← Trang chủ

Bệnh Lao

ICD-10 · A15, A16, A17, A18, A19, B90, J65, K23.0, K67.3, K93.0, M01.1, M49.0, M90.0, N33.0, N74.0, N74.1, O98.0, P37.0, U84.3, Z03.0, Z11.1, Z20.1, Z22.7Hô hấp✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí162/QĐ-BYT
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Ho kéo dài🟡 Khó thở🟡 Sốt không rõ nguyên nhân (FUO - Fever of Unknown Origin)🟡 Đau ngực
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Bệnh Lao là bệnh truyền nhiễm mạn tính do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra, chủ yếu ảnh hưởng đến phổi nhưng có thể tấn công bất kỳ cơ quan nào khác trong cơ thể.
Dịch tễ: Lao là vấn đề sức khỏe toàn cầu, phổ biến ở các nước đang phát triển và những đối tượng có hệ miễn dịch suy yếu (HIV, suy dinh dưỡng) hoặc tiếp xúc gần với người bệnh.
Cơ chế bệnh sinh: Vi khuẩn lao xâm nhập qua đường hô hấp dưới dạng giọt bắn, được đại thực bào thực bào nhưng có thể tồn tại và nhân lên. Hệ miễn dịch hình thành u hạt để cô lập vi khuẩn; nếu miễn dịch suy yếu, vi khuẩn có thể thoát ra và gây bệnh lao hoạt động.
Phân loại: Phân loại chính gồm Lao phổi (phổ biến nhất) và Lao ngoài phổi (lao hạch, màng phổi, xương khớp, màng não, tiết niệu sinh dục). Bệnh cũng được chia thành Lao tiềm ẩn và Lao hoạt động.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám (Người nghi mắc bệnh lao)
    • Có triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao
    • Có hình ảnh bất thường nghi lao trên Xquang ngực hoặc phương pháp chẩn đoán hình khác
    • Có tình trạng bệnh lý hoặc yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao
  • Bệnh sử/Diễn tiến (Triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao)
    • Người lớn:
    • Ho kéo dài trên 02 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
    • Ngoài ra có thể có các biểu hiện: Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi; Sốt nhẹ về chiều, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân trên 02 tuần; Ra mồ hôi đêm; Đau ngực, đôi khi khó thở.
    • Trẻ em:
    • Bệnh diễn biến kéo dài trên 02 tuần, với ít nhất một trong các biểu hiện: Ho kéo dài; Khò khè kéo dài, tái diễn không đáp ứng với thuốc giãn phế quản; Giảm cân hoặc không tăng cân không rõ nguyên nhân trong vòng 03 tháng gần đây; Sốt không rõ nguyên nhân; Mệt mỏi, giảm chơi đùa; Chán ăn; Ra mồ hôi đêm; Triệu chứng viêm phổi cấp tính không đáp ứng với điều trị kháng sinh 02 tuần.
    • Triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao ngoài phổi: có thể có các triệu chứng toàn thân và các triệu chứng tại cơ quan ngoài phổi nghi mắc lao.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tình trạng bệnh lý hoặc yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao
    • Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.
    • Người có tiền sử chẩn đoán, điều trị bệnh lao.
    • Người có rối loạn, suy giảm miễn dịch, như: bệnh tự miễn, nhiễm HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài (Corticosteroid), hoá chất điều trị ung thư, hoặc mắc các bệnh suy giảm miễn dịch khác.
    • Người mắc các bệnh mạn tính: đái tháo đường, suy thận mạn, v.v...
    • Trẻ em suy dinh dưỡng, đặc biệt là suy dinh dưỡng nặng và trẻ em chưa được tiêm phòng vaccine BCG.
    • Người sống trong môi trường khép kín, thông gió kém, như: quản giáo, tù nhân, người bệnh tâm thần,…
    • Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.
    • Nhân viên y tế, đặc biệt nhân viên y tế chuyên khoa lao và bệnh phổi.
  • Định nghĩa người tiếp xúc với người bệnh lao phổi
    • Là thành viên sống cùng nhà hoặc người làm việc, học tập cùng phòng ở cơ quan, trường học, v.v… với người mắc bệnh lao phổi;
    • Hoặc những người đáp ứng điều kiện sau:
    • Ngủ cùng nhà hoặc cùng phòng với bệnh nhân lao phổi ít nhất 01 đêm/tuần trong 03 tháng trước khi bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán, hoặc;
    • Ở cùng nhà hoặc cùng phòng với bệnh nhân lao phổi ít nhất 01 giờ/ngày và liên tục 05 ngày/tuần, trong 03 tháng trước khi bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao phổi
    • Người lớn:
    • Ho kéo dài trên 02 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
    • Ngoài ra có thể có các biểu hiện: Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi; Sốt nhẹ về chiều, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân trên 02 tuần; Ra mồ hôi đêm; Đau ngực, đôi khi khó thở.
    • Trẻ em:
    • Bệnh diễn biến kéo dài trên 02 tuần, với ít nhất một trong các biểu hiện: Ho kéo dài; Khò khè kéo dài, tái diễn không đáp ứng với thuốc giãn phế quản; Giảm cân hoặc không tăng cân không rõ nguyên nhân trong vòng 03 tháng gần đây; Sốt không rõ nguyên nhân; Mệt mỏi, giảm chơi đùa; Chán ăn; Ra mồ hôi đêm; Triệu chứng viêm phổi cấp tính không đáp ứng với điều trị kháng sinh 02 tuần.
  • Triệu chứng lâm sàng của lao ngoài phổi
    • Triệu chứng toàn thân: Sốt nhẹ hoặc sốt cao kéo dài; Gầy sút cân, mệt mỏi, ra mồ hôi về đêm.
    • Triệu chứng tại cơ quan tổn thương: tùy theo cơ quan mắc lao mà có các triệu chứng lâm sàng cụ thể trên các cơ quan đó.
  • Dấu hiệu thực thể
    • Nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ).
    • Triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc rầm rộ tùy từng giai đoạn tiến triển của bệnh.
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng nhiễm trùng
    • Sốt nhẹ về chiều, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân trên 02 tuần (người lớn)
    • Sốt không rõ nguyên nhân (trẻ em)
    • Sốt nhẹ hoặc sốt cao kéo dài (lao ngoài phổi)
    • Ra mồ hôi đêm
  • Hội chứng suy mòn
    • Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi (người lớn)
    • Giảm cân hoặc không tăng cân không rõ nguyên nhân trong vòng 03 tháng gần đây (trẻ em)
    • Mệt mỏi, giảm chơi đùa (trẻ em)
    • Chán ăn (trẻ em)
    • Gầy sút cân, mệt mỏi (lao ngoài phổi)
  • Hội chứng hô hấp (trong lao phổi)
    • Ho kéo dài trên 02 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu)
    • Đau ngực, đôi khi khó thở
    • Khò khè kéo dài, tái diễn không đáp ứng với thuốc giãn phế quản (trẻ em)
    • Triệu chứng viêm phổi cấp tính không đáp ứng với điều trị kháng sinh 02 tuần (trẻ em)
    • Nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ)
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng màng não (trong lao màng não)
    • Đau đầu liên tục, dữ dội
    • Nôn, buồn nôn
    • Táo bón
    • Cổ cứng, dấu Kernig (+), dấu Brudzinski (+)
    • Rối loạn ý thức (li bì, hôn mê)
    • Co giật
    • Liệt thần kinh sọ (thường gặp dây III, VI, VII)
  • Hội chứng tràn dịch màng phổi (trong lao màng phổi)
    • Đau ngực kiểu màng phổi (đau tăng khi hít sâu, ho)
    • Khó thở (tùy mức độ dịch)
    • Ho khan
    • Khám: Rung thanh giảm hoặc mất, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất ở vùng có dịch
  • Hội chứng chèn ép tủy (trong lao cột sống)
    • Đau cột sống tại vị trí tổn thương
    • Yếu hoặc liệt chi dưới (tùy mức độ chèn ép)
    • Rối loạn cảm giác (tê bì, dị cảm)
    • Rối loạn cơ tròn (tiểu tiện, đại tiện không tự chủ)
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cần chẩn đoán phân biệt lao phổi với một số bệnh sau đây:
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Bệnh nấm Aspergillus phổi mạn tính (CPA) — Người có tiền sử điều trị lao phổi trên phim Xquang hoặc cắt lớp vi tính có hang cần phân biệt với CPA. CPA thường có hình ảnh hang với cục nấm bên trong, có thể có mức khí dịch, trong khi hang lao thường nhẵn đều thành bên trong và ít có mức dịch.
Nhiễm trùng hô hấp (viêm phổi do vi khuẩn, virus, áp xe phổi, viêm phổi Whitmore) — Triệu chứng lâm sàng (ho, sốt, khó thở) tương tự lao phổi. Phân biệt dựa vào đáp ứng với kháng sinh phổ rộng (trừ Fluoroquinolon) trong 1-2 tuần, cấy đờm tìm vi khuẩn gây bệnh, hình ảnh Xquang/CLVT có thể khác biệt (ví dụ: áp xe phổi thường có mức khí dịch rõ, viêm phổi Whitmore có thể có nhiều ổ áp xe nhỏ). Xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn lao âm tính.
Ung thư phổi — Thường gặp ở người lớn tuổi, hút thuốc lá. Triệu chứng ho ra máu, sụt cân có thể giống lao. Phân biệt bằng sinh thiết khối u (nội soi phế quản, xuyên thành ngực) để chẩn đoán mô bệnh học, PET/CT để đánh giá mức độ lan rộng. Tổn thương trên Xquang/CLVT thường là khối u, nốt đơn độc hoặc nhiều nốt có bờ không đều, có thể có hạch to.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ⏳ — Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào lâu năm. Triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính, khó thở tăng dần. Phân biệt bằng đo chức năng hô hấp (rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn), Xquang/CLVT có thể thấy khí phế thũng, giãn phế quản. Xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn lao âm tính.
Hen phế quản (ở trẻ em) ⏳ — Khò khè tái diễn, khó thở, ho, thường có yếu tố dị ứng. Đáp ứng với thuốc giãn phế quản. Phân biệt bằng test giãn phế quản dương tính, tiền sử gia đình có dị ứng/hen. Xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn lao âm tính.
Bệnh phổi do NTM (Nontuberculous Mycobacteria) — Triệu chứng và hình ảnh Xquang tương tự lao. Chẩn đoán xác định bằng nuôi cấy và định danh NTM (LPA, giải trình tự gen) từ bệnh phẩm hô hấp hoặc ngoài phổi, cần loại trừ các nguyên nhân khác và có tiêu chuẩn lâm sàng/Xquang phù hợp.
Viêm phổi PCP (ở người nhiễm HIV) — Thường gặp ở người nhiễm HIV có CD4 thấp. Khó thở tiến triển nhanh, ho khan, sốt. Xquang ngực thường có hình ảnh thâm nhiễm kẽ lan tỏa hai bên. Chẩn đoán bằng PCR tìm Pneumocystis jirovecii trong dịch rửa phế quản phế nang hoặc đờm.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các kỹ thuật vi sinh
    • Xét nghiệm ban đầu phát hiện lao và lao kháng thuốc
    • Các xét nghiệm tiếp theo phát hiện lao kháng thuốc
    • Xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn
  • Chẩn đoán hình ảnh
    • Chụp Xquang ngực thẳng, nghiêng
    • Chụp CLVT
    • Siêu âm ngực, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến ức (trẻ em)
    • Chụp Xquang thẳng, nghiêng cơ quan, bộ phận nghi ngờ lao
    • Siêu âm các cơ quan, bộ phận nghi tổn thương lao, siêu âm hướng dẫn can thiệp điều trị các cơ quan, bộ phận nghi tổn thương lao (dẫn lưu, sinh thiết, v.v…)
    • Chụp CLVT các cơ quan nghi lao, chụp CLVT các cơ quan nghi lao dẫn đường sinh thiết hay can thiệp điều trị
    • Chụp CHT các cơ quan/bộ phận nghi lao
    • Chụp CLVT mạch và nút mạch số hóa xóa nền
  • Nội soi, chọc dò, sinh thiết
    • Nội soi khí, phế quản
    • Nội soi dạ dày
    • Nội soi bộ phận nghi lao
    • Chọc dò bộ phận nghi lao
    • Sinh thiết bộ phận nghi lao
  • Xét nghiệm sinh hóa, huyết học, giải phẫu bệnh
    • Xét nghiệm sinh hóa, tế bào dịch các màng, dịch khớp, dịch hạch, v.v…
    • Xét nghiệm tế bào, mô bệnh, hóa mô miễn dịch tổ chức nghi ngờ tổn thương (tổ chức hoại tử, áp xe, v.v…)
    • Nhuộm Ziehl-Neelsen trên mô đúc nến
  • Thăm khám, xét nghiệm khác
    • Đo chức năng hô hấp, test hồi phục phế quản
    • Công thức máu
    • CRP, ure, creatinine, ALT, AST, đường huyết
    • Xét nghiệm sàng lọc CPA: Vi nấm soi tươi, vi nấm nhuộm soi, Aspergillus Ab test nhanh, vi nấm Ab miễn dịch tự động, vi nấm test nhanh, vi nấm nuôi cấy và định danh phương pháp thông thường, vi nấm nuôi cấy định danh hệ thống tự động.
    • Các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm khác
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen/huỳnh quang
Dương tính (ít nhất 1-9 AFB/100 vi trường hoặc >10 AFB/100 vi trường) — Phát hiện trực tiếp vi khuẩn lao kháng cồn kháng acid trong bệnh phẩm, là bằng chứng vi khuẩn học xác định lao.
GeneXpert MTB/RIF, Xpert MTB/RIF Ultra
MTB (+) — Phát hiện DNA của Mycobacterium tuberculosis và đột biến kháng Rifampicin. Kết quả 'vết' (trace) trên Xpert Ultra có giá trị chẩn đoán lao ở trẻ em, người nhiễm HIV/AIDS, bệnh phẩm ngoài phổi.
Truenat MTB, Truenat MTB Plus và MTB-RIF Dx
MTB (+) — Phát hiện DNA của Mycobacterium tuberculosis và đột biến kháng Rifampicin.
NAATs có độ phức tạp vừa (Real-Time PCR)
MTB (+) — Phát hiện DNA của Mycobacterium tuberculosis và đột biến kháng Rifampicin/Isoniazid.
TB – LAMP
MTB (+) — Phát hiện DNA của Mycobacterium tuberculosis, chẩn đoán lao phổi nhanh.
TRC Ready
MTB (+) — Phát hiện RNA của Mycobacterium tuberculosis, chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi.
Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao (môi trường lỏng/đặc)
Dương tính (có sự phát triển của vi khuẩn lao) — Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao và thực hiện kháng sinh đồ. Thời gian trả lời kết quả nhanh hơn trên môi trường lỏng.
Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học
Hình ảnh đặc trưng bao gồm hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ Langhans, lympho bào và tổ chức xơ. — Xác định tổn thương lao điển hình, là bằng chứng mô bệnh học xác định lao.
🔬 Đặc hiệu cao
Xpert MTB/XDR
Dương tính với kháng FQ, thuốc tiêm hàng 2, Ethionamid, Isoniazid — Phát hiện kháng Fluoroquinolones (FQ), thuốc tiêm hàng 2 (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin), Ethionamid và Isoniazid, hỗ trợ chẩn đoán lao tiền siêu kháng.
LPA kháng thuốc lao hàng 1
Dương tính với kháng Rifampicin (R) và Isoniazid (H) — Phát hiện kháng Rifampicin (R) và Isoniazid (H) (inhA hay KatG), hỗ trợ chẩn đoán lao đa kháng.
LPA kháng thuốc lao hàng 2
Dương tính với kháng Fluoroquinolones (FQ) và thuốc tiêm hàng 2 — Phát hiện kháng Fluoroquinolones (FQ) và thuốc tiêm hàng 2 (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin), hỗ trợ chẩn đoán lao tiền siêu kháng.
NAAT có độ phức tạp cao (GenoScholar PZA-TB)
Dương tính với kháng Pyrazinamide (PZA) — Phát hiện kháng Pyrazinamide (PZA) trên chủng cấy dương tính.
Kháng sinh đồ kiểu hình thuốc lao hàng 1 (S, H, R, E)
Kháng với Streptomycin (S), Isoniazid (H), Rifampicin (R), Ethambutol (E) — Xác định tính nhạy cảm của vi khuẩn lao với các thuốc hàng 1.
Kháng sinh đồ với INH nồng độ cao
Kháng INH nồng độ cao — Chẩn đoán lao kháng thuốc INH nồng độ cao.
Kháng sinh đồ thuốc lao hàng 2
Kháng với Moxifloxacin (Mfx), Amikacin (Am), Kanamycin (Km), Capreomycin (Cm) — Chẩn đoán kháng FQ và một số thuốc tiêm hàng 2 trên người bệnh lao đa kháng, người nghi thất bại, thất bại phác đồ đa kháng.
Kháng sinh đồ thuốc lao PZA
Kháng PZA — Chẩn đoán lao kháng PZA.
Kháng sinh đồ thuốc lao mới (Bdq, Lzd, Cfz, Dlm, Pa)
Kháng với Bedaquiline (Bdq), Linezolid (Lzd), Clofazimine (Cfz), Delamanid (Dlm), Pretomanid (Pa) — Chẩn đoán kháng một số thuốc lao mới và thuốc lao khác trên người bệnh lao đa kháng, người nghi thất bại, thất bại phác đồ lao đa kháng.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
LF-LAM (Lateral Flow Lipoarabinomannan Assay)
Dương tính — Phát hiện kháng nguyên lipoarabinomannan của vi khuẩn lao trong nước tiểu, hỗ trợ chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV/AIDS, đặc biệt khi CD4 thấp hoặc bệnh nặng.
Chụp Xquang ngực thẳng, nghiêng
Không có ngưỡng số cụ thể — Phát hiện tổn thương nghi lao ở phổi (đông đặc, hang, nốt, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi) và theo dõi điều trị.
Chụp CLVT (Cắt lớp vi tính)
Không có ngưỡng số cụ thể — Đánh giá chi tiết tổn thương khi Xquang không rõ, hỗ trợ chẩn đoán phân biệt, tìm biến chứng và can thiệp điều trị.
Siêu âm
Không có ngưỡng số cụ thể — Phát hiện tổn thương ở các cơ quan nghi lao (màng phổi, màng tim, ổ bụng, khớp, hạch), hướng dẫn chọc dò, sinh thiết.
CRP (C-reactive protein)
> 5 mg/l (theo Y văn) — Chỉ điểm viêm, ở người nhiễm HIV có thể là dấu hiệu nghi lao.
Công thức máu
Không có ngưỡng số cụ thể — Đánh giá tình trạng thiếu máu, bạch cầu, hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
Ure, Creatinine
Không có ngưỡng số cụ thể — Đánh giá chức năng thận, theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
ALT, AST
Không có ngưỡng số cụ thể — Đánh giá chức năng gan, theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
Đường huyết
Không có ngưỡng số cụ thể — Tầm soát và theo dõi bệnh tiểu đường kèm theo, có thể ảnh hưởng đến điều trị lao.
🔍 Tầm soát
Kỹ thuật Mantoux (TST)
Đường kính nốt sẩn cứng > 5mm (người nhiễm HIV, tiếp xúc gần, XQ nghi ngờ); > 10mm (người có yếu tố nguy cơ); > 15mm (người không có yếu tố nguy cơ) (theo Y văn) — Phát hiện đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên Tuberculin, gợi ý nhiễm lao tiềm ẩn.
IGRA (QuantiFERRON, T-SPOT)
Dương tính — Đo lường sự giải phóng IFN-γ khi tiếp xúc với kháng nguyên đặc hiệu của MTB, chẩn đoán lao tiềm ẩn với độ đặc hiệu cao hơn TST.
• Chẩn đoán phân biệt
Xét nghiệm sàng lọc CPA (Aspergillus Ab test nhanh, nuôi cấy nấm)
Dương tính — Phân biệt lao phổi với bệnh nấm Aspergillus phổi mạn tính (CPA), đặc biệt khi có tổn thương hang trên Xquang/CLVT.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên tắc chẩn đoán bệnh lao
    • Quyết định chẩn đoán bệnh lao khi: Có bằng chứng vi khuẩn phù hợp với lâm sàng; hoặc Có bằng chứng mô bệnh học tổn thương lao điển hình phù hợp với lâm sàng.
    • Trường hợp chưa tìm thấy bằng chứng vi khuẩn và/hoặc bằng chứng mô bệnh học, nhưng có triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm khác có kết quả nghi lao, người bệnh không đáp ứng điều trị với căn nguyên khác thì cần dựa vào các yếu tố trên để phân tích chẩn đoán hoặc hội chẩn chẩn đoán bệnh lao.
  • Chẩn đoán xác định lao phổi
    • Có bằng chứng vi khuẩn: tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao khi thực hiện một trong các kỹ thuật vi sinh sau:
    • Nhuộm soi trực tiếp: cho kết quả AFB (+).
    • Xét nghiệm SHPT chẩn đoán lao ban đầu (GeneXpert, Truenat, TB-LAMP, NAAT có độ phức tạp vừa, v.v...): cho kết quả MTB (+).
    • Nuôi cấy: phát hiện vi khuẩn lao sống.
    • Xét nghiệm LF-LAM nước tiểu: cho kết quả dương tính (áp dụng cho người nhiễm HIV).
    • Xét nghiệm thấy trực khuẩn lao bằng nhuộm Ziehl-Neelsen trên mô đúc nến mảnh sinh thiết mô phổi.
    • Có bằng chứng mô bệnh học tổn thương lao điển hình: sinh thiết phổi, phế quản làm xét nghiệm mô bệnh học có tổng thương lao điển hình.
    • Không có bằng chứng vi khuẩn, mô bệnh học: khi không hoặc chưa tìm thấy bằng chứng vi khuẩn trong bệnh phẩm bằng các kỹ thuật vi sinh và bằng chứng mô bệnh học nhưng được chẩn đoán hoặc hội chẩn chẩn đoán dựa trên:
    • Triệu chứng lâm sàng nghi lao.
    • Có hình ảnh bất thường nghi lao trên phim chụp Xquang ngực hoặc CLVT ngực.
    • Thăm khám, xét nghiệm khác: xác định nguồn lây, xác định nhiễm lao, chẩn đoán lao tiềm ẩn như test nội bì (TST/TBST) hoặc IGRA.
    • Loại trừ CPA.
    • Không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng ngoài lao (không sử dụng nhóm Fluoroquinolon) trong 01-02 tuần, hoặc không đáp ứng với điều trị theo căn nguyên khác.
    • Thăm khám, xét nghiệm khác...
  • Chẩn đoán xác định lao ngoài phổi
    • Có bằng chứng vi khuẩn học và phù hợp với các triệu chứng lâm sàng. Lưu ý kết quả xét nghiệm Xpert Ultra “vết” có giá trị chẩn đoán lao ngoài phổi có bằng chứng vi khuẩn, hoặc
    • Có bằng chứng mô bệnh học tổn thương lao điển hình và phù hợp với triệu chứng lâm sàng.
    • Khi chưa hoặc không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn học và bằng chứng mô bệnh học cần chẩn đoán hoặc hội chẩn dựa trên:
    • Triệu chứng lâm sàng toàn thân và tại chỗ ở cơ quan nghi lao;
    • Dấu hiệu tổn thương lao phổi (đang điều trị lao phổi, hoặc có tiền sử điều trị lao phổi, hoặc có bất thường nghi lao trên Xquang);
    • Hình ảnh tổn thương nghi lao trên phim chụp Xquang hoặc kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác ở phổi và, hoặc cơ quan nghi lao ngoài phổi;
    • Kết quả xét nghiệm tế bào và sinh hóa dịch các màng hướng đến căn nguyên do lao.
    • Đánh giá đáp ứng điều trị với các căn nguyên khác ngoài lao.
  • Chẩn đoán lao kháng thuốc
    • Lao kháng đơn thuốc: vi khuẩn lao chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một.
    • Lao kháng nhiều thuốc: vi khuẩn lao kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên, nhưng không kháng với đồng thời Rifampicin và Isoniazid.
    • Lao kháng H, nhạy R (Hr-TB): vi khuẩn lao kháng với Isoniazid nhưng nhạy với Rifampicin.
    • Lao đa kháng thuốc - LĐK (MDR): vi khuẩn lao kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin.
    • Lao kháng Rifampicin – Lao kháng R (RR-TB): vi khuẩn lao kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với các thuốc lao khác kèm theo. Ở Việt Nam, khi phát hiện kháng Rifampicin người bệnh được coi như đa kháng thuốc.
    • Lao tiền siêu kháng (preXDR-TB): lao đa kháng thuốc hoặc kháng Rifampicin và có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm FQ.
    • Lao siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng, lao kháng Rifampicin có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm FQ và ít nhất một thuốc khác thuộc nhóm A (Bedaquiline, Linezolid, v.v...).
    • Chẩn đoán xác định lao đa kháng khi có kết quả kháng R (+), có thể kèm theo kháng H (+) khi thực hiện xét nghiệm SHPT hoặc KSĐ kiểu hình.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ tổn thương lao phổi nặng trên phim Xquang ngực
    • Người lớn: Tổn thương nhu mô phổi rộng trên 1/3 diện tích của một trường phổi; Hang hai bên.
    • Trẻ em: Lao hạch trung thất hoặc hạch rốn phổi có chèn ép đường dẫn khí; Tổn thương lao (đông đặc nhu mô phổi hoặc hình mờ phế nang) chiếm toàn bộ một thùy phổi trở lên; Tổn thương nhu mô phổi hai bên (phế quản phế viêm lao); Tổn thương hang; Tổn thương kê.
  • Đánh giá mức độ nặng trong các thể lao ngoài phổi
    • Người lớn: thể lao ngoài phổi nặng bao gồm lao toàn thể (lao từ hai cơ quan trở lên), màng não, lao xương khớp, lao màng tim, lao thận, lao màng bụng, lao ruột, lao tiết niệu, mủ màng phổi do lao.
    • Trẻ em: tất cả các thể lao ngoài phổi đều được coi là lao nặng ngoại trừ lao hạch ngoại biên đơn độc, lao màng phổi không phức tạp (không biến chứng tràn khí, không viêm mủ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi nhưng không có tổn thương nhu mô phổi kèm theo).
  • Các thể lao được coi là nhẹ ở trẻ em (dựa trên Xquang ngực)
    • Lao hạch trung thất không chèn ép đường thở;
    • Lao phổi có tổn thương nhu mô chỉ khu trú trong một thùy (nhưng không chiếm hết toàn bộ thùy phổi), không có hình ảnh hang và kê, hoặc
    • Tràn dịch màng phổi do lao không phức tạp (không có tràn khí hoặc không viêm mủ lao màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi không có tổn thương nhu mô kèm theo).
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân gây bệnh lao
    • Bệnh lao là một bệnh lây nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis - MTB) gây nên.
    • Bệnh lao có thể gây tổn thương ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến (chiếm 80-85%), nguồn lây chính cho người xung quanh.
    • Bệnh lao lây qua đường không khí do hít phải các hạt bụi nhỏ có chứa vi khuẩn lao được sinh ra khi người mắc lao phổi trong giai đoạn tiến triển ho, khạc, hắt hơi.
  • Nguyên nhân gây lao kháng thuốc
    • Lao kháng thuốc là bệnh lao gây ra bởi chủng vi khuẩn lao kháng với bất kỳ thuốc điều trị lao nào.
    • Các phân loại kháng thuốc bao gồm: Lao kháng đơn thuốc, Lao kháng nhiều thuốc, Lao kháng H nhạy R (Hr-TB), Lao đa kháng thuốc (LĐK/MDR), Lao kháng Rifampicin (RR-TB), Lao tiền siêu kháng (preXDR-TB), Lao siêu kháng thuốc (XDR-TB).
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phác đồ điều trị lao nhạy cảm thuốc
    • Phác đồ A1: 2HRZE/4RHE (06 tháng – người lớn)
    • Phác đồ A2: 2HRZE/4RH (06 tháng – trẻ em)
    • Phác đồ A1a: 2HPMZ/2HPM (04 tháng – người từ 12 tuổi trở lên)
    • Phác đồ A2a: 2HRZE/2RH (04 tháng – trẻ em từ 3 tháng đến 16 tuổi)
    • Phác đồ B1: 2HRZE/10RHE (12 tháng – người lớn, lao hệ thần kinh trung ương, lao xương khớp)
    • Phác đồ B2: 2HRZE/10RH (12 tháng – trẻ em, lao hệ thần kinh trung ương, lao xương khớp)
    • Phác đồ B2a: 6HRZEto (06 tháng – trẻ em từ 0 đến 19 tuổi, lao hệ thần kinh trung ương)
    • Phác đồ cá thể: Khi không đáp ứng, đáp ứng kém, không dung nạp với phác đồ chuẩn.
  • Phác đồ điều trị lao kháng thuốc
    • Phác đồ ngắn ngày (C1a, C2a, C3, BPaLM, BPaL)
    • Phác đồ dài ngày (D1, D2)
    • Phác đồ cá thể
    • Phác đồ kháng H nhạy R (6 R(H)ZELfx)
  • Các phương pháp điều trị khác
    • Điều trị ngoại khoa
    • Điều trị phục hồi chức năng
    • Điều trị hỗ trợ - nâng cao thể trạng
    • Chăm sóc giảm nhẹ
    • Điều trị bệnh phối hợp
    • Điều trị bằng Y học cổ truyền
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Nguyên tắc chung điều trị lao bao gồm: Phối hợp các thuốc chống lao (ít nhất 03 loại trong giai đoạn tấn công và 02 loại trong giai đoạn duy trì cho lao nhạy cảm thuốc, hoặc theo nguyên tắc riêng cho lao kháng thuốc); Dùng thuốc đúng liều (điều chỉnh liều hàng tháng theo cân nặng cho trẻ em); Dùng thuốc đều đặn (tốt nhất uống cùng một lần, vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn; lao kháng thuốc dùng 06 ngày/tuần, đa số thuốc dùng một lần vào buổi sáng cùng bữa ăn); Phải dùng thuốc đủ thời gian (giai đoạn tấn công tiêu diệt nhanh vi khuẩn, giai đoạn duy trì tiêu diệt triệt để để tránh tái phát).
Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1)
⚙ Diệt khuẩn, kìm khuẩn và triệt khuẩn vi khuẩn lao. Phối hợp để tăng hiệu quả và giảm nguy cơ kháng thuốc.
💊 Isoniazid (H)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Rifampicin (R)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Pyrazinamide (Z)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Ethambutol (E)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Streptomycin (S)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm
↔ Các thuốc này thường được sử dụng phối hợp trong các phác đồ lao nhạy cảm thuốc. Liều lượng cụ thể cần tham khảo phụ lục 6 của tài liệu gốc hoặc y văn chuẩn.
Rifamycins thế hệ mới
⚙ Tương tự Rifampicin, ức chế tổng hợp RNA của vi khuẩn lao, có thời gian bán thải dài hơn, cho phép phác đồ ngắn hơn.
💊 Rifapentine (P)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Rifabutin (Rfb)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Rifapentine được sử dụng trong phác đồ 4 tháng điều trị lao phổi nhạy cảm thuốc (Phác đồ A1a). Cần uống Rifapentine trong khi ăn với thức ăn ít béo.
Fluoroquinolones (FQ)
⚙ Ức chế DNA gyrase và topoisomerase IV của vi khuẩn, có hoạt tính diệt khuẩn mạnh.
💊 Moxifloxacin (Mfx)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Levofloxacin (Lfx)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Moxifloxacin được sử dụng trong phác đồ 4 tháng điều trị lao nhạy cảm thuốc (A1a). Levofloxacin và Moxifloxacin là thuốc nhóm A trong phác đồ lao kháng thuốc dài hạn, có thể thay thế nhau tùy tình trạng bệnh nhân và kháng thuốc.
Thuốc chống lao mới và tái sử dụng (Nhóm A, B, C trong phác đồ kháng thuốc)
⚙ Các cơ chế đa dạng, bao gồm ức chế tổng hợp ATP (Bedaquiline), ức chế tổng hợp protein (Linezolid), ức chế tổng hợp acid mycolic (Ethionamide, Prothionamide), v.v. Được sử dụng trong các phác đồ lao kháng thuốc.
💊 Bedaquiline (Bdq)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Linezolid (Lzd)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Clofazimine (Cfz)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Cycloserine (Cs) HOẶC Terizidone (Trd)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Ethionamide (Eto) HOẶC Prothionamide (Pto)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Delamanid (Dlm)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Imipenem-cilastatin (Ipm-Cln) HOẶC Meropenem (Mpm)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Amikacin (Am)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm
💊 Para-aminosalicylic acid (PAS)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Pretomanid (Pa)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Các thuốc này được phân loại thành nhóm A, B, C để xây dựng phác đồ lao kháng thuốc dài hạn. Pretomanid là thuốc mới, hiện chỉ áp dụng đối với phác đồ BPaL(M). Các thuốc trong cùng nhóm có thể thay thế nhau hoặc được lựa chọn dựa trên kết quả kháng sinh đồ và tình trạng bệnh nhân.
Corticosteroid
⚙ Chống viêm mạnh, giảm phù nề và phản ứng viêm trong các thể lao nặng như lao màng não, lao màng tim.
💊 Dexamethasone
Tuần 1: 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch hàng ngày; Tuần 2: 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch hàng ngày; Tuần 3: 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch hàng ngày; Tuần 4: 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch hàng ngày; Từ tuần thứ 5 chuyển thuốc uống, với liều bắt đầu 04mg và giảm 01mg sau mỗi 07 ngày, trong vòng 04 tuần. · Tiêm tĩnh mạch, sau đó uống
💊 Prednisolone
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Sử dụng trong lao màng não, lao màng tim (khi tràn dịch nhiều, nhanh). Cần cân nhắc kỹ và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ.
Điều trị ngoại khoa
⚙ Can thiệp phẫu thuật để giải quyết các biến chứng hoặc tổn thương lao không đáp ứng với điều trị nội khoa.
↔ Chỉ định cho ho ra máu thất bại điều trị nội khoa, tổn thương u lao không cải thiện, lao xương khớp (nạo viêm, giảm ép, thay khớp), lao màng phổi di chứng (ổ cặn, tràn mủ), lao đường tiêu hóa (viêm phúc mạc, thủng/tắc ruột), lao màng não (giãn não thất), lao màng tim (hội chứng Pick).
Điều trị phục hồi chức năng (PHCN)
⚙ Các kỹ thuật vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu nhằm phục hồi chức năng hô hấp, vận động, sinh hoạt hàng ngày cho người bệnh lao có di chứng.
↔ Bao gồm tư vấn giáo dục sức khỏe, dinh dưỡng, tâm lý; các kỹ thuật tập thở, giãn cơ, tập cơ hô hấp, tập vận động tăng sức mạnh/sức bền cơ ngoại biên, tống thải đờm, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu. Tiến hành sớm ngay trong giai đoạn cấp, tránh làm nặng thêm cơn đau.
Điều trị hỗ trợ - nâng cao thể trạng
⚙ Cung cấp dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất, hỗ trợ chức năng gan/thận để cải thiện tình trạng toàn thân, tăng cường miễn dịch và giảm tác dụng phụ của thuốc.
↔ Bao gồm truyền đạm, vitamin, dịch; điều trị suy dinh dưỡng nặng/vừa theo khuyến cáo của WHO; bổ sung sắt, acid folic, canxi cho phụ nữ có thai mắc lao.
Chăm sóc giảm nhẹ
⚙ Hỗ trợ toàn diện về thể chất, tâm lý, xã hội cho người bệnh lao, đặc biệt lao kháng thuốc, nhằm giảm gánh nặng triệu chứng, tác dụng phụ, kỳ thị và cải thiện chất lượng cuộc sống.
↔ Thực hiện từ khi chẩn đoán đến khi khỏi bệnh hoặc tử vong. Bao gồm điều trị triệu chứng, xử trí biến cố bất lợi, điều trị rối loạn sử dụng chất, phòng chống lây nhiễm, hỗ trợ tâm lý xã hội, kết nối nguồn lực, hỗ trợ pháp lý.
Điều trị bệnh phối hợp
⚙ Quản lý và điều trị các bệnh lý đồng mắc như đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh tim mạch, suy dinh dưỡng, viêm gan B/C để đảm bảo hiệu quả điều trị lao và giảm biến chứng.
↔ Luôn phải xem xét các bệnh phối hợp để điều trị người bệnh một cách toàn diện.
Điều trị bằng Y học cổ truyền
⚙ Các phương pháp truyền thống hỗ trợ điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng.
↔ Điện châm, cứu ngải, châm tê điều trị bí đái, điều trị liệt ngoại biên và liệt thần kinh trung ương trong lao màng não và lao xương khớp.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định chung cho các phác đồ lao kháng thuốc ngắn ngày (Phác đồ C)
    • Có bằng chứng kháng hoặc không có hiệu lực với một thuốc trong phác đồ: kháng FQ, kháng H khi đột biến đồng thời inhA và KatG, kháng Z, E.
    • Phụ nữ có thai không sử dụng phác đồ C1a (có Pto).
    • Lao phổi nặng hoặc lao ngoài phổi nghiêm trọng, phổi phức tạp.
    • Người bệnh có khoảng QTc từ 500 ms trở lên trên điện tâm đồ.
    • Người bệnh có men gan cao gấp trên 3 lần mức bình thường.
    • Người bệnh bị viêm dây thần kinh thị giác và thần kinh ngoại vi.
  • Chống chỉ định cho phác đồ BPaLM
    • Có tiền sử dị ứng nghiêm trọng với bất kỳ loại thuốc nào trong phác đồ.
    • Kháng FQ hoặc bất kỳ thuốc nào trong phác đồ (Bdq, Pa, Dlm hoặc Lzd).
    • Men gan tăng gấp 3 lần trở lên so với giới hạn cao của mức bình thường.
    • Tim mạch: QTcF trên 450 ms và các nguy cơ khác gây kéo dài QT; tiền sử bệnh tim, ngất, rối loạn nhịp tim có triệu chứng hoặc không triệu chứng (ngoại trừ rối loạn nhịp xoang), bệnh cơ tim không được kiểm soát.
    • Bệnh lý thần kinh ngoại biên mức 3-4.
    • Bệnh tiểu đường không được kiểm soát.
    • Tình trạng nguy kịch (ngộ độc mức 4 trở lên, hấp hối, có nguy cơ tử vong cao, v.v...), các tình trạng sức khỏe khác có thể đe doạ tính mạng.
    • Sử dụng Zidovudine, Stavudine hoặc Didanosine, sử dụng chất ức chế MAO.
    • Lao hệ thần kinh trung ương, lao xương khớp, lao toàn thể.
    • Phụ nữ có thai, cho con bú.
  • Chống chỉ định cho phác đồ BPaL
    • Có tiền sử dị ứng nghiêm trọng với bất kỳ loại thuốc nào trong phác đồ BpaL.
    • Có kháng bất kỳ loại thuốc nào trong phác đồ BpaL.
    • Men gan tăng gấp 3 lần trở lên so với giới hạn cao của mức bình thường.
    • QTcF trên 500 ms, tiền sử QT kéo dài bẩm sinh, tiền sử xoắn đỉnh, nhịp tim chậm.
    • Bệnh lý thần kinh ngoại biên mức 3-4.
    • Bệnh tiểu đường hoặc bệnh cơ tim không được kiểm soát.
    • Sử dụng zidovudine, stavudine hoặc didanosine, sử dụng chất ức chế MAO.
    • Lao ngoài phổi nặng.
    • Phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
    • Cân nặng dưới 35 kg hoặc chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 17.
    • Tình trạng nguy kịch, có nguy cơ tử vong cao, các tình trạng sức khoẻ khác có thể đe doạ tính mạng.
  • Chống chỉ định tuyệt đối của Bedaquiline
    • Nguy cơ biến chứng tim mạch cao: Bệnh nhân có khoảng QTcF trên 500ms, có tiền sử xoắn đỉnh hoặc loạn nhịp tâm thất hoặc có bệnh lý mạch vành nặng.
    • Quá mẫn với Bedaquiline hoặc với các thành phần của thuốc.
    • Bệnh lý gan nghiêm trọng (men gan cao kèm bilirubin toàn phần cao gấp 2 lần bình thường, hoặc men gan cao gấp 5 lần mức bình thường, hoặc men gan vẫn cao liên tục trong thời gian trên 2 tuần sau khi đã có các giải pháp hỗ trợ).
    • Rối loạn điện giải nặng (từ mức độ 3 trở lên) hoặc kéo dài.
  • Chống chỉ định tương đối của Bedaquiline
    • Phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
  • Cẩn trọng khi sử dụng Bedaquiline
    • Bệnh nhân trên 65 tuổi.
    • Bệnh nhân dưới 06 tuổi.
    • Bệnh gan hoặc tổn thương gan tuy chưa ở mức nghiêm trọng, nhưng có men gan cao gấp 2 lần mức bình thường.
    • Suy thận, creatinine huyết thanh trên 2 lần mức bình thường.
    • Nhiễm HIV (lưu ý khi sử dụng các thuốc ARV, tránh sử dụng thuốc cảm ứng hoặc ức chế CYP3A4 như Efavirenz, các thuốc ức chế Protease).
    • Bệnh nhân sử dụng các thuốc gây kéo dài QT (FQ, Clofazimine, Macrolide, chất đối kháng thụ thể Serotonin 5-HT3, kháng sinh chống nấm nhóm Azole, một số ARV, thuốc chống sốt rét, thuốc điều trị loạn thần).
    • Bệnh nhân có chỉ số điện giải ngoài giới hạn bình thường.
    • Bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm amylase và lipase máu ngoài giới hạn bình thường.
    • Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý cơ vân.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm: Phụ nữ có thai hoặc cho con bú
    • Thời kỳ mang thai: Sử dụng phác đồ chuẩn 6 tháng 2RHZE/4RHE, bổ sung vitamin B6 (Pyridoxin) 25mg hàng ngày. Tránh Streptomycine do độc tính trên tai thai nhi.
    • Thời kỳ cho con bú: Các thuốc lao hàng 1 chuyển hóa, đi qua hàng rào máu não với nồng độ thấp, không khuyến cáo ngừng nuôi con bằng sữa mẹ. Tránh Levofloxacin/Moxifloxacin do nguy cơ tổn thương sụn khớp trên trẻ nhỏ. Tránh thuốc tiêm Aminoglycoside, Ethionamide (prothionamide), cân nhắc Clofazimine trong lao kháng thuốc.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm: Người đang dùng thuốc tránh thai
    • Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng. Chọn thuốc tránh thai chứa liều Estrogen cao hơn hoặc dùng biện pháp tránh thai khác.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm: Người bệnh lao có bệnh lý gan
    • Tổn thương gan nặng từ trước: Điều trị nội trú, theo dõi chức năng gan trước và trong điều trị. Phác đồ do bác sĩ chuyên khoa quyết định.
    • Bệnh gan mạn tính: Ethambutol và Fluoroquinilone an toàn. Tránh phối hợp Pyrazinamide, Isoniazid và Rifampicin. Theo dõi men gan (ALT, AST) hàng tuần tháng 1-2, sau đó 2 tuần/lần. Ngừng thuốc nếu men gan > 5 lần bình thường hoặc > 3 lần kèm triệu chứng/vàng da. Tái điều trị từng thuốc một, bắt đầu từ ít độc tính nhất. Phác đồ 2HRE/7RH cho CTP từ 7 trở xuống. Không dùng thuốc độc gan nếu CTP từ 11 trở lên.
    • Viêm gan cấp tính: Cân nhắc trì hoãn điều trị lao. Nếu cần điều trị, giảm số lượng thuốc độc gan (9 HRE; 2 HRSE/6 RH; 6-9 RZE; 2 HES/10 HE; 18-24 SE FQ) hoặc phác đồ cá thể hóa không ảnh hưởng gan.
    • Tổn thương gan do thuốc lao: Ngừng thuốc nghi ngờ, điều trị hỗ trợ chức năng gan. Chuyển chuyên khoa nếu không đáp ứng.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm: Người bệnh lao có suy thận
    • Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng. Suy thận nặng, chạy thận nhân tạo cần hiệu chỉnh liều thuốc lao theo độ thanh thải creatinin (dưới 30 ml/phút) hoặc sau lọc máu. Bổ sung Pyridoxine cho Isoniazid. Thận trọng với Streptomycin và Ethambutol.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm: Người bệnh lao mắc bệnh tiểu đường
    • Điều trị tương tự bệnh nhân khác, nhưng nguy cơ ADR cao hơn (thần kinh ngoại biên do INH, thần kinh mắt do Ethambutol). Bổ sung vitamin B6: 10-25mg/ngày. Lfx có thể gây tăng/hạ đường huyết. Tiểu đường ảnh hưởng dược động học Rifampicin. Cân nhắc Insulin giai đoạn đầu. Tối ưu kiểm soát đường huyết. Ưu tiên Insulin nếu có suy thận/gan.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm: Người bệnh đồng mắc lao và HIV/AIDS
    • Nguyên tắc chung: Điều trị lao sớm, không trì hoãn. Phác đồ lao tương tự người không nhiễm HIV. Lưu ý tương tác thuốc lao (Rifampicin) với ARV. Phối hợp chặt chẽ cơ sở điều trị lao và HIV/AIDS.
    • Lao phát hiện nhiễm HIV chưa điều trị ARV: Bắt đầu điều trị lao sớm. ARV thường bắt đầu sau 02 tuần điều trị lao (lao phổi nhạy cảm thuốc) hoặc 02-08 tuần (lao màng não).
    • Nhiễm HIV đang điều trị ARV mắc lao: Thông báo cơ sở HIV/AIDS để điều chỉnh ARV phù hợp. Hội chứng phục hồi miễn dịch có thể xảy ra.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm: Người bệnh bị động kinh
    • Không dùng Cycloserine nếu động kinh chưa kiểm soát. Nếu Cycloserine thiết yếu, điều chỉnh thuốc chống động kinh để kiểm soát.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm: Trẻ em
    • Hạn chế Ethambutol về chỉ định và thời gian sử dụng (đặc biệt trẻ dưới 06 tuổi).
    • Không sử dụng thuốc tiêm (Amikacin, Streptomycin) do nguy cơ điếc vĩnh viễn.
    • Lưu ý thời gian sử dụng Bedaquiline và Linezolid ở trẻ nhỏ.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm: Lao màng não
    • Lựa chọn các thuốc có khả năng ngấm tốt vào dịch não tủy (Lfx, Lzd, Cs, Pto, Mpm, Z). Ưu tiên sử dụng kéo dài Linezolid.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá trước khi bắt đầu điều trị lao
    • Thăm khám lâm sàng, tư vấn về điều trị.
    • Thực hiện các xét nghiệm: đánh giá công thức máu, chức năng gan, thận, đánh giá tình trạng nhiễm HIV, viêm gan B, C, v.v…
  • Theo dõi trong quá trình điều trị lao (tái khám)
    • Khám lâm sàng: thực hiện hàng tháng để đánh giá tiến triển bệnh, theo dõi cân nặng/chiều cao (trẻ em), phát hiện/xử trí biến cố bất lợi, đánh giá tuân thủ, phát hiện nghi ngờ lao kháng thuốc/thất bại điều trị.
    • Chỉ định các kỹ thuật thăm khám và xét nghiệm theo dõi: Đánh giá tiến triển bệnh, phát hiện/hỗ trợ xử trí biến chứng, phát hiện biến cố bất lợi, phát hiện lao kháng thuốc/thất bại điều trị, phát hiện CPA, phát hiện các bệnh phối hợp khác.
  • Lưu ý theo dõi điều trị lao kháng thuốc
    • Phác đồ kháng H nhạy R: Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB hàng tháng (tháng 2, 5, 6). Nuôi cấy tháng 6 và khi kết thúc. Nếu AFB/nuôi cấy dương tính ở tháng 6 hoặc kết thúc, làm KSĐ tầm soát kháng R và FQ.
    • Điều chỉnh tần suất theo dõi lao kháng thuốc ở trẻ em (tham khảo bảng 10).
    • Theo dõi người bệnh lao kháng thuốc sau khi hoàn thành điều trị: quản lý và theo dõi định kỳ để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các trường hợp lao tái phát (tham khảo phụ lục 9).
  • Lịch tái khám và theo dõi các xét nghiệm (tóm tắt từ các bảng)
    • Khám lâm sàng: Hàng tháng (tất cả phác đồ).
    • Xquang ngực: Trước điều trị, tháng 2, tháng 6 (phác đồ 6 tháng); trước điều trị, tháng 2, tháng 4 (phác đồ 4 tháng); trước điều trị, tháng 2, 4, 6, 9, 12, 15, 16, 17, 18, 19, 20 (phác đồ dài ngày); trước điều trị, hàng tháng (phác đồ BPaL(M)). Hoặc bất cứ khi nào có diễn biến bất thường.
    • CLVT ngực: Khi nghi ngờ biến chứng hoặc cần chẩn đoán phân biệt.
    • Xét nghiệm SHPT: Trước điều trị, bất kỳ khi nào nghi ngờ lao kháng thuốc.
    • AFB: Trước điều trị, tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6 (phác đồ 6 tháng); trước điều trị, tháng 1, 2, 3, 4 (phác đồ 4 tháng); hàng tháng (phác đồ kháng thuốc).
    • Nuôi cấy: Trước điều trị, tháng 2, 4, 6 (phác đồ 6 tháng); trước điều trị, tháng 2, 4 (phác đồ 4 tháng); hàng tháng (phác đồ kháng thuốc). Hoặc khi có diễn biến bất thường.
    • XN đánh giá kháng thuốc: Bất cứ khi nào nghi ngờ kháng thuốc (KSĐ, LPA, Xpert XDR).
    • Công thức máu, Creatinin, Ure, ALT, AST, Bilirubin: Trước điều trị, hàng tháng (phác đồ nhạy cảm); trước điều trị, hàng tháng hoặc thường xuyên hơn (phác đồ kháng thuốc, đặc biệt khi dùng Lzd).
    • Điện giải đồ (K, Na, Ca): Trước điều trị, hàng tháng (phác đồ kháng thuốc).
    • Đường huyết/HbA1c: Trước điều trị, hàng tháng (phác đồ kháng thuốc).
    • ECG: Trước điều trị, tháng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 (phác đồ ngắn ngày kháng thuốc); trước điều trị, hàng tháng (phác đồ dài ngày kháng thuốc); trước điều trị, 2 tuần, hàng tháng (phác đồ BPaL(M)).
    • TSH: Trước điều trị, tháng 3, 6, 9, 12 (phác đồ dài ngày kháng thuốc, nếu dùng PAS/Eto/Pto).
    • Đo thính lực: Hàng tháng (phác đồ dài ngày kháng thuốc, nếu dùng thuốc tiêm).
    • Xét nghiệm sàng lọc CPA: Khi có tổn thương hang trên Xquang/CLVT và/hoặc không đáp ứng điều trị lao.
  • Theo dõi sau khi hoàn thành điều trị lao nhạy cảm thuốc
    • Định kỳ 6 tháng/lần trong vòng 2 năm, bao gồm: khám lâm sàng, chụp Xquang, xét nghiệm bệnh phẩm đờm và bệnh phẩm khác (nếu có), các xét nghiệm khác tùy theo tình trạng người bệnh.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng/Di chứng của bệnh lao
    • Lao phổi: Ho ra máu, tổn thương u lao không cải thiện.
    • Lao màng phổi: Di chứng ổ cặn màng phổi, tràn mủ màng phổi.
    • Lao xương khớp: Cần nạo viêm, giảm ép, thay thân đốt, thay khớp nhân tạo.
    • Lao đường tiêu hóa: Viêm phúc mạc, thủng ruột, tắc ruột.
    • Lao màng não: Giãn não thất nặng, di chứng về hệ thần kinh (sau khi hoàn thành điều trị).
    • Lao màng tim: Hội chứng Pick.
  • Biến cố bất lợi (ADR/AE) của thuốc chống lao
    • Thường gặp: Tăng men gan, các biểu hiện trên da, rối loạn tiêu hóa, đau khớp, viêm dây thần kinh, Rối loạn tiền đình.
    • Các yếu tố nguy cơ làm tăng tần suất ADR/AE: Phác đồ điều trị kéo dài, sử dụng nhiều thuốc đồng thời (tương tác thuốc), tỷ lệ bệnh mắc kèm (HIV, viêm gan, nghiện rượu, đái tháo đường), suy dinh dưỡng, không tuân thủ điều trị, tự ý dùng thuốc, hạn chế hiểu biết của cán bộ y tế.
    • Các yếu tố khác: Lớn tuổi (tăng nguy cơ tổn thương gan, thận); uống nhiều rượu (tăng tổn thương gan); thiếu vitamin B1 (tăng tác dụng của thuốc lao với thần kinh ngoại vi); nhiễm virus (viêm gan, HIV, CMV, EBV) làm tăng nguy cơ dị ứng chậm (DRESS, SJS, TEN), tổn thương gan.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ (Dấu hiệu nguy hiểm hoặc ưu tiên khẩn cấp ở trẻ em)
    • Co giật, hôn mê, bất tỉnh, cứng gáy hoặc thóp phồng.
    • Dấu hiệu mất nước nghiêm trọng, dấu hiệu sốc.
    • Không ăn, uống hoặc nôn nhiều.
    • Khó thở liên tục (kéo rút lồng ngực đối xứng), khò khè hoặc thở rít.
    • Suy dinh dưỡng nặng, suy hô hấp.
    • Tình trạng nhiễm trùng nặng.
    • Có dấu hiệu lao ngoài phổi.
  • Chỉ định chuyển tuyến/hội chẩn
    • Trẻ em có dấu hiệu nguy hiểm hoặc ưu tiên khẩn cấp cần cấp cứu hoặc chuyển tuyến.
    • Người bệnh có tổn thương gan do thuốc lao không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, cần chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị.
    • Trường hợp phát hiện tiền kháng hoặc siêu kháng hoặc diễn biến lâm sàng, X-quang xấu đi trong quá trình điều trị lao kháng thuốc, cần hội chẩn chuyển phác đồ cá thể.
    • Người bệnh lao kháng thuốc không đủ tiêu chuẩn thu nhận hoặc không dung nạp các phác đồ chuẩn, cần hội chẩn xây dựng phác đồ cá thể.
    • Người bệnh lao màng não đa kháng cần hội chẩn để xây dựng phác đồ phù hợp.
    • Trường hợp khó lựa chọn loại phác đồ (phụ nữ có thai, lao màng não, một số bệnh nền, người bệnh thất bại phác đồ đa kháng nhưng KSĐ vẫn nhạy với thuốc lao hàng hai, v.v...) cần hội chẩn.
💬 Góp ý bước này