Ung thư dạ dày

↔ Phẫu thuật là phương pháp đóng vai trò quan trọng và chủ đạo trong điều trị ung thư dạ dày. Phẫu thuật có vai trò điều trị triệt căn trong giai đoạn sớm, là phương pháp chính trong giai đoạn còn phẫu thuật được và là biện pháp điều trị triệu chứng ở giai đoạn muộn. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn: Phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn thực hiện với mục tiêu điều trị triệt căn bao gồm phẫu thuật cắt ít nhất 2/3 dạ dày và nạo vét hạch D2 (số lượng hạch vét được tối thiểu ≥15 hạch). Diện cắt đảm bảo không còn tế bào ung thư ở diện cắt trên và dưới: giới hạn trên cách khối u tối thiểu 6cm, giới hạn dưới qua môn vị 2cm. Các phương pháp cắt dạ dày: Cắt toàn bộ dạ dày (bao gồm cả môn vị và tâm vị); Cắt gần toàn bộ dạ dày (đảm bảo theo nguyên tắc phẫu thuật triệt căn). Vét hạch: D0 (ít hơn D1); D1 (nhóm 1-7); D1+ (D1 + các nhóm hạch 8a, 9, 11p); D2 (D1 + các nhóm hạch 8a, 9,11d, 12a); D2+ (hạch chủ bụng, hạch nhóm 14v). Chỉ định vét hạch: D1 hoặc D1+ cho khối u giai đoạn T1a (không chỉ định EMR/ESD), và cho những khối u giai đoạn cT1bN0 có giải phẫu bệnh thể biệt hoá và khối u nhỏ hơn 1,5cm. D2 cho những khối u từ T2-T4 và cT1N+ có khả năng phẫu thuật triệt căn. Một số vấn đề khác: Bảo tồn thần kinh phế vị, cắt mạc nối lớn (thường cắt cùng với dạ dày cho những khối u T3, T4), cắt kèm cơ quan bị xâm lấn (gan, lách, tụy…). Phẫu thuật nội soi: Cắt bán phần xa của dạ dày. Các loại phẫu thuật khác: Thăm dò sinh thiết, mở thông hỗng tràng, dẫn lưu lỗ thủng, nối vị-tràng, cắt dạ dày hình chêm (trong trường hợp ung thư giai đoạn sớm mà không có điều kiện cắt u qua nội soi ống mềm). Lý do cần nạo vét hạch: Hạch bạch huyết là con đường di căn chính, làm cho phẫu thuật trở nên triệt để hơn, giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh và tiên lượng, có hiện tượng di căn nhảy cóc.

↔ Các phương pháp cắt u nội soi: Cắt niêm mạc nội soi (Endoscopic mucosal resection: EMR); Cắt hạ niêm mạc nội soi (Endoscopic submucosal dissection: ESD). Phương pháp ESD cắt rộng rãi lớp hạ niêm mạc nên hay được dùng hơn EMR. Chỉ định tuyệt đối: EMR và ESD được chỉ định cho khối u thể biệt hóa cao không có loét, chẩn đoán lâm sàng giai đoạn T1a và kích thước dưới 2cm. Chỉ định tương đối (mở rộng chỉ định): Các khối u rất ít khả năng di căn hạch và không có xâm nhập mạch bạch huyết có thể chỉ định cắt u nội soi. Bao gồm các khối u được chẩn đoán T1a và: Thể mô bệnh học biệt hóa cao, không có loét, nhưng kích thước > 2cm; Thể mô bệnh học biệt hóa cao, có loét, và đường kính khối u ≤ 3cm; Thể mô bệnh học kém biệt hóa, không có loét, và đường kính khối u ≤ 2cm. Cắt triệt căn khi: Cắt tổn thương thành một khối, u kích thước ≤ 2cm, giải phẫu bệnh thể biệt hóa, giai đoạn pT1a, diện cắt chu vi âm tính (HM0), diện cắt đáy âm tính (VM0) và chưa có xâm nhập mạch bạch huyết. Điều trị sau cắt triệt căn: Theo dõi bằng nội soi định kỳ 2 tháng/ lần. Những trường hợp nghi ngờ vẫn còn tổn thương cần cân nhắc cắt dạ dày triệt căn. Điều trị vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP) cho những khối u được mở rộng chỉ định.

↔ Xạ trị đơn thuần chủ yếu điều trị triệu chứng như hẹp môn vị, chảy máu. Xạ trị phối hợp với hoá trị trong điều trị bổ trợ, tân bổ trợ. Điều trị di căn xương: Xạ trị chiếu ngoài 30Gy trong 10 buổi hoặc 40Gy trong 20 buổi hoặc 20Gy trong 5 buổi hoặc xạ trị chiếu trong (P-32, Strontium-89 hoặc Samarium-153). Điều trị di căn não: Xạ phẫu bằng dao gamma liều 16-24Gy nếu không quá 3 tổn thương, đường kính mỗi tổn thương ≤5cm. Hoặc xạ trị toàn não 30Gy trong 10 buổi, 36Gy trong 20 buổi.

↔ Các thuốc trong nhóm này thường được dùng đơn độc hoặc phối hợp với các nhóm khác (như Platin) trong các phác đồ tân bổ trợ, bổ trợ hoặc điều trị triệu chứng. Capecitabine và TS-1 là dạng uống tiện lợi thay thế 5-FU truyền tĩnh mạch. Trifluridine + Tipiracil là một lựa chọn cho bệnh nhân đã điều trị nhiều bước.

↔ Các hợp chất Platin là nền tảng của nhiều phác đồ hóa trị ung thư dạ dày, thường được phối hợp với Fluoropyrimidine hoặc Taxane.

↔ Taxane thường được sử dụng trong các phác đồ đa hóa chất hoặc đơn trị liệu, đặc biệt ở các bước điều trị sau.

↔ Epirubicin là một thành phần trong các phác đồ 3 thuốc như ECF, EOX, thường dùng trong hóa trị tân bổ trợ hoặc điều trị triệu chứng.

↔ Irinotecan thường được dùng trong các phác đồ phối hợp, đặc biệt ở các bước điều trị sau hoặc khi các phác đồ khác thất bại.

↔ Leucovorin được dùng để tăng hiệu quả của 5-FU trong các phác đồ hóa trị.

↔ Chỉ định cho ung thư dạ dày loại biểu mô tuyến giai đoạn di căn xa hoặc tiến triển tại vùng không phẫu thuật được, tái phát và HER2 (+++) trên phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch (IHC) hoặc HER2 (++) trên IHC nhưng dương tính (+) trên phương pháp lai huỳnh quang tại chỗ (FISH).

↔ Chỉ định sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với paclitaxel bước hai ung thư dạ dày loại biểu mô tuyến giai đoạn di căn xa, tiến triển tại vùng không phẫu thuật được hoặc thất bại sau một phác đồ có 5-FU hoặc platin.

↔ Chỉ định điều trị bước hai hoặc thay thế cho người bệnh có MSI cao hoặc dMMR; bước ba hoặc thay thế cho người bệnh có PD-L1 dương tính (chỉ số CPS ≥1) trong trường hợp sau ít nhất 2 liệu pháp hóa trị trước đó.

↔ Dinh dưỡng: Tăng cường chế độ ăn giàu năng lượng, bổ sung vi chất qua đường tiêu hóa và cả đường tĩnh mạch (truyền các dung dịch acid amin, lipid, các chế phẩm túi 2 ngăn, 3 ngăn: Kabiven, nutriplex, combilipid…). Dinh dưỡng sau phẫu thuật cắt dạ dày cần tăng dần số lượng, ăn nhiều bữa (≥ 6 bữa, 200-300ml/bữa), ăn chậm, nhai kỹ, hạn chế chất xơ nhiều. Nên bổ sung quả chín và sữa. Hạn chế các chất kích thích. Chăm sóc giảm nhẹ: Mục đích nâng cao chất lượng sống các người bệnh không còn chỉ định điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị hay hóa trị, hạn chế và kiểm soát tốt các những triệu chứng gây khó chịu, đau đớn cho người bệnh. Bằng các biện pháp đơn giản, dễ thực hiện ở các cơ sở y tế khác nhau như dùng thuốc làm giảm triệu chứng, dùng các thuốc chống hủy xương khi có di căn xương, chọc hút dịch ổ bụng, dịch màng phổi…