Dị ứng thuốc

ICD-10 · T88.6Dị ứng - Miễn dịch, Da liễu, Cấp cứu - Hồi sức✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3942/QĐ-BYT — Một số bệnh dị ứng miễn dịch

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

🟡 Khó thở 🧩 Hội chứng thận hư

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Dị ứng thuốc là một phản ứng bất lợi của thuốc được trung gian bởi cơ chế miễn dịch đặc hiệu, khác biệt với các tác dụng phụ, độc tính hay không dung nạp thuốc.

Dịch tễ: Tần suất dị ứng thuốc ước tính ảnh hưởng đến 5-10% bệnh nhân nhập viện, với tỷ lệ thay đổi tùy thuộc vào loại thuốc và quần thể. Mặc dù bất kỳ ai cũng có thể bị, các yếu tố như di truyền, tuổi tác và bệnh nền có thể làm tăng nguy cơ.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính bao gồm phản ứng quá mẫn tuýp I (qua trung gian IgE) gây phản ứng tức thì và tuýp IV (qua trung gian tế bào T) gây phản ứng muộn. Thuốc hoặc chất chuyển hóa của nó hoạt động như hapten, liên kết với protein nội sinh để tạo thành phức hợp miễn dịch. Điều này kích hoạt hệ thống miễn dịch và giải phóng các chất trung gian gây viêm, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng.

Phân loại: Dị ứng thuốc thường được phân loại theo cơ chế miễn dịch (phân loại Gell và Coombs: Tuýp I, II, III, IV) hoặc theo thời gian xuất hiện (tức thì, muộn) và biểu hiện lâm sàng (ví dụ: sốc phản vệ, mày đay, hội chứng Stevens-Johnson).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Xuất hiện các triệu chứng bất thường sau khi dùng thuốc (ví dụ: nổi ban, ngứa, khó thở, sưng phù, tụt huyết áp).
Bệnh sử/diễn tiến
- Dị ứng thuốc là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc (sự kết hợp dị nguyên với kháng thể dị ứng hoặc lympho bào mẫn cảm) do đã có giai đoạn mẫn cảm.
- Dị ứng thuốc thường không phụ thuộc vào liều lượng, có tính mẫn cảm chéo, với một số triệu chứng và hội chứng lâm sàng đặc trưng, thường có biểu hiện ngoài da và ngứa.
- Nếu dùng lại thuốc đã gây dị ứng thì phản ứng dị ứng sẽ xảy ra nặng hơn và có thể tử vong.
- Các phản ứng dị ứng nhanh: xảy ra trong vòng 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng, biểu hiện lâm sàng là mày đay, phù mạch, viêm mũi dị ứng, co thắt phế quản và sốc phản vệ.
- Các phản ứng dị ứng muộn: xảy ra hơn 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là ban dạng dát sẩn, mày đay, phù mạch, hồng ban nhiễm sắc dạng cố định, hồng ban đa dạng, đỏ da toàn thân, viêm da bong vảy, hội chứng AGEP, DRESS, hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc (hội chứng Lyell).

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử dị ứng
- Có tiền sử dị ứng đặc biệt là tiền sử dị ứng thuốc.
- Dị ứng thuốc lần sau nặng hơn lần trước.
- Khoảng 90% kháng thể IgE còn hiện diện trong huyết thanh người bệnh sau một năm bị dị ứng thuốc, sau 10 năm kháng thể IgE còn lại 20-30%. Đối với SPV, kháng thể được giữ lại lâu hơn.
Yếu tố nguy cơ
- Cơ địa dị ứng.
- Nguy cơ mẫn cảm chéo (với các thuốc có cấu trúc tương tự).
Các thuốc thường gây dị ứng
- Thuốc kháng sinh.
- Thuốc chống co giật.
- Thuốc chống viêm không steroid (NSAID).
- Các thuốc điều trị gout.
Lưu ý khai thác tiền sử
- Phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của người bệnh trước khi kê đơn hoặc dùng thuốc (ghi vào bệnh án hoặc sổ khám).
- Người bệnh có tiền sử SPV cần được trang bị kiến thức dự phòng SPV và cách sử dụng bơm tiêm adrenalin tự động định liều nếu có.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Biểu hiện lâm sàng thường gặp của dị ứng thuốc (theo vị trí)
- Toàn thân: Sốc phản vệ (SPV), sốt, viêm mạch, sưng hạch, bệnh huyết thanh.
- Da: Mày đay, phù mạch, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân, hồng ban nhiễm sắc cố định, hội chứng Stevens-Johnson, Lyell.
- Phổi: Khó thở, viêm phế nang.
- Gan: Viêm gan, tổn thương tế bào gan.
- Tim: Viêm cơ tim.
- Thận: Viêm cầu thận, hội chứng thận hư.
- Máu: Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu trung tính.
Phân loại theo thời gian xuất hiện
- Phản ứng dị ứng nhanh: xảy ra trong vòng 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng, biểu hiện lâm sàng là mày đay, phù mạch, viêm mũi dị ứng, co thắt phế quản và sốc phản vệ.
- Phản ứng dị ứng muộn: xảy ra hơn 1 giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là ban dạng dát sẩn, mày đay, phù mạch, hồng ban nhiễm sắc dạng cố định, hồng ban đa dạng, đỏ da toàn thân, viêm da bong vảy, hội chứng AGEP, DRESS, hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc (hội chứng Lyell).

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Một số hội chứng dị ứng thuốc
- Sốc phản vệ: khởi đầu bằng cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết...), sau đó là sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch (mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hoặc không đo được), hô hấp (nghẹt thở, tắc thở), tiêu hoá (đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ), da (mày đay, ngứa toàn thân).
- Mày đay: cảm giác nóng bừng, râm ran một vài chỗ trên da như côn trùng đốt, sau đó xuất hiện những sẩn phù màu hồng hoặc đỏ đường kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, mật độ chắc, hình tròn hoặc bầu dục, xuất hiện ở nhiều nơi (đầu, mặt cổ, tứ chi hoặc toàn thân), ngứa dữ dội. Đôi khi kèm theo khó thở, đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, sốt cao.
- Phù mạch dị ứng (phù Quincke): từng đám sưng nề ở da và tổ chức dưới da, đường kính từ 2 - 10cm, thường ở những vùng da có tổ chức lỏng lẻo (môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục). Màu sắc bình thường hoặc hồng nhạt, đôi khi phối hợp với mày đay. Nếu phù mạch ở họng, thanh quản gây nghẹt thở; ở ruột, dạ dày gây nôn, buồn nôn, đau quặn bụng; ở não gây đau đầu, lồi mắt, động kinh; ở tử cung gây đau bụng, ra máu âm đạo.
- Chứng mất bạch cầu hạt: sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết.
- Bệnh huyết thanh: mệt mỏi, mất ngủ, buồn nôn, mày đay, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38 – 39 độ C, gan to.
- Viêm da dị ứng tiếp xúc: ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nước, phù nề ở chỗ tiếp xúc với thuốc.
- Đỏ da toàn thân: tình trạng đỏ da diện rộng trên ≥ 90% diện tích cơ thể hoặc toàn thân như tôm luộc, gồm 2 giai đoạn: đỏ da và bong vảy trắng. Người bệnh ngứa khắp người, sốt cao, rối loạn tiêu hoá, nổi ban và tiến triển thành đỏ da toàn thân, trên da có vảy trắng, kích thước không đều, các kẽ tay kẽ chân nứt chảy nước vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ.
- Hồng ban nút: sốt cao, đau mỏi toàn thân, xuất hiện nhiều nút to nhỏ nổi lên mặt da, nhẵn đỏ, ấn đau, vị trí ở giữa trung bì và hạ bì, tập trung nhiều ở mặt duỗi của các chi, đôi khi xuất hiện trên thân mình và ở mặt.
- Hồng ban nhiễm sắc cố định: sốt nhẹ, mệt mỏi, trên da xuất hiện nhiều ban màu sẫm ở tứ chi, thân mình, môi và sẽ xuất hiện ở chính vị trí đó nếu những lần sau lại dùng thuốc đó.
- Ban dạng mụn mủ cấp tính (AGEP): sự xuất hiện nhanh của rất nhiều mụn mủ vô khuẩn rải rác trên da, thường 3 đến 5 ngày sau dùng thuốc. Người bệnh có biểu hiện sốt, tăng bạch cầu trong máu, đôi khi có tăng bạch cầu ái toan, nhưng không tổn thương các niêm mạc.
- Phản ứng dị ứng thuốc toàn thể có tăng bạch cầu ái toan (DRESS hoặc DiHS): mệt mỏi, sốt cao 39-40 độ C, viêm họng, nổi hạch, ban đỏ và tổn thương nội tạng (viêm gan, tăng bạch cầu ái toan, viêm thận, viêm phổi, rụng tóc).
- Hồng ban đa dạng: hội chứng nổi ban đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước, thường có ban hình bia bắn, tiến triển cấp tính. Bệnh bắt đầu một vài ngày sau khi dùng thuốc, sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp, sau 2 -3 ngày xuất hiện ban sẩn, có thể có mụn nước và bọng nước nếu là "thể hoàn toàn trên da". "Thể cấp tính" khi người bệnh sốt cao, rét run, đau lưng, đau khớp, phát ban có bọng nước tập trung thành từng đám, sau lan ra toàn thân, niêm mạc, miệng.
- Hội chứng Stevens - Johnson: loét các hốc tự nhiên (thường trên 2 hốc, hay gặp ở mắt và miệng) và có nhiều dạng tổn thương da thường là bọng nước, diện tích da tổn thương < 10% diện tích da cơ thể. Người bệnh thấy mệt mỏi, ngứa khắp người, có cảm giác nóng ran, sốt cao, nổi ban đỏ, bọng nước trên da, các hốc tự nhiên (mắt, miệng, họng, bộ phận sinh dục) dẫn tới viêm loét, hoại tử niêm mạc các hốc này, có thể kèm theo tổn thương gan thận.
- Hội chứng Lyell (Hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc): tình trạng nhiễm độc hoại tử da nghiêm trọng nhất, đặc trưng bởi dấu hiệu Nikolski dương tính (dễ tuột da), tỷ lệ tử vong cao. Người bệnh cảm thấy mệt mỏi, bàng hoàng, mất ngủ, sốt cao, trên da xuất hiện các mảng đỏ, đôi khi có các chấm xuất huyết, vài ngày sau, có khi sớm hơn, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng (dấu hiệu Nikolski dương tính). Diện tích da tổn thương > 30% diện tích da cơ thể. Cùng với tổn thương da có thể viêm gan, thận, tình trạng người bệnh thường rất nặng.

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Nhiễm virus (ví dụ: sởi, rubella, thủy đậu, nhiễm EBV) — Ban thường đối xứng, kèm triệu chứng toàn thân của nhiễm virus (sốt, mệt mỏi, viêm họng, hạch to). Ban do thuốc thường xuất hiện đột ngột hơn, không theo trình tự điển hình của bệnh virus. Test huyết thanh học virus dương tính.

Nhiễm khuẩn (ví dụ: sốc nhiễm khuẩn, viêm mô tế bào) — Sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng rõ rệt (ổ nhiễm trùng, cấy máu dương tính), không có tiền sử dùng thuốc mới hoặc phản ứng không liên quan đến thuốc.

Mày đay/phù mạch tự phát hoặc do nguyên nhân vật lý — Không liên quan đến việc dùng thuốc, có thể do lạnh, áp lực, ánh sáng, hoặc không rõ nguyên nhân. Test dị ứng thuốc âm tính.

Phản ứng giả dị ứng (Pseudoallergy) — Triệu chứng tương tự dị ứng nhưng không qua cơ chế miễn dịch IgE hoặc tế bào T. Thường liên quan đến liều lượng, có thể xảy ra ngay lần đầu dùng thuốc. Ví dụ: phản ứng với thuốc cản quang, opioid, vancomycin. Test dị ứng thuốc (IgE đặc hiệu, test da) âm tính.

Bệnh tự miễn (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch) — Triệu chứng kéo dài, có các dấu hiệu đặc trưng của bệnh tự miễn (kháng thể tự miễn dương tính, tổn thương đa cơ quan không giải thích được bằng dị ứng thuốc).

📚 Theo Y văn

Các bệnh cần phân biệt

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Middleton's Allergy)

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm chẩn đoán sốc phản vệ
Xét nghiệm chẩn đoán các phản ứng dị ứng khác
Xét nghiệm xác định thuốc gây dị ứng (phản ứng nhanh)
Xét nghiệm xác định thuốc gây dị ứng (phản ứng muộn)

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Tryptase huyết thanh

> 11.4 ng/mL hoặc tăng > 20% + 2 ng/mL so với giá trị nền (theo Y văn - WAO Guidelines for Anaphylaxis) — Tăng cao trong sốc phản vệ, đặc biệt khi có tổn thương hệ thống.

Test kích thích với thuốc gây dị ứng

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thuốc gây dị ứng nhanh.

🔬 Đặc hiệu cao

Test lẩy da (Prick test)

Sẩn phù > 3mm so với chứng âm (theo Y văn - EAACI Guidelines) — Phát hiện IgE đặc hiệu trên bề mặt tế bào mast. Độ nhạy trên 70% với penicillin. Tỷ lệ dương tính giả cao với quinolon.

Test trong da (Intradermal test)

Test áp da (Patch test)

Phản ứng viêm da (ban đỏ, sẩn, mụn nước) tại vị trí dán sau 48-96 giờ (theo Y văn - ICDRG criteria) — Thường dùng trong chẩn đoán nguyên nhân của viêm da tiếp xúc, MPE, DiHS/DRESS và AGEP. Độ nhạy khoảng gần 50% và phụ thuộc vào bệnh. Đáng tin cậy để chẩn đoán dị ứng abacavir.

Xét nghiệm chuyển dạng tế bào lympho (LTT)

Chỉ số kích thích (Stimulation Index) > 2 (theo Y văn) — Có giá trị chẩn đoán cao nhưng thực hiện phức tạp. Độ nhạy thường > 90% đối với DiHS hoặc DRESS, nhưng lại thấp hơn đối với SJS hoặc TEN.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu lympho kích thích

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể — Có thể thấy trong MPE, AGEP, DiHS/DRESS.

Bạch cầu ưa acid

> 500 tế bào/µL (theo Y văn) — Gợi ý phản ứng dị ứng, đặc biệt trong DRESS, AGEP.

Enzyme gan (ALT, AST, ALP, GGT)

Tăng > 2 lần giới hạn trên bình thường (theo Y văn) — Phát hiện tổn thương gan trong các hội chứng nặng do thuốc (DiHS/DRESS, viêm gan, SJS, TEN).

Kháng thể IgE đặc hiệu

> 0.35 kU/L (theo Y văn) — Độ nhạy khá thấp (khoảng 40%), nhưng có giá trị trong chẩn đoán và phân biệt với những phản ứng giả dị ứng (độ nhạy lên tới 70% đối với NSAIDs).

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc chẩn đoán dị ứng thuốc
- Đó có phải là một phản ứng dị ứng thuốc không?
- Theo cơ chế nào?
- Thuốc nào gây nên phản ứng dị ứng?
Chẩn đoán sốc phản vệ (SPV)
- Chẩn đoán SPV khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
- 1/ Xuất hiện đột ngột (từ vài phút đến vài giờ) các triệu chứng ở da, niêm mạc (ban đỏ, ngứa, phù môi-lưỡi-vùng họng hầu) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
- a. Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè, ho, giảm ôxy máu).
- b. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA: ngất, đái ỉa không tự chủ.
- Hoặc 2/ Xuất hiện đột ngột (vài phút–vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau đây khi người bệnh tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu tố gây phản vệ khác:
- a. Các triệu chứng ở da, niêm mạc.
- b. Các triệu chứng hô hấp.
- c. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA.
- d. Các triệu chứng tiêu hoá liên tục (nôn, đau bụng).
- Hoặc 3/ Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng.
- a. Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.
- b. Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.
Chẩn đoán các dạng dị ứng thuốc khác
- Có quá trình tiếp xúc với dùng thuốc (hít, bôi, uống, tiêm, truyền...).
- Có biểu hiện bất thường sau tiếp xúc với thuốc.
- Có các triệu chứng, hội chứng của dị ứng thuốc, lưu ý có triệu chứng trên da và ngứa sau tiếp xúc với thuốc.
- Có tiền sử dị ứng đặc biệt là tiền sử dị ứng thuốc.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Tiên lượng sốc phản vệ
- Tỉ lệ tử vong khoảng 1% các trường hợp.
Tiên lượng hội chứng Stevens-Johnson và Lyell (TEN)
- Đánh giá theo chỉ số SCORTEN.

📚 Theo Y văn

Thăm dò xác định mức độ nặng của hội chứng Stevens-Johnson và Lyell (SCORTEN)
- SCORTEN là hệ thống tính điểm tiên lượng tử vong dựa trên các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện. Mỗi yếu tố được tính 1 điểm:
- Tuổi > 40 tuổi.
- Có bệnh ác tính.
- Nhịp tim > 120 lần/phút.
- Diện tích da bong tróc ban đầu > 10% diện tích cơ thể.
- Urea huyết thanh > 10 mmol/L.
- Glucose huyết thanh > 14 mmol/L.
- Bicarbonate huyết thanh < 20 mmol/L.
- Ý nghĩa: Tổng điểm SCORTEN tương quan với tỷ lệ tử vong (0-1 điểm: <5%; 2 điểm: 12%; 3 điểm: 35%; 4 điểm: 58%; ≥5 điểm: >90%).

📖 Nguồn: Bastuji-Garin et al., 2000; European Guidelines for SJS/TEN

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Các thuốc thường gây dị ứng
- Thuốc kháng sinh, thuốc chống co giật, thuốc chống viêm không steroid và các thuốc điều trị gout là những thuốc có tỷ lệ gặp cao nhất gây ra các phản ứng dị ứng.
Xác định thuốc gây dị ứng (phản ứng nhanh)
- Test kích thích với thuốc gây dị ứng (tiêu chuẩn vàng).
- Test lẩy da và test trong da (đặc biệt với penicillin, amoxicillin).
- Định lượng kháng thể IgE đặc hiệu (có giá trị trong chẩn đoán và phân biệt với phản ứng giả dị ứng, đặc biệt với NSAIDs).
Xác định thuốc gây dị ứng (phản ứng muộn)
- Test áp da (thường dùng trong viêm da tiếp xúc, MPE, DiHS/DRESS và AGEP, đáng tin cậy với abacavir).
- Xét nghiệm chuyển dạng tế bào lympho (LTT) (có giá trị chẩn đoán cao, đặc biệt với DiHS/DRESS).

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên
- Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên: theo mọi đường vào cơ thể (tiêm, uống, nhỏ mắt và nhỏ, xịt mũi, bôi...).

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc chung trong điều trị dị ứng thuốc là ngừng ngay thuốc nghi ngờ gây dị ứng. Đối với sốc phản vệ, điều trị khẩn cấp bằng adrenalin là ưu tiên hàng đầu. Các thể dị ứng khác được điều trị triệu chứng và hỗ trợ, tùy thuộc vào mức độ nặng và cơ quan bị ảnh hưởng. Điều trị hỗ trợ toàn thân và chăm sóc da là rất quan trọng trong các hội chứng nặng như Stevens-Johnson và Lyell.

Thuốc chủ vận alpha và beta adrenergic (Adrenalin)

⚙ Kích thích thụ thể alpha-1 gây co mạch, tăng huyết áp; kích thích thụ thể beta-1 tăng nhịp tim, co bóp cơ tim; kích thích thụ thể beta-2 gây giãn phế quản, giảm giải phóng các chất trung gian hóa học từ tế bào mast.

💊 Adrenalin (Epinephrine)

0,5 - 1 ml (người lớn); 0,01 ml/kg, tối đa không quá 0,3 ml/lần (trẻ em) · Tiêm bắp ở mặt trước bên đùi

💊 Adrenalin (Epinephrine) truyền tĩnh mạch

0,1 µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2 - 4mg/giờ cho người lớn. Pha: 2 ống Adrenalin (1mg/ml) + 500ml dd glucose 5% (dung dịch adrenalin 4µg/ml). · Truyền tĩnh mạch

💊 Adrenalin (Epinephrine) qua ống nội khí quản/màng nhẫn giáp

0,1ml/kg/lần, tối đa 5ml (người lớn); 3ml (trẻ em). Pha loãng 1/10 (dung dịch adrenalin 1/10.000). · Tiêm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp

↔ Adrenalin là thuốc quan trọng nhất trong cấp cứu sốc phản vệ, không có chống chỉ định tuyệt đối. Tiêm bắp là đường ưu tiên ban đầu. Truyền tĩnh mạch được dùng khi tiêm bắp không hiệu quả.

Corticosteroid

⚙ Chống viêm mạnh, ức chế miễn dịch, ổn định màng tế bào, giảm phù nề và phản ứng dị ứng. Giảm nguy cơ phản ứng pha muộn.

💊 Methylprednisolon

40 mg (người lớn); 1 lọ (trẻ em 6-12 tuổi); ½ lọ (trẻ em < 6 tuổi); ¼ lọ (trẻ em < 6 tháng tuổi) · Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

💊 Prednisolon (hoặc tương đương)

1-2 mg/kg/24 giờ (liều ban đầu) · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch

💊 Methylprednisolon liều rất cao (trong SJS/TEN nặng)

500 - 1000 mg truyền tĩnh mạch trong 3 ngày · Truyền tĩnh mạch

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo tình trạng bệnh nhân và đường dùng. Corticoid được dùng để kiểm soát phản ứng viêm và dị ứng, đặc biệt trong các thể nặng và phản ứng muộn.

Kháng Histamin H1

⚙ Đối kháng với histamin tại thụ thể H1, giảm ngứa, mày đay, phù mạch.

💊 Diphenhydramin (Dimedrol)

10 mg · Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

💊 Levocetirizin, Desloratadin, Fexofenadin, Cetirizin, Loratadin, Chlopheniramin, Phenergan

Liều dùng tùy theo tuổi và cân nặng · Uống hoặc tiêm (tùy loại)

↔ Các thuốc kháng histamin H1 có thể thay thế nhau. Diphenhydramin (thế hệ 1) thường dùng trong cấp cứu do tác dụng nhanh nhưng gây buồn ngủ. Các kháng histamin thế hệ 2 ít gây buồn ngủ hơn.

Kháng Histamin H2

⚙ Đối kháng với histamin tại thụ thể H2, bổ trợ cho kháng H1 trong kiểm soát các triệu chứng dị ứng, đặc biệt là triệu chứng tiêu hóa và da.

💊 Ranitidin

50 mg (người lớn); 1 mg/kg (trẻ em) · Tiêm tĩnh mạch chậm

↔ Sử dụng phối hợp với kháng histamin H1 trong sốc phản vệ hoặc các phản ứng dị ứng nặng.

Thuốc giãn phế quản

⚙ Kích thích thụ thể beta-2 adrenergic (Salbutamol, Terbutalin) hoặc đối kháng cholinergic (Ipratropium) gây giãn cơ trơn phế quản, cải thiện khó thở.

💊 Salbutamol

100µg 2-4 nhát, 4-5 lần/giờ (xịt); ống 5mg (khí dung); 0,1 µg/kg/phút (truyền tĩnh mạch) · Xịt, khí dung, truyền tĩnh mạch

💊 Ipratropium

0,5mg (người lớn); 2,5mg (trẻ em) khí dung qua mask, 4-5 lần/giờ · Khí dung

💊 Terbutalin

0,5 mg x 1 ống · Tiêm dưới da

💊 Aminophyllin

1mg/kg/giờ · Truyền tĩnh mạch chậm

↔ Sử dụng khi còn co thắt phế quản hoặc khó thở không cải thiện sau dùng adrenalin. Các thuốc có thể thay thế nhau tùy theo đường dùng và tình trạng bệnh nhân.

Thuốc co mạch (Vasopressors)

⚙ Gây co mạch, tăng huyết áp, hỗ trợ tuần hoàn khi adrenalin không đủ hiệu quả.

↔ Có thể dùng phối hợp thêm trong một số trường hợp tụt huyết áp không đáp ứng với adrenalin. Cần theo dõi chặt chẽ huyết áp và nhịp tim.

Glucagon

⚙ Kích thích sản xuất cAMP độc lập với thụ thể beta-adrenergic, hữu ích khi bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm đáp ứng với adrenalin.

💊 Glucagon

1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút (người lớn); 20-30µg/kg, tối đa 1mg (trẻ em). Duy trì truyền tĩnh mạch 5-15 µg/phút. · Tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ định đặc biệt cho bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm không đáp ứng với adrenalin.

Dịch truyền tĩnh mạch

⚙ Bù thể tích tuần hoàn, hỗ trợ huyết áp trong sốc phản vệ.

💊 Natriclorua 0,9%

1-2 lít (người lớn); 500 ml (trẻ em) trong 1 giờ đầu · Truyền tĩnh mạch

💊 Glucose 5%, Lactate Ringer hoặc NaCl 0,9%

500 ml – 2000 ml/ngày · Truyền tĩnh mạch

↔ Dịch truyền là biện pháp hỗ trợ quan trọng trong sốc phản vệ và các hội chứng nặng có mất nước, điện giải.

Kháng sinh

⚙ Điều trị hoặc dự phòng nhiễm khuẩn thứ phát, đặc biệt trong các tổn thương da rộng như SJS/TEN.

↔ Sau khi khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, có thể cân nhắc dùng thuốc kháng sinh khác nhóm hoặc không có mẫn cảm chéo với thuốc đã gây dị ứng. Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ vi khuẩn và tình trạng nhiễm trùng.

Chăm sóc tại chỗ và hỗ trợ dinh dưỡng (không dùng thuốc có liều)

⚙ Hỗ trợ điều trị bỏng, bảo vệ da, niêm mạc, cung cấp dinh dưỡng và điện giải cho bệnh nhân SJS/TEN.

↔ Bồi phụ điện giải dựa vào điện giải đồ. Dinh dưỡng qua miệng/xông dạ dày (nếu không loét đường tiêu hóa) hoặc dịch truyền, plasma tươi, albumin, axit béo. Chăm sóc da bằng nitrat bạc 0.5% hoặc chlorhexidin 0.05%, băng gạc với mỡ citrat bạc, polyvidoneiodin, hydrogel, da sinh vật. Chăm sóc mắt bằng đũa thủy tinh, nước mắt nhân tạo, dung dịch NaCl 0,9%. Vệ sinh hốc tự nhiên bằng NaCl 0,9%, glycerin borat bôi môi, loại bỏ mảng cứng ở mũi/miệng.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Adrenalin
- Adrenalin là thuốc quan trọng nhất không có chống chỉ định tuyệt đối trong cấp cứu SPV.
Glucagon
- Sử dụng trong trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin (người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm).
Thận trọng chung khi dùng thuốc
- Thận trọng dùng thuốc khi đang có thai, cho con bú và trạng thái bệnh lý khác, thông báo những vấn đề này cho thầy thuốc trước khi kê đơn.
Corticoid
- Cần sử dụng đúng liều, đúng chỉ định, đủ thời gian và lưu ý đến tai biến của thuốc.

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định/Thận trọng với các nhóm thuốc điều trị
- Corticoid: Thận trọng ở bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp, loãng xương, nhiễm trùng đang tiến triển, loét dạ dày tá tràng.
- Kháng histamin: Thận trọng ở bệnh nhân phì đại tiền liệt tuyến, glocom góc đóng, bệnh tim mạch (đặc biệt kháng histamin thế hệ 1 gây buồn ngủ).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Middleton's Allergy)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi sốc phản vệ
- Tiêm nhắc lại adrenalin sau mỗi 5-15 phút/lần (có thể sớm hơn 5 phút nếu cần), cho đến khi huyết áp trở lại bình thường (Huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở trẻ em lớn hơn 12 tuổi và người lớn; > 70 mmHg +(2 x tuổi) ở trẻ em 1 - 12 tuổi; > 70 mmHg ở trẻ em 1 -12 tháng tuổi).
- Điều chỉnh tốc độ truyền adrenalin tĩnh mạch theo huyết áp, nhịp tim và SpO2.
- Người bệnh SPV cần được theo dõi ở bệnh viện đến 72 giờ sau khi huyết động ổn định.
Theo dõi các phản ứng dị ứng khác
- Nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay thuốc, các triệu chứng của bệnh huyết thanh sẽ mất dần.
- Hồng ban nút lui dần sau một vài tuần, chuyển màu giống ban xuất huyết.
- Điều chỉnh liều thuốc giãn phế quản theo diễn biến tình trạng hô hấp.
- Trong SJS/TEN, nếu có tổn thương nặng nội tạng, có thể dùng corticoid liều rất cao, sau đó chuyển sang liều thông thường khi tình trạng cải thiện.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng của sốc phản vệ
- Tỉ lệ tử vong khoảng 1% các trường hợp.
Biến chứng của hội chứng Stevens-Johnson
- Tiến triển nặng khi có biến chứng mất nước, protein, điện giải qua da, nhiễm khuẩn.
- Có thể để lại sẹo ở mắt gây dính mống mắt, đường tiêu hoá, khí quản và cơ quan sinh dục.
Biến chứng của Hội chứng Lyell (TEN)
- Tỉ lệ tử vong khoảng 20-40%, tiên lượng nặng nề do tổn thương da và nội tạng rất nặng.
- Khoảng 20% người bệnh có hoại tử biểu mô phế quản gây suy hô hấp, có thể tử vong.
- Nhiều người bệnh có biến chứng ở mắt như loét giác mạc, dính mi, xơ cứng cùng đồ, dính kết mạc, lộn mi, lông quặm và mù loà.
Tiến triển chung của dị ứng thuốc
- Dị ứng thuốc lần sau nặng hơn lần trước.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chuyển tuyến/Hội chẩn
- Gọi hỗ trợ của đồng nghiệp hoặc các chuyên khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực (nếu cần) trong điều trị sốc phản vệ.
- Người bệnh SPV cần được theo dõi ở bệnh viện đến 72 giờ sau khi huyết động ổn định (ám chỉ nhập viện hoặc chuyển tuyến để theo dõi).
- Trường hợp đặc biệt cần dùng lại các thuốc đã gây dị ứng mà không có thuốc thay thế thì cần hội chẩn chuyên khoa Dị ứng để tiến hành giảm mẫn cảm nhanh.
Cờ đỏ (Red flags) - Dấu hiệu cần cấp cứu/chuyển tuyến khẩn cấp
- Sốc phản vệ (đặc biệt khi không đáp ứng với adrenalin ban đầu, cần truyền adrenalin tĩnh mạch hoặc các biện pháp hỗ trợ hô hấp/tuần hoàn nâng cao).
- Phù nề thanh môn gây nghẹt thở, cần mở khí quản ngay.
- Các hội chứng dị ứng thuốc nặng như Stevens-Johnson, Lyell (TEN), DRESS (do nguy cơ tổn thương nội tạng và tử vong cao, cần điều trị như bỏng và chăm sóc tích cực).
- Khi có những dấu hiệu bất thường sau khi dùng thuốc: sốt, mệt mỏi khác thường, choáng váng, chóng mặt, buồn nôn, mẩn ngứa trên da... cần đến ngay thầy thuốc, bệnh viện hoặc các cơ sở y tế gần nhất để được khám, điều trị.

💬 Góp ý bước này