← Trang chủ

Nhiễm HIV/AIDS

ICD-10 · B24Truyền nhiễm✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí5968/QĐ-BYT
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Co giật🟡 Khó thở🟡 Ù tai🟡 Đau ngực🧩 Hội chứng màng não
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Nhiễm HIV/AIDS là bệnh truyền nhiễm mạn tính do virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) gây ra, đặc trưng bởi sự suy giảm dần chức năng miễn dịch, đặc biệt là tế bào T CD4+, dẫn đến hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
Dịch tễ: Bệnh có phân bố toàn cầu, lây truyền chủ yếu qua đường tình dục không an toàn, đường máu (tiêm chích ma túy chung kim tiêm, truyền máu không sàng lọc) và từ mẹ sang con. Các nhóm nguy cơ cao bao gồm người tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới và người có nhiều bạn tình.
Cơ chế bệnh sinh: Virus HIV xâm nhập và nhân lên trong các tế bào miễn dịch mang thụ thể CD4, chủ yếu là tế bào T CD4+, đại thực bào. Sự nhân lên của virus phá hủy dần các tế bào CD4+, gây suy giảm miễn dịch tiến triển, làm cơ thể dễ mắc các nhiễm trùng cơ hội và ung thư.
Phân loại: Bệnh được phân loại thành các giai đoạn lâm sàng (WHO) dựa trên mức độ suy giảm miễn dịch và sự xuất hiện của các bệnh lý liên quan: Giai đoạn 1 (không triệu chứng), Giai đoạn 2 (triệu chứng nhẹ), Giai đoạn 3 (triệu chứng trung bình), và Giai đoạn 4 (AIDS - có các bệnh lý chỉ điểm).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám (Các trường hợp cần được tư vấn xét nghiệm HIV)
    • Người có hành vi nguy cơ cao nhiễm HIV: Nam quan hệ tình dục đồng giới, người sử dụng ma túy, người bán dâm, người chuyển giới…
    • Người mắc bệnh lao; người mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục; người nhiễm vi rút viêm gan C;
    • Người bệnh được khám lâm sàng và cận lâm sàng, nhưng không phát hiện được nguyên nhân gây bệnh hoặc có các triệu chứng gợi ý nhiễm HIV.
    • Phụ nữ mang thai.
    • Vợ/chồng/con của người nhiễm HIV; anh chị em của trẻ nhiễm HIV, người phơi nhiễm với HIV.
    • Bạn tình, bạn chích của người nhiễm HIV hoặc người có hành vi nguy cơ cao.
    • Người trong cơ sở khép kín (phạm nhân, người cai nghiện…).
    • Các trường hợp khác có nhu cầu.
  • Bệnh sử/Diễn tiến
    • Diễn biến bán cấp 1-2 tuần đối với viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
    • Diễn biến nặng và nguy cơ tử vong cao ở trẻ dưới 1 tuổi mắc PCP.
    • Diễn biến lâm sàng thường nhanh chuyển nặng dẫn đến tử vong đối với lao ngoài phổi ở người nhiễm HIV có CD4 thấp.
    • Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) thường xuất hiện sau 2-12 tuần bắt đầu điều trị ARV nhưng có thể muộn hơn.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Yếu tố nguy cơ nhiễm HIV
    • Quan hệ tình dục đường hậu môn hoặc âm đạo mà không sử dụng bao cao su với từ hai bạn tình trở lên (trong vòng 6 tháng qua).
    • Có bạn tình có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ cao nhiễm HIV hoặc không rõ yếu tố nguy cơ nhiễm HIV (trong vòng 6 tháng qua).
    • Có bạn tình nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc điều trị ARV nhưng tải lượng HIV > 200 bản sao/mL hoặc chưa được xét nghiệm tải lượng HIV (trong vòng 6 tháng qua).
    • Có tiền sử mắc hoặc đang điều trị nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (trong vòng 6 tháng qua).
    • Đã từng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV (PEP) và vẫn có hành vi nguy cơ cao (trong vòng 6 tháng qua).
    • Dùng chung bơm kim tiêm hoặc dụng cụ tiêm chích (trong vòng 6 tháng qua).
    • Yêu cầu sử dụng PrEP.
  • Tiền sử bệnh lý liên quan
    • Tiền sử mắc bệnh lao.
    • Tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
    • Tiền sử nhiễm vi rút viêm gan C.
    • Tiền sử động kinh (nguy cơ co giật khi dùng EFV).
    • Tiền sử rối loạn tạo xương, bệnh còi xương, gãy xương bệnh lý (nguy cơ giảm mật độ khoáng xương khi dùng TDF).
    • Tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc loét dạ dày tá tràng (chống chỉ định NSAID).
    • Tiền sử dị ứng với kháng sinh như co-trimoxazole hoặc ARV như NVP (nguy cơ phát ban do thuốc).
  • Yếu tố nguy cơ độc tính thuốc ARV
    • Có gene HLA-B*5701 (nguy cơ phản ứng quá mẫn với ABC).
    • Thiếu máu hoặc giảm bạch cầu hạt trước điều trị (nguy cơ thiếu máu, giảm bạch cầu hạt với AZT).
    • Số lượng CD4 ≤ 200 tế bào/mm3 (nguy cơ thiếu máu, giảm bạch cầu hạt với AZT).
    • BMI > 25 (hoặc cân nặng cơ thể > 75 kg) (nguy cơ toan lactic hoặc gan to kèm thoái hóa mỡ nặng, rối loạn phân bổ mỡ, teo cơ với AZT).
    • Bệnh gan, đồng nhiễm viêm gan B, C (nguy cơ độc gan với DTG, DRV/r, EFV, LPV/r, NVP, RAL).
    • Người trên 60 tuổi (nguy cơ mất ngủ với DTG).
    • CD4 thấp, tải lượng HIV cao, phụ nữ, phụ nữ mang thai, sử dụng đồng thời với TAF (nguy cơ tăng cân hay béo phì với DTG).
    • Trầm cảm hoặc các rối loạn tâm thần khác có từ trước hoặc khi bắt đầu điều trị (nguy cơ độc tính thần kinh trung ương kéo dài với EFV).
    • Người có bệnh lý dẫn truyền (nguy cơ điện tâm đồ bất thường với LPV/r).
    • Bệnh HIV tiến triển, nghiện rượu (nguy cơ viêm tụy với LPV/r).
    • Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch như béo phì, tiểu đường (nguy cơ rối loạn lipid máu với LPV/r).
    • CD4 > 250 tế bào/mm3 ở phụ nữ, CD4 > 400 tế bào/mm3 ở nam giới (nguy cơ độc gan, phản ứng quá mẫn với NVP).
    • Dùng đồng thời các thuốc tăng nguy cơ bệnh lý cơ và tiêu cơ vân (nguy cơ tiêu cơ vân, bệnh lý cơ, đau cơ với RAL).
    • Bệnh thận tiềm tàng, người bệnh trên 50 tuổi, BMI < 18,5 hoặc thấp cân (< 50kg), cao huyết áp, tiểu đường mà không được điều trị, đang sử dụng thuốc độc thận khác hay PI tăng cường (nguy cơ bệnh thận mạn tính, tổn thương thận cấp và hội chứng Fanconi với TDF).
    • Nữ giới (nguy cơ rối loạn mỡ máu, tăng cân với TAF).
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng gợi ý nhiễm HIV
    • Sốt, phát ban, nôn, thiếu máu, nổi hạch (Hội chứng nhiễm HIV cấp).
  • Triệu chứng của các bệnh nhiễm trùng cơ hội và đồng nhiễm
    • Nhiễm nấm Cryptococcus neoformans: sốt, tổn thương da dạng sẩn hoại tử, thâm nhiễm phổi (nhiễm nấm huyết); đau đầu, sợ ánh sáng, hội chứng màng não, rối loạn ý thức, có dấu hiệu thần kinh khu trú, sốt (viêm màng não).
    • Bệnh do nấm Histoplasma capsulatum: sốt, mệt mỏi, gầy sút cân, gan lách to, ho, đau ngực khó thở; các dấu hiệu thần kinh trung ương, tiêu hóa và tổn thương da (ít gặp).
    • Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP): ho, khó thở tăng dần, sốt, ra mồ hôi ban đêm.
    • Bệnh do nấm Candida: nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng (nấm miệng); nuốt đau (nấm thực quản); ngứa, rát, khí hư đóng thành mảng trắng như váng sữa, âm hộ/âm đạo đỏ, phù nề và đau (nấm sinh dục).
    • Bệnh do nấm Talaromyces marneffei: các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vảy đen, không đau, không ngứa, thường mọc ở mặt hoặc toàn thân (tổn thương da đơn thuần); sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt (nhiễm nấm huyết); ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa (biểu hiện ở phổi).
    • Viêm não do Toxoplasma gondii: đau đầu, chóng mặt, co giật, sốt, yếu vận động và các dấu hiệu thần kinh khu trú.
    • Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC): sốt kéo dài hoặc tái phát, sút cân, mệt mỏi, thiếu máu, có gan, lách, hạch to.
    • Bệnh do Cytomegalovirus (CMV): nhìn mờ, có những đám đen hoặc chấm đen di động, những điểm tối trước mắt, sợ ánh sáng, tiến triển tới bong võng mạc và mù hoàn toàn (viêm võng mạc); gầy sút, đau bụng, tiêu chảy, sốt, có thể thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa (viêm đại tràng); nuốt đau (viêm thực quản); sa sút trí tuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh, dịch não tủy tăng tế bào, protein bình thường hoặc tăng (bệnh ở hệ thần kinh trung ương).
    • Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD): tiết dịch niệu đạo ở nam giới; tiết dịch âm đạo ở phụ nữ; đau bụng dưới (liên quan tới viêm các cơ quan vùng tiểu khung); loét bộ phận sinh dục và hậu môn; tiết dịch hậu môn-trực tràng.
  • Triệu chứng của các bệnh da, niêm mạc
    • U mềm lây: nốt sẩn, hình vòm, chắc, bóng, lõm giữa, kích thước 3-5mm, có thể tới 1,5 cm, thường ở mặt, cổ, mí mắt, bộ phận sinh dục.
    • Herpes zoster (Zona): tổn thương lan tỏa, mụn nước, bọng nước xếp thành chùm dọc theo đường đi dây thần kinh ngoại biên, thường ở một bên cơ thể, đau rát, có thể loét, hoại tử, lâu lành.
    • Bạch sản lông ở miệng: đốm hoặc những vạch nhỏ màu trắng, mịn ở rìa hai bên lưỡi, không cạo bỏ được.
    • Phát ban do thuốc: ban dạng dát hoặc sẩn kèm theo ngứa từ nhẹ đến nặng, ban đỏ, ngứa lan tỏa hoặc đỏ da toàn thân, phỏng nước, tổn thương niêm mạc, hội chứng Steven-Johnson.
    • Ghẻ: sẩn, mụn nước, vết xước, đường hầm, rất ngứa về đêm, hay gặp ở kẽ tay, lòng bàn tay, cổ tay, khuỷu, nách, mặt trong đùi, mông, nếp lằn vú, dương vật (ghẻ thường); tổn thương vảy da dày trông giống như vảy nến, ở khuỷu tay, đầu gối, lòng bàn tay, bàn chân, mặt, đầu, vùng mông, bẹn có vảy dày và nứt, ít ngứa (ghẻ Nauy).
    • Phát ban sẩn ngứa: sẩn và cục tăng sắc tố, dầy sừng thường xuất hiện cân xứng hai bên ở tay, chân, lưng dưới, mông, ít gặp ở mặt và phần trên lưng.
    • Viêm da dầu: các mảng dát đỏ hồng, bong vảy trên vùng da nhờn như da vùng đầu, trán, cung mày, rãnh mũi, má, vùng sau tai, cổ, lưng, ngực, tổn thương điển hình là viêm da hình cánh bướm ở mặt.
    • Khô da: ngứa và khô da.
    • Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan: sẩn dạng mề đay khu trú ở nang lông, rất ngứa, vị trí hay gặp nửa trên thân mình, mặt, đầu, cổ, cánh tay.
    • Sarcoma Kaposi: các tổn thương dạng đốm, phẳng lúc ban đầu, màu hồng hoặc tím, các tổn thương da phát triển thành cục, tồn tại dai dẳng, điển hình gặp trên da hoặc họng miệng.
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng nhiễm HIV cấp
    • Sốt, phát ban, nôn, thiếu máu, nổi hạch.
  • Hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới
    • Có tiết dịch niệu đạo và có hoặc không kèm theo tiểu buốt. Đôi khi, tiểu buốt hoặc ngứa ở đầu của niệu đạo (dương vật) có thể là triệu chứng duy nhất. Phần lớn nam giới viêm niệu đạo đều có tiết dịch niệu đạo, số lượng dịch có thể ít hoặc nhiều, dịch trong hoặc có mủ.
  • Hội chứng tiết dịch âm đạo
    • Tiết dịch âm đạo bất thường, khoảng 50% có triệu chứng ngứa âm hộ, dịch tiết có thể màu vàng và có thể có mủ (do T. vaginalis).
    • Ngứa hoặc cảm giác nóng rát âm hộ và đau rát hoặc ngứa âm đạo, đau khi quan hệ tình dục và tiểu buốt, dịch tiết âm đạo thường có màu trắng đục, đặc quánh, giống như sữa đông (do Candida).
    • Tiết dịch âm đạo, chảy máu âm đạo bất thường hoặc tiểu buốt (do lậu cầu).
    • Tiết dịch âm đạo, đau khi quan hệ tình dục và khó tiểu hoặc đau bụng dưới do nhiễm trùng và viêm tiểu khung (do chlamydia).
  • Hội chứng đau bụng dưới ở phụ nữ
    • Đau bụng dưới (liên quan tới viêm các cơ quan vùng tiểu khung).
  • Hội chứng loét sinh dục
    • Herpes simplex: Có tổn thương mụn nước ở bộ phận sinh dục hoặc vùng quanh hậu môn, mụn nước chứa dịch trong, mọc thành chùm, khi vỡ tạo vết trợt loét nông, đau rát. Biểu hiện lâm sàng và hình thái loét sinh dục cũng có thể bị thay đổi ở người nhiễm HIV.
    • Hạ cam (chancroid): Ban sẩn đỏ tiến triển thành mụn mủ vỡ ra và trở thành vết loét gây đau đớn. Ở nam giới, các vết loét thường ở trên dương vật (bao quy đầu, quy đầu và đôi khi trên quy đầu), và có tới 50% trường hợp có các hạch bẹn đau ở một hoặc cả hai bên. Ở phụ nữ, vết loét thường ở âm hộ, và có thể có loét ở hậu môn, ít khi có nổi hạch ở bẹn.
  • Hội chứng tiết dịch hậu môn-trực tràng
    • Đau, ngứa, tiết dịch, chảy máu, cảm giác đầy trực tràng, mót rặn, táo bón và có vệt nhầy của phân. Một số có thể không có triệu chứng.
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng loét sinh dục (Giang mai)
    • Giang mai giai đoạn 1: Săng giang mai (vết loét không đau, bờ cứng, đáy sạch, thường đơn độc, xuất hiện ở bộ phận sinh dục, hậu môn, miệng).
    • Giang mai giai đoạn 2: Đào ban (ban đỏ đối xứng, không ngứa, thường ở thân mình, lòng bàn tay, bàn chân), sẩn giang mai (sẩn màu hồng hoặc đỏ, có thể bong vảy, ở da và niêm mạc), hạch toàn thân.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán phân biệt bệnh lao phổi và lao ngoài phổi ở người nhiễm HIV
    • Nhiễm nấm Pneumocystis jirovecii (PCP): thường gây viêm phổi kẽ lan tỏa hai bên, diễn biến bán cấp, đáp ứng với co-trimoxazole.
    • Nhiễm nấm Talaromyces marneffei: có thể gây biểu hiện ở phổi trong bệnh cảnh nhiễm nấm toàn thân, thường kèm tổn thương da dạng sẩn lõm trung tâm, gan lách to.
    • Nhiễm nấm Cryptococcus: có thể gây thâm nhiễm phổi, thường kèm viêm màng não, tổn thương da dạng sẩn hoại tử.
    • Nhiễm nấm Histoplasma: có thể gây thâm nhiễm phổi, thường kèm sốt, mệt mỏi, gầy sút cân, gan lách to.
    • Nhiễm Mycobacterium Avium Complex (MAC): sốt kéo dài, sút cân, mệt mỏi, thiếu máu, gan lách to, hạch to, khó phân biệt với lao nếu không có xét nghiệm chuyên biệt.
    • Bệnh do Cytomegalovirus (CMV): có thể gây viêm phổi, thường kèm viêm võng mạc, viêm đại tràng, viêm thực quản.
    • Viêm phổi do vi khuẩn, vi rút: thường có diễn biến cấp tính hơn, đáp ứng với kháng sinh thông thường.
    • U lympho: tổn thương dạng khối, hạch to, có thể cần sinh thiết để chẩn đoán xác định.
    • Sarcoma Kaposi: tổn thương dạng đốm, sẩn, cục màu hồng hoặc tím trên da, niêm mạc, có thể ở phổi.
    • Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển: tổn thương thần kinh trung ương, không đáp ứng với điều trị kháng sinh/kháng nấm.
    • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi: thường có tiền sử hút thuốc lá, diễn biến mạn tính, cần chụp CT và sinh thiết để chẩn đoán.
    • Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào (ở trẻ em): cần phân biệt với lao phổi ở trẻ em.
📚 Theo Y văn
  • Chẩn đoán phân biệt Hội chứng nhiễm HIV cấp
    • Cúm: Sốt, đau cơ, ho, sổ mũi, nhưng không có phát ban đặc trưng của HIV cấp.
    • Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (EBV): Sốt, viêm họng, hạch to, mệt mỏi, nhưng thường có xét nghiệm huyết thanh học dương tính với EBV.
    • Giang mai giai đoạn 2: Phát ban, hạch to, nhưng thường có săng giang mai trước đó và xét nghiệm huyết thanh học giang mai dương tính.
  • Chẩn đoán phân biệt Hội chứng loét sinh dục
    • Chấn thương: Vết loét do cọ xát, nhưng không có các triệu chứng toàn thân hoặc hạch bẹn đặc trưng của nhiễm trùng.
    • Viêm nang lông: Sẩn mủ nhỏ, đau, nhưng không tiến triển thành loét lớn và thường không có hạch bẹn.
    • Ung thư biểu mô tế bào vảy: Vết loét mạn tính, bờ cứng, đáy sùi, không lành, cần sinh thiết để chẩn đoán.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Xét nghiệm HIV (kháng thể/kháng nguyên)
Phản ứng với cả ba loại sinh phẩm có nguyên lý hoặc chuẩn bị kháng nguyên khác nhau — Chẩn đoán xác định nhiễm HIV ở người lớn và trẻ từ 18 tháng tuổi trở lên.
Kỹ thuật phát hiện acid nucleic (NAT) - DNA/RNA của HIV
Dương tính — Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi.
Tải lượng HIV (TL HIV)
> 1000 bản sao/mL ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng — Chẩn đoán thất bại vi rút học.
HCV RNA
Dương tính hoặc trên ngưỡng phát hiện — Chẩn đoán xác định viêm gan C mạn tính.
Kháng nguyên cryptococcus (CrAg) trong dịch não tủy
Dương tính — Chẩn đoán viêm màng não do Cryptococcus.
Cấy máu hoặc dịch não tủy
Dương tính với Histoplasma capsulatum — Chẩn đoán bệnh do nấm Histoplasma capsulatum.
Soi tươi và cấy tìm nấm bệnh phẩm da, tủy xương, hạch
Dương tính với Talaromyces marneffei — Chẩn đoán bệnh do nấm Talaromyces marneffei.
Phân lập MAC trong máu hoặc vị trí khác
Dương tính với MAC — Chẩn đoán bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC).
Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) cho N. gonorrhoeae và C. trachomatis
Dương tính — Chẩn đoán N. gonorrhoeae và C. trachomatis niệu đạo và trực tràng.
Xét nghiệm huyết thanh học giang mai
Dương tính (kết hợp xét nghiệm đặc hiệu và không đặc hiệu) — Chẩn đoán giang mai.
🔬 Đặc hiệu cao
Tải lượng HIV (TL HIV)
< 200 bản sao/mL — Không làm lây truyền HIV cho bạn tình qua đường tình dục (K=K).
Tải lượng HIV (TL HIV)
< 50 bản sao/mL — Dưới ngưỡng phát hiện, hiệu quả điều trị ARV tốt.
Tế bào CD4
< 200 tế bào/mm³ — Bệnh HIV tiến triển ở người lớn và trẻ nhiễm HIV ≥ 5 tuổi.
Tế bào CD4
≤ 250 tế bào/mm3 sau khi có thất bại lâm sàng hoặc liên tục dưới 100 tế bào/mm3 — Chẩn đoán thất bại miễn dịch ở người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi.
Tế bào CD4
Liên tục dưới 100 tế bào/mm3 (trẻ trên 5 tuổi) hoặc liên tục dưới 200 tế bào/mm3 (trẻ dưới 5 tuổi) — Chẩn đoán thất bại miễn dịch ở trẻ < 10 tuổi.
Nhuộm mực tàu dịch não tủy
Dương tính (tìm thấy nấm) — Chẩn đoán viêm màng não do Cryptococcus.
Kháng nguyên histoplasma trong máu hoặc nước tiểu hoặc dịch não tủy
Dương tính — Chẩn đoán bệnh do nấm Histoplasma capsulatum.
Dịch rửa phế quản nhuộm Giemsa, nhuộm bạc, miễn dịch huỳnh quang
Tìm thấy P. jiroveci — Chẩn đoán viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
Nhuộm Gram dịch tiết niệu đạo
Song cầu khuẩn gram âm hình hạt cà phê, bắt màu, nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính — Chẩn đoán lậu.
Xét nghiệm sinh học phân tử (PCR) để phát hiện DNA HSV
Dương tính — Chẩn đoán Herpes simplex.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Tải lượng HIV (TL HIV)
≥ 1000 bản sao/ml — Chỉ định xét nghiệm NAT cho trẻ từ 0-2 ngày tuổi nếu mẹ có tải lượng HIV cao trước sinh.
Tế bào CD4
≤ 350 tế bào/mm3 — Chỉ định điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng co-trimoxazole ở người trưởng thành, phụ nữ mang thai, đang cho con bú nhiễm HIV.
Creatinin máu
< 60 mL/phút (độ thanh thải creatinin) — Chống chỉ định sử dụng phác đồ có TDF và/hoặc cân nhắc ngừng PrEP.
Kháng thể kháng toxoplasma IgG
Dương tính — Gợi ý nhiễm Toxoplasma gondii.
Hemoglobin
< 8,5 g/dL — Chống chỉ định điều trị viêm gan C với phác đồ có ribavirin.
PaO2
< 70 mmHg — Chỉ định điều trị thêm prednisolon trong viêm phổi PCP.
SpO2
< 90% — Chỉ định điều trị thêm prednisolon trong viêm phổi PCP.
🔍 Tầm soát
HBsAg
Dương tính — Chẩn đoán nhiễm viêm gan B mạn tính.
Anti-HCV
Dương tính — Sàng lọc nhiễm HCV.
Kháng nguyên cryptococcus (CrAg) trong máu
Dương tính — Sàng lọc sớm nấm cryptococcus ở người nhiễm HIV từ 10 tuổi trở lên chưa điều trị ARV có CD4 < 200 tế bào/mm3.
Nhịp thở
≥ 30 lần/phút — Dấu hiệu nguy hiểm ở người có bệnh HIV tiến triển.
Nhịp tim
≥ 120 lần/phút — Dấu hiệu nguy hiểm ở người có bệnh HIV tiến triển.
Nhiệt độ
≥ 39°C — Dấu hiệu nguy hiểm ở người có bệnh HIV tiến triển.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn và trẻ từ 18 tháng tuổi trở lên
    • Mẫu xét nghiệm được coi là dương tính với HIV khi có phản ứng với cả ba loại sinh phẩm có nguyên lý hoặc chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.
  • Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi
    • Thực hiện kỹ thuật phát hiện acid nucleic (NAT) để phát hiện DNA/RNA của HIV để khẳng định nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi.
  • Chẩn đoán viêm gan B mạn tính
    • HBsAg và/hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc HBsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính.
  • Chẩn đoán xác định viêm gan C mạn tính
    • Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc Anti-HCV dương tính và tải lượng HCV RNA trên ngưỡng phát hiện hoặc Anti-HCV dương tính và kháng nguyên lõi HCV cAg dương tính.
  • Chẩn đoán nhiễm nấm Cryptococcus neoformans
    • Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da dạng sẩn hoại tử, thâm nhiễm phổi, xét nghiệm sinh thiết da hoặc chọc hút hạch soi tìm nấm; cấy máu.
    • Viêm màng não: đau đầu, sợ ánh sáng, hội chứng màng não, rối loạn ý thức, có dấu hiệu thần kinh khu trú, sốt, xét nghiệm dịch não tủy thường biến loạn nhẹ, nhuộm mực tàu, xét nghiệm kháng nguyên nấm cryptococcus (CrAg) và cấy tìm nấm trong dịch não tủy.
  • Chẩn đoán bệnh do nấm Histoplasma capsulatum
    • Xét nghiệm kháng nguyên histoplasma trong máu hoặc nước tiểu hoặc dịch não tủy.
    • Cấy máu hoặc dịch não tủy dương tính với Histoplasma capsulatum.
  • Chẩn đoán viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
    • Chủ yếu dựa vào lâm sàng và đáp ứng với điều trị co-trimoxazole. Nếu có điều kiện: lấy dịch rửa phế quản nhuộm Giemsa, nhuộm bạc, miễn dịch huỳnh quang tìm P. jiroveci.
  • Chẩn đoán bệnh do nấm Candida
    • Nấm miệng/thực quản: dựa vào lâm sàng, chỉ soi cấy nấm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không kết quả.
    • Nấm sinh dục: dựa vào lâm sàng, soi tươi tìm nấm hoặc nuôi cấy phân loại nếu lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không hiệu quả.
  • Chẩn đoán bệnh do nấm Talaromyces marneffei
    • Soi tươi và cấy tìm nấm bệnh phẩm da, tủy xương, hạch. Tỉ lệ cấy dương tính cao nhất ở cấy dịch tủy xương (100%), da (90%) và máu (70%). Nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi trường Sabbouraud ở 25-37°C.
  • Chẩn đoán viêm não do Toxoplasma gondii
    • Kháng thể kháng toxoplasma IgG thường dương tính. Tổn thương choán chỗ một hoặc nhiều ổ trên hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não. Đáp ứng với điều trị đặc hiệu có thể sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán.
  • Chẩn đoán bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC)
    • Dựa vào phân lập được MAC trong máu hoặc vị trí khác nhưng thường khó thực hiện; cân nhắc chẩn đoán MAC nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị lao sau 2-4 tuần.
  • Chẩn đoán bệnh do Cytomegalovirus (CMV)
    • Viêm võng mạc: soi đáy mắt có các đám hoại tử (màu trắng) ở võng mạc, có thể kèm theo xuất huyết võng mạc, đơn độc hoặc nhiều đám lan tỏa.
    • Viêm đại tràng, viêm thực quản, viêm não: nếu có điều kiện lấy bệnh phẩm từ sinh thiết não, dịch não tủy, máu làm xét nghiệm nuôi cấy hoặc chẩn đoán PCR.
  • Chẩn đoán nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD)
    • Tiết dịch niệu đạo ở nam giới: xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán C. trachomatis; nuôi cấy N. gonorrhoeae là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lậu; nhuộm Gram tìm song cầu khuẩn gram âm hình hạt cà phê.
    • Tiết dịch âm đạo: NAAT có độ nhạy cao nhất để chẩn đoán T. vaginalis; nhuộm Gram dịch tiết âm đạo tìm Candida; NAAT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lậu và nhiễm C. trachomatis.
    • Loét sinh dục: xét nghiệm sinh học phân tử (PCR) để phát hiện DNA HSV; xét nghiệm huyết thanh học giang mai; nuôi cấy và xét nghiệm PCR để chẩn đoán hạ cam.
  • Chẩn đoán các bệnh da, niêm mạc
    • U mềm lây: dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.
    • Herpes zoster (Zona): dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.
    • Bạch sản lông ở miệng: dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.
    • Phát ban do thuốc: dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình và tiền sử sử dụng thuốc.
    • Ghẻ: dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình; đối với ghẻ Nauy, soi tìm cái ghẻ.
    • Phát ban sẩn ngứa: dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.
    • Viêm da dầu: dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.
    • Khô da: dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.
    • Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan: dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.
    • Sarcoma Kaposi: dựa vào lâm sàng, có thể sinh thiết chẩn đoán xác định.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng ở người nhiễm HIV
    • Thực hiện theo Phụ lục 1 (Giai đoạn lâm sàng bệnh HIV ở người lớn, vị thành niên và trẻ em) của Hướng dẫn này.
  • Phân loại miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV (Bảng 1)
    • Không suy giảm: Tỷ lệ % tế bào CD4 >35% (≤ 11 tháng), >30% (12–35 tháng), >25% (36–59 tháng) hoặc > 500 tế bào/mm3 (≥ 5 tuổi).
    • Suy giảm nhẹ: Tỷ lệ % tế bào CD4 30-35% (≤ 11 tháng), 25-30% (12–35 tháng), 20-25% (36–59 tháng) hoặc 350–499 TB/mm3 (≥ 5 tuổi).
    • Suy giảm tiến triển: Tỷ lệ % tế bào CD4 25-29% (≤ 11 tháng), 20-24% (12–35 tháng), 15-19% (36–59 tháng) hoặc 200–349 TB/mm3 (≥ 5 tuổi).
    • Suy giảm nặng: Tỷ lệ % tế bào CD4 <25% hoặc <1500 TB/mm3 (≤ 11 tháng), <20% hoặc <750 TB/mm3 (12–35 tháng), <15% hoặc <350 TB/mm3 (36–59 tháng) hoặc <15% hoặc < 200 TB/mm3 (≥ 5 tuổi).
  • Bệnh HIV tiến triển
    • Đối với người lớn và trẻ nhiễm HIV ≥ 5 tuổi: khi CD4 < 200 tế bào/mm³ hoặc người bệnh ở giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4.
    • Đối với trẻ nhiễm HIV < 5 tuổi: tất cả đều được coi là bệnh HIV tiến triển.
  • Nhiễm Histoplasma thể nặng
    • Có ít nhất 1 triệu chứng tổn thương tạng: suy hô hấp hoặc tuần hoàn, các dấu hiệu thần kinh, suy thận, rối loạn đông máu và thay đổi tình trạng chức năng vận động từ mức phải nằm giường hoặc ghế trong ít nhất 50% thời gian thức và hạn chế khả năng tự chăm sóc.
  • Nhiễm Histoplasma thể nhẹ
    • Các biểu hiện không thuộc các dấu hiệu và triệu chứng của thể nặng.
  • Đánh giá mức độ xơ hóa gan
    • Bằng APRI, FIB-4 hoặc các phương pháp không xâm lấn khác như FibroScan; xác định tình trạng xơ gan còn bù, xơ gan mất bù bằng Child-Pugh.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân chính gây bệnh HIV/AIDS
    • Human Immunodeficiency Virus (HIV).
  • Các tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội và đồng nhiễm thường gặp
    • Nấm Cryptococcus neoformans (gây nhiễm nấm huyết, viêm màng não).
    • Nấm Histoplasma capsulatum (gây bệnh Histoplasma).
    • Nấm Pneumocystis jiroveci (gây viêm phổi PCP).
    • Nấm Candida (gây nấm miệng, thực quản, sinh dục).
    • Nấm Talaromyces marneffei (gây tổn thương da, nhiễm nấm huyết, biểu hiện ở phổi).
    • Ký sinh trùng Toxoplasma gondii (gây viêm não).
    • Vi khuẩn Mycobacterium avium complex (MAC) (gây sốt kéo dài, sút cân, thiếu máu, gan lách to).
    • Virus Cytomegalovirus (CMV) (gây viêm võng mạc, viêm đại tràng, viêm thực quản, bệnh hệ thần kinh trung ương).
    • Vi khuẩn N. gonorrhoeae (lậu), C. trachomatis (chlamydia), M. genitalium, T. vaginalis (gây tiết dịch niệu đạo, âm đạo, hậu môn-trực tràng, đau bụng dưới).
    • Virus Herpes simplex (HSV), vi khuẩn Treponema pallidum (giang mai), H. ducreyi (hạ cam), C. trachomatis (L1–L3) (hột xoài) (gây loét sinh dục).
    • Virus Varicella-zoster (VZV) (gây Herpes zoster/Zona).
    • Virus u mềm lây (gây U mềm lây).
    • Phản ứng dị ứng với thuốc (gây phát ban do thuốc).
    • Ký sinh trùng Sarcoptes scabiei (gây ghẻ).
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV. Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV. Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời. Khi người bệnh điều trị ARV đạt tải lượng HIV < 200 bản sao/mL và tuân thủ điều trị sẽ không làm lây truyền HIV cho bạn tình qua đường tình dục (K=K). Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP) và sau phơi nhiễm (PEP) là các biện pháp quan trọng để ngăn ngừa lây nhiễm HIV. Điều trị các nhiễm trùng cơ hội và đồng nhiễm là yếu tố then chốt để cải thiện chất lượng sống và giảm tử vong ở người nhiễm HIV.
Thuốc kháng retrovirus (ARV) - Phác đồ bậc một
⚙ Ức chế quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể, phục hồi hệ thống miễn dịch.
💊 TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG
TDF 300mg + 3TC (hoặc FTC) 300mg + DTG 50mg · Uống 1 lần/ngày
💊 TDF + 3TC + EFV
TDF 300mg + 3TC 300mg + EFV 400mg · Uống 1 lần/ngày
💊 ABC + 3TC + DTG
ABC 600mg + 3TC 300mg + DTG 50mg · Uống 1 lần/ngày
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, chống chỉ định và tương tác thuốc. DTG chỉ sử dụng cho trẻ từ 4 tuần tuổi và nặng từ 3 kg trở lên. EFV chỉ sử dụng cho trẻ hơn 3 tuổi. TAF có thể được xem xét sử dụng cho người loãng xương và/hoặc suy thận.
Thuốc kháng retrovirus (ARV) - Phác đồ bậc hai
⚙ Sử dụng khi thất bại điều trị với phác đồ bậc một, nhằm ức chế virus kháng thuốc.
💊 AZT + 3TC + LPV/r
AZT 300mg + 3TC 300mg + LPV/r 400mg/100mg · AZT, 3TC uống 2 lần/ngày; LPV/r uống 2 lần/ngày
💊 AZT + 3TC + DTG
AZT 300mg + 3TC 300mg + DTG 50mg · AZT, 3TC uống 2 lần/ngày; DTG uống 1 lần/ngày
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy thuộc vào phác đồ bậc một đã thất bại và tình trạng bệnh nhân. DRV/r không sử dụng cho trẻ dưới 3 tuổi và phải kết hợp với liều ritonavir tăng cường phù hợp. TDF có thể thay bằng TAF cho người có suy thận hoặc loãng xương từ 10 tuổi trở lên.
Thuốc kháng retrovirus (ARV) - Dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP)
⚙ Sử dụng thuốc ARV để dự phòng lây nhiễm HIV cho người chưa nhiễm HIV nhưng có hành vi nguy cơ nhiễm HIV cao.
💊 TDF/FTC
TDF 300mg/FTC 200mg · Uống 1 viên/ngày (PrEP hằng ngày) hoặc theo tình huống (2+1+1)
💊 TDF/3TC
TDF 300mg/3TC 300mg · Uống 1 viên/ngày (PrEP hằng ngày) hoặc theo tình huống (2+1+1)
💊 TDF
TDF 300mg · Uống 1 viên/ngày (PrEP hằng ngày)
↔ Đối với phác đồ kết hợp 02 thuốc thì có thể dùng viên kết hợp hoặc viên rời. PrEP theo tình huống chỉ áp dụng cho người có giới tính khi sinh là nam, bao gồm nam quan hệ tình dục đồng giới hoặc khác giới, người chuyển giới nữ, và không sử dụng hoóc môn khẳng định giới.
Thuốc kháng retrovirus (ARV) - Dự phòng sau phơi nhiễm (PEP)
⚙ Dùng thuốc kháng HIV cho những người bị phơi nhiễm với HIV càng sớm càng tốt, tốt nhất trong vòng 24 giờ và không muộn hơn 72 giờ sau phơi nhiễm.
💊 TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG
TDF 300mg + 3TC (hoặc FTC) 300mg + DTG 50mg · Uống 1 lần/ngày trong 28 ngày liên tục
💊 AZT + 3TC + DTG
AZT 300mg + 3TC 300mg + DTG 50mg · AZT, 3TC uống 2 lần/ngày; DTG uống 1 lần/ngày trong 28 ngày liên tục
↔ Phác đồ ưu tiên cho người trên 10 tuổi là TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG. Phác đồ ưu tiên cho trẻ em ≤ 10 tuổi là AZT + 3TC + DTG hoặc ABC + 3TC + DTG hoặc TDF + 3TC + DTG.
Thuốc kháng nấm - Cryptococcus neoformans
⚙ Diệt nấm hoặc ức chế sự phát triển của nấm.
💊 Fluconazole
800 mg/ngày (tấn công 2 tuần); 400 mg/ngày (củng cố 8 tuần); 200 mg/ngày (duy trì) · Uống
💊 Amphotericin B (deoxycholate)
1 mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch
💊 Flucytosine
100 mg/kg/ngày chia 4 lần/ngày · Uống
↔ Phác đồ tấn công có thể kết hợp Amphotericin B với Flucytosine hoặc Fluconazole với Flucytosine. Liều cho trẻ em dưới 18 tuổi được điều chỉnh theo cân nặng.
Thuốc kháng nấm - Histoplasma capsulatum
⚙ Diệt nấm hoặc ức chế sự phát triển của nấm.
💊 Amphotericin B (liposomal)
3 mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch
💊 Itraconazole
200 mg x 3 lần/ngày x 3 ngày (thể nhẹ tấn công); 200 mg x 2 lần/ngày x 12 tháng (duy trì) · Uống
↔ Amphotericin B deoxycholate hoặc lipid complex amphotericin B có thể được sử dụng thay thế. Liều cho trẻ em được điều chỉnh theo cân nặng.
Thuốc kháng sinh - Pneumocystis jiroveci (PCP)
⚙ Diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi sinh vật gây bệnh.
💊 Co-trimoxazole (CTX) (TMP-SMX)
15-20 mg/kg/ngày (tính theo TMP) chia 3 lần/ngày x 21 ngày (điều trị); 960 mg/ngày (dự phòng người lớn); 5mg/kg/ngày (dự phòng trẻ em) · Uống
💊 Primaquine
30 mg base uống 1 lần/ngày x 21 ngày (người lớn); 0,3 mg base/kg/ngày uống 1 lần/ngày (trẻ em) · Uống
💊 Clindamycin
600 mg/lần x 3 lần/ngày x 10 ngày (TM), sau đó 300 mg/lần x 4 lần/ngày x 11 ngày (U) (người lớn); 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 21 ngày (trẻ em) · Truyền tĩnh mạch hoặc uống
↔ Primaquine kết hợp với Clindamycin là phác đồ thay thế khi dị ứng với sulfamide.
Thuốc kháng nấm - Candida
⚙ Diệt nấm hoặc ức chế sự phát triển của nấm.
💊 Fluconazole
100-200 mg/ngày x 7-14 ngày (nấm miệng người lớn); 3-6 mg/kg x 1 lần/ngày x 7-14 ngày (nấm miệng trẻ em); 200-300 mg/ngày x 14-21 ngày (nấm thực quản người lớn); 3-6 mg/kg x 1 lần/ngày x 14-21 ngày (nấm thực quản trẻ em); 150-200 mg liều duy nhất (nấm sinh dục) · Uống
💊 Itraconazole
200 mg/ngày x 14-21 ngày (nấm thực quản người lớn); 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp (nấm sinh dục) · Uống
💊 Clotrimazole
100 mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 3-7 ngày; 500 mg đặt một lần · Đặt âm đạo
↔ Miconazole 100 mg đặt âm đạo có thể thay thế Clotrimazole.
Thuốc kháng nấm - Talaromyces marneffei
⚙ Diệt nấm hoặc ức chế sự phát triển của nấm.
💊 Amphotericin B (deoxycholate)
0.7-1 mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch
💊 Voriconazole
6 mg/kg x 2 lần/ngày (ngày đầu tiên), sau đó 4 mg/kg x 2 lần/ngày x 2 tuần (tấn công TM); 600 mg x 2 lần/ngày (ngày đầu tiên), sau đó 400 mg x 2 lần/ngày x 2 tuần (tấn công U); 200 mg x 2 lần/ngày (củng cố 10 tuần) · Truyền tĩnh mạch hoặc uống
💊 Itraconazole
200 mg x 2 lần/ngày x 2 tuần (tấn công); 200 mg x 2 lần/ngày (củng cố 10 tuần); 200 mg/ngày (duy trì người lớn); 3 mg/kg/ngày (duy trì trẻ em) · Uống
↔ Liposomal amphotericin B hoặc lipid complex amphotericin B có thể được sử dụng thay thế. Liều cho trẻ em được điều chỉnh theo cân nặng.
Thuốc kháng ký sinh trùng - Toxoplasma gondii
⚙ Diệt hoặc ức chế sự phát triển của ký sinh trùng.
💊 Co-trimoxazole (TMP-SMX)
10 mg/kg/ngày (tính theo TMP) chia 2 lần/ngày (điều trị cấp người lớn); 10 mg/kg/ngày (tính theo TMP) chia 2 lần (điều trị bẩm sinh trẻ em); 10-15 mg/kg/ngày (tính theo TMP) chia 2 lần (điều trị sau sinh trẻ em); 960 mg/ngày (duy trì người lớn); 5 mg/kg/ngày (tính theo TMP) (duy trì trẻ em) · Uống
💊 Pyrimethamine
200 mg uống 1 lần, sau đó 50-75 mg/ngày (người lớn); 2 mg/kg/ngày x 2 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày (trẻ em) · Uống
💊 Sulfadiazine
1000-1500 mg uống 4 lần/ngày (người lớn); 50 mg/kg chia 2 lần/ngày (trẻ em) · Uống
💊 Acid folinic
10-25 mg/ngày (người lớn); 10 mg/lần (trẻ em) · Uống hoặc tiêm bắp
💊 Clindamycin
600 mg truyền tĩnh mạch hoặc uống x 4 lần/ngày · Truyền tĩnh mạch hoặc uống
↔ Pyrimethamine, Sulfadiazine, Acid folinic thường dùng kết hợp. Clindamycin là phác đồ thay thế ưu tiên cho bệnh nhân không dung nạp sulfadiazine.
Thuốc kháng sinh - Mycobacterium avium complex (MAC)
⚙ Diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
💊 Clarithromycin
500 mg/lần x 2 lần/ngày (người lớn); 7,5-15 mg/kg x 2 lần/ngày (trẻ em) · Uống
💊 Ethambutol
15 mg/kg/ngày (người lớn); 15-25 mg/kg uống 1 lần/ngày (trẻ em) · Uống
💊 Azithromycin
500 mg/ngày (người lớn); 10-12 mg/kg uống 1 lần/ngày (trẻ em) · Uống
💊 Rifabutin
300 mg/ngày · Uống
↔ Phác đồ ưu tiên là Clarithromycin + Ethambutol. Azithromycin + Ethambutol là phác đồ thay thế. Có thể thêm thuốc thứ ba (Rifabutin hoặc fluoroquinolone) cho người suy giảm miễn dịch nặng (CD4 < 50 tế bào/mm3).
Thuốc kháng virus - Cytomegalovirus (CMV)
⚙ Ức chế sự nhân lên của virus.
💊 Ganciclovir
5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày (tấn công TM); 2 mg trong 0,05-0,1 ml/lần x 1 lần/tuần (tiêm nội nhãn); 5 mg/kg/ngày (duy trì TM) · Truyền tĩnh mạch hoặc tiêm nội nhãn
💊 Valganciclovir
900 mg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày (tấn công U); 900 mg uống 1 lần/ngày (duy trì) · Uống
💊 Foscarnet
60 mg/kg x 3 lần/ngày hoặc 90 mg/kg x 2 lần/ngày trong 14-21 ngày (tấn công TM); 90-120 mg/kg/ngày (duy trì TM) · Truyền tĩnh mạch
↔ Phác đồ tấn công ưu tiên là Ganciclovir hoặc Valganciclovir. Foscarnet là phác đồ thay thế. Tiêm nội nhãn Ganciclovir có thể phối hợp trong giai đoạn tấn công. Liều cho trẻ em được điều chỉnh theo cân nặng.
Thuốc kháng sinh - Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD)
⚙ Diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn/ký sinh trùng gây bệnh.
💊 Ceftriaxone
500 mg tiêm bắp liều duy nhất · Tiêm bắp
💊 Azithromycin
1g uống liều duy nhất · Uống
💊 Doxycycline
100 mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày · Uống
💊 Metronidazole
2g uống liều duy nhất hoặc 500 mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày · Uống
💊 Benzathine Penicillin G
2,4 triệu đơn vị tiêm bắp liều duy nhất · Tiêm bắp
💊 Acyclovir
400 mg uống 3 lần/ngày x 7-10 ngày (đợt đầu); 800 mg uống 5 lần/ngày x 7 ngày (Zona) · Uống
↔ Phác đồ điều trị LTQĐTD theo hội chứng hoặc căn nguyên xác định. Cần điều chỉnh liều hoặc lựa chọn thuốc thay thế cho người nhiễm HIV, đặc biệt với valaciclovir và famciclovir.
Thuốc điều trị viêm gan C kháng virus trực tiếp (DAA)
⚙ Ức chế trực tiếp các protein cần thiết cho sự nhân lên của virus viêm gan C.
💊 Sofosbuvir/Velpatasvir (SOF/VEL)
400mg/100mg · Uống 1 lần/ngày x 12 tuần (không xơ gan hoặc xơ gan còn bù); x 24 tuần hoặc + RBV x 12 tuần (xơ gan mất bù)
💊 Sofosbuvir/Daclatasvir (SOF/DAC)
400mg/60mg (DAC có thể tăng lên 90mg nếu dùng với EFV) · Uống 1 lần/ngày x 12 tuần (không xơ gan hoặc xơ gan còn bù); x 24 tuần hoặc + RBV x 12 tuần (xơ gan mất bù)
↔ Lựa chọn phác đồ ARV tối ưu để tránh tương tác thuốc DAA. SOF/LDV là phác đồ thay thế, cần xét nghiệm kiểu gen trước khi điều trị. Liều cho trẻ em được điều chỉnh theo cân nặng (Phụ lục 16).
Thuốc điều trị triệu chứng và hỗ trợ
⚙ Giảm nhẹ các triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống.
💊 Prednisolone
40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày, rồi 20 mg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21 (người lớn PCP); 1 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 0,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, tiếp theo 0,5 mg/kg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21 (trẻ em PCP); 0,5-2 mg/kg/ngày (phát ban do thuốc) · Uống
💊 Acetaminophen (Paracetamol)
500-1000 mg (người lớn); 10-15 mg/kg (trẻ em) · Uống, tiêm truyền
💊 Codeine
30-60 mg (người lớn); 0,5-1 mg/kg (trẻ em) · Uống
💊 Ibuprofen
400-800 mg (người lớn); 5-10 mg/kg (trẻ em) · Uống
💊 Primperan
10 mg/lần, 2-3 lần/ngày · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
💊 Loperamide
4 mg liều đầu, sau đó 2 mg sau mỗi lần đi ngoài · Uống
💊 Permethrin cream
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Bôi ngoài da
💊 Ivermectin
200 mcg/kg cân nặng liều duy nhất hoặc 2 liều cách nhau 2 tuần · Uống
↔ Các thuốc giảm đau không steroid (NSAIDs) như ibuprofen, diclofenac, meloxicam có thể sử dụng kết hợp. Các thuốc khác như haloperidol (chống nôn), sorbitol, lactulose, bisacodyl (táo bón), lidocain (đau miệng), codein (ho), dexamethasone (sốt, ho) được sử dụng tùy theo triệu chứng và nguyên nhân.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định PrEP
    • HIV dương tính.
    • Có triệu chứng của Hội chứng nhiễm HIV cấp hoặc có khả năng mới nhiễm HIV.
    • Dị ứng hoặc có chống chỉ định với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ PrEP.
    • Không sử dụng phác đồ có TDF khi độ thanh thải creatinin <60 mL/phút và/hoặc cân nặng dưới 35 kg.
  • Điều chỉnh phác đồ ARV khi điều trị lao bằng rifampicin
    • Trẻ sơ sinh (dưới 4 tuần tuổi): RAL (tiếp tục, điều chỉnh liều); NVP (thay bằng LPV/r càng sớm càng tốt, điều chỉnh liều).
    • Trẻ từ 4 tuần tuổi đến dưới 10 tuổi: DTG (tiếp tục, điều chỉnh liều); LPV/r (ưu tiên chuyển sang DTG hoặc tiếp tục LPV/r, điều chỉnh liều); RAL (ưu tiên chuyển sang DTG hoặc tiếp tục RAL, điều chỉnh liều); DRV/r (thay bằng DTG nếu chưa dùng DTG, hoặc LPV/r nếu đã dùng DTG); NVP (ưu tiên chuyển sang DTG hoặc LPV/r, hoặc đổi sang EFV (trẻ >3 tuổi), hoặc phối hợp 2 NRTI + NVP, hoặc 3 NRTI); EFV (ưu tiên đổi sang DTG hoặc LPV/r, hoặc tiếp tục EFV, hoặc 3 NRTI).
    • Người từ 10 tuổi trở lên: Đang điều trị phác đồ có DTG (tiếp tục DTG với tăng liều DTG thêm 50 mg, uống liều tăng thêm sau liều đầu tiên 12 giờ, kéo dài liều tăng thêm 2 tuần sau ngừng rifampicin); Đang điều trị phác đồ có EFV (tiếp tục phác đồ hiện tại); Đang điều trị phác đồ có LPV/r (tiếp tục LPV/r với tăng liều RTV bằng với liều LPV (LPV400mg/RTV400mg), uống 2 lần/ngày hoặc tăng liều gấp đôi (LPV800mg/RTV 200mg), uống 2 lần/ngày; quay lại liều chuẩn sau khi ngừng rifampicin).
  • Chống chỉ định điều trị viêm gan C với phác đồ DAA
    • Trẻ < 3 tuổi.
    • Phụ nữ mang thai.
    • Không sử dụng các DAA cùng với thuốc có tương tác gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hoặc gây các biến cố không mong muốn, tăng tác dụng phụ của thuốc (Xem Phụ lục 17).
  • Chống chỉ định điều trị viêm gan C với phác đồ có ribavirin (RBV)
    • Quá mẫn với RBV.
    • Thiếu máu nặng (hemoglobin < 8,5 g/dL).
    • Bệnh về huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia).
    • Phụ nữ mang thai hoặc không muốn dùng các biện pháp tránh thai, phụ nữ đang cho con bú, nam giới có bạn tình đang mang thai.
  • Điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận
    • Tham khảo Phụ lục 14.
  • Điều chỉnh liều ARV theo phân độ Child-Pugh
    • Tham khảo Phụ lục 15.
  • Tương tác chính của các thuốc ARV và xử trí
    • TDF: Thận trọng với ledipasvir/velpatasvir, lithium, PI tăng cường.
    • PI tăng cường (DRV/r, LPV/r): Tránh hoặc điều chỉnh liều với rifampicin, 1HP/3HP, bedaquiline/delamanid, lumefantrine, methadone, quetiapine, pimozide, lithium, haloperidol, fluphenazine, amlodipine, thuốc điều trị tiểu đường, statin, thuốc tránh thai hormone, fluticasone/budesonide.
    • DTG: Tránh hoặc điều chỉnh liều với carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, rifampicin, metformin, các chế phẩm chứa magie, nhôm, sắt, canxi, kẽm.
    • RAL: Tránh hoặc điều chỉnh liều với carbamazepine, phenobarbital, phenytoin, rifampicin, thuốc kháng axít, chất bổ sung chứa Ca-, Fe-Mg hoặc vitamin tổng hợp.
    • EFV: Tránh hoặc điều chỉnh liều với bedaquilin, ức chế protease HCV NS3/4A, amodiaquine/DHA/piperaquine, artemisinins/lumefantrine, methadone, quetiapine, thuốc tránh thai hormon, amlodipine, simvastatin/atorvastatin, dexamethasone liều thấp.
    • NVP: Tránh hoặc điều chỉnh liều với rifampicin, quetiapine, amlodipine, simvastatin, 1HP/3HP, methadone, dexamethasone liều thấp.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi đáp ứng điều trị ARV
    • Theo dõi đáp ứng lâm sàng: cân nặng và đánh giá giai đoạn lâm sàng; tác dụng không mong muốn của thuốc; đánh giá tuân thủ điều trị; phát hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội mới hoặc tái phát; hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, thất bại điều trị; đánh giá tình trạng mang thai ở phụ nữ và nữ vị thành niên ở độ tuổi sinh đẻ.
    • Theo dõi đáp ứng miễn dịch: xét nghiệm CD4.
    • Theo dõi đáp ứng về vi rút: xét nghiệm tải lượng HIV thường quy (sau 6 tháng, 12 tháng điều trị ARV và sau đó 12 tháng một lần).
    • Tần suất tái khám và kê đơn thuốc ARV: hàng tháng hoặc sớm hơn (chưa ổn định); hàng quý hoặc sớm hơn (ổn định).
  • Theo dõi điều trị dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP)
    • Tái khám định kỳ hàng tháng (T0, T1, T3, T6, T9, T12).
    • Đánh giá hành vi nguy cơ, xét nghiệm HIV, creatinin máu, HBsAg, Anti-HCV, xét nghiệm các nhiễm trùng LTQĐTD thường gặp, khám phát hiện Hội chứng nhiễm HIV cấp, theo dõi tác dụng không mong muốn, tư vấn tuân thủ điều trị, kê đơn thuốc PrEP.
  • Theo dõi điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (PEP)
    • Theo dõi tác dụng phụ của ARV.
    • Hỗ trợ tâm lý trong quá trình điều trị PEP.
    • Xét nghiệm lại HIV sau 01 tháng và 03 tháng kể từ khi phơi nhiễm.
  • Theo dõi điều trị viêm gan B mạn tính
    • Đánh giá tuân thủ điều trị và hỗ trợ tuân thủ điều trị viêm gan B và điều trị ARV.
    • Theo dõi và xử trí bùng phát viêm gan B trên người bệnh HIV.
    • Theo dõi, xử trí tác dụng không mong muốn của các thuốc ARV lên gan và của TDF lên thận.
    • Sàng lọc ung thư định kỳ 12-24 tuần/lần ở người bệnh, đặc biệt người bệnh có xơ hóa gan từ F3 trở lên bằng siêu âm gan và xét nghiệm AFP.
    • Theo dõi đáp ứng điều trị của viêm gan B bằng tải lượng HBV DNA hoặc định lượng HbsAg.
  • Theo dõi điều trị viêm gan C mạn tính
    • Tái khám, kê đơn thuốc điều trị VGC 4 tuần/1 lần.
    • Đánh giá tương tác thuốc và đánh giá tuân thủ điều trị.
    • Xử trí tác dụng phụ.
    • Tư vấn dự phòng tái nhiễm và các biện pháp tránh thai an toàn nếu cần.
    • Xét nghiệm công thức máu, creatinin, men gan nếu cần thiết.
    • Xét nghiệm tải lượng HCV ở tuần thứ 12 kể từ khi kết thúc điều trị thuốc viêm gan C (khỏi bệnh khi tải lượng HCV dưới ngưỡng phát hiện, thất bại điều trị khi trên ngưỡng phát hiện).
    • Xét nghiệm AFP, siêu âm gan 12-24 tuần/lần để sàng lọc ung thư gan với người bệnh xơ hóa F3 hoặc xơ gan.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD)
    • Biểu hiện tình trạng lâm sàng của người nhiễm HIV xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV do có sự phục hồi của hệ miễn dịch.
    • Hội chứng viêm PHMD bộc lộ: xuất hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội (NTCH) chưa phát hiện được trước khi điều trị ARV (lao, MAC, viêm màng não do cryptococcus).
    • Hội chứng viêm PHMD nghịch lý: sự tái phát quá mức các bệnh NTCH đã được điều trị trước khi bắt đầu ARV.
    • Sự tái phát của các bệnh đồng nhiễm (viêm gan B, viêm gan C) và các bệnh tự miễn (vảy nến, viêm da).
    • Tỷ lệ tử vong thường cao nhất trong ba tháng đầu điều trị ARV đặc biệt ở người bệnh HIV tiến triển, có các bệnh đồng nhiễm và/hoặc các bệnh đi kèm, Thiếu máu nặng, suy mòn hoặc suy dinh dưỡng nặng.
  • HIV kháng thuốc
    • Nguy cơ kháng thuốc cao nếu một trong các chỉ số cảnh báo sớm (EWIs) không đạt yêu cầu: Dừng điều trị, Ức chế tải lượng HIV, Bao phủ xét nghiệm tải lượng HIV, Xét nghiệm tải lượng HIV lần 2 phù hợp, Hết thuốc trong kho, Lĩnh thuốc đúng hẹn, Chuyển sang phác đồ bậc 2 phù hợp.
  • Tác dụng không mong muốn và độc tính của thuốc ARV
    • ABC: Phản ứng quá mẫn.
    • AZT: Thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, toan lactic hoặc gan to kèm thoái hóa mỡ nặng, rối loạn phân bổ mỡ, teo cơ.
    • DTG: Gây độc gan và phản ứng quá mẫn, mất ngủ, tăng cân hay béo phì.
    • DRV/r: Gây độc gan, phản ứng quá mẫn và phản ứng da nặng.
    • EFV: Độc tính thần kinh trung ương kéo dài (giấc mơ bất thường, trầm cảm, rối loạn ý thức), co giật, nhiễm độc gan, phản ứng quá mẫn, Hội chứng Stevens-Johnson, vú to ở nam giới.
    • LPV/r: Điện tâm đồ bất thường (khoảng PR hoặc QRS kéo dài, xoắn đỉnh), gây độc gan, viêm tụy, rối loạn lipid máu, tiêu chảy.
    • NVP: Gây độc cho gan, phản ứng quá mẫn và hội chứng Stevens-Johnson.
    • RAL: Tiêu cơ vân, bệnh lý cơ, đau cơ, viêm gan và suy gan, phát ban nặng, phản ứng quá mẫn ở da.
    • TDF: Bệnh thận mạn ⏳ tính, Tổn thương thận cấp và hội chứng Fanconi, giảm mật độ khoáng xương, toan lactic, gan to nhiễm mỡ.
    • TAF: Rối loạn mỡ máu, tăng cân.
  • Biến chứng của các bệnh nhiễm trùng cơ hội
    • Viêm màng não do Cryptococcus: Tăng áp lực nội sọ.
    • Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP): suy hô hấp.
    • Bệnh do Cytomegalovirus (CMV): bong võng mạc và mù hoàn toàn (viêm võng mạc), thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa (viêm đại tràng), sa sút trí tuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh (bệnh ở hệ thần kinh trung ương).
    • Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục: viêm các cơ quan vùng tiểu khung, áp xe vùng chậu, lỗ rò hoặc vết loét (hạ cam).
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Kết nối chuyển gửi dịch vụ HIV
    • Cơ sở xét nghiệm kết nối, chuyển gửi người được xét nghiệm HIV đến các cơ sở cung cấp dịch vụ phù hợp với tình trạng nhiễm HIV và hành vi nguy cơ của họ.
    • Người có kết quả xét nghiệm HIV âm tính: chuyển đến dịch vụ điều trị dự phòng trước phơi nhiễm với HIV (PrEP); tư vấn tình dục an toàn; sàng lọc lạm dụng nghiện chất, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện, cung cấp bơm kim tiêm; xét nghiệm lại HIV định kỳ 3-6 tháng/lần đối với các trường hợp có hành vi nguy cơ tiếp diễn.
    • Người có kết quả xét nghiệm HIV dương tính: chuyển gửi đến cơ sở điều trị ARV sớm nhất có thể.
  • Cờ đỏ (Dấu hiệu nguy hiểm ở người có bệnh HIV tiến triển)
    • Nhịp thở ≥ 30 lần/phút.
    • Nhịp tim ≥ 120 lần/phút.
    • Không thể tự đi lại mà không cần trợ giúp.
    • Nhiệt độ ≥ 39°C.
  • Chuyển tuyến trong quản lý bệnh HIV tiến triển
    • Kết nối chuyển người bệnh về tuyến y tế cơ sở khi xuất viện để tiếp tục điều trị nhiễm trùng cơ hội và điều trị ARV.
  • Chuyển tuyến/hội chẩn chuyên gia
    • Nếu creatinin vẫn không về bình thường sau khi ngừng PrEP, chuyển khám chuyên khoa để chẩn đoán và xử trí.
    • Nếu có tác dụng phụ nặng của PEP, chuyển đến cơ sở y tế ngay.
    • Nếu có thất bại điều trị ARV trên lâm sàng và/hoặc biểu hiện bệnh nặng và tải lượng HIV >1000 bản sao/ml hoặc không có tải lượng HIV, hội chẩn để chuyển phác đồ.
    • Nếu tải lượng HCV trên ngưỡng phát hiện sau điều trị (thất bại điều trị), cần chuyển tuyến/hội chẩn chuyên gia.
    • Chuyển khám chuyên khoa và/hoặc nhập viện trong các trường hợp đau bụng dưới ở phụ nữ: không chắc chắn về chẩn đoán; không thể loại trừ trường hợp cấp cứu ngoại khoa; nghi ngờ có áp xe vùng chậu; bệnh nặng và không có chỉ định quản lý ngoại trú; đang mang thai; không đáp ứng với điều trị ngoại trú.
    • Đối với người có dịch tiết hậu môn, trực tràng dai dẳng, cần chuyển gửi khám chuyên khoa da liễu để xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị theo căn nguyên.
    • Phát ban do thuốc nặng: ngừng thuốc, nhập viện điều trị.
    • Lo âu hoặc trầm cảm: chuyển tuyến để được đánh giá, chẩn đoán và điều trị chuyên khoa.
    • Lạm dụng chất gây nghiện: tư vấn chuyển gửi tới cơ sở điều trị thay thế chất gây nghiện hoặc cơ sở điều trị tâm thần.
    • Sàng lọc ung thư dương tính: chuyển gửi chuyên khoa để chẩn đoán và điều trị kịp thời.
💬 Góp ý bước này