← Trang chủ

Viêm gan vi rút C

ICD-10 · B18.2Truyền nhiễm, Tiêu hóa - Gan mật✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa2065/QĐ-BYT (2021)
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Viêm gan vi rút C là bệnh nhiễm trùng gan do vi rút viêm gan C (HCV) gây ra, có thể dẫn đến viêm gan cấp tính hoặc mạn tính. Thể mạn tính có nguy cơ cao tiến triển thành xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan.
Dịch tễ: Ước tính khoảng 58 triệu người trên toàn cầu mắc HCV mạn tính. Đường lây truyền chính là qua máu (tiêm chích ma túy, truyền máu trước 1992, dụng cụ y tế không vô trùng).
Cơ chế bệnh sinh: HCV là vi rút RNA sợi đơn lây nhiễm vào tế bào gan, nhân lên và gây tổn thương gan trực tiếp cùng với đáp ứng miễn dịch của vật chủ. Đáp ứng miễn dịch không hiệu quả dẫn đến nhiễm trùng mạn tính, gây viêm, xơ hóa, xơ gan và ung thư gan.
Phân loại: Viêm gan C cấp tính (thường không triệu chứng, tự giới hạn ở 15-45% trường hợp) và Viêm gan C mạn tính (xảy ra ở 55-85% người nhiễm, là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan và ung thư gan).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Phần lớn người nhiễm HCV không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi có biểu hiện xơ gan, do đó thường được phát hiện qua sàng lọc hoặc khi có biến chứng.
    • Đôi khi người bệnh đến khám vì các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa, đau cơ.
  • Bệnh sử/Diễn tiến
    • Viêm gan vi rút C cấp tính thường không có triệu chứng hoặc có biểu hiện viêm gan cấp (mệt, vàng mắt, vàng da) nhưng ít được phát hiện.
    • Bệnh thường diễn tiến âm thầm sang giai đoạn mạn tính nếu không được điều trị, dẫn đến xơ hóa gan, xơ gan và các biến chứng liên quan.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đường lây truyền chính
    • Lây qua đường máu: truyền máu, tiêm chích ma túy dùng chung kim tiêm, dụng cụ y tế không được tiệt trùng đúng cách, xăm mình, xỏ khuyên, dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng có dính máu.
  • Các đường lây truyền khác
    • Lây qua đường tình dục (ít gặp hơn so với đường máu).
    • Mẹ truyền sang con (tỷ lệ thấp, khoảng 5-6%).
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng lâm sàng (thường không đặc hiệu hoặc không có)
    • Phần lớn người nhiễm HCV không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi có biểu hiện xơ gan.
    • Đôi khi có mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, rối loạn tiêu hóa, đau cơ.
  • Biểu hiện ngoài gan
    • Đau khớp, viêm khớp.
    • Viêm da, tóc dễ gãy rụng.
    • Cryoglobulinemia (globulin lạnh trong máu).
    • Đau cơ, bệnh cơ tim.
    • Viêm cầu thận tăng sinh màng.
  • Triệu chứng của viêm gan cấp (ít gặp, thường tự giới hạn)
    • Mệt, vàng mắt, vàng da (trong trường hợp viêm gan vi rút C cấp).
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Phác đồ Bộ Y tế không đề cập cụ thể các hội chứng riêng biệt liên quan đến viêm gan vi rút C.
    • Các biểu hiện lâm sàng thường là triệu chứng đơn lẻ hoặc là hậu quả của các biến chứng gan mạn tính (xơ gan, ung thư gan) hoặc các biểu hiện ngoài gan.
  • Các hội chứng có thể gặp trong diễn tiến bệnh (không phải hội chứng đặc hiệu của HCV)
    • Hội chứng suy tế bào gan: Gặp ở giai đoạn xơ gan mất bù, biểu hiện vàng da, phù, cổ trướng, xuất huyết dưới da, rối loạn đông máu.
    • Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Biểu hiện cổ trướng, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ.
    • Hội chứng não gan: Rối loạn ý thức, hành vi do suy chức năng gan nặng.
    • Hội chứng Cryoglobulinemia hỗn hợp: Gây ra các triệu chứng ngoài gan như đau khớp, viêm mạch máu, bệnh thận.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: AASLD, EASL guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Viêm gan vi rút B mạn tính (HBV) — Xét nghiệm: HBsAg dương tính, anti-HCV âm tính. · Đường lây truyền và yếu tố nguy cơ tương tự HCV, nhưng có vắc xin phòng ngừa HBV.
Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis) — Xét nghiệm: Anti-HCV âm tính. Thường có kháng thể tự miễn dương tính (ANA, SMA, LKM-1), tăng globulin miễn dịch (IgG). · Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan tự miễn đặc trưng. · Đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch.
Bệnh gan do rượu (Alcoholic Liver Disease) — Tiền sử lạm dụng rượu bia kéo dài. · Xét nghiệm: Anti-HCV âm tính. Thường có AST/ALT > 2, GGT tăng cao, MCV tăng. · Cải thiện khi ngừng rượu.
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD/NASH) — Xét nghiệm: Anti-HCV âm tính. Thường liên quan đến hội chứng chuyển hóa (béo phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu). · Siêu âm gan có hình ảnh gan nhiễm mỡ. · Sinh thiết gan có hình ảnh thoái hóa mỡ, viêm và xơ hóa.
Tổn thương gan do thuốc (Drug-induced Liver Injury - DILI) — Tiền sử sử dụng thuốc hoặc thực phẩm chức năng có khả năng gây độc cho gan. · Xét nghiệm: Anti-HCV âm tính. Men gan tăng sau khi dùng thuốc, cải thiện sau khi ngừng thuốc. · Loại trừ các nguyên nhân khác.
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán phân biệt viêm gan vi rút C với các nguyên nhân gây bệnh gan khác, đặc biệt là các bệnh gan mạn tính có triệu chứng tương tự hoặc dẫn đến xơ gan.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: AASLD, EASL guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xét nghiệm xác định tình trạng nhiễm HCV
    • Anti-HCV là xét nghiệm ban đầu để xác định tình trạng nhiễm HCV.
    • HCV RNA định tính dương tính hoặc định lượng HCV RNA trên ngưỡng phát hiện: khẳng định nhiễm HCV.
    • Trong trường hợp không làm được HCV RNA, HCVcAg (HCV core Antigen) dương tính xác định nhiễm HCV.
  • Đánh giá xơ hóa gan
    • Tình trạng xơ hóa gan được đánh giá bằng các phương pháp không xâm lấn như chỉ điểm sinh hoá (APRI, FIB4, FibroTest ...) hay siêu âm đàn hồi (FibroScan, ARFI...).
    • Sinh thiết gan khi cần thiết.
  • Xét nghiệm sinh hóa gan và chức năng gan
    • ALT, AST có thể bình thường hoặc tăng.
    • Số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin, INR, albumin, bilirubin bình thường hoặc bất thường phụ thuộc vào tình trạng nặng của viêm gan hoặc xơ gan.
  • Xét nghiệm phát hiện biến chứng (ung thư biểu mô tế bào gan - HCC)
    • AFP, AFP-L3, PIVKA-II có thể tăng.
    • Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng bụng có hình ảnh khối u gan.
  • Các xét nghiệm khác trước và trong điều trị
    • Công thức máu, tỷ lệ prothrombin, GGT, đường máu, mỡ máu, creatinine máu.
    • Kiểu gen HCV (khi sử dụng phác đồ không điều trị được tất cả các kiểu gen và/hoặc đối với người bệnh đã từng thất bại điều trị).
    • HIV, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs (đánh giá đồng nhiễm).
    • Test thử thai (phụ nữ tuổi sinh đẻ).
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
HCV RNA định tính/định lượng
Dương tính / Trên ngưỡng phát hiện — Khẳng định nhiễm HCV hiện tại. Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm HCV hoạt động.
HCVcAg (HCV core Antigen)
Dương tính — Xác định nhiễm HCV khi không làm được HCV RNA.
🔬 Đặc hiệu cao
Độ đàn hồi gan (FibroScan)
< 7,1 KPa (F0-1); 7,1 - < 9,5 KPa (F2); 9,5 - < 12,5 KPa (F3); ≥ 12,5 KPa (F4) — Đánh giá mức độ xơ hóa gan không xâm lấn.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
APRI (AST to Platelet Ratio Index)
< 0,5 (F0-F1); 0,5 - < 1 (F2); 1 - < 2,0 (F3-F4); ≥ 2 (F4) — Đánh giá mức độ xơ hóa gan không xâm lấn.
FIB-4
< 1,45 (F0-F1); 1,45 - 3,25 (Đánh giá thêm); > 3,25 (F2-F4) — Đánh giá mức độ xơ hóa gan không xâm lấn.
ALT, AST
Bình thường hoặc tăng — Đánh giá tình trạng viêm gan, tổn thương tế bào gan.
Tiểu cầu, Prothrombin, INR, Albumin, Bilirubin
Bình thường hoặc bất thường — Đánh giá chức năng tổng hợp của gan và mức độ nặng của viêm gan hoặc xơ gan.
Kiểu gen HCV
Kiểu gen 1, 2, 3, 4, 5, 6 — Hướng dẫn lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, đặc biệt khi phác đồ không điều trị được tất cả các kiểu gen hoặc thất bại điều trị.
Creatinine máu, mức lọc cầu thận
Bình thường hoặc bất thường — Đánh giá chức năng thận, quan trọng trong lựa chọn và điều chỉnh liều thuốc DAA.
🔍 Tầm soát
Anti-HCV
Dương tính — Đã hoặc đang nhiễm HCV. Có thể âm tính trong viêm gan C cấp giai đoạn sớm hoặc ở người suy giảm miễn dịch nặng.
AFP, AFP-L3, PIVKA-II
Tăng — Chỉ điểm khối u, hỗ trợ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
Dương tính/Âm tính — Đánh giá tình trạng đồng nhiễm vi rút viêm gan B.
HIV
Dương tính/Âm tính — Đánh giá tình trạng đồng nhiễm HIV.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán nhiễm HCV cấp
    • Có chuyển đảo anti-HCV từ âm tính sang dương tính.
    • Hoặc anti-HCV âm tính nhưng HCV RNA dương tính ở người có cơ địa miễn dịch bình thường.
    • Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng.
    • Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh.
    • AST, ALT thường tăng.
  • Chẩn đoán nhiễm HCV mạn
    • Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc HCV core-Ag dương tính (tải lượng HCV RNA trên ngưỡng phát hiện).
    • Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng.
    • Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng.
    • Có hoặc không có xơ hóa gan, xơ gan.
  • Các bước thực hiện chẩn đoán nhiễm HCV
    • Tiến hành xét nghiệm anti-HCV.
    • Nếu anti-HCV âm tính ở người có cơ địa miễn dịch bình thường: không nhiễm HCV.
    • Nếu anti-HCV dương tính: cần xét nghiệm khẳng định bằng tải lượng HCV RNA, định tính HCV RNA hoặc kháng nguyên lõi HCVcAg.
    • Chẩn đoán nhiễm HCV khi: tải lượng HCV RNA trên giới hạn phát hiện, hoặc định tính HCV RNA dương tính, hoặc kháng nguyên HCVcAg dương tính.
    • Đối với người lọc máu hoặc suy giảm miễn dịch nặng có anti-HCV âm tính nhưng có biểu hiện bệnh gan: nên xét nghiệm HCV-RNA hoặc HCV coreAg.
  • Chẩn đoán viêm gan vi rút C ở trẻ em
    • Tất cả trẻ em sinh ra từ mẹ bị viêm gan vi rút C cần được xét nghiệm xác định tình trạng nhiễm HCV.
    • Xét nghiệm anti-HCV thực hiện khi trẻ từ 18 tháng tuổi.
    • Trẻ có anti-HCV dương tính cần được xét nghiệm HCV RNA sau 3 tuổi để khẳng định nhiễm HCV mạn.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ xơ hóa gan (Phụ lục 1)
    • Phân loại Metavir trên mô học (sinh thiết gan):
    • - F0: không xơ hóa
    • - F1: xơ hóa khoảng cửa (portal fibrosis)
    • - F2: xơ hóa khoảng cửa với vài vách (portal fibrosis with few septa)
    • - F3: xơ hóa vách (septal fibrosis)
    • - F4: xơ gan
    • Các mức độ xơ hóa gan:
    • - Xơ hóa nhẹ hay không xơ hóa: F0, F1
    • - Xơ hóa đáng kể (significant fibrosis): F ≥ 2
    • - Xơ hóa tiến triển hay nặng (advanced fibrosis): F ≥ 3 (có nguy cơ HCC rất cao)
    • - Xơ gan (cirrhosis): F4
  • Các phương pháp không xâm lấn đánh giá xơ hóa gan
    • Đo độ đàn hồi gan (FibroScan):
    • - F0-1: < 7,1 KPa
    • - F2: 7,1 - < 9,5 KPa
    • - F3: 9,5 - < 12,5 KPa
    • - F4: ≥ 12,5 KPa
    • Chỉ số APRI (AST x 100 / (AST ULN * Tiểu cầu (10^9/l))):
    • - F0 - F1 : < 0,5
    • - F2 : 0,5 - < 1
    • - F3 - F4 : 1 - < 2,0
    • - F4 : ≥ 2
    • Chỉ số FIB-4:
    • - < 1,45 : F0-F1
    • - 1,45 - 3,25 : Đánh giá thêm bằng Fibroscan
    • - > 3,25 : F2-F4
  • Đánh giá mức độ xơ gan (Phân loại Child-Pugh)
    • Dựa trên 5 tiêu chuẩn: Bệnh não gan, Cổ chướng, Bilirubin huyết thanh, Albumin huyết thanh, Tỷ lệ prothrombin (hoặc INR).
    • Điểm số: 1, 2 hoặc 3 điểm cho mỗi tiêu chuẩn.
    • - Child - Pugh A: 5 - 6 điểm (Xơ gan còn bù)
    • - Child - Pugh B: 7 - 9 điểm (Xơ gan mất bù)
    • - Child - Pugh C: ≥ 10 điểm (Xơ gan mất bù)
  • Đánh giá biến chứng ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
    • Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng bụng để tìm hình ảnh khối u gan.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân gây bệnh
    • Bệnh viêm gan vi rút C là bệnh truyền nhiễm do vi rút viêm gan C (HCV) gây ra.
  • Đặc điểm của vi rút
    • HCV có cấu trúc di truyền là sợi đơn RNA, thuộc họ Flaviviridae.
    • Có 6 kiểu gen (1, 2, 3, 4, 5, 6) và nhiều dưới nhóm khác nhau. Ở Việt Nam, kiểu gen thường gặp nhất là 1 và 6, kiểu gen 2 và 3 ít gặp hơn.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị viêm gan vi rút C là loại trừ HCV ra khỏi cơ thể (đạt đáp ứng vi rút bền vững - SVR12), phòng ngừa các biến chứng về gan và ngoài gan (viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, HCC, tử vong), và dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng. Người bệnh được chẩn đoán viêm gan vi rút C cần điều trị sớm, đặc biệt các trường hợp xơ hóa gan ≥ F2, có biểu hiện ngoài gan, đồng nhiễm HIV/HCV, nghiện chích ma túy, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ mong muốn có thai. Lựa chọn phác đồ ưu tiên các thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAA) có hiệu quả điều trị với tất cả các kiểu gen nếu không làm được xét nghiệm kiểu gen. Cần đánh giá mức độ nặng của bệnh gan (xơ hóa, Child-Pugh), các bệnh lý đi kèm (thận, HIV, HBV, tim mạch, chuyển hóa, nghiện rượu) và tương tác thuốc trước khi điều trị. Phụ nữ trong tuổi sinh đẻ cần xét nghiệm thử thai và tư vấn biện pháp tránh thai.
Thuốc ức chế NS5B Polymerase (Nucleotide Analogues - NA)
⚙ Ức chế enzym RNA polymerase phụ thuộc RNA của HCV, ngăn chặn sự sao chép của vi rút.
💊 Sofosbuvir (SOF)
400 mg/ngày · Uống
↔ Sofosbuvir là thành phần chính trong nhiều phác đồ phối hợp liều cố định (FDC) với các DAA khác.
Thuốc ức chế NS5A
⚙ Ức chế protein NS5A, một protein đa chức năng cần thiết cho sự sao chép RNA và lắp ráp virion của HCV.
💊 Daclatasvir (DAC)
60 mg/ngày (có thể điều chỉnh 30 mg hoặc 90 mg tùy tương tác thuốc) · Uống
💊 Velpatasvir (VEL)
100 mg/ngày (trong FDC) · Uống
💊 Ledipasvir (LDV)
90 mg/ngày (trong FDC) · Uống
💊 Pibrentasvir (PIB)
120 mg/ngày (trong FDC) · Uống
💊 Elbasvir (ELB)
50 mg/ngày (trong FDC) · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm này thường được dùng trong các phác đồ phối hợp liều cố định với Sofosbuvir hoặc các DAA khác.
Thuốc ức chế NS3/4A Protease
⚙ Ức chế enzym protease NS3/4A của HCV, cần thiết cho quá trình cắt protein tiền thân của vi rút và sao chép.
💊 Glecaprevir (GLE)
300 mg/ngày (trong FDC) · Uống
💊 Grazoprevir (GRZ)
120 mg/ngày (trong FDC) · Uống
💊 Voxilaprevir (VOX)
100 mg/ngày (trong FDC) · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm này thường được dùng trong các phác đồ phối hợp liều cố định với các DAA khác. Một số thuốc chưa được đăng ký tại Việt Nam.
Ribavirin (RBV)
⚙ Thuốc kháng vi rút tác dụng rộng, cơ chế chưa hoàn toàn rõ ràng, được cho là ức chế tổng hợp RNA và DNA của vi rút, và điều hòa miễn dịch. Thường dùng bổ trợ trong các phác đồ DAA, đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc thất bại điều trị.
💊 Ribavirin (RBV)
1000 mg/ngày (nếu < 75 kg) hoặc 1200 mg/ngày (nếu ≥ 75 kg). Điều chỉnh liều theo suy thận (600 mg/ngày nếu eGFR 30-59 mL/phút, 400 mg/ngày nếu eGFR 15-29 mL/phút, 200 mg/ngày nếu eGFR < 15 mL/phút) và mức độ thiếu máu. · Uống
↔ RBV có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là thiếu máu tan máu. Cần theo dõi chặt chẽ hemoglobin và chức năng thận. Chống chỉ định ở phụ nữ có thai hoặc không muốn dùng biện pháp tránh thai, nam giới có bạn tình đang mang thai.
Phác đồ phối hợp liều cố định (Fixed-Dose Combinations - FDC)
⚙ Kết hợp các thuốc DAA có cơ chế khác nhau trong một viên thuốc để tăng hiệu quả, giảm số lượng viên uống và cải thiện tuân thủ điều trị. Lựa chọn phác đồ dựa trên kiểu gen, mức độ xơ gan, tiền sử điều trị và bệnh lý đi kèm.
💊 Sofosbuvir/Velpatasvir (SOF/VEL)
1 viên FDC/ngày. Thời gian: 12 tuần (không xơ gan/xơ gan còn bù, điều trị lần đầu); 24 tuần (xơ gan mất bù, điều trị lần đầu); 12 tuần (thất bại SOF+RBV); 24 tuần (+RBV) (thất bại SOF/DAC, SOF/LDV, SOF/VEL). Liều cho trẻ 3-11 tuổi: < 17 kg: SOF 150mg và VEL 37,5mg/ngày x 12 tuần; ≥ 17 kg: SOF 200mg và VEL 50mg/ngày x 12 tuần. · Uống
💊 Sofosbuvir/Daclatasvir (SOF/DAC)
1 viên FDC/ngày. Thời gian: 12 tuần (không xơ gan/xơ gan còn bù, điều trị lần đầu); 24 tuần (xơ gan mất bù, điều trị lần đầu); 12 tuần (+RBV) (xơ gan mất bù, điều trị lần đầu). · Uống
💊 Sofosbuvir/Ledipasvir (SOF/LDV)
1 viên FDC/ngày. Thời gian: 12 tuần (không xơ gan/xơ gan còn bù, điều trị lần đầu); 24 tuần (xơ gan mất bù, điều trị lần đầu); 12 tuần (+RBV) (xơ gan mất bù, điều trị lần đầu). Liều cho trẻ 3-11 tuổi (kiểu gen 1, 4, 5, 6): < 17 kg: SOF 150mg/LED 33,75mg/ngày x 12 tuần; 17-35 kg: SOF 200mg/LED 45mg/ngày x 12 tuần; > 35 kg: SOF 400mg/LED 90mg/ngày x 12 tuần. · Uống
💊 Glecaprevir/Pibrentasvir (GLE/PIB)
1 viên FDC/ngày. Thời gian: 8 tuần (không xơ gan/xơ gan còn bù, điều trị lần đầu); 12 tuần (thất bại SOF+RBV, SOF/DAC, SOF/LDV, SOF/VEL). Liều cho trẻ 3-11 tuổi: 12 - 19 kg: GLE 150mg và PIB 60mg/ngày x 12 tuần; 20 - 29 kg: GLE 200mg và PIB 80mg/ngày x 12 tuần; 30 - 44 kg: GLE 250mg và PIB 100mg/ngày x 12 tuần. · Uống
💊 Grazoprevir/Elbasvir (GRZ/EBV)
1 viên FDC/ngày. Thời gian: 12 tuần (không xơ gan/xơ gan còn bù, điều trị lần đầu). · Uống
💊 Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir (SOF/VEL/VOX)
1 viên FDC/ngày. Thời gian: 12 tuần (thất bại SOF+RBV, SOF/DAC, SOF/LDV, SOF/VEL). · Uống
↔ Các thuốc GLE/PIB, GRZ/EBV, SOF/VEL/VOX hiện chưa được đăng ký tại Việt Nam. SOF/LDV và GRZ/EBV chỉ dùng cho kiểu gen 1, 4, 5, 6. GLE, GRZ, VOX chống chỉ định cho người bệnh xơ gan mất bù. Trẻ dưới 3 tuổi: Trì hoãn điều trị cho đến khi trẻ đủ 3 tuổi.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định điều trị DAA
    • Trẻ < 3 tuổi.
    • Phụ nữ có thai.
    • Không sử dụng các DAA cùng với thuốc có tương tác gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hoặc gây các biến cố không mong muốn, tăng tác dụng phụ của thuốc.
  • Chống chỉ định điều trị Ribavirin (RBV)
    • Quá mẫn cảm với RBV.
    • Thiếu máu nặng (hemoglobin < 8,5 g/dL).
    • Bệnh về huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia).
    • Phụ nữ có thai hoặc không muốn dùng các biện pháp tránh thai, phụ nữ đang cho con bú, nam giới có bạn tình đang mang thai.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm và tương tác thuốc
    • Đồng nhiễm HIV/HCV: Điều trị ARV ngay khi phát hiện HIV. Điều trị HCV khi CD4 ≥ 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế. Lựa chọn phác đồ ARV và DAA tối ưu để tránh tương tác thuốc (Phụ lục 5).
    • Đồng nhiễm HCV/HBV: Điều trị HCV như đơn thuần. Nếu đủ tiêu chuẩn điều trị HBV thì điều trị đồng thời. Nếu chưa đủ tiêu chuẩn điều trị HBV thì điều trị dự phòng HBV bằng thuốc kháng HBV (NA) khi bắt đầu DAA cho đến tối thiểu 12 tuần sau khi kết thúc DAA.
    • Bệnh thận mạn: Người bệnh suy thận mức độ nhẹ đến trung bình (> 30 ml/phút/1,73m2) hoặc nặng (< 30ml/phút/1,73m2) bao gồm lọc máu, chạy thận nhân tạo được điều trị các phác đồ phù hợp (GLE/PIB, SOF/VEL, SOF/DAC, ELB/GRZ) mà không cần điều chỉnh liều DAA. Cần điều chỉnh liều RBV theo mức lọc cầu thận.
    • Đồng nhiễm lao/HCV: Cân nhắc điều trị lao tiến triển trước. Lưu ý không sử dụng đồng thời rifampicine với các thuốc DAA (Phụ lục 5).
    • Tương tác thuốc: Đánh giá tương tác thuốc trước và trong quá trình điều trị, đặc biệt với ARV, amiodaron, statin, thuốc chống co giật, thuốc giảm axit (Phụ lục 5).
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi tương tác thuốc
    • Đánh giá tương tác thuốc trước và trong quá trình điều trị, đặc biệt với ARV, amiodaron, statin.
    • Theo dõi chặt chẽ các tương tác có thể gây chậm nhịp tim (amiodaron + SOF/VEL) hoặc tăng nguy cơ ly giải cơ vân (statin + SOF).
  • Theo dõi tác dụng không mong muốn
    • Các thuốc DAA thường có tác dụng không mong muốn nhẹ, tự khỏi.
    • Theo dõi chức năng thận và mức lọc cầu thận nếu nghi ngờ suy thận khi dùng DAA với các thuốc độc thận khác.
    • Đối với người bệnh điều trị RBV: Theo dõi chặt chẽ hemoglobin và điều chỉnh liều RBV nếu hemoglobin giảm (ví dụ: < 10g/dL giảm liều, < 8,5g/dL ngừng điều trị).
  • Tuân thủ điều trị và tư vấn hỗ trợ
    • Cung cấp thông tin về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, đánh giá tuân thủ mỗi lần tái khám.
    • Tư vấn về tác hại của rượu bia, dinh dưỡng, dự phòng tái nhiễm HCV, nguy cơ xơ gan và HCC.
  • Đánh giá đáp ứng điều trị
    • Điều trị khỏi (SVR12): Đạt được đáp ứng vi rút bền vững khi tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 12 sau khi kết thúc điều trị.
    • Ngừng điều trị: Khi có tác dụng không mong muốn nặng, đe dọa tính mạng (ví dụ: ALT tăng ≥ 10 lần, hoặc tăng kèm suy nhược, vàng da, não gan).
    • Thất bại điều trị: Không đạt được SVR12. Cần xét nghiệm kiểu gen HCV và hội chẩn chuyên gia để lựa chọn phác đồ điều trị lại.
  • Các xét nghiệm theo dõi (Phụ lục 2)
    • Trước điều trị: Công thức máu, tỷ lệ prothrombin, AST, ALT, GGT, Bilirubin, Albumin, Creatinine, Siêu âm bụng, Đánh giá xơ hóa gan, HCV RNA, Kiểu gen HCV, HIV, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, AFP, Test thử thai.
    • Tuần thứ 4 điều trị (nếu có RBV): Công thức máu, tỷ lệ prothrombin, Creatinine máu.
    • Tuần thứ 12 sau khi hoàn thành điều trị: Công thức máu, tỷ lệ prothrombin, AST, ALT, GGT, Bilirubin, Albumin, Creatinine, Siêu âm bụng, HCV RNA, AFP.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng gan
    • Viêm gan tiến triển.
    • Xơ hóa gan.
    • Xơ gan (F4).
    • Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): đặc biệt ở người có xơ hóa gan ≥ F3.
    • Các biến chứng của xơ gan: giãn tĩnh mạch thực quản (nguy cơ xuất huyết), cổ trướng, bệnh não gan, hội chứng gan thận.
  • Biến chứng ngoài gan
    • Đau khớp, viêm khớp.
    • Viêm da, tóc dễ gãy rụng.
    • Cryoglobulinemia (globulin lạnh trong máu).
    • Đau cơ, bệnh cơ tim.
    • Viêm cầu thận tăng sinh màng.
  • Tử vong
    • Viêm gan vi rút C là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các bệnh truyền nhiễm liên quan đến bệnh gan.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chỉ định chuyển tuyến
    • Các trường hợp xơ gan mất bù (Child-Pugh B, C) cần được điều trị tại các cơ sở chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc trung ương.
    • Người bệnh thất bại điều trị với các phác đồ DAA cần chuyển tuyến/hội chẩn xin ý kiến chuyên gia để chọn lựa phác đồ thích hợp cho từng cá thể.
  • Các dấu hiệu cờ đỏ (cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
    • Tác dụng không mong muốn nặng, đe dọa tính mạng của thuốc (đặc biệt đối với phác đồ có ribavirin), ví dụ: ALT tăng ≥ 10 lần, hoặc ALT tăng kèm suy nhược, buồn nôn, nôn, hội chứng não gan, ứ mật có tăng Bilirubin (Bilirubin TP > 3 mg/dL hoặc Bilirubin TT: >1,5 mg/dL) và/hoặc tăng phosphatase kiềm có ý nghĩa.
    • Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
    • Diễn tiến nhanh của bệnh não gan hoặc suy gan cấp.
    • Phát hiện khối u gan mới hoặc nghi ngờ HCC.
💬 Góp ý bước này