấy thâm nhiễm/đông đặc rõ ràng, bạch cầu tăng cao.
Tràn khí màng phổi — Đau ngực đột ngột, khó thở, rì rào phế nang giảm hoặc mất một bên, X-quang phổi thấy hình ảnh tràn khí.
Bóc tách động mạch chủ — Đau ngực dữ dội, xé, lan ra sau lưng, huyết áp chênh lệch giữa hai tay, có thể có dấu hiệu thiếu máu cục bộ các cơ quan do tắc mạch.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
CT scan ngực (CTPA - CT mạch máu phổi)
Độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 95% (MSCT) — Huyết khối rải rác ở thân động mạch phổi, huyết khối lớn ngay tại chổ chia đôi, tắc nhánh động mạch thùy dưới phổi trái. Hình ảnh đông đặc hình chêm ở rìa thùy dưới phổi trái. Phát hiện huyết khối, định vị huyết khối. Nếu chụp luôn hình ảnh pha tĩnh mạch, độ nhạy lên 90%.
Chụp mạch máu phổi
Không có ngưỡng số cụ thể — Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán thuyên tắc phổi. Kỹ thuật xâm lấn, ít thực hiện hiện nay.
🔬 Đặc hiệu cao
Siêu âm tim tại giường
Tỷ lệ Thất phải/thất trái > 1; Dòng hở van ba lá > 2.6 m/s — Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF # 60%), Thất phải dãn lớn, hở van 3 lá nặng, PAPs # 71 mmHg. Hình ảnh tăng cản âm ở chổ chia đôi thân động mạch phổi nghi ngờ huyết khối. Lớn thất phải, thất phải giảm động (đặc biệt thành tự do, trừ vùng mỏm - dấu hiệu McConnell), vách liên thất trở nên phẳng và vận động nghịch thường về phía thất trái (thất trái có hình chữ D), dãn tĩnh mạch chủ dưới (không xẹp khi hít vào), thấy huyết khối trực tiếp ở thất phải.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
ECG
Không có ngưỡng số cụ thể — Nhịp nhanh xoang, Block nhánh phải (hoàn toàn hay không hoàn toàn), Trục lệch phải, Sóng T đảo ở DIII và aVF, hoặc từ V1-V4, Sóng S ở DI và sóng Q cùng với T âm ở DIII (S1Q3T3), Rung nhĩ hay cuồng nhĩ. T đảo từ V1 đến V4 là bằng chứng chính xác của suy thất phải ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp tính.
X-quang phổi
Chỉ số tim/lồng ngực < 50% — Bình thường hoặc gần bình thường trong khi bệnh nhân suy hô hấp cấp gợi ý nhiều đến thuyên tắc phổi. Dấu Westermark (cắt cụt mạch máu khu trú ở phần xa), Bướu Hampton (đông đặc hình chữ V ở ngoại vi, trên cơ hoành), dãn nhánh xuống của động mạch phổi (dấu hiệu Fleischner), bất thường không đặc hiệu ở nhu mô phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi.
Siêu âm mạch máu chi (Siêu âm tĩnh mạch có đè ép)
Độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 95% (phát hiện huyết khối ở tĩnh mạch gần) — Suy van tĩnh mạch sâu, không tìm thấy huyết khối trên siêu âm mạch máu chi (trường hợp lâm sàng). Nếu thấy huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân đang nghi ngờ thuyên tắc phổi, không cần làm các xét nghiệm chẩn đoán khác mà tiến hành điều trị kháng đông ngay.
Xét nghiệm đông máu cơ bản (aPTT, PT/INR)
Bình thường (trường hợp lâm sàng) — Đánh giá tình trạng đông máu, cần thiết để theo dõi điều trị kháng đông.
Khí máu động mạch
PaO2 85-105 mmHg (gặp ở 18% bệnh nhân PE) — Không giúp ích nhiều cho chẩn đoán xác định. Có thể là giảm oxy máu, giảm CO2 máu và kiềm hô hấp. Toan chuyển hóa và toan hô hấp xuất hiện khi có suy hô hấp, suy tuần hoàn.
Xạ hình thông khí – tưới máu (V/Q scan)
Mức độ phơi nhiễm phóng xạ (khi dùng Tc-99m liều 100 MBq) là 1.1 mSv (theo Y văn) — Vùng bị tổn thương không được tưới máu nhưng vẫn có thông khí (V/Q ratio cao). Kết quả xạ hình phổi bình thường hoặc gần bình thường giúp loại trừ an toàn thuyên tắc phổi. Kết quả xạ hình thấp và xác suất lâm sàng thấp có thể loại trừ thuyên tắc phổi. Kết quả xạ hình cao và xác suất lâm sàng cao, 95% khả năng thuyên tắc phổi thật sự.
• Loại trừ/Tầm soát
D-dimer huyết tương
> 500 ng/mL (bất thường) — Hầu hết bệnh nhân bị thuyên tắc phổi có sự ly giải fibrin nội sinh. Giá trị tiên đoán âm thay đổi theo xác suất lâm sàng. D-dimer <500 ng/mL đo bằng ELISA định lượng nhanh hay phản ứng ngưng kết latex bán định lượng đủ để loại trừ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp hoặc trung bình.
• Tiên lượng/Hỗ trợ/gợi ý
NT-proBNP
3600 ng/l (trường hợp lâm sàng) — Mức độ tăng có liên quan đến tình trạng suy thất phải và tỉ lệ tử vong. Có giá trị dự báo những kết cục xấu. Không nhạy và không đặc hiệu để chẩn đoán xác định (độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 65%).
Troponin I/T
1.2 ng/ml (trường hợp lâm sàng) — Tăng trong 30-50% trường hợp thuyên tắc phổi trung bình trở lên do quá tải thất phải cấp. Thường trở về bình thường trong 40 giờ sau thuyên tắc phổi. Tăng nồng độ Troponin, NT-proBNP thì nguy cơ tử vong cao hơn.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi dựa vào
    • CT scan mạch máu phổi (CTPA) là xét nghiệm được xem như chẩn đoán xác định, định vị huyết khối.
    • Chụp mạch máu phổi là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán.
    • Siêu âm tim tại giường có dấu hiệu gợi ý (quá tải thất phải) ở bệnh nhân huyết động không ổn định, không vận chuyển đi chụp CT ngay được, chẩn đoán thuyên tắc phổi ngay lúc đó là chấp nhận được.
    • Siêu âm tĩnh mạch có đè ép thấy huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân đang nghi ngờ thuyên tắc phổi, không cần làm các xét nghiệm chẩn đoán khác mà tiến hành điều trị kháng đông ngay.
  • Chiến lược chẩn đoán
    • Bệnh nhân bị shock hay tụt huyết áp: Siêu âm tim tại giường là xét nghiệm lựa chọn đầu tiên. Nếu có dấu hiệu quá tải thất phải, chẩn đoán PE chấp nhận được. Sau hồi sức, chụp CT chẩn đoán xác định.
    • Bệnh nhân không bị shock hay tụt huyết áp:
    • Sử dụng lưu đồ Christopher (phối hợp giữa xét nghiệm D-dimer và CT đa lát cắt).
    • Nếu D-dimer âm tính (ELISA định lượng nhanh hoặc ngưng kết latex bán định lượng) ở nhóm xác suất lâm sàng thấp hoặc trung bình (theo tiêu chuẩn Wells), có thể loại trừ PE.
    • Nếu CT đa lát cắt âm tính, có thể loại trừ PE ở nhóm có xác suất lâm sàng thấp và trung bình (theo tiêu chuẩn Wells).
    • Nếu cơ sở y tế chỉ có CT đơn lát cắt, dù kết quả chụp âm tính ở nhóm xác suất lâm sàng không cao vẫn không đủ loại trừ thuyên tắc phổi. Trường hợp này bắt buộc làm thêm siêu âm tĩnh mạch có đè ép để phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu.
    • Trong trường hợp xác suất lâm sàng cao, nếu CT scan không thể kết luận được, có thể làm thêm xạ hình phổi, siêu âm tĩnh mạch có đè ép để biện luận; hoặc có điều kiện thì chụp mạch máu phổi.
    • Chẩn đoán theo nghiên cứu PIOPED (thực hiện khi không có CT scan hay không có người đọc CT nhiều kinh nghiệm, có chống chỉ định dùng thuốc cản quang (suy thận, dị ứng với thuốc cản quang không ức chế được bằng corticosteroid liều cao) và phụ nữ có thai): Đầu tiên vẫn đánh giá xác suất bị thuyên tắc phổi trên lâm sàng. Sau đó làm xạ hình phổi.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân loại mức độ nặng dựa trên biểu hiện lâm sàng và các thăm dò đánh giá chức năng thất phải, men tim
    • Thuyên tắc phổi rất lớn (massive PE):
    • Biểu hiện: Shock tim, tụt huyết áp (HATT < 90 mmHg kéo dài > 15 phút hoặc HATT giảm > 40 mmHg so với mức bình thường).
    • Thăm dò: Huyết khối lan rộng, ảnh hưởng ít nhất một nửa động mạch phổi (CT scan). Suy đa cơ quan (xét nghiệm chức năng thận, gan, tri giác).
    • Thuyên tắc phổi trung bình đến lớn (submassive PE):
    • Biểu hiện: Huyết áp động mạch hệ thống duy trì.
    • Thăm dò: Thất phải giảm động từ trung bình đến nặng (siêu âm tim). Tăng men tim (troponin, pro-BNP, BNP). Khoảng 1/3 hay hơn động mạch phổi bị tắc (CT scan).
    • Thuyên tắc phổi từ nhẹ đến trung bình:
    • Biểu hiện: Huyết áp động mạch hệ thống bình thường.
    • Thăm dò: Không có sự phóng thích men tim. Chức năng thất phải bình thường (siêu âm tim).
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân tăng tạo huyết khối (cơ chế bệnh sinh của VTE)
    • Di truyền (nguyên phát):
    • Yếu tố V Leiden (đột biến tại gen của yếu tố V, làm tăng khả năng bị VTE gấp 3 lần).
    • Đột biến prothrombine gene (đột biến tại nucleotide thứ 20210, làm tăng nồng độ prothrombin, tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gấp 2 lần).
    • Mắc phải (thứ phát):
    • Hội chứng kháng phospholipid (thường gặp trong nhóm bệnh nhân tự miễn, gây huyết khối động tĩnh mạch, sảy thai liên tiếp, bệnh não thiếu máu cục bộ cấp).
    • Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hoàn cảnh (phẫu thuật, chấn thương, bất động kéo dài, ung thư, điều trị hormone thay thế, thuốc tránh thai đường uống, đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hóa trị, hậu sản, suy hô hấp/tim mạn, đột quỵ, búi tĩnh mạch nông).
    • Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân (tuổi cao, béo phì, tiền sử VTE, bệnh ác tính, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu).
  • Nguồn gốc huyết khối
    • Hầu hết từ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
    • Cũng có thể xuất phát từ tim phải, tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chi trên.
  • Thuyên tắc phổi không có khởi phát (unprovoked PE)
    • Khoảng một nửa trường hợp VTE không tìm được nguyên nhân, xảy ra khi không có chấn thương, phẫu thuật, bất động kéo dài hay ung thư trước đó (chiếm khoảng 20% PE).
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:
  • Nhiều thuốc quan trọng (thuốc vận mạch như Norepinephrine, Dobutamine, Dopamin; thuốc chống đông như Enoxaparin, Dalteparin, Tinzaparin, Warfarin, Acenocoumarol) không nêu liều cụ thể, chỉ ghi "Phác đồ không nêu liều — bổ sung theo Y văn". Đây là thiếu sót nghiêm trọng cần bổ sung để đảm bảo tính đầy đủ và an toàn của thông tin y khoa.
  • Liều Heparin không phân đoạn 17500 U hoặc 250 U/kg mỗi 12 giờ không rõ đường dùng (tiêm tĩnh mạch hay dưới da) và ngữ cảnh cụ thể (điều trị hay dự phòng, cấp tính hay duy trì), có thể gây nhầm lẫn hoặc không phù hợp nếu không có hướng dẫn rõ ràng.
📚 Bối cảnh: Bệnh nhân được xác lập chẩn đoán thuyên tắc phổi cần nhanh chóng đánh giá mức độ nặng và điều trị ngay. Việc điều trị tích cực bao gồm: hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ huyết động, dùng kháng đông theo kinh nghiệm. Hiệu quả của kháng đông tốt nhất khi nồng độ điều trị sớm đạt được trong vòng 24 giờ đầu tiên.
Hỗ trợ hô hấp
⚙ Cung cấp oxygen khi có tình trạng giảm oxy máu. Đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo khi giảm oxy máu nặng và suy hô hấp.
↔ Cần lưu ý khả năng tụt huyết áp sau khi đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có kèm suy thất phải. Chiến lược thở máy tương tự như hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ARDS.
Hỗ trợ tuần hoàn (Bù dịch)
⚙ Truyền dịch đường tĩnh mạch là điều trị đầu tiên cho bệnh nhân thuyên tắc phổi kèm choáng (HATT < 90 mmHg kéo dài > 15 phút hoặc HATT giảm > 40 mmHg so với mức bình thường của bệnh nhân).
💊 Nước muối đẳng trương
500 – 1000 mL · Truyền tĩnh mạch
↔ Bù quá nhiều dịch có thể gây hại vì làm căng thành thất phải, tăng nhu cầu oxy thất phải, gây thiếu máu cục bộ và làm nặng hơn tình trạng suy thất phải.
Hỗ trợ tuần hoàn (Thuốc vận mạch)
⚙ Sử dụng khi bù đủ dịch mà huyết áp không cải thiện. Tăng huyết áp hệ thống, tăng sức co bóp cơ tim, giảm hậu tải thất phải.
💊 Norepinephrine (Noradrenalin)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
💊 Dobutamine
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
💊 Dopamin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch
↔ Có thể kết hợp dobutamine với norepinephrine như liệu pháp ban đầu, sau đó giảm dần và ngưng Noradrenaline khi tác dụng tăng co bóp của Dobutamin vượt qua tác dụng giãn mạch.
Thuốc dãn mạch phổi (khí dung)
⚙ Giảm áp lực động mạch phổi và sức cản mao mạch phổi, khắc phục nhược điểm giảm huyết áp hệ thống khi dùng đường toàn thân.
💊 Nitric oxide (NO)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Khí dung
💊 Prostacyclin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Khí dung
↔ Một số nghiên cứu nhỏ cho thấy NO và prostacylin khí dung giúp cải thiện huyết động bệnh nhân thuyên tắc phổi.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
⚙ Kháng đông, ức chế yếu tố Xa và thrombin.
💊 Enoxaparin (Lovenox)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da
💊 Dalteparin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da
💊 Tinzaparin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da
↔ Đối với bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp huyết động ổn định, LMWH tiêm dưới da được khuyến cáo thay vì heparin không phân đoạn. LMWH làm giảm tỉ lệ tử vong, ít tái phát và biến chứng chảy máu hơn. Có hoạt tính sinh học cao hơn, nồng độ ổn định, thời gian bán hủy kéo dài, ít gây giảm tiểu cầu. Định lượng yếu tố Xa để chỉnh liều trong trường hợp quá béo (BMI > 40), nhẹ cân (< 45 kg nữ, < 57 kg nam), suy thận (creatinine clearance ≤ 30 mL/phút), phụ nữ có thai.
Fondaparinux
⚙ Kháng đông pentasaccaride ức chế đặc hiệu yếu tố Xa. Không có phản ứng chéo với kháng thể do heparin tạo ra.
💊 Fondaparinux
5 mg (<50 kg), 7.5 mg (50-100 kg), 10 mg (>100 kg) · Tiêm dưới da 1 lần/ngày
↔ Được khuyến cáo thay vì heparin không phân đoạn cho PE cấp huyết động ổn định. Không sử dụng khi creatinine clearance ≤ 30 mL/phút.
Heparin không phân đoạn (UFH)
⚙ Kháng đông, ức chế thrombin và yếu tố Xa.
💊 Heparin không phân đoạn
Bolus 80 U/kg, sau đó truyền liên tục 18 U/kg mỗi giờ. · Tiêm tĩnh mạch
💊 Heparin không phân đoạn
17500 U hoặc 250 U/kg mỗi 12 giờ · Tiêm dưới da
↔ Mục tiêu aPTT gấp 1.5-2.5 lần so với chứng. Chỉnh liều dựa trên xét nghiệm aPTT mỗi 6 giờ. Ít được sử dụng hiện nay nhưng có lợi cho bệnh nhân huyết động không ổn định (đạt nồng độ điều trị sớm), nguy cơ chảy máu cao (thời gian bán hủy ngắn, dễ đảo ngược), chỉ định tiêu sợi huyết, đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới hoặc phẫu thuật lấy huyết khối, người quá béo/nhẹ cân.
Thuốc kháng vitamin K (VKA)
⚙ Ngăn cản quá trình gamma carboxyl hóa yếu tố II, VII, IX, X.
🔧 Warfarin
(thủ thuật / can thiệp)
💊 Acenocoumarol (Sintrom)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Cần 5 ngày để đạt hiệu quả kháng đông đầy đủ. Nên chuẩn hóa thành INR, đạt mục tiêu từ 2.0 đến 3.0. Khởi đầu có thể gây tăng đông nghịch thường do giảm protein C và S. Phải dùng chất kháng đông khác (UHF, LMWH, fondaparinux) ít nhất 5 ngày, và duy trì cho đến khi INR >2 ít nhất 24 giờ.
Thuốc tiêu sợi huyết
⚙ Ly giải cục máu đông trong động mạch phổi, giảm hậu tải thất phải, bảo tồn chức năng thất phải.
💊 Streptokinase
250.000 U truyền tĩnh mạch trong 30 phút đầu, sau đó 100.000 U/giờ trong 24 giờ. · Truyền tĩnh mạch
💊 Alteplase (recombinant tissue type plasminogen activator)
100 mg truyền liên tục trong 2 giờ. · Truyền tĩnh mạch
💊 Urokinase
4400 U/kg tiêm tĩnh mạch 10 phút đầu, sau đó truyền 4400 U/kg mỗi giờ trong 12 giờ. · Tiêm tĩnh mạch
↔ Chỉ định cho bệnh nhân PE có tụt huyết áp, nguy cơ chảy máu thấp. Hoặc PE không tụt huyết áp nhưng có biểu hiện lâm sàng gợi ý khả năng cao sẽ bị suy tuần hoàn. Cửa sổ dùng thuốc rất rộng (đến 14 ngày sau triệu chứng). Ngưng UFH trước khi dùng tiêu sợi huyết. Sau 2 giờ truyền Alteplase, làm aPTT. Nếu ≤80 giây, truyền lại UFH như liều cũ, không bolus. Nếu aPTT >80 giây, ngưng heparin trong 4 giờ, sau đó thử lại.
Đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC filter)
⚙ Giảm nguy cơ thuyên tắc phổi bằng cách ngăn chặn huyết khối từ tĩnh mạch sâu di chuyển lên phổi.
↔ Hai chỉ định chính: có chống chỉ định tuyệt đối dùng kháng đông và thuyên tắc phổi tái phát mặc dù đã dùng kháng đông đầy đủ. Có thể cân nhắc trong nguy cơ cao chảy máu (đặt tạm thời), suy tim có huyết khối tĩnh mạch gần, rối loạn hô hấp/tuần hoàn nặng di chứng từ đợt PE trước. Giảm nguy cơ PE nhưng tăng nguy cơ DVT và không cải thiện sống còn.
Lấy huyết khối qua catheter (Catheter embolectomy)
⚙ Làm vỡ, nghiền nát, hút huyết khối bằng catheter. Sau đó có thể nong động mạch phổi bằng bóng và đặt stent.
↔ Chỉ định cho bệnh nhân PE bị tụt huyết áp, có chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết, hoặc tiêu sợi huyết thất bại, hoặc khả năng tử vong cao trước khi thuốc tiêu sợi huyết kịp tác dụng. Cần kĩ năng thành thạo, có thể gây tán huyết cơ học, thuyên tắc mới.
Lấy huyết khối bằng phẫu thuật (Surgical embolectomy)
⚙ Phẫu thuật mở ngực cấp cứu với tuần hoàn ngoài cơ thể để lấy huyết khối.
↔ Chỉ định cho PE lớn kèm choáng hoặc PE trung bình kèm suy thất phải mà chống chỉ định tiêu sợi huyết, hoặc thất bại với tiêu sợi huyết và lấy huyết khối qua catheter, hoặc khả năng tử vong cao trước khi thuốc tiêu sợi huyết kịp tác dụng. Có thể kèm theo lấy huyết khối ở nhĩ phải và vá lỗ bầu dục chưa đóng. Siêu âm tim qua thực quản nên thực hiện để tìm huyết khối ngoài động mạch phổi.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định/Thận trọng với kháng đông
    • Fondaparinux: Không sử dụng khi creatinine clearance ≤ 30 mL/phút.
    • Heparin không phân đoạn (UFH): Cân nhắc sử dụng UFH truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu (do thời gian bán hủy ngắn, dễ đảo ngược).
    • Thuốc kháng vitamin K (Warfarin): Khởi đầu có thể gây tăng đông nghịch thường do giảm protein C và protein S.
    • Liều kháng đông ban đầu phải cân nhắc cho từng trường hợp lâm sàng cụ thể, đặc biệt nếu bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết.
  • Chống chỉ định/Thận trọng với thuốc tiêu sợi huyết
    • Nguy cơ chảy máu cao (chống chỉ định tuyệt đối).
    • Bệnh nhân thuyên tắc phổi không bị tụt huyết áp, nguy cơ chảy máu thấp, biểu hiện lâm sàng gợi ý khả năng cao sẽ bị suy tuần hoàn, nên sử dụng điều trị tan huyết khối.
  • Chống chỉ định/Thận trọng với đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới
    • Biến chứng: máu tụ, huyết khối tĩnh mạch sâu tại vị trí đặt catheter, màng lọc đặt lộn chỗ, bị trôi, bị nghẹt do huyết khối quá nhiều, bị mòn và đâm thủng thành tĩnh mạch chủ.
    • Không nên đặt màng lọc vĩnh viễn cho những bệnh nhân trẻ, thời gian sống còn dài trừ khi chỉ định quá rõ ràng.
  • Chống chỉ định/Thận trọng với lấy huyết khối qua catheter
    • Biến chứng: tán huyết cơ học, có thể gây ra thuyên tắc mới.
  • Chống chỉ định/Thận trọng với chụp mạch máu phổi
    • Kỹ thuật xâm lấn cao và có thể gây tử vong (<2%), dị ứng thuốc cản quang, suy thận, phơi nhiễm phóng xạ cao.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Suy thận (creatinine clearance ≤ 30 mL/phút): Không dùng Fondaparinux. Cân nhắc UFH truyền tĩnh mạch thay LMWH.
    • Quá béo (BMI > 40) hoặc quá nhẹ cân (< 45 kg nữ, < 57 kg nam): Định lượng yếu tố Xa để chỉnh liều LMWH. Cân nhắc UFH truyền tĩnh mạch.
    • Phụ nữ có thai: Định lượng yếu tố Xa để chỉnh liều LMWH. Xạ hình phổi có thể sử dụng thay CT scan.
    • Bệnh nhân ung thư: Dùng LMWH đơn trị liệu trong 3-6 tháng đầu, không sử dụng kháng vitamin K. Cân nhắc tiếp tục kháng đông suốt đời hoặc cho đến khi ung thư được giải quyết.
    • Bệnh nhân suy tim: Cân nhắc đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới nếu có huyết khối tĩnh mạch gần.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi lâm sàng
    • Cải thiện tình trạng khó thở, mệt, đau ngực.
    • Ổn định huyết động (mạch, huyết áp, SpO2).
    • Giảm co rút cơ hô hấp phụ, tĩnh mạch cổ nổi.
    • Giảm sốt.
  • Theo dõi xét nghiệm
    • aPTT: Mục tiêu gấp 1.5-2.5 lần so với chứng khi dùng UFH. Chỉnh liều dựa trên aPTT mỗi 6 giờ.
    • INR: Mục tiêu từ 2.0 đến 3.0 khi dùng Warfarin. Duy trì UFH/LMWH/Fondaparinux ít nhất 5 ngày, ngay cả khi INR đã đạt >2, và cho đến khi INR >2 ít nhất 24 giờ.
    • Yếu tố Xa: Định lượng để chỉnh liều LMWH trong các trường hợp đặc biệt (quá béo, nhẹ cân, suy thận, phụ nữ có thai).
  • Theo dõi hình ảnh học
    • Siêu âm tim: Đánh giá lại chức năng thất phải, kích thước thất phải, áp lực động mạch phổi.
    • CT scan: Đánh giá sự ly giải huyết khối (nếu cần).
  • Thời gian duy trì kháng đông thích hợp
    • Thuyên tắc phổi hay huyết khối tĩnh mạch sâu có yếu tố khởi phát rõ ràng (provoked PE/DVT): 3 tháng.
    • Thuyên tắc phổi hay huyết khối tĩnh mạch sâu không có yếu tố khởi phát (unprovoked PE/DVT): Ít nhất 3 tháng, sau đó cân nhắc dùng suốt đời.
    • Thuyên tắc phổi hay huyết khối tĩnh mạch sâu lần 2: 3 tháng hoặc suốt đời.
    • Thuyên tắc phổi hay huyết khối tĩnh mạch sâu lần 3: Suốt đời.
    • Thuyên tắc phổi hay huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân ung thư: Suốt đời hoặc cho đến khi ung thư được giải quyết.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng của bệnh thuyên tắc phổi
    • Tăng áp phổi mạn tính sau huyết khối thuyên tắc.
    • Suy tĩnh mạch mạn chi dưới.
    • Tái phát thuyên tắc phổi (nguyên nhân chính gây tử vong sau lần đầu).
    • Shock tim không hồi phục (do nhồi máu cơ tim thất phải).
    • Suy thất phải.
    • Giảm chất lượng cuộc sống.
    • Các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) cao hơn ở nhóm PE không có yếu tố khởi phát.
  • Biến chứng của điều trị
    • Chảy máu (do kháng đông, thuốc tiêu sợi huyết).
    • Giảm tiểu cầu (do heparin không phân đoạn).
    • Tăng đông nghịch thường (khi khởi đầu dùng Warfarin).
    • Biến chứng do đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới: máu tụ, huyết khối tĩnh mạch sâu tại vị trí đặt catheter, màng lọc đặt lộn chỗ, bị trôi, bị nghẹt do huyết khối quá nhiều, bị mòn và đâm thủng thành tĩnh mạch chủ.
    • Biến chứng do lấy huyết khối qua catheter: tán huyết cơ học, có thể gây ra thuyên tắc mới.
    • Biến chứng do chụp mạch máu phổi: tử vong (<2%), Dị ứng thuốc cản quang, suy thận, phơi nhiễm phóng xạ cao.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ/Tình huống cần chuyển tuyến/can thiệp khẩn cấp
    • Bệnh nhân bị shock hay tụt huyết áp (HATT < 90 mmHg kéo dài > 15 phút hoặc HATT giảm > 40 mmHg).
    • Bệnh nhân thuyên tắc phổi rất lớn (massive PE) với nguy cơ shock tim và suy đa cơ quan.
    • Bệnh nhân thuyên tắc phổi trung bình đến lớn (submassive PE) có thất phải giảm động nặng, tăng men tim, cần vận mạch hỗ trợ và thông khí nhân tạo.
    • Bệnh nhân có chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết hoặc tiêu sợi huyết thất bại, cần cân nhắc lấy huyết khối qua catheter hoặc phẫu thuật.
    • Bệnh nhân không ổn định huyết động, không vận chuyển đi chụp CT ngay được, cần siêu âm tim tại giường để chẩn đoán nhanh và điều trị hồi sức.
    • Khi cơ sở y tế chỉ có CT đơn lát cắt và kết quả âm tính ở nhóm xác suất lâm sàng không cao, vẫn cần làm thêm siêu âm tĩnh mạch có đè ép hoặc chuyển tuyến để có CT đa lát cắt.
    • Khi không có CT scan hay không có người đọc CT nhiều kinh nghiệm, có chống chỉ định dùng thuốc cản quang, cần chuyển tuyến hoặc áp dụng chiến lược chẩn đoán khác (xạ hình phổi).
💬 Góp ý bước này