Áp xe gan

ICD-10 · K75.0Tiêu hóa - Gan mật, Truyền nhiễm✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíBV Bệnh Nhiệt Đới

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Áp xe gan là một ổ mủ khu trú trong nhu mô gan, thường do vi khuẩn (áp xe gan mủ) hoặc amip (áp xe gan amip) gây ra.

Dịch tễ: Áp xe gan mủ thường gặp ở người lớn tuổi, có bệnh lý đường mật hoặc nhiễm trùng ổ bụng. Áp xe gan amip phổ biến hơn ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới và nam giới trẻ tuổi.

Cơ chế bệnh sinh: Áp xe gan mủ thường phát sinh từ nhiễm trùng đường mật ngược dòng, nhiễm trùng theo đường tĩnh mạch cửa hoặc nhiễm trùng huyết. Áp xe gan amip do Entamoeba histolytica xâm nhập qua tĩnh mạch cửa từ ruột, gây hoại tử và hình thành ổ mủ trong gan.

Phân loại: Phân loại chính dựa vào nguyên nhân: Áp xe gan mủ và Áp xe gan amip.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt
- Đau vùng hạ sườn phải
- Ớn lạnh, lạnh run
- Chán ăn, buồn nôn, nôn
Bệnh sử/diễn tiến
- Sốt là dấu hiệu thường gặp nhất, đôi khi là triệu chứng duy nhất, đặc biệt là ở những người lớn tuổi.
- Các triệu chứng không đặc hiệu: ớn lạnh, lạnh run, chán ăn, sụt cân, buồn nôn, nôn.
- Các triệu chứng ở hạ sườn phải như: đau vùng hạ sườn phải.

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố dịch tễ và tiền căn
- Tiền căn có bệnh lý đường mật, phẫu thuật đường mật.
- Bệnh mạn tính: nghiện rượu, đái tháo đường, dùng corticoid kéo dài, bệnh van tim...

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Sốt (thường gặp nhất, đôi khi là triệu chứng duy nhất, đặc biệt là ở người lớn tuổi)
- Ớn lạnh, lạnh run
- Chán ăn, sụt cân
- Buồn nôn, nôn
- Đau vùng hạ sườn phải
Dấu hiệu thực thể
- Rung gan (+)
- Ấn kẽ sườn (+)
- Gan to đau
- Có thể có vàng da, vàng mắt
Triệu chứng ngoài gan
- Viêm khớp
- Viêm phổi
- Nhiễm trùng da-mô mềm
- Áp xe lách
- Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Nhiễm trùng huyết
Sốc nhiễm trùng

📚 Theo Y văn

Hội chứng nhiễm trùng huyết (Sepsis)
- Rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng của cơ thể với nhiễm trùng bị rối loạn điều hòa. Lâm sàng thường được xác định bởi sự gia tăng ≥ 2 điểm trong thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) so với giá trị nền.
Hội chứng sốc nhiễm trùng (Septic Shock)
- Nhiễm trùng huyết kèm theo hạ huyết áp dai dẳng cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/L (>18 mg/dL) mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Yanoff & Duker's Ophthalmology)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Các bệnh cần phân biệt
- Áp xe gan do các tác nhân khác như amíp, sán lá gan, Burkholderia pseudomallei, lao.
- Ung thư gan.

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Áp xe gan do amíp — Thường đơn độc, vị trí thùy gan phải, không có tiền sử bệnh lý đường mật. Có thể có tiền sử lỵ amíp. Huyết thanh chẩn đoán amíp dương tính (ELISA).

Áp xe gan do sán lá gan lớn — Tiền sử ăn rau sống, sống ở vùng dịch tễ. Xét nghiệm phân hoặc huyết thanh chẩn đoán sán lá gan lớn dương tính. Tăng bạch cầu ái toan.

Áp xe gan do Burkholderia pseudomallei (Melioidosis) — Tiền sử tiếp xúc với đất hoặc nước bị ô nhiễm (vùng dịch tễ). Cấy máu hoặc cấy mủ ổ áp xe phân lập được B. pseudomallei.

Lao gan — Thường kèm theo lao phổi hoặc lao các cơ quan khác. Tổn thương dạng nốt nhỏ, có thể có hoại tử bã đậu. Xét nghiệm AFB (+) hoặc sinh thiết gan có hình ảnh u hạt lao.

Ung thư gan (HCC hoặc di căn) — Tiền sử viêm gan B/C, xơ gan. Marker ung thư (AFP) tăng cao (đặc biệt trong HCC). Hình ảnh học điển hình của khối u (bắt thuốc mạnh thì động mạch, rửa thuốc thì tĩnh mạch cửa). Sinh thiết khối u xác định mô bệnh học.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Biểu hiện viêm nhiễm
Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng, CT Scan bụng, MRI bụng phát hiện có áp xe hay không, số ổ áp xe gan, kích thước và vị trí ổ áp xe, tổn thương khác ngoài gan như tắc mật do sỏi mật, giun trong đường mật, áp xe lách, áp xe thận, tràn dịch màng phổi, màng bụng...
Cấy máu, cấy mủ
- Cấy máu, cấy mủ ổ áp xe có thể phân lập được vi trùng.
Các xét nghiệm khác
- Bilirubin máu tăng
- X-quang phổi có thể gặp vòm hoành phải tăng cao, thâm nhiễm đáy phổi phải hay tràn dịch màng phổi

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Siêu âm bụng

Phát hiện ổ áp xe gan (theo Y văn) — Phát hiện, đánh giá số lượng, kích thước, vị trí ổ áp xe và các tổn thương khác.

CT Scan bụng

Phát hiện ổ áp xe gan (theo Y văn) — Đánh giá chi tiết hơn siêu âm, đặc biệt trong các trường hợp phức tạp, phát hiện biến chứng.

MRI bụng

Phát hiện ổ áp xe gan (theo Y văn) — Độ phân giải mô mềm cao, hữu ích khi CT không rõ ràng hoặc cần tránh tia xạ.

Cấy máu

Phân lập được vi trùng (theo Y văn) — Xác định tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ.

Cấy mủ ổ áp xe

Phân lập được vi trùng (theo Y văn) — Xác định tác nhân gây bệnh chính xác nhất và kháng sinh đồ.

🔬 Đặc hiệu cao

Procalcitonin máu

> 0.5 ng/mL (theo Y văn) — Chỉ điểm nhiễm khuẩn nặng, nhiễm trùng huyết.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu máu

> 10.000/mm3 (theo Y văn) — Tăng trong các tình trạng viêm nhiễm, nhiễm trùng.

Bạch cầu đa nhân trung tính

Tăng tỷ lệ (theo Y văn) — Tăng cao trong nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn.

CRP (C-reactive protein)

> 10 mg/L (theo Y văn) — Chỉ điểm viêm cấp tính, tăng nhanh trong nhiễm trùng.

Bilirubin máu

Tăng (theo Y văn) — Đánh giá chức năng gan, gợi ý tắc mật.

X-quang phổi

Vòm hoành phải tăng cao, thâm nhiễm đáy phổi phải, tràn dịch màng phổi (theo Y văn) — Phát hiện các biến chứng hoặc tổn thương lân cận ở phổi/màng phổi.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán xác định áp xe gan dựa vào sự kết hợp của các yếu tố sau
- Lâm sàng: Có các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý áp xe gan (sốt, đau hạ sườn phải, gan to đau, hội chứng nhiễm trùng).
- Hình ảnh học: Phát hiện ổ áp xe tại gan trên siêu âm, CT Scan hoặc MRI bụng.
- Vi sinh: Phân lập được tác nhân gây bệnh từ cấy máu hoặc cấy mủ ổ áp xe (nếu có chọc hút/dẫn lưu).

📖 Nguồn: Harrison's Principles of Internal Medicine, Mandell, Douglas, & Bennett's Principles & Practice of Infectious Diseases

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Các yếu tố đánh giá mức độ nặng và chỉ định can thiệp
- Kích thước ổ áp xe lớn (đường kính ≥ 5 cm)
- Nguy cơ vỡ (đặc biệt áp xe gan ở thùy trái)
- Đáp ứng chậm với kháng sinh

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng và giai đoạn
- Số lượng và kích thước ổ áp xe: Áp xe đơn độc hay đa ổ, kích thước lớn (>5cm) thường nặng hơn.
- Vị trí ổ áp xe: Áp xe thùy trái có nguy cơ vỡ vào màng tim cao hơn.
- Sự hiện diện của biến chứng: Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, vỡ áp xe.
- Tình trạng bệnh nền của bệnh nhân: Đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, bệnh lý đường mật làm tăng mức độ nặng.
- Thang điểm đánh giá mức độ nặng: Có thể sử dụng các thang điểm như APACHE II, SOFA (nếu có nhiễm trùng huyết) để đánh giá tiên lượng và mức độ nặng toàn thân.

📖 Nguồn: Clinical Infectious Disease, Second Edition (2015)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Tác nhân gây bệnh thường gặp
- Vi trùng sinh mủ: Klebsiella pneumoniae (thường gặp nhất), E.coli, Burkholderia pseudomallei (bệnh Melioidosis),...
- Amíp: Entamoeba histolytica
- Sán lá gan lớn: Fasciola spp
- Nấm: Candida spp (trên cơ địa suy giảm miễn dịch như ung thư đang hóa trị, giảm nặng bạch cầu đa nhân trung tính).
Tác nhân theo nguồn gốc nhiễm trùng
- Từ nhiễm trùng đường mật: Trực trùng gram âm hiếu khí và Enterococci.
- Từ nhiễm trùng vùng chậu hay khoang phúc mạc: Vi trùng kỵ khí (thường gặp nhất là Bacteroides fragilis) và vi trùng hiếu khí.
- Từ đường máu: Staphylococcus aureus hay các dòng liên cầu như Streptococcus milleri.
Không xác định được tác nhân
- Khoảng 20-50% các trường hợp không xác định được tác nhân.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Kháng sinh
- Điều trị ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ áp xe gan do vi trùng.
- Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 2-4 tuần, có thể dài hơn tùy tác nhân gây bệnh và đáp ứng với điều trị.
Điều trị khác
- Điều trị nâng đỡ: Hạ sốt, giảm đau, điều chỉnh rối loạn nước điện giải.
- Chỉ định chọc hút/dẫn lưu ổ áp xe (hội chẩn): Khi ổ áp xe có kích thước lớn (đường kính ≥ 5 cm), có nguy cơ vỡ, nhất là áp xe gan ở thùy trái hoặc đáp ứng chậm với kháng sinh. Số lần và khoảng cách các lần chọc phụ thuộc vào kích thước, vị trí ổ áp xe và đáp ứng với điều trị.
- Điều trị bệnh phối hợp.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị áp xe gan bao gồm điều trị kháng sinh phù hợp và dẫn lưu ổ áp xe khi cần thiết. Điều trị kháng sinh ban đầu thường là kháng sinh phổ rộng, sau đó điều chỉnh theo kết quả cấy và kháng sinh đồ. Dẫn lưu ổ áp xe giúp giảm gánh nặng vi khuẩn, giảm áp lực và thúc đẩy quá trình lành bệnh. Điều trị hỗ trợ và kiểm soát các bệnh lý nền cũng rất quan trọng.

Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III và Aminoglycoside

⚙ Cephalosporin thế hệ III có phổ kháng khuẩn rộng trên vi khuẩn Gram âm và một số Gram dương. Aminoglycoside có tác dụng diệt khuẩn mạnh trên vi khuẩn Gram âm hiếu khí, đặc biệt trong nhiễm trùng nặng.

💊 Ceftriaxone

2g/24 giờ · Tiêm tĩnh mạch

💊 Aminoglycoside

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Ceftriaxone và Aminoglycoside thường được phối hợp để tăng hiệu quả điều trị ban đầu. Các thuốc trong nhóm Aminoglycoside có thể thay thế nhau tùy theo tình hình kháng thuốc và chức năng thận của bệnh nhân.

Kháng sinh nhóm Nitroimidazole

⚙ Metronidazole có tác dụng diệt khuẩn mạnh trên vi khuẩn kỵ khí và Entamoeba histolytica.

💊 Metronidazole

500 mg/8 giờ · Tiêm tĩnh mạch

↔ Metronidazole được thêm vào phác đồ nếu nghi ngờ áp xe gan do amíp hoặc có sự hiện diện của vi khuẩn kỵ khí.

Kháng sinh nhóm Carbapenem

⚙ Carbapenem là kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh trên cả vi khuẩn Gram dương, Gram âm và kỵ khí, thường được dùng trong các trường hợp nhiễm trùng nặng hoặc khi các kháng sinh khác không hiệu quả.

💊 Imipenem

2g-4g/ngày, chia 3-4 lần · Truyền tĩnh mạch

💊 Meropenem

3g/ngày, chia 3 lần · Truyền tĩnh mạch

↔ Imipenem và Meropenem là các lựa chọn thay thế khi cần kháng sinh phổ rộng mạnh hơn, đặc biệt trong các trường hợp nặng hoặc nghi ngờ đa kháng. Các thuốc trong nhóm Carbapenem có thể thay thế nhau.

Thủ thuật dẫn lưu ổ áp xe

⚙ Dẫn lưu ổ áp xe giúp loại bỏ mủ, giảm áp lực trong ổ áp xe, giảm gánh nặng vi khuẩn và cải thiện đáp ứng với kháng sinh.

↔ Chỉ định khi ổ áp xe có kích thước lớn (đường kính ≥ 5 cm), có nguy cơ vỡ (nhất là áp xe gan ở thùy trái) hoặc đáp ứng chậm với kháng sinh. Có thể thực hiện chọc hút qua da dưới hướng dẫn siêu âm/CT hoặc dẫn lưu phẫu thuật. Số lần và khoảng cách các lần chọc phụ thuộc vào kích thước, vị trí ổ áp xe và đáp ứng với điều trị.

Điều trị nâng đỡ

⚙ Hỗ trợ chức năng sống, giảm triệu chứng và duy trì cân bằng nội môi cho bệnh nhân.

↔ Bao gồm hạ sốt, giảm đau, điều chỉnh rối loạn nước điện giải. Đây là các biện pháp hỗ trợ quan trọng trong quá trình điều trị.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều trị bệnh phối hợp

📚 Theo Y văn

Điều chỉnh liều kháng sinh
- Suy thận: Cần điều chỉnh liều các kháng sinh thải trừ qua thận như Aminoglycoside, Carbapenem để tránh tích lũy và độc tính.
- Suy gan: Cần điều chỉnh liều các kháng sinh chuyển hóa qua gan như Metronidazole.
Kiểm soát bệnh nền
- Đái tháo đường: Kiểm soát đường huyết chặt chẽ để cải thiện đáp ứng điều trị và giảm nguy cơ biến chứng.
- Bệnh lý đường mật: Điều trị triệt để các nguyên nhân gây tắc mật (sỏi, giun) hoặc nhiễm trùng đường mật để ngăn ngừa tái phát.
- Suy giảm miễn dịch: Cần xem xét các tác nhân gây bệnh không điển hình (ví dụ nấm Candida spp) và có thể cần phác đồ kháng sinh mạnh hơn hoặc kéo dài hơn.
Chống chỉ định tương đối của chọc hút/dẫn lưu
- Rối loạn đông máu nặng chưa được điều chỉnh.
- Vị trí ổ áp xe khó tiếp cận hoặc có nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận quan trọng.

📖 Nguồn: Harrison's Principles of Internal Medicine, Mandell, Douglas, & Bennett's Principles & Practice of Infectious Diseases

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Các dấu hiệu theo dõi
- Lâm sàng: sốt, đau bụng, vàng da.
- Cận lâm sàng: Công thức máu (CTM), siêu âm bụng.
- Theo dõi biến chứng: sốc nhiễm trùng, áp xe gan vỡ.
Tiêu chuẩn ra viện
- Hết các triệu chứng lâm sàng.
- Kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất đủ 2 tuần.
- Các xét nghiệm về bình thường, siêu âm áp xe có dấu hiệu hồi phục.
- Bệnh nền (nếu có) được kiểm soát tốt.
Theo dõi và điều trị ngoại trú
- Tiếp tục điều trị kháng sinh uống và theo dõi theo hướng dẫn cho từng loại tác nhân gây áp xe gan cho đến khi ổn định.
- Tái khám sau 1-2 tuần hay khi bệnh nhân sốt lại hoặc có các dấu hiệu nghi ngờ áp xe gan chưa ổn định.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng toàn thân
- Nhiễm trùng huyết
- Sốc nhiễm trùng
Biến chứng tại chỗ/lan rộng
- Áp xe gan vỡ vào khoang phúc mạc, màng phổi, màng tim gây tràn mủ các vị trí tương ứng.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Các dấu hiệu cần theo dõi biến chứng
- Sốc nhiễm trùng
- Áp xe gan vỡ
Chỉ định chọc hút/dẫn lưu
- Đáp ứng chậm với kháng sinh

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) - Dấu hiệu cần chuyển tuyến hoặc can thiệp khẩn cấp
- Dấu hiệu sốc nhiễm trùng: Hạ huyết áp, rối loạn tri giác, thiểu niệu, tăng lactate máu.
- Dấu hiệu vỡ áp xe: Đau bụng đột ngột dữ dội, bụng chướng, phản ứng thành bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc.
- Suy hô hấp cấp do tràn mủ màng phổi hoặc màng tim.
- Không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu sau 48-72 giờ.
- Áp xe gan kích thước lớn (>5cm) hoặc áp xe thùy trái có nguy cơ vỡ cao.
- Tình trạng bệnh nhân diễn biến nặng lên nhanh chóng hoặc xuất hiện các biến chứng mới.
Chỉ định chuyển tuyến
- Bệnh nhân có biến chứng nặng cần hồi sức tích cực hoặc can thiệp chuyên sâu (ví dụ: phẫu thuật dẫn lưu phức tạp, điều trị tại ICU).
- Chẩn đoán không rõ ràng hoặc cần các phương tiện chẩn đoán hình ảnh/xét nghiệm chuyên biệt không có ở tuyến dưới.
- Thất bại điều trị tại tuyến dưới, cần đánh giá lại và thay đổi phác đồ điều trị.

📖 Nguồn: Clinical Infectious Disease, Second Edition (2015)

💬 Góp ý bước này