← Trang chủ

Hở van hai lá

ICD-10 · I34.0Tim mạch✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaHội Tim mạch học
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Hở van hai lá là tình trạng máu trào ngược từ tâm thất trái về tâm nhĩ trái trong thì tâm thu do van hai lá đóng không kín. Điều này dẫn đến quá tải thể tích cho cả tâm nhĩ và tâm thất trái.
Dịch tễ: Hở van hai lá là bệnh lý van tim phổ biến, với tỷ lệ mắc tăng theo tuổi. Bệnh có thể do nguyên nhân nguyên phát (tổn thương trực tiếp van) hoặc thứ phát (do giãn buồng tim).
Cơ chế bệnh sinh: Máu trào ngược vào tâm nhĩ trái gây quá tải thể tích tâm nhĩ trái và tâm thất trái, dẫn đến giãn và phì đại các buồng tim này. Theo thời gian, áp lực tĩnh mạch phổi tăng cao và chức năng tâm thất trái suy giảm, gây ra các triệu chứng suy tim. Trong hở van cấp, cơ chế bù trừ chưa kịp hình thành, dẫn đến phù phổi cấp nhanh chóng.
Phân loại: Hở van hai lá được phân loại thành cấp tính hoặc mạn tính, và nguyên phát (hữu cơ) hoặc thứ phát (chức năng). Phân loại Carpentier dựa trên chuyển động lá van (Type I: chuyển động bình thường, Type II: chuyển động quá mức, Type III: chuyển động hạn chế) cũng thường được sử dụng.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Hở van hai lá cấp:
    • Phù phổi (khó thở khi nghỉ, thở nhanh, phải ngồi dậy để thở, có thể khạc ra đờm bọt hồng)
    • Sốc tim (do giảm thể tích tống máu)
    • Hở van hai lá mạn:
    • Thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều năm.
    • Đợt tiến triển của hở van hai lá thường kèm theo các triệu chứng:
    • Khó thở khi gắng sức, nặng hơn sẽ là khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm do sung huyết phổi.
    • Mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).
    • Hồi hộp do tăng thể tích nhát bóp hoặc do rung nhĩ là hậu quả của dãn nhĩ trái.
    • Phù, báng bụng do suy tim phải là hậu quả của tăng áp phổi.
    • Thuyên tắc hệ thống (đột quỵ thiếu máu cục bộ, thiếu máu cục bộ chi).
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Diễn tiến của hở van hai lá mạn tính thường không có triệu chứng trong nhiều năm, sau đó xuất hiện các triệu chứng suy tim khi bệnh tiến triển nặng.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hở van hai lá cấp
    • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng lá van hoặc đứt dây chằng
    • Nhồi máu cơ tim cấp gây đứt cơ nhú
    • Đứt dây chằng do thoái hóa
    • Chấn thương
  • Hở van hai lá mạn
    • Nguyên phát (có tổn thương ít nhất một trong 4 thành phần của van hai lá: lá van, dây chằng, cơ nhú và vòng van):
    • Thấp tim
    • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK)
    • Thoái hóa nhầy (bệnh Barlow’s) hoặc thiếu xơ chun van hai lá
    • Bệnh mô liên kết (Marfan, Ehlers-Danlos)
    • Chẻ van hai lá
    • Tổn thương van do tia xạ
    • Thứ phát (cấu trúc van hai lá thường bình thường, hở van xảy ra khi có rối loạn chức năng thất trái nặng):
    • Do bệnh mạch vành hoặc bệnh cơ tim nguyên phát (gây dãn thất trái, dịch chuyển cơ nhú, kéo căng dây chằng, dãn vòng van)
    • Do dãn nhĩ trái (gây dãn vòng van, do rung nhĩ hoặc các bệnh lý cơ tim khác)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng cơ năng
    • Hở van hai lá cấp:
    • Phù phổi (khó thở khi nghỉ, thở nhanh, phải ngồi dậy để thở, có thể khạc ra đờm bọt hồng)
    • Sốc tim (do giảm thể tích tống máu)
    • Hở van hai lá mạn:
    • Thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều năm.
    • Đợt tiến triển của hở van hai lá thường kèm theo các triệu chứng:
    • Khó thở khi gắng sức, nặng hơn sẽ là khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm do sung huyết phổi.
    • Mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).
    • Hồi hộp do tăng thể tích nhát bóp hoặc do rung nhĩ là hậu quả của dãn nhĩ trái.
    • Phù, báng bụng do suy tim phải là hậu quả của tăng áp phổi.
    • Thuyên tắc hệ thống (đột quỵ thiếu máu cục bộ, thiếu máu cục bộ chi).
  • Triệu chứng thực thể
    • Sờ:
    • Mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt.
    • Mỏm tim đập lệch trái và diện đập rộng khi thất trái dãn.
    • Mạch hụt khi có rung nhĩ.
    • Nghe tim:
    • Tiếng tim:
    • T1 thường mờ (hở van hai lá mạn) nhưng cũng có thể bình thường nếu do sa van hai lá hoặc rối loạn hoạt động dây chằng.
    • T2 thường tách đôi rộng (do phần chủ của T2 đến sớm), mạnh khi có tăng áp động mạch phổi.
    • Xuất hiện tiếng T3 khi tăng dòng chảy tâm trương.
    • Đôi khi có thể nghe thấy tiếng T4 nhất là trong đợt hở van hai lá cấp.
    • Tiếng thổi tâm thu:
    • Toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách.
    • Thổi giữa tâm thu nếu do sa van hai lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú.
    • Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi hở van hai lá cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái.
    • Tuy vậy nếu áp lực nhĩ trái tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi tâm thu nữa.
    • Các triệu chứng thực thể của suy tim:
    • Suy tim trái (nhịp nhanh, huyết áp thấp, ran ẩm phổi)
    • Suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ trướng, phù chi dưới)
    • Xuất hiện khi bệnh tiến triển nặng.
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng phù phổi cấp: khó thở dữ dội, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, ran ẩm dâng nhanh hai đáy phổi, khạc đờm bọt hồng, tím tái, vã mồ hôi, lo lắng, huyết áp có thể tăng hoặc giảm.
  • Hội chứng sốc tim: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 30 mmHg so với nền, chỉ số tim < 2.2 L/phút/m2, áp lực mao mạch phổi bít > 18 mmHg, có dấu hiệu giảm tưới máu mô (da lạnh ẩm, thiểu niệu, rối loạn tri giác, toan chuyển hóa).
  • Hội chứng suy tim trái: khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm, ho khan, ran ẩm ở phổi, tiếng T3, tiếng T4, mỏm tim đập lệch trái và diện đập rộng.
  • Hội chứng suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, gan to, phù ngoại biên (phù chi dưới), cổ trướng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng.
  • Hội chứng tăng áp phổi: khó thở khi gắng sức, đau ngực, ngất, mệt mỏi, hồi hộp, tiếng T2 mạnh và tách đôi, tiếng thổi tâm thu ở bờ trái xương ức (hở van ba lá chức năng), tiếng thổi tâm trương (hở van động mạch phổi chức năng), tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên.
  • Hội chứng rung nhĩ: hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở, mệt mỏi, chóng mặt, mạch không đều, tiếng T1 đanh, thiếu hụt mạch.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: Braunwald's Heart Disease, ESC/AHA Guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Hở van ba lá — Tiếng thổi tâm thu nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức hoặc mũi ức, tăng lên khi hít vào (dấu hiệu Carvallo), không lan ra nách.
Thông liên thất (VSD) — Tiếng thổi tâm thu toàn thì, cường độ mạnh, nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức, thường kèm theo rung miu.
Hẹp van động mạch chủ (Aortic Stenosis) — Tiếng thổi tâm thu tống máu hình kim cương, nghe rõ nhất ở khoang liên sườn II bên phải cạnh xương ức, lan lên cổ, thường kèm theo tiếng T2 mờ hoặc tách đôi nghịch thường, mạch nảy chậm.
Bệnh cơ tim phì đại (Hypertrophic Cardiomyopathy - HCM) — Tiếng thổi tâm thu tống máu nghe rõ ở bờ trái xương ức, tăng lên khi đứng dậy hoặc làm nghiệm pháp Valsalva, giảm khi ngồi xổm hoặc nâng chân.
Sa van hai lá (Mitral Valve Prolapse) — Tiếng click giữa tâm thu, theo sau là tiếng thổi tâm thu cuối thì, thay đổi theo tư thế (click và thổi đến sớm hơn khi đứng dậy).
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Siêu âm Doppler tim (qua thành ngực và qua thực quản)
Không có ngưỡng chung, phụ thuộc vào các thông số cụ thể — Chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở van hai lá, cơ chế hở van, đánh giá chức năng thất trái, chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi, phát hiện nguyên nhân giải phẫu.
🔬 Đặc hiệu cao
Tỉ lệ diện tích dòng hở trung tâm/nhĩ trái
Nhẹ < 20%; Vừa 20-40% hoặc dòng hở lệch tâm cuối tâm thu; Nặng > 40% hoặc dòng hở lệch tâm toàn tâm thu — Đánh giá mức độ hở van hai lá.
Độ rộng dòng phụt ngược tại gốc (Vena Contracta Width - VCW)
Nhẹ < 0,3 cm; Vừa 0,3-0,7 cm; Nặng ≥ 0,7 cm — Đánh giá mức độ hở van hai lá.
Diện tích lỗ mở hiệu quả (Effective Regurgitant Orifice Area - EROA)
Nhẹ < 0,2 cm2; Vừa 0,2-0,4 cm2; Nặng ≥ 0,4 cm2 (đối với hở van hai lá thứ phát, EROA ≥ 0,2 cm2 là yếu tố tiên lượng xấu, có độ nhạy cao hơn) — Đánh giá mức độ hở van hai lá. Đối với hở van hai lá thứ phát, EROA ≥ 0,2 cm2 có độ nhạy cao hơn và EROA ≥ 0,4 cm2 có độ đặc hiệu cao hơn trong xác định độ nặng.
Thể tích dòng hở (Regurgitant Volume - RV)
Nhẹ < 60 ml; Nặng ≥ 60 ml (Phác đồ không nêu mức vừa cụ thể) — Đánh giá mức độ hở van hai lá.
Phân suất hở (Regurgitant Fraction - RF)
Nhẹ < 50%; Nặng ≥ 50% (Phác đồ không nêu mức vừa cụ thể) — Đánh giá mức độ hở van hai lá.
Thông tim (Phân độ Seller 1/4)
Chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ trái, không đủ viền rõ hình nhĩ trái — Ước lượng mức độ hở van hai lá.
Thông tim (Phân độ Seller 2/4)
Cản quang tràn khắp nhĩ trái nhưng đậm độ không bằng thất trái, mất đi nhanh chóng sau 2-3 nhát bóp — Ước lượng mức độ hở van hai lá.
Thông tim (Phân độ Seller 3/4)
Đậm độ cản quang ở nhĩ trái và thất trái bằng nhau — Ước lượng mức độ hở van hai lá.
Thông tim (Phân độ Seller 4/4)
Cản quang ở nhĩ trái đậm hơn ở thất trái, xuất hiện cả cản quang ở tĩnh mạch phổi — Ước lượng mức độ hở van hai lá.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Điện tâm đồ (ECG)
Không có ngưỡng cụ thể — Cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu như lớn nhĩ trái, lớn thất trái, rung nhĩ, có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của hở van hai lá.
Chụp X-quang ngực
Không có ngưỡng cụ thể — Dấu hiệu dãn thất trái và nhĩ trái nếu hở van hai lá mạn tính. Hình ảnh phù mô kẽ và phù phế nang thường gặp khi hở van hai lá cấp hoặc khi đã suy thất trái nặng.
Độ lan của dòng phụt ngược trong nhĩ trái
1+ (Nhẹ); 2+ à 3+ (Vừa); 3+ à 4+ (Nặng) — Đánh giá mức độ hở van hai lá.
Thông tim kết hợp chụp động mạch vành (ĐMV)
Nam ≥ 40 tuổi, nữ ≥ 50 tuổi hoặc có nguy cơ bệnh mạch vành cao (tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu) — Khảo sát đồng thời bệnh mạch vành, đặc biệt trước mổ.
Nghiệm pháp gắng sức (thể lực hoặc bằng thuốc)
Không có ngưỡng cụ thể — Được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng không phù hợp với độ nặng của hở van, đánh giá khả năng dung nạp gắng sức, mức độ hở van hai lá và áp lực ĐMP khi gắng sức.
MRI tim, MSCT mạch vành
Không có ngưỡng cụ thể — Giúp khảo sát nguyên nhân và đánh giá sống còn cơ tim (đối với hở van hai lá thứ phát).
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán xác định hở van hai lá dựa trên:
    • Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng và thực thể gợi ý hở van hai lá (khó thở, mệt, hồi hộp, tiếng thổi tâm thu ở mỏm lan nách).
    • Cận lâm sàng:
    • Siêu âm tim qua thành ngực: Đánh giá mức độ hở van hai lá, cơ chế hở van, chức năng thất trái, thất phải và áp lực động mạch phổi.
    • Siêu âm tim qua thực quản: Được tiến hành nếu nghi ngờ về hình thái van hai lá và mức độ hở van, giúp phát hiện nguyên nhân giải phẫu.
    • Siêu âm Doppler tim: Chẩn đoán xác định và định lượng mức độ hở van hai lá dựa trên các thông số dòng hở (tỉ lệ diện tích dòng hở, độ rộng dòng phụt ngược, EROA, RV, RF).
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Mức độ hở van hai lá (dựa trên siêu âm Doppler tim)
    • Nhẹ
    • Vừa
    • Nặng
  • Các thông số định lượng mức độ hở van hai lá trên siêu âm Doppler màu tim:
    • Tỉ lệ diện tích dòng hở trung tâm/nhĩ trái
    • Độ rộng dòng phụt ngược tại gốc (cm)
    • Diện tích lỗ mở hiệu quả (cm2)
    • Thể tích dòng hở (ml)
    • Phân suất hở
    • Độ lan của dòng phụt ngược trong nhĩ trái
  • Phân độ hở van hai lá thứ phát trên siêu âm Doppler màu tương tự như hở van hai lá nguyên phát (theo ACC/AHA 2020).
  • Phân loại giai đoạn hở van hai lá theo ACC/AHA (giai đoạn C1, C2, D) (được đề cập trong khuyến cáo điều trị).
  • Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn:
    • Siêu âm tim (qua thành ngực và qua thực quản): Đánh giá kích thước, chức năng các buồng tim trái (nhĩ, thất trái), phân suất tống máu thất trái (PSTM), đường kính cuối tâm thu thất trái (LVESD), bất thường cấu trúc van hai lá và bộ máy dưới van.
    • Thông tim: Ước lượng mức độ hở van hai lá theo phân độ của Seller (1/4, 2/4, 3/4, 4/4), đánh giá áp lực động mạch phổi.
    • Nghiệm pháp gắng sức: Đánh giá khả năng dung nạp gắng sức, mức độ hở van hai lá và áp lực ĐMP khi gắng sức, đặc biệt khi triệu chứng không phù hợp với độ nặng.
    • MRI tim, MSCT mạch vành: Giúp khảo sát nguyên nhân và đánh giá sống còn cơ tim (đối với hở van hai lá thứ phát).
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hở van hai lá cấp
    • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng lá van hoặc đứt dây chằng
    • Nhồi máu cơ tim cấp gây đứt cơ nhú
    • Đứt dây chằng do thoái hóa
    • Chấn thương
  • Hở van hai lá mạn
    • Nguyên phát (có tổn thương ít nhất một trong 4 thành phần của van hai lá: lá van, dây chằng, cơ nhú và vòng van):
    • Thấp tim
    • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK)
    • Thoái hóa nhầy (bệnh Barlow’s) hoặc thiếu xơ chun van hai lá
    • Bệnh mô liên kết (Marfan, Ehlers-Danlos)
    • Chẻ van hai lá
    • Tổn thương van do tia xạ
    • Thứ phát (cấu trúc van hai lá thường bình thường, hở van xảy ra khi có rối loạn chức năng thất trái nặng):
    • Do bệnh mạch vành hoặc bệnh cơ tim nguyên phát (gây dãn thất trái, dịch chuyển cơ nhú, kéo căng dây chằng, dãn vòng van)
    • Do dãn nhĩ trái (gây dãn vòng van, do rung nhĩ hoặc các bệnh lý cơ tim khác)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:
  • Hầu hết các thuốc điều trị đều thiếu liều lượng cụ thể, chỉ ghi 'Phác đồ không nêu liều — bổ sung theo Y văn'. Cần bổ sung liều lượng hoặc khoảng liều điển hình để bài viết có giá trị thực hành.
📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị hở van hai lá là giảm triệu chứng, cải thiện chức năng thất trái, ngăn ngừa tiến triển bệnh và biến chứng. Điều trị bao gồm nội khoa, can thiệp và phẫu thuật, tùy thuộc vào mức độ hở van, triệu chứng lâm sàng, chức năng thất trái và nguyên nhân gây bệnh. Đối với hở van hai lá cấp, ổn định huyết động và điều trị nguyên nhân là ưu tiên hàng đầu. Đối với hở van hai lá mạn, theo dõi định kỳ là quan trọng cho bệnh nhân không triệu chứng, trong khi điều trị nội khoa tối ưu và can thiệp/phẫu thuật được xem xét khi có triệu chứng hoặc rối loạn chức năng thất trái.
A. Điều trị hở van hai lá cấp - Thuốc giảm hậu tải
⚙ Giảm áp lực mạch phổi, giảm ứ huyết phổi, tăng cường thể tích tống máu.
💊 Nitroglycerin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tĩnh mạch
💊 Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Hydralazin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Các thuốc này có thể được sử dụng để ổn định huyết động trong khi chờ phẫu thuật nếu huyết áp động mạch trung bình trong giới hạn bình thường.
A. Điều trị hở van hai lá cấp - Thuốc vận mạch
⚙ Tăng huyết áp trung bình động mạch.
💊 Dobutamine
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tĩnh mạch (theo Y văn)
↔ Sử dụng khi có tụt huyết áp.
A. Điều trị hở van hai lá cấp - Kháng sinh
⚙ Điều trị nguyên nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
↔ Việc xác định căn nguyên và dùng kháng sinh kịp thời là quan trọng nhất nếu nguyên nhân là VNTMNK.
A. Điều trị hở van hai lá cấp - Hỗ trợ cơ học
⚙ Tăng thể tích tống máu, tăng huyết áp trung bình động mạch, giảm thể tích dòng hở, giảm áp lực đổ đầy thất trái.
↔ Đặt bóng nội động mạch chủ được xem xét trong trường hợp hở van hai lá nặng, cấp tính (thất trái chưa kịp dãn, phì đại như hở van hai lá do đứt cột cơ nhú sau nhồi máu cơ tim) có phù phổi, sốc tim, tụt huyết áp để ổn định huyết động trong khi chờ mổ.
A. Điều trị hở van hai lá cấp - Phẫu thuật/Can thiệp
⚙ Sửa chữa hoặc thay thế van hai lá bị tổn thương.
↔ Đa số bệnh nhân hở van hai lá nặng, cấp tính đều phải mổ cấp cứu. Tùy theo nguyên nhân và hình thái tổ chức bộ máy van hai lá mà phẫu thuật sửa van hay thay van hai lá.
B. Điều trị hở van hai lá mạn nguyên phát - Thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS)
⚙ Giảm hậu tải, giảm thể tích dòng hở, tăng thể tích tống máu, cải thiện chức năng thất trái.
💊 Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Kháng aldosterone
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Chỉ định cho bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
B. Điều trị hở van hai lá mạn nguyên phát - Thuốc chẹn Beta giao cảm
⚙ Giảm tần số tim, cải thiện chức năng thất trái.
💊 Carvedilol
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Metoprolol succinate
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Nebivolol
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Bisoprolol
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Chỉ định cho bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
B. Điều trị hở van hai lá mạn nguyên phát - Thuốc lợi tiểu
⚙ Điều trị ứ huyết phổi, giảm triệu chứng phù.
💊 Thuốc lợi tiểu
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Dùng để điều trị triệu chứng ứ huyết phổi.
B. Điều trị hở van hai lá mạn nguyên phát - Nitrate
⚙ Giảm ứ huyết phổi.
💊 Nitrate
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Dùng để điều trị triệu chứng ứ huyết phổi.
B. Điều trị hở van hai lá mạn nguyên phát - Thuốc chống loạn nhịp (kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ)
⚙ Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ.
💊 Digitalis
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Thuốc chẹn Beta giao cảm
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Thuốc chẹn kênh Canxi
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Amiodarone
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Chỉ định khi có rung nhĩ.
B. Điều trị hở van hai lá mạn nguyên phát - Thuốc chống đông
⚙ Ngăn ngừa thuyên tắc hệ thống.
💊 Thuốc chống đông
Duy trì INR trong khoảng 2-3 · Uống
↔ Chỉ định cho bệnh nhân hở van hai lá có rung nhĩ.
B. Điều trị hở van hai lá mạn nguyên phát - Phòng thấp thứ phát
⚙ Ngăn ngừa tái phát thấp tim.
↔ Cần chú ý phòng thấp thứ phát cho bệnh nhân hở van hai lá do thấp.
B. Điều trị hở van hai lá mạn nguyên phát - Can thiệp/Phẫu thuật
⚙ Sửa chữa hoặc thay thế van hai lá, hoặc kẹp sửa van qua da.
↔ Khuyến cáo I: Can thiệp van hai lá được khuyến cáo ở bệnh nhân hở van hai lá nguyên phát nặng có triệu chứng (giai đoạn D) bất kể chức năng tâm thu thất trái. Phẫu thuật van hai lá được khuyến cáo ở bệnh nhân hở van hai lá nguyên phát nặng không triệu chứng có rối loạn chức năng tâm thu thất trái (PSTM ≤ 60%, LVESD ≥ 40 mm) (giai đoạn C2). Sửa van hai lá nên được ưu tiên hơn thay van nếu khả năng thành công cao. Khuyến cáo 2a: Xem xét sửa van hai lá trên bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù (PSTM thất trái ≥ 60% và/hoặc LVESD ≤ 40 mm) (giai đoạn C1). Xem xét can thiệp kẹp van hai lá qua da trên bệnh nhân hở van hai lá nguyên phát nặng có triệu chứng nặng (NYHA III-IV) có nguy cơ phẫu thuật cao, có giải phẫu van thích hợp và tiên lượng sống > 1 năm. Khuyến cáo 2b: Cân nhắc phẫu thuật trên bệnh nhân hở van hai lá nguyên phát nặng không triệu chứng có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (PSTM ≥ 60%, LVESD ≤ 40 mm) (giai đoạn C1) có diễn tiến tăng dần kích thước thất trái hoặc giảm dần PSTM khi siêu âm định kỳ ≥ 3 lần liên tiếp. Cân nhắc phẫu thuật sửa van hai lá nếu có thể trên bệnh nhân hở van hai lá hậu thấp nặng có triệu chứng. Chống chỉ định: Không chỉ định phẫu thuật thay van hai lá ở bệnh nhân hở van hai lá do tổn thương ít hơn nửa lá sau, trừ khi sửa van thất bại.
C. Điều trị hở van hai lá thứ phát - Thuốc điều trị suy tim (tối ưu)
⚙ Cải thiện triệu chứng và kéo dài đời sống bằng cách điều trị rối loạn chức năng thất trái nặng.
💊 Thuốc lợi tiểu
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Thuốc chẹn Beta giao cảm
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Kháng aldosterone
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Sacubitril/Valsartan
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Đây là các thuốc điều trị suy tim nền tảng, cần được tối ưu hóa.
C. Điều trị hở van hai lá thứ phát - Điều trị tái đồng bộ cơ tim (CRT)
⚙ Giảm rối loạn vận động vùng, cải thiện chức năng thất trái và làm giảm mức độ hở van hai lá.
↔ Bằng máy tạo nhịp 2 buồng trên bệnh nhân suy tim nặng có triệu chứng và rối loạn dẫn truyền (ví dụ block nhánh trái) nếu có chỉ định.
C. Điều trị hở van hai lá thứ phát - Can thiệp/Phẫu thuật
⚙ Phẫu thuật van hai lá hoặc can thiệp kẹp van hai lá qua da.
↔ Khuyến cáo 2a: Phẫu thuật van hai lá là hợp lý ở bệnh nhân hở van hai lá thứ phát nặng (giai đoạn C, D) cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành để điều trị thiếu máu cục bộ tim. Ở bệnh nhân có hở van hai lá thứ phát nặng do rối loạn chức năng tâm thu thất trái (PSTM <50%) vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu, xem xét can thiệp kẹp van hai lá qua da nếu hình thái van trên siêu âm tim qua thực quản phù hợp (PSTM 20-50%, LVESD ≤ 70 mm, PASP ≤ 70 mmHg). Khuyến cáo 2b: Có thể xem xét phẫu thuật van hai lá ở bệnh nhân có hở van hai lá thứ phát nặng do dãn nhĩ trái có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (PSTM ≥50%) vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu suy tim, rung nhĩ và các bệnh lý kết hợp khác. Có thể xem xét phẫu thuật van hai lá ở bệnh nhân có hở van hai lá thứ phát nặng do rối loạn chức năng tâm thu thất trái (PSTM <50%) vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu suy tim.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định phẫu thuật thay van hai lá:
    • Tổn thương ít hơn nửa lá sau, trừ khi sửa van thất bại.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm:
    • Bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành cao (tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu) hoặc nam ≥ 40 tuổi, nữ ≥ 50 tuổi: Nên chụp động mạch vành trước mổ.
    • Bệnh nhân hở van hai lá thứ phát do rối loạn chức năng thất trái nặng: Điều trị suy tim là chính yếu.
    • Bệnh nhân hở van hai lá thứ phát do rối loạn dẫn truyền (ví dụ block nhánh trái): Điều trị tái đồng bộ cơ tim (CRT) nếu có chỉ định.
    • Bệnh nhân hở van hai lá có rung nhĩ: Điều trị kiểm soát tần số thất và chống đông.
    • Bệnh nhân hở van hai lá do thấp: Cần chú ý phòng thấp thứ phát.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi định kỳ (bệnh nhân chưa can thiệp/phẫu thuật)
    • Hở van hai lá nhẹ không triệu chứng, không dãn thất trái, không rối loạn chức năng thất trái, không tăng áp ĐMP: Theo dõi đều hàng năm, giáo dục bệnh nhân đến khám ngay nếu xuất hiện triệu chứng.
    • Hở van hai lá vừa: Theo dõi bằng khám lâm sàng và siêu âm tim định kỳ hàng năm hoặc ngay khi có triệu chứng cơ năng.
    • Hở van hai lá nặng không triệu chứng cơ năng: Khám lâm sàng và siêu âm tim 6-12 tháng/lần để đánh giá tiến triển triệu chứng và thay đổi chức năng thất trái.
    • Nghiệm pháp gắng sức: Có thể tiến hành để đánh giá khả năng dung nạp gắng sức, mức độ hở van hai lá và áp lực ĐMP khi gắng sức.
    • Các thông số theo dõi: Phân suất tống máu (PSTM) thất trái và đường kính cuối tâm thu thất trái (LVESD) được dùng để xác định thời điểm mổ.
  • Theo dõi sau mổ
    • Siêu âm tim sau mổ 4-6 tuần: Làm mốc theo dõi, phát hiện trường hợp sửa/thay van không tốt, đánh giá chức năng thất trái.
    • Theo dõi lâm sàng và siêu âm tim ít nhất 1 lần mỗi năm: Đánh giá kết quả mổ sửa van, cơ chế và mức độ hở van, chức năng thất trái, huyết khối hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
    • Bệnh nhân thay van cơ học: Điều trị chống đông lâu dài và theo dõi INR.
    • Bệnh nhân thay van sinh học: Theo dõi tiến triển thoái hóa của van.
    • Bệnh nhân sửa van: Đánh giá hiệu quả của mổ và theo dõi tiến triển của mức độ hở hai lá.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng cấp tính:
    • Phù phổi cấp
    • Sốc tim
  • Biến chứng mạn tính:
    • Suy tim (trái và phải)
    • Rung nhĩ
    • Tăng áp phổi
    • Thuyên tắc hệ thống (đột quỵ Thiếu máu cục bộ, thiếu máu cục bộ chi)
    • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (có thể là nguyên nhân hoặc biến chứng)
    • Huyết khối (đặc biệt sau thay van cơ học)
    • Thoái hóa van (sau thay van sinh học)
    • Hở van hai lá tái phát (sau sửa van)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (tình huống cần cấp cứu hoặc chuyển tuyến ngay):
    • Hở van hai lá cấp tính nặng có triệu chứng phù phổi cấp hoặc sốc tim.
    • Hở van hai lá nặng có triệu chứng suy tim tiến triển nhanh, không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu.
    • Bệnh nhân có dấu hiệu thuyên tắc hệ thống (đột quỵ, thiếu máu chi cấp).
    • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có biến chứng nặng (thủng van, đứt dây chằng, áp xe, thuyên tắc).
  • Chỉ định chuyển tuyến chuyên khoa tim mạch/phẫu thuật tim:
    • Bệnh nhân hở van hai lá nặng có chỉ định can thiệp/phẫu thuật theo khuyến cáo (ví dụ: có triệu chứng, rối loạn chức năng thất trái, dãn thất trái/nhĩ trái, tăng áp phổi).
    • Bệnh nhân hở van hai lá có nguyên nhân phức tạp hoặc bệnh kèm nặng cần đánh giá chuyên sâu (ví dụ: bệnh mạch vành, bệnh cơ tim).
    • Bệnh nhân sau phẫu thuật/can thiệp van tim cần theo dõi định kỳ tại cơ sở chuyên khoa.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: ACC/AHA Guidelines for Valvular Heart Disease)
💬 Góp ý bước này