← Trang chủ

Ung thư biểu mô tế bào gan

ICD-10 · C22.0Ung bướu, Tiêu hóa - Gan mật✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3129/QĐ-BYT (17/07/2020)
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là loại ung thư gan nguyên phát phổ biến nhất, phát sinh từ các tế bào gan.
Dịch tễ: Là ung thư phổ biến thứ 5 trên thế giới và nguyên nhân gây tử vong do ung thư thứ 3, với tỷ lệ mắc cao ở Đông Á và Châu Phi. Thường xảy ra trên nền bệnh gan mạn tính, đặc biệt là xơ gan do viêm gan B, C, rượu hoặc gan nhiễm mỡ không do rượu.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là tổn thương gan mạn tính và quá trình tái tạo tế bào gan liên tục, dẫn đến tích lũy các đột biến gen và biến đổi biểu sinh. Viêm mạn tính gây stress oxy hóa, kích hoạt các con đường tín hiệu liên quan đến tăng sinh tế bào và ức chế quá trình chết theo chương trình. Xơ gan là yếu tố nguy cơ mạnh nhất, tạo môi trường thuận lợi cho sự phát triển của HCC.
Phân loại: Phân loại theo hình thái gồm thể nốt (nodular), thể khối lớn (massive) và thể lan tỏa (diffuse).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Đau bụng
    • Vàng da
    • Bụng to
    • Kiểm tra sức khỏe định kỳ
  • Bệnh sử/Diễn tiến
    • Các bệnh lý khác đi kèm (nếu có)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các yếu tố nguy cơ chính
    • Nhiễm HBV: Nguy cơ UTBMTBG cao hơn 15-20 lần so với người không nhiễm. Nguy cơ trong cuộc đời khoảng 10-25%.
    • Nhiễm HCV: Nguy cơ UTBMTBG gấp 17 lần so với người không có kháng thể kháng HCV.
    • Đồng nhiễm HBV và HCV: Làm tăng nguy cơ bị UTBMTBG.
    • Sử dụng đồ uống có cồn: Nguy cơ UTBMTBG tăng 16% ở người sử dụng từ 3 đơn vị đồ uống có cồn trở lên mỗi ngày, tăng 22% ở người sử dụng từ 6 đơn vị đồ uống có cồn trở lên mỗi ngày, và nguy cơ này cũng tăng ngay cả khi chỉ sử dụng lượng cồn thấp nhất mỗi ngày (25g mỗi ngày, tương ứng với 2 đơn vị đồ uống có cồn mỗi ngày).
    • Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD), bệnh viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (NASH): Làm tăng nguy cơ UTBMTBG, nhất là khi đã có xơ gan.
    • Hội chứng chuyển hóa: Tiểu đường và béo phì, làm tăng nguy cơ UTBMTBG trên các bệnh nhân bị NASH.
  • Tiền sử bệnh nhân
    • Đã từng bị nhiễm hay đã hoặc đang điều trị nhiễm HBV và/hoặc HCV.
    • Gia đình (cha mẹ, vợ chồng, anh chị em ruột) có người đã từng bị nhiễm hay đã hoặc đang điều trị nhiễm HBV và/hoặc HCV, hoặc đã được chẩn đoán bị UTBMTBG.
    • Đã từng được truyền máu hay từng sử dụng kim tiêm chung với người khác.
    • Tình trạng sử dụng thức uống có cồn (số lượng, tần suất, thời gian, …).
    • Đã từng tiếp xúc với các loại độc tố hay hóa chất (loại, thời gian tiếp xúc…).
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng cơ năng
    • Đau bụng mơ hồ (phần lớn các trường hợp)
    • Được phát hiện tình cờ
  • Dấu hiệu thực thể
    • Toàn trạng
    • Dấu hiệu sinh tồn
    • Tình trạng vàng da niêm mạc
    • Khám tổng thể, khám bụng
    • Sờ thấy gan to (chú ý)
📚 Theo Y văn
  • Các triệu chứng và dấu hiệu khác (theo y văn)
    • Sụt cân không rõ nguyên nhân
    • Chán ăn, mệt mỏi
    • Buồn nôn, nôn
    • Đau hạ sườn phải (khi u lớn hoặc có biến chứng)
    • Cổ trướng (do xơ gan hoặc u xâm lấn)
    • Phù chân
    • Dấu hiệu của xơ gan mất bù (ví dụ: sao mạch, lòng bàn tay son, giãn tĩnh mạch)
    • Khối u sờ thấy ở vùng gan (khi u lớn)
📖 Nguồn: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatobiliary Cancers, AASLD Practice Guidance
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng cận ung thư (Paraneoplastic Syndromes)
    • Hạ đường huyết (Hypoglycemia): Do khối u sản xuất yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-II).
    • Tăng hồng cầu (Erythrocytosis): Do khối u sản xuất erythropoietin.
    • Tăng canxi máu (Hypercalcemia): Do khối u sản xuất peptide liên quan hormone cận giáp (PTHrP).
    • Tăng cholesterol máu (Hypercholesterolemia): Cơ chế chưa rõ ràng, có thể liên quan đến rối loạn chuyển hóa lipid do u.
    • Rối loạn đông máu: Do khối u sản xuất các yếu tố đông máu hoặc rối loạn chức năng gan.
  • Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
    • Cổ trướng
    • Giãn tĩnh mạch thực quản/dạ dày (có nguy cơ xuất huyết)
    • Lách to
    • Bệnh não gan
  • Hội chứng suy gan
    • Vàng da
    • Rối loạn đông máu
    • Bệnh não gan
    • Phù, cổ trướng
📖 Nguồn: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatobiliary Cancers, AASLD Practice Guidance
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
U máu ở gan (hemangioma) — Khối u bắt thuốc tăng dần từ thì động mạch gan đến thì chậm trên CT scan hoặc MRI. Chỉ dấu sinh học của UTBMTBG bình thường. Có thể có hoặc không nhiễm HBV và/hoặc HCV.
U tuyến (adenoma) — Hình ảnh không điển hình trên CT scan hoặc MRI. Chỉ dấu sinh học của UTBMTBG bình thường. Có thể xác định nhờ MRI bụng có tương phản từ đặc hiệu hoặc sinh thiết gan.
Tăng sinh dạng nốt khu trú (focal nodular hyperplasia – FNH) — Hình ảnh không điển hình trên CT scan hoặc MRI. Chỉ dấu sinh học của UTBMTBG bình thường. Có thể xác định nhờ MRI bụng có tương phản từ đặc hiệu hoặc sinh thiết gan.
Ung thư đường mật trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma) — Khối u bắt thuốc không đồng đều, không có hiện tượng thải thuốc. Chỉ dấu ung thư CEA, CA 19.9 có thể tăng cao. Chẩn đoán xác định nhờ sinh thiết gan.
Di căn gan của các ung thư khác (ung thư dạ dày, đại trực tràng, phổi, vú, …) — Hình ảnh bắt thuốc dạng viền trên CT scan hoặc MRI. Các chỉ dấu ung thư tương ứng tăng cao. Có tổn thương nguyên phát ở cơ quan khác.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xét nghiệm máu tổng quát và chức năng
    • Công thức máu
    • Chức năng đông máu toàn bộ
    • Đường huyết
    • Chức năng gan thận: ALT, AST, Bilirubin, Albumin, Ure, Creatinin máu
  • Xét nghiệm miễn dịch về virus viêm gan B, C
    • HBsAg
    • AntiHCV
  • Các xét nghiệm hình ảnh học
    • X quang phổi thẳng
    • Siêu âm Doppler mạch máu gan
    • CT scan bụng có cản quang
    • MRI bụng có tương phản từ (nếu cần)
  • Sinh thiết gan
    • Thực hiện khi tổn thương ở gan không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán dưới đây.
    • Cho phép xác định chẩn đoán UTBMTBG và phân biệt với các tổn thương ác tính nguyên phát khác tại gan (ung thư đường mật, ung thư gan-mật kết hợp) cũng như các tổn thương ác tính thứ phát tại gan (u thần kinh nội tiết, di căn gan).
    • Các nguy cơ như chảy máu hay gieo rắc tế bào ung thư đều có tỉ lệ rất thấp, có thể xử trí được và không ảnh hưởng đến quyết định làm sinh thiết gan khi cần thiết.
    • Kết quả sinh thiết gan cần được đối chiếu với các dữ liệu về hình ảnh học và chỉ dấu sinh học để quyết định nên sinh thiết lại hay nên theo dõi tiếp. Nếu quyết định theo dõi tiếp thì nên đánh giá lại tổn thương bằng hình ảnh học và chỉ dấu sinh học sau 02 tháng.
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🔬 Đặc hiệu cao
Lens culinaris agglutinin-reactive fraction of AFP (AFP-L3)
Bình thường: < 5% — Có thể được dùng để phân biệt sự gia tăng AFP trong các trường hợp UTBMTBG với các trường hợp u lành tính ở gan.
Prothrombin induced by vitamin K absence -II (PIVKA II) / Des-gamma-carboxyprothrombin (DCP)
Bình thường: < 40 mAU/ml — Là một prothrombin bất thường, tăng trong huyết thanh của các trường hợp UTBMTBG.
Siêu âm có chất tương phản (CEUS)
Hình ảnh điển hình của UTBMTBG trên CEUS là ngấm thuốc mạnh thì động mạch (APHE) và thải thuốc nhẹ sau 60 giây. CEUS có độ nhạy cao để phát hiện tình trạng giảm quang thì động mạch và thể hiện tốt hơn dấu hiệu “thải thuốc” nhanh (diễn ra sớm, tại thời điểm 55-60 giây) đối với bệnh ác tính không phải UTBMTBG và “thải thuốc” rất muộn (sau 60 giây) đối với UTBMTBG. CEUS không có bức xạ ion hóa và các chất tương phản của CEUS không gây độc cho thận. Có phân độ theo LI-RADS.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Các chỉ dấu ung thư khác (nếu cần)
Hỗ trợ chẩn đoán phân biệt hoặc tìm kiếm ung thư nguyên phát khác.
Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA
Để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.
Xạ hình - SPECT gan với 99mTc-Sulfure Colloid
Hình ảnh khối choán chỗ trong gan, áp dụng trong một số trường hợp.
Xạ hình gan mật
Áp dụng trong một số trường hợp.
• Hỗ trợ/gợi ý, Tầm soát
Alpha-fetoprotein (AFP)
Bình thường: < 20 ng/ml; Chẩn đoán: ≥ 400 ng/ml — Có thể tăng trong các trường hợp viêm gan hoạt động và xơ gan. Giảm đi khi điều trị các tình trạng viêm gan. Có thể được sử dụng phối hợp với siêu âm để tầm soát UTBMTBG trên các đối tượng nguy cơ.
• Khẳng định chẩn đoán, Tầm soát
Kết hợp AFP, AFP-L3, PIVKA II
Sự kết hợp các chỉ dấu sinh học trong huyết thanh có thể cải thiện độ nhạy trong tầm soát và chẩn đoán UTBMTBG mà không làm giảm đi độ chuyên biệt.
• Tầm soát, Hỗ trợ/gợi ý
Siêu âm 2D và siêu âm Doppler mạch máu gan
Là các phương tiện đầu tiên được áp dụng để tầm soát và theo dõi điều trị UTBMTBG, nhưng không dùng để chẩn đoán UTBMTBG. Đánh giá hình dạng, vị trí, số lượng, kích thước khối u gan, tình trạng bệnh lý gan nền, tình trạng dịch ổ bụng và các tổn thương đi kèm trong ổ bụng. Siêu âm Doppler mạch máu gan cho phép đánh giá tình trạng cấp máu của khối u, tình trạng khối u xâm lấn và di căn vào các mạch máu lân cận, đặc biệt là tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới.
• Khẳng định chẩn đoán, Đặc hiệu cao
Chụp cắt lớp vi tính (CT) đa dãy đầu dò chụp đủ 4 thì
Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và trong việc đưa ra quyết định điều trị UTBMTBG. Hình ảnh điển hình của UTBMTBG là giảm đậm độ ở thì chưa tiêm thuốc, ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch (APHE) và thải thuốc (wash-out) ở thì tĩnh mạch cửa hay thì muộn. Ngoài giá trị chẩn đoán, CT còn được sử dụng để theo dõi và đánh giá sau điều trị UTBMTBG. Có thể sử dụng phân độ theo LI-RADS.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) động có thì động mạch trễ, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn
Có thể phát hiện những khối u có kích thước nhỏ, nhất là các khối u < 2cm. Cho phép chẩn đoán phân biệt rất tốt giữa UTBMTBG với các tổn thương khu trú khác trong gan. MRI đều có độ nhạy cao hơn CT với độ chuyên biệt từ 85% đến 100%, đặc biệt đối với các tổn thương nhỏ. MRI với chất tương phản từ gan-mật gadoxetate disodium (Gd-EOB-DTPA) có độ nhạy cao hơn CT động và MRI sử dụng các chất tương phản từ khác. Hình ảnh điển hình tương tự CT. Ngoài giá trị chẩn đoán, MRI còn được sử dụng để theo dõi và đánh giá sau điều trị UTBMTBG. Có thể sử dụng phân độ theo LI-RADS.
• Hỗ trợ/gợi ý, Tầm soát di căn
PET và PET/CT với Fluorodeoxyglucose F-18 (18F)
Chỉ có khoảng 40% các trường hợp UTBMTBG có hấp thu 18F, và hầu hết các trường hợp UTBMTBG biệt hóa cao đều cho kết quả âm tính. Rất có giá trị để phát hiện các tổn thương di căn ngoài gan của UTBMTBG, nhất là trong các trường hợp không thấy tổn thương UTBMTBG mới hay tiến triển tại gan sau khi điều trị.
• Tầm soát di căn
PET/CT với 11C-Choline
Có thể chụp để phát hiện tổn thương tại gan, ngoài gan tốt hơn 18F.
Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP
Để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định UTBMTBG
    • Hình ảnh điển hình* của UTBMTBG trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ + AFP ≥ 400 ng/ml.
    • Hình ảnh điển hình* của UTBMTBG trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm HBV và/hoặc HCV. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết.
    • Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là UTBMTBG.
  • Hình ảnh điển hình trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ
    • Khối u bắt thuốc trên thì động mạch gan và thải thuốc (wash-out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm.
    • Nên chụp MRI với chất tương phản từ gan-mật gadoxetate disodium (Gd-EOB-DTPA - gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid) để tăng khả năng chẩn đoán UTBMTBG.
  • Xử trí khi không đủ tiêu chuẩn
    • Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết khối u gan (có thể phải làm nhiều lần) để chẩn đoán xác định.
    • Nếu sinh thiết lại vẫn âm tính thì có thể theo dõi và làm lại các xét nghiệm hình ảnh học và chỉ dấu sinh học mỗi 2 tháng.
  • Chẩn đoán dựa trên hình ảnh học sau TACE
    • Các tổn thương nghi ngờ là UTBMTBG nếu có ngấm lipiodol tại tổn thương sau khi làm Nút mạch hóa chất (TACE) thì được chẩn đoán là UTBMTBG.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các yếu tố đánh giá mức độ/giai đoạn bệnh (theo APASL)
    • Di căn ngoài gan
    • Chức năng gan (đánh giá bằng hệ thống Child-Pugh)
    • Khả năng cắt gan được
    • Xâm nhập mạch máu lớn
    • Số lượng u
    • Kích thước u
  • Thăm dò xác định giai đoạn
    • Đánh giá chức năng gan: Hệ thống điểm Child-Pugh (Phụ lục 4) dựa trên Bilirubin, Albumin, INR, Báng bụng, Bệnh lý não gan. Có thể đánh giá bằng xét nghiệm thanh lọc Indocyanin green (ICG test).
    • Đánh giá tình trạng hoạt động cơ thể: Điểm hoạt động cơ thể (Performance Status - PS) 0-4.
    • Tìm di căn ngoài gan: PET/CT (đặc biệt với 11C-Choline) để phát hiện tổn thương di căn ngoài gan. Xạ hình xương bằng SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương.
    • Đánh giá xâm nhập mạch máu: Siêu âm Doppler mạch máu gan, CT scan bụng có cản quang, MRI bụng có tương phản từ.
  • Hệ thống phân loại giai đoạn (tham khảo)
    • Nhóm Ung thư gan Barcelona (BCLC): 0 (rất sớm), A (sớm), B (trung gian), C (tiến triển), D (cuối).
    • Hội Nghiên cứu bệnh gan châu Âu (EASL).
    • Hội Ung thư Nội khoa châu Âu (ESMO).
    • Hội Nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD).
    • Tại Việt Nam, trên thực tế lâm sàng, thường chỉ xác định tình trạng bệnh còn khả năng điều trị hay không, do đó có thể dựa trên các yếu tố như của APASL để chọn lựa cách điều trị phù hợp.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các nguyên nhân chính gây UTBMTBG
    • Nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính: Là nguyên nhân hàng đầu, đặc biệt ở Việt Nam.
    • Nhiễm virus viêm gan C (HCV) mạn tính.
    • Đồng nhiễm HBV và HCV.
    • Sử dụng đồ uống có cồn (rượu bia) lâu dài và quá mức.
    • Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) và viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (NASH), đặc biệt khi có xơ gan.
    • Các hội chứng chuyển hóa: Tiểu đường, béo phì (làm tăng nguy cơ trên bệnh nhân NASH).
    • Phơi nhiễm với Aflatoxin (độc tố nấm mốc).
    • Tiền sử gia đình có người bị UTBMTBG.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên tắc điều trị UTBMTBG
    • Điều trị (các) khối UTBMTBG ở giai đoạn còn khả năng điều trị.
    • Điều trị bệnh lý nền tảng hay yếu tố nguy cơ (viêm gan siêu vi B hoặc C, xơ gan...).
    • Điều trị nội khoa kết hợp chăm sóc giảm nhẹ ở giai đoạn muộn.
  • Phối hợp các phương pháp điều trị
    • Có thể phối hợp các phương pháp nói trên cho từng trường hợp cụ thể.
  • Điều trị giảm nhẹ
    • Thực hiện khi: Tổng thể tích các khối u vượt quá 50% thể tích gan; Đã có huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, …; Đã có di căn ngoài gan; PS > 2, Child Pugh C.
    • Giảm đau: Acetaminophen (Paracetamol) nếu đau nhẹ. Opioids nếu đau từ vừa đến nhiều (lưu ý trách tác dụng phụ là táo bón).
    • Xạ trị để giảm đau do di căn xương hay để ngăn ngừa gãy xương bệnh lý.
    • Cần lưu ý đến vấn đề dinh dưỡng và hỗ trợ tâm lý cho các bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn muộn.
  • Điều trị hỗ trợ
    • Điều trị bệnh lý gan nền tảng và nâng đỡ chức năng gan.
    • Dùng thuốc kháng virus khi có chỉ định.
    • Hỗ trợ dinh dưỡng để nâng tổng trạng.
    • Điều trị các bệnh lý đi kèm.
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Việc lựa chọn phương pháp điều trị UTBMTBG phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh (kích thước, số lượng u, có xâm lấn mạch máu hay di căn hay không), chức năng gan, tình trạng toàn thân của bệnh nhân, và các bệnh lý đi kèm. Các phương pháp điều trị có thể là triệt căn (phẫu thuật, ghép gan, phá hủy tại chỗ) hoặc điều trị tại vùng/toàn thân nhằm kiểm soát bệnh và kéo dài thời gian sống. Phác đồ Bộ Y tế khuyến cáo dựa trên các hướng dẫn quốc tế như BCLC, APASL, EASL, ESMO và AASLD.
Phẫu thuật cắt bỏ phần gan có mang khối u (Phẫu thuật cắt gan)
⚙ Loại bỏ khối u và một phần gan lành xung quanh, là điều trị triệt để.
↔ Áp dụng cho các trường hợp khối u dự kiến cắt bỏ được, thể tích gan dự kiến còn lại phù hợp, chức năng gan Child-Pugh A đến B7, PS 0-2, không có di căn xa. Nên xem xét phẫu thuật cắt gan cho các trường hợp có huyết khối tĩnh mạch cửa cùng bên với phần gan định cắt, cũng như các trường hợp có tổn thương di căn ngoài gan (hạch cuống gan, tuyến thượng thận, di căn tại mạc nối lớn, …) có thể lấy bỏ được khi phẫu thuật cắt gan.
Phẫu thuật ghép gan
⚙ Thay thế toàn bộ gan bệnh bằng gan lành, là biện pháp duy nhất có thể giúp bệnh nhân điều trị cả UTBMTBG lẫn bệnh lý gan nền.
↔ Chỉ định theo Tiêu chuẩn Milan (chỉ có 01 u với kích thước khối u không quá 5cm, hay không quá 03 u với kích thước mỗi u không quá 3cm) là tiêu chuẩn vàng. Ghép gan là lựa chọn hàng đầu cho các trường hợp UTBMTBG nằm trong Tiêu chuẩn Milan nhưng không phù hợp để phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là khi có xơ gan mất bù. Có thể cân nhắc các biện pháp điều trị bắc cầu để làm giảm giai đoạn UTBMTBG trước khi xem xét ghép gan.
Phá hủy khối u tại chỗ (Đốt u)
⚙ Sử dụng năng lượng (sóng cao tần, vi sóng) hoặc hóa chất (cồn) để phá hủy tế bào ung thư tại chỗ.
🔧 Sóng cao tần (Radiofrequency Ablation - RFA)
(thủ thuật / can thiệp)
🔧 Vi sóng (Microwave Ablation - MWA)
(thủ thuật / can thiệp)
🔧 Cồn tuyệt đối (Percutaneous Ethanol Injection - PEI)
(thủ thuật / can thiệp)
↔ Phá hủy khối u tại chỗ (đốt u) có thể thực hiện bằng đốt lạnh (cryoablation). Nên thực hiện cho các trường hợp UTBMTBG có số lượng u ≤ 3 với kích thước u ≤ 3cm, hoặc có 1 u với kích thước u ≤ 5cm, nhất là khi các trường hợp này không phù hợp để phẫu thuật cắt gan (do vị trí u, do tình trạng bệnh nhân). Phá hủy khối u tại chỗ (đốt u) cũng được coi là biện pháp thay thế cho phẫu thuật cắt gan trong trường hợp u có kích thước nhỏ ≤ 3cm. Nên thực hiện cho các khối u dễ tiếp cận dưới hướng dẫn của hình ảnh học (siêu âm, CT scan, MRI). Những trường hợp chỉ định phá hủy khối u kích thước > 5cm cần được hội chẩn. Đối với (các) khối u chưa loại trừ được là UTBMTBG, có thể phối hợp sinh thiết và phá hủy u tại chỗ trong cùng một lần nằm viện.
Cắt nguồn máu nuôi khối u phối hợp với diệt tế bào ung thư bằng hóa chất (TACE)
⚙ Cắt nguồn máu nuôi khối u bằng cách nút mạch động mạch gan và diệt tế bào ung thư bằng hóa chất bơm trực tiếp vào khối u.
💊 Hóa chất (ví dụ: Doxorubicin, Cisplatin)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Bơm vào động mạch gan nuôi khối u
🔧 Hạt nhúng hóa chất (Drug-eluting beads)
(thủ thuật / can thiệp)
↔ Có các hình thức như Nút mạch hóa chất thường quy (cTACE) và Nút mạch sử dụng hạt nhúng hóa chất (DEB-TACE). TACE được chỉ định cho các trường hợp UTBMTBG mà khối u không cắt được, hoặc có nhiều u ở cả hai thùy, chưa có xâm nhập mạch máu và chưa có di căn ngoài gan, trên bệnh nhân có PS 0-2, chức năng gan là Child Pugh A,B. TACE nên được thực hiện chọn lọc hay siêu chọn lọc để tăng hiệu quả, giảm biến chứng và giảm ảnh hưởng đến phần gan lành quanh u. TACE chọn lọc cũng được chỉ định cho các trường hợp u nhỏ nhưng không thể thực hiện đốt u được do vị trí khó hay do có các bệnh lý đi kèm làm tăng nguy cơ biến chứng. Trong một số trường hợp có u đã vỡ hoặc có nguy cơ vỡ mà tình trạng chức năng gan hoặc tình trạng cơ thể không cho phép làm TACE thì có thể làm nút mạch đơn thuần (TransArterial Embolization - TAE) để điều trị tạm thời. Đánh giá hiệu quả của TACE cần dựa vào hình ảnh học và sự thay đổi của các chỉ dấu sinh học cũng như của chức năng gan sau TACE. Có thể thực hiện TACE nhiều lần nếu (các) khối u còn tiến triển hoặc xuất hiện u mới và tình trạng chức năng gan và tình trạng cơ thể cho phép. Cần hội chẩn để đánh giá TACE thất bại hay không trước khi quyết định ngưng làm TACE tiếp tục để chuyển sang hóa trị toàn thân.
Xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radiation Therapy - SIRT)
⚙ Sử dụng hạt vi cầu phóng xạ Ytrium-90 (90Y) bơm vào động mạch nuôi khối u gan, gây tắc mạch và bức xạ beta năng lượng 0,93MeV được phát ra từ đồng vị phóng xạ 90Y gắn trên các hạt vi cầu sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư và làm giảm thể tích hoặc tiêu hoàn toàn khối u gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh.
🔧 Hạt vi cầu phóng xạ Ytrium-90 (90Y)
(thủ thuật / can thiệp)
↔ Chỉ định: UTBMTBG không còn khả năng phẫu thuật, hoặc có chống chỉ định phẫu thuật hay bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Tổng trạng còn tốt ECOG ≤ 1, chức năng gan còn bù (Child-Pugh A, B). Shunt lưu thông hoạt tính phóng xạ lên phổi < 20% trên xạ hình Tc-99m MAA. Chưa từng xạ trị trước đó vào gan.
Truyền hóa chất qua động mạch gan (Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy - HAIC)
⚙ Phương pháp sử dụng buồng truyền và dây dẫn đặt chọn lọc vào động mạch gan sau khi đã nút tắc các nhánh mạch của động mạch gan cấp máu cho các tạng khác. Phương pháp này giúp đưa hóa chất khu trú tại gan nên giảm các tác dụng phụ hơn so với hóa trị toàn thân.
💊 Cisplatin
Liều thấp (trong phác đồ FP liều thấp) · Truyền qua động mạch gan
💊 5-Fluorouracil (5-FU)
Liều thấp (trong phác đồ FP liều thấp) · Truyền qua động mạch gan
↔ Chỉ định chủ yếu cho các trường hợp UTBMTBG giai đoạn tiến xa có xâm lấn tĩnh mạch cửa.
Xạ trị
⚙ Sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào ung thư.
↔ Bao gồm: Xạ trị chiếu ngoài (dùng máy gia tốc, liều 50-70Gy, phân liều 2Gy/ngày cho u không phẫu thuật được; xạ trị toàn gan giảm nhẹ 21Gy, phân liều 3Gy/ngày; xạ trị cho di căn xương, não, phổi, hạch. Kỹ thuật 3D, IMRT, VMAT). Xạ phẫu (dao gamma, CyberKnife cho di căn não). Xạ phẫu định vị thân (SBRT cho u nguyên phát/di căn gan). Cấy hạt phóng xạ vào khối u hoặc diện u. Các biện pháp xạ trị khác bằng tia hạt (Particle Beam Radiation Therapy) như tia proton hay ion carbon.
Điều trị đích và điều trị miễn dịch
⚙ Các thuốc tác động vào các con đường tín hiệu đặc hiệu trong tế bào ung thư hoặc tăng cường đáp ứng miễn dịch của cơ thể chống lại ung thư.
💊 Sorafenib
400mg · Uống 2 lần/ngày
💊 Lenvatinib
12mg/ngày (bệnh nhân > 60kg) hoặc 8mg/ngày (bệnh nhân < 60kg) · Uống hàng ngày
💊 Regorafenib
160mg/ngày · Uống ngày 1-21, chu kỳ 28 ngày
💊 Pembrolizumab
200mg · Truyền tĩnh mạch chu kỳ 3 tuần
💊 Atezolizumab
1200mg · Truyền tĩnh mạch ngày 1 (trong phác đồ kết hợp)
💊 Bevacizumab
15mg/kg · Truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày (trong phác đồ kết hợp)
💊 Ramucirumab
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn
💊 Cabozantinib
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn
↔ Sorafenib là điều trị bước một chuẩn cho UTBMTBG không còn đáp ứng hoặc không phù hợp với các biện pháp điều trị can thiệp tại chỗ tại vùng, hoặc đã có xâm nhập mạch máu đại thể hay di căn ngoài gan, với điều kiện chức năng gan còn tốt (Child-Pugh A hay B7). Lenvatinib được sử dụng điều trị bước một cho các bệnh nhân tương tự nhưng chưa có huyết khối nhánh chính tĩnh mạch cửa. Regorafenib, Pembrolizumab, Cabozantinib, Ramucirumab là điều trị bước hai. Kết hợp Bevacizumab với Atezolizumab cho hiệu quả trong việc cải thiện thời gian sống thêm không bệnh ở các bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn muộn hoặc tái phát.
Hóa trị toàn thân
⚙ Sử dụng các thuốc hóa chất để tiêu diệt tế bào ung thư trên toàn cơ thể, hiệu quả rất hạn chế trong UTBMTBG.
💊 Doxorubicin
40mg/m2 · Truyền tĩnh mạch ngày 1 (trong phác đồ PIAF)
💊 Cisplatin
20mg/m2 · Truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3, 4 (trong phác đồ PIAF)
💊 5-Fluorouracil (5-FU)
400mg/m2 · Truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3, 4 (trong phác đồ PIAF)
💊 Interferon α-2a
5 MIU/m2 · Tiêm dưới da ngày 1, 2, 3, 4 (trong phác đồ PIAF)
💊 Gemcitabine
1.000mg/m2 · Truyền tĩnh mạch ngày 1 (trong phác đồ GEMOX)
💊 Oxaliplatin
100mg/m2 · Truyền tĩnh mạch ngày 2 (trong phác đồ GEMOX)
💊 Folinic acid
200mg/m2 · Truyền tĩnh mạch ngày 1 (trong phác đồ FOLFOX 4)
💊 Oxaliplatin
85mg/m2 · Truyền tĩnh mạch ngày 1 (trong phác đồ FOLFOX 4)
💊 5-Fluorouracil (5-FU)
400mg/m2 (bolus) và 1.200mg/m2 (truyền) · Tiêm/truyền tĩnh mạch bolus ngày 1; Truyền tĩnh mạch ngày 1, 2 (trong phác đồ FOLFOX 4)
↔ Một số phác đồ hóa chất có thể áp dụng trong UTBMTBG nhưng hiệu quả rất hạn chế.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định/Hạn chế phẫu thuật cắt gan
    • Thể tích gan dự kiến còn lại không phù hợp với bệnh nhân.
    • Chức năng gan Child-Pugh C (điểm > 9).
    • Điểm hoạt động cơ thể (Performance Status - PS) > 2.
    • Có di căn xa không thể lấy bỏ được.
  • Chống chỉ định/Hạn chế phẫu thuật ghép gan
    • Không nằm trong Tiêu chuẩn Milan (1 u > 5cm, hoặc > 3 u hoặc u > 3cm).
    • Xơ gan mất bù (nếu không phải là chỉ định ghép gan chính).
    • Không phù hợp để phẫu thuật cắt gan (do vị trí u, tình trạng bệnh nhân).
  • Chống chỉ định/Hạn chế phá hủy khối u tại chỗ (đốt u)
    • Điểm hoạt động cơ thể (PS) > 2.
    • Chức năng gan Child-Pugh C.
    • Có di căn xa.
    • U có kích thước > 5cm (cần hội chẩn).
    • U ở vị trí khó tiếp cận hoặc có các bệnh lý đi kèm làm tăng nguy cơ biến chứng.
  • Chống chỉ định/Hạn chế Nút mạch hóa chất (TACE)
    • Có xâm nhập mạch máu lớn.
    • Có di căn ngoài gan.
    • Điểm hoạt động cơ thể (PS) > 2.
    • Chức năng gan Child-Pugh C.
    • TACE thất bại hoặc kháng trị (cần chuyển sang hóa trị toàn thân).
  • Chống chỉ định Xạ trị trong chọn lọc (SIRT)
    • Có luồng thông động mạch gan-phổi (shunt gan-phổi) lớn (> 20%).
    • Xơ gan mất bù, bệnh não gan.
    • Thể trạng quá yếu, dự kiến thời gian sống thêm dưới 3 tháng.
    • Chưa từng xạ trị trước đó vào gan.
  • Chống chỉ định/Hạn chế điều trị đích
    • Sorafenib: Chức năng gan Child-Pugh C (điểm > 9).
    • Lenvatinib: Có huyết khối nhánh chính tĩnh mạch cửa (chưa có nghiên cứu chứng minh hiệu quả).
    • Regorafenib: Không dung nạp được Sorafenib.
  • Chống chỉ định/Hạn chế điều trị giảm nhẹ
    • Tổng thể tích các khối u vượt quá 50% thể tích gan.
    • Đã có huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, …
    • Đã có di căn ngoài gan.
    • Điểm hoạt động cơ thể (PS) > 2, Child Pugh C.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên tắc theo dõi
    • Theo dõi định kỳ cho đến khi bệnh nhân không thể tiếp tục được theo dõi nữa (tử vong, mất liên lạc,…).
    • Tùy phương pháp, hiệu quả điều trị, thời gian bệnh ổn định hay tiến triển mà hẹn tái khám mỗi tháng, mỗi hai tháng, hay mỗi ba tháng.
  • Lịch tái khám
    • Bệnh nhân vừa được điều trị sẽ được hẹn tái khám sau 01 tháng để đánh giá kết quả điều trị.
    • Nếu bệnh tiến triển và còn khả năng điều trị thì chỉ định phương pháp điều trị và cho lịch hẹn.
    • Nếu kết quả điều trị là ổn thì hẹn tái khám sau 02 tháng.
    • Nếu tại lần tái khám sau 02 tháng mà bệnh tiến triển lại và còn khả năng điều trị thì chỉ định phương pháp điều trị và cho lịch hẹn.
    • Nếu bệnh vẫn ổn thì hẹn tái khám sau mỗi 03 tháng.
  • Nội dung mỗi lần tái khám
    • Đánh giá về lâm sàng.
    • Làm đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng và hình ảnh học như đã nêu trong phần Chẩn đoán.
    • Cần thiết làm các chỉ dấu sinh học AFP, AFP-L3, PIVKA II (DCP) để đánh giá kết quả điều trị, theo dõi diễn tiến bệnh và phát hiện tái phát UTBMTBG.
    • Nếu đã xác định bệnh nhân có nhiễm virus viêm gan B hay C thì nên làm đầy đủ các xét nghiệm để chỉ định điều trị (nếu cần) và đánh giá hiệu quả điều trị các virus này, cụ thể là: HBsAg, HbsAb, HbcAb, HBeAg, HBeAb, định lượng HBV-DNA, AntiHCV, định lượng HCV-RNA…
    • Đánh giá hiệu quả của TACE cần dựa vào hình ảnh học và sự thay đổi của các chỉ dấu sinh học cũng như của chức năng gan sau TACE.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng liên quan đến thủ thuật/điều trị
    • Sinh thiết gan: Chảy máu, gieo rắc tế bào ung thư (tỉ lệ rất thấp, có thể xử trí được).
    • Truyền hóa chất qua động mạch gan (HAIC): Viêm tắc mạch, loét dạ dày ruột do rò thuốc, nhiễm khuẩn hoặc tắc dây truyền.
    • Điều trị đích (Sorafenib, Lenvatinib, Regorafenib): Phản ứng da bàn tay-bàn chân, tiêu chảy, Tăng huyết áp.
    • Điều trị miễn dịch (Pembrolizumab): Mệt mỏi, ngứa, phát ban.
    • Điều trị giảm đau bằng Opioids: Táo bón.
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng của ung thư biểu mô tế bào gan
    • Vỡ khối u gan: Gây đau bụng cấp tính dữ dội, đột ngột, kèm theo dấu hiệu sốc giảm thể tích (huyết áp tụt, mạch nhanh). Đây là một cấp cứu ngoại khoa.
    • Xâm lấn mạch máu: Huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy gan, Hội chứng Budd-Chiari.
    • Di căn: Đến các cơ quan xa như phổi, xương, não, tuyến thượng thận, hạch, gây ra các triệu chứng tương ứng (ví dụ: đau xương, khó thở, triệu chứng thần kinh).
    • Suy gan: Do khối u lớn, xơ gan tiến triển, hoặc điều trị gây tổn thương gan, dẫn đến vàng da, cổ trướng, bệnh não gan, Rối loạn đông máu.
    • Nhiễm trùng: Đặc biệt là áp xe hóa khối u hoặc nhiễm trùng đường mật nếu có tắc nghẽn.
    • Tắc mật: Do khối u chèn ép hoặc xâm lấn đường mật, gây vàng da tắc mật.
📖 Nguồn: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatobiliary Cancers, AASLD Practice Guidance
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Chuyển tuyến
    • Chuyển đến cơ sở chuyên khoa ung bướu hoặc gan mật có đủ năng lực khi:
    • Phát hiện tổn thương nghi ngờ UTBMTBG qua tầm soát (siêu âm, AFP tăng) cần chẩn đoán xác định.
    • Chẩn đoán xác định UTBMTBG cần các phương pháp điều trị chuyên sâu (phẫu thuật, ghép gan, TACE, SIRT, xạ trị, điều trị toàn thân) mà cơ sở hiện tại không thực hiện được.
    • Bệnh nhân có các bệnh lý nền phức tạp hoặc biến chứng cần quản lý đa chuyên khoa.
    • Cần hội chẩn đa chuyên khoa để đưa ra quyết định điều trị tối ưu (ví dụ: trước khi ghép gan, khi TACE thất bại, khi chuyển sang điều trị toàn thân).
  • Cờ đỏ (Dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp)
    • Đau bụng cấp tính dữ dội, đột ngột, kèm theo dấu hiệu sốc (huyết áp tụt, mạch nhanh): Nghi ngờ vỡ khối u gan gây chảy máu trong ổ bụng.
    • Vàng da tăng nhanh, kèm sốt, đau hạ sườn phải: Nghi ngờ tắc mật hoặc nhiễm trùng đường mật.
    • Xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài phân đen): Do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản/dạ dày hoặc chảy máu từ khối u.
    • Thay đổi tri giác, lơ mơ, hôn mê: Dấu hiệu của bệnh não gan cấp tính.
    • Phù toàn thân, cổ trướng tăng nhanh, khó thở: Dấu hiệu suy gan mất bù hoặc tràn dịch màng phổi/màng bụng do di căn.
    • Đau xương dữ dội, gãy xương bệnh lý: Nghi ngờ di căn xương.
    • Triệu chứng thần kinh khu trú mới xuất hiện (yếu liệt, co giật, rối loạn ngôn ngữ): Nghi ngờ di căn não.
📖 Nguồn: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatobiliary Cancers, AASLD Practice Guidance
💬 Góp ý bước này