Viêm não kháng thụ thể NMDA (Viêm não tự miễn)

ICD-10 · G04.81Thần kinh✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Bệnh Nhiệt Đới

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm não kháng thụ thể NMDA là một dạng viêm não tự miễn cấp tính hoặc bán cấp, đặc trưng bởi sự hiện diện của kháng thể chống lại tiểu đơn vị GluN1 của thụ thể NMDA, gây ra hội chứng tâm thần kinh phức tạp.

Dịch tễ: Đây là dạng viêm não tự miễn phổ biến nhất, thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi, đặc biệt là nữ giới. Khoảng 50% trường hợp ở người lớn có liên quan đến u tân sinh, đặc biệt là u quái buồng trứng.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh chính là do kháng thể IgG tự miễn tấn công và gắn vào tiểu đơn vị GluN1 của thụ thể NMDA trên bề mặt tế bào thần kinh. Sự gắn kết này dẫn đến nội hóa và giảm mật độ thụ thể NMDA tại synap, gây rối loạn chức năng dẫn truyền thần kinh glutamatergic. Điều này làm suy giảm chức năng thụ thể NMDA, dẫn đến các biểu hiện tâm thần kinh đa dạng.

Phân loại: Có thể phân loại thành thể có liên quan u tân sinh (thường là u quái buồng trứng) và thể không liên quan u tân sinh.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Thay đổi tính cách
- Rối loạn tâm thần
- Loạn động
- Co giật
- Rối loạn thần kinh thực vật
Bệnh sử/diễn tiến
- Các biểu hiện lâm sàng có sự biến thiên rất lớn
- Hầu hết các bệnh nhân có rất nhiều các triệu chứng của bệnh
- Thứ tự xuất hiện các triệu chứng cũng thay đổi ở các bệnh nhân khác nhau, không phải tất cả đều có đầy đủ các triệu chứng ở lần thăm khám đầu tiên
- Các triệu chứng cũng được ghi nhận thay đổi theo lứa tuổi

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ
- Bệnh lý liên quan đến u quái buồng trứng

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

6 nhóm triệu chứng chính
- Rối loạn hành vi hoặc chức năng nhận thức: Lo âu, mất ngủ, ảo tưởng, hoang tưởng, hung hãn, cáu gắt. Thường theo sau đó là giai đoạn xen kẽ giữa kích động và đờ đẫn bất động.
- Rối loạn lời nói: Bệnh nhân nói huyên thuyên hoặc trở nên ít nói dần và nặng hơn là hoàn toàn không tiếp xúc với xung quanh.
- Giảm ý thức.
- Loạn động: Loạn động miệng-lưỡi-mặt (nhai miệng, cắn lưỡi, lưỡi đưa qua lại liên tục trong miệng); Loạn động ở thân mình (gồng cứng cơ toàn thân, múa vờn tay chân, thất điều, đi loạng choạng).
- Co giật khu trú hay có thể toàn thể hóa.
- Rối loạn thần kinh thực vật: Sốt cao, nhịp tim thay đổi nhanh chậm từng lúc, huyết áp cao, giảm thông khí dù không hôn mê.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Nhóm triệu chứng chính 1: Rối loạn hành vi hoặc chức năng nhận thức
- Lo âu, mất ngủ, ảo tưởng, hoang tưởng, hung hãn, cáu gắt
- Giai đoạn xen kẽ giữa kích động và đờ đẫn bất động
Nhóm triệu chứng chính 2: Rối loạn lời nói
- Nói huyên thuyên
- Ít nói dần
- Hoàn toàn không tiếp xúc với xung quanh
Nhóm triệu chứng chính 3: Giảm ý thức
Nhóm triệu chứng chính 4: Loạn động
- Loạn động miệng-lưỡi-mặt: nhai miệng, cắn lưỡi, lưỡi đưa qua lại liên tục trong miệng
- Loạn động ở thân mình: gồng cứng cơ toàn thân, múa vờn tay chân, thất điều, đi loạng choạng
Nhóm triệu chứng chính 5: Co giật
- Co giật khu trú
- Co giật toàn thể hóa
Nhóm triệu chứng chính 6: Rối loạn thần kinh thực vật
- Sốt cao
- Nhịp tim thay đổi nhanh chậm từng lúc
- Huyết áp cao
- Giảm thông khí dù không hôn mê

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm não do virus (ví dụ: Herpes Simplex Virus - HSV) — Thường có sốt cao, đau đầu, co giật, thay đổi ý thức. Phân biệt bằng xét nghiệm PCR virus trong DNT, hình ảnh MRI có thể có tổn thương thùy thái dương đặc trưng. Không có kháng thể kháng NMDA.

Rối loạn tâm thần cấp tính (ví dụ: tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực) — Có thể có ảo tưởng, hoang tưởng, rối loạn hành vi. Phân biệt bởi khởi phát nhanh, sự hiện diện của rối loạn vận động (loạn động), co giật, rối loạn thần kinh thực vật, và đặc biệt là sự hiện diện của kháng thể kháng NMDA trong viêm não tự miễn. Các rối loạn tâm thần nguyên phát thường không có các triệu chứng thần kinh thực thể rõ ràng.

Trạng thái động kinh không co giật (Non-convulsive status epilepticus - NCSE) — Biểu hiện bằng giảm ý thức, thay đổi hành vi tinh tế. Phân biệt bằng điện não đồ (EEG) cho thấy hoạt động động kinh liên tục hoặc tái diễn trong NCSE, trong khi viêm não kháng NMDA thường có sóng chậm lan tỏa hoặc hoạt động động kinh khu trú/toàn thể không liên tục. Đáp ứng với thuốc chống động kinh cũng khác biệt.

Viêm não tự miễn khác (ví dụ: kháng LGI1, GABAbR) — Có thể có triệu chứng tương tự nhưng khác biệt về kháng thể đặc hiệu, đôi khi có các hội chứng lâm sàng đặc trưng hơn (ví dụ: co giật mặt-cánh tay trong kháng LGI1). Cần xét nghiệm kháng thể đặc hiệu để phân biệt.

Nhiễm độc thuốc hoặc chất gây nghiện — Tiền sử sử dụng thuốc/chất, triệu chứng thường cải thiện nhanh chóng sau khi ngừng sử dụng chất gây độc. Không có kháng thể kháng NMDA.

📚 Theo Y văn

Các bệnh lý cần phân biệt

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Dịch não tủy (DNT)
MRI não
Tầm soát u quái buồng trứng
- Nên được thực hiện ở bệnh nhân nữ vì bệnh lý này thường được ghi nhận là có liên quan đến u quái buồng trứng.
- Nên tầm soát u buồng trứng bằng kỹ thuật MRI bụng vì siêu âm bụng thường kém nhạy trong phát hiện u buồng trứng.

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Kháng thể kháng thụ thể NMDA (anti-GluN1 IgG) trong DNT

Tìm thấy (dương tính) — Là dấu ấn sinh học đặc hiệu để chẩn đoán xác định viêm não kháng thụ thể NMDA.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu DNT

> 5 tế bào/µL (đa số là lympho) (theo Y văn) — Phản ánh tình trạng viêm trong hệ thần kinh trung ương.

Protein DNT

> 45 mg/dL (tăng nhẹ) (theo Y văn) — Phản ánh tình trạng viêm hoặc tổn thương hàng rào máu não.

MRI não

Bình thường hoặc có tăng tín hiệu trên T2 liên quan đến chất trắng, chất xám vỏ não, nhân xám, thân não; hoặc tổn thương chất trắng kèm tăng quang phù hợp với tình trạng thoái hóa myelin. — Giúp phát hiện các tổn thương viêm, phù não, hoặc loại trừ các nguyên nhân khác. Tuy nhiên, MRI bình thường không loại trừ chẩn đoán.

Điện não đồ (EEG)

Bất thường (sóng chậm hay sóng động kinh khu trú hay toàn thể) — Phát hiện hoạt động điện não bất thường, hỗ trợ chẩn đoán và phân biệt với các tình trạng khác như trạng thái động kinh.

Gamma globulin trong DNT

Tăng (theo Y văn) — Phản ánh sự tổng hợp kháng thể trong hệ thần kinh trung ương.

🔍 Tầm soát

MRI bụng (tầm soát u quái buồng trứng)

Phát hiện u quái buồng trứng — Xác định nguyên nhân gây bệnh (u quái buồng trứng) để có hướng điều trị phù hợp (phẫu thuật cắt bỏ u).

• Loại trừ

Đường DNT

Trong giới hạn bình thường (theo Y văn) — Giúp loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng (ví dụ: viêm màng não vi khuẩn).

Lactate DNT

Trong giới hạn bình thường (theo Y văn) — Giúp loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc chuyển hóa.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán sơ bộ
- Cách 1: Có đủ 3 tiêu chuẩn sau:
- - Tiêu chuẩn 1: Khởi phát nhanh (≤ 3 tháng) với ít nhất 4 trong 6 nhóm triệu chứng lâm sàng chính.
- - Tiêu chuẩn 2: Có ít nhất một trong những kết quả cận lâm sàng sau: Bất thường EEG (sóng chậm hay sóng động kinh khu trú hay toàn thể) HOẶC Tăng tế bào hay tăng gamma globulin trong DNT.
- - Tiêu chuẩn 3: Loại trừ các bệnh lý khác một cách hợp lý.
- Cách 2: Có 3 trong 6 nhóm triệu chứng chính kèm theo có u quái trong cơ thể.
Chẩn đoán xác định
- Có ≥ 1 trong 6 nhóm triệu chứng chính.
- Có kháng thể IgG anti-GluN1.
- Đã loại trừ một cách hợp lý những bệnh lý khác.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng lâm sàng
- Đánh giá mức độ giảm ý thức (thang điểm Glasgow Coma Scale - GCS)
- Tần suất và mức độ nặng của co giật
- Mức độ rối loạn thần kinh thực vật (sốt, rối loạn nhịp tim, huyết áp, hô hấp)
- Mức độ rối loạn vận động (loạn động, múa vờn)
- Mức độ rối loạn hành vi và chức năng nhận thức
Đánh giá chức năng và tiên lượng
- Thang điểm Rankin sửa đổi (modified Rankin Scale - mRS) để đánh giá mức độ tàn tật và phụ thuộc chức năng sau điều trị.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: Dalmau J et al., Graus F et al.)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân liên quan
- U quái buồng trứng (đặc biệt ở bệnh nhân nữ)

📚 Theo Y văn

Các nguyên nhân khác (theo Y văn)
- Vô căn (idiopathic)
- Các khối u khác (ít gặp hơn)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Hiện chưa có phác đồ điều trị chuẩn cho bệnh viêm não kháng thụ thể NMDA.
- Phác đồ đề nghị được tham khảo từ Hướng dẫn của Bệnh viện Đại Học Cambridge (Anh quốc).

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị viêm não kháng thụ thể NMDA thường bao gồm liệu pháp miễn dịch bậc 1 (corticosteroid, IVIG, thay huyết tương) và liệu pháp miễn dịch bậc 2 (Rituximab, Cyclophosphamide) nếu không đáp ứng hoặc tái phát. Việc loại bỏ khối u (nếu có) là rất quan trọng để đạt được sự hồi phục hoàn toàn.

Liệu pháp miễn dịch bậc 1

⚙ Nhằm giảm nhanh phản ứng viêm và loại bỏ kháng thể tự miễn.

💊 Methylprednisolone

1000mg/ngày x 5 ngày · Tiêm tĩnh mạch (TM)

💊 Prednisone

60mg/ngày trong 1 tháng, sau đó giảm liều dần mỗi 10 ngày. Liều duy trì tùy theo đáp ứng lâm sàng. · Uống

💊 Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG)

0,4g/kg x 3 - 5 ngày (tuần đầu), sau đó lặp lại 1 liều mỗi 2 tuần x 6 tuần. · Tiêm tĩnh mạch (TM)

↔ Methylprednisolone, IVIG và Thay huyết tương có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp. Thay huyết tương là một thủ thuật, không phải thuốc.

Thủ thuật loại bỏ kháng thể

⚙ Loại bỏ trực tiếp các kháng thể tự miễn và các yếu tố gây viêm khỏi huyết tương.

↔ Thay huyết tương (Plasmapheresis): 5 – 7 chu kỳ. Có thể làm liên tục mỗi ngày hay cách ngày. Đây là một thủ thuật, không phải thuốc.

Liệu pháp miễn dịch bậc 2 (khi liệu pháp bậc 1 không hiệu quả hoặc tái phát)

⚙ Nhằm ức chế sản xuất kháng thể tự miễn và điều hòa hệ miễn dịch lâu dài.

💊 Rituximab

1g, lặp lại sau 2 tuần. Dùng một đợt duy nhất, không lặp lại trước 6 tháng. · Tiêm tĩnh mạch (TM)

💊 Cyclophosphamide

500mg/2 tuần x 4 tháng. · Tiêm tĩnh mạch (TM)

↔ Rituximab và Cyclophosphamide là các thuốc ức chế miễn dịch mạnh, thường được sử dụng khi liệu pháp bậc 1 thất bại hoặc trong các trường hợp nặng.

Liệu pháp miễn dịch bậc 3 (khi các liệu pháp trước không hiệu quả)

⚙ Ức chế miễn dịch duy trì để ngăn ngừa tái phát và kiểm soát bệnh lâu dài.

💊 Azathioprine

5mg/kg x 2 – 3 lần/ngày x 1 – 2 tháng. · Uống

↔ Azathioprine là một thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng trong các trường hợp khó điều trị hoặc để duy trì.

Điều trị nguyên nhân (nếu có)

⚙ Phẫu thuật cắt bỏ u quái buồng trứng nếu được phát hiện, vì việc loại bỏ khối u có thể dẫn đến cải thiện đáng kể hoặc hồi phục hoàn toàn.

↔ Phẫu thuật cắt bỏ u quái buồng trứng là một phần quan trọng của điều trị nếu có khối u liên quan.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Lưu ý khi sử dụng Corticosteroid liều cao, kéo dài
- Tầm soát các bệnh có nguy cơ bùng phát: lao, nhiễm HBV, nhiễm HIV, …

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định và thận trọng chung với liệu pháp miễn dịch
- Nhiễm trùng cấp tính chưa kiểm soát được (đặc biệt là nhiễm trùng nặng)
- Suy thận, suy gan nặng (cần điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch)
- Tiền sử dị ứng với các thành phần của thuốc
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú (cần cân nhắc lợi ích/nguy cơ)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá đáp ứng lâm sàng để điều chỉnh liều duy trì corticoid.
- Có thể ngưng sớm corticoid khi có đáp ứng lâm sàng để tránh tác dụng phụ.

📚 Theo Y văn

Các chỉ số theo dõi
- Đánh giá định kỳ các nhóm triệu chứng chính (hành vi, nhận thức, lời nói, ý thức, loạn động, co giật, rối loạn thần kinh thực vật).
- Đánh giá chức năng thần kinh và mức độ tàn tật (ví dụ: thang điểm mRS).
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch (nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, suy tủy, độc tính gan/thận).
- Xét nghiệm kháng thể kháng NMDA trong DNT hoặc huyết thanh (có thể giảm dần theo thời gian khi bệnh cải thiện).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng cấp tính
- Trạng thái Động kinh (Status epilepticus) kháng trị.
- Rối loạn thần kinh thực vật nặng (ví dụ: rối loạn nhịp tim, Tăng huyết áp kịch phát, suy hô hấp) cần hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn.
- Nhiễm trùng cơ hội do suy giảm miễn dịch từ liệu pháp điều trị.
Biến chứng lâu dài
- Suy giảm nhận thức và trí nhớ kéo dài.
- Rối loạn tâm thần và hành vi mạn tính.
- Co giật tái phát hoặc động kinh.
- Tái phát bệnh viêm não kháng NMDA.
- Tác dụng phụ lâu dài của liệu pháp ức chế miễn dịch (ví dụ: Loãng xương, đái tháo đường, tăng nguy cơ ung thư thứ phát).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) - Cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến
- Diễn biến thần kinh xấu đi nhanh chóng (ví dụ: giảm GCS nhanh, liệt mới xuất hiện).
- Trạng thái động kinh không đáp ứng với điều trị ban đầu.
- Rối loạn thần kinh thực vật nặng đe dọa tính mạng (ví dụ: rối loạn nhịp tim nặng, huyết áp không ổn định, suy hô hấp).
- Nghi ngờ có khối u ác tính liên quan cần chẩn đoán và điều trị chuyên sâu.
- Không đáp ứng với liệu pháp miễn dịch bậc 1 sau thời gian điều trị thích hợp.
Chỉ định chuyển tuyến
- Chuyển đến bệnh viện có chuyên khoa Thần kinh, Hồi sức tích cực thần kinh (Neuro-ICU) để quản lý các trường hợp nặng, phức tạp.
- Chuyển đến trung tâm có khả năng thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu (ví dụ: xét nghiệm kháng thể hiếm, giải trình tự gen).
- Chuyển đến trung tâm có khả năng thực hiện các liệu pháp điều trị đặc biệt (ví dụ: thay huyết tương, liệu pháp miễn dịch bậc 2/3).
- Chuyển đến chuyên khoa Ung bướu nếu phát hiện khối u liên quan cần phẫu thuật hoặc điều trị ung thư.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Adams and Victor's Principles of Neurology)

💬 Góp ý bước này