Viêm cơ tim do virus

ICD-10 · I40.0Nhi, Tim mạch✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm cơ tim do virus là tình trạng viêm cấp tính cơ tim, gây ra bởi nhiễm virus, dẫn đến tổn thương và rối loạn chức năng cơ tim.

Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh khó xác định chính xác do nhiều trường hợp nhẹ hoặc không triệu chứng, nhưng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là người trẻ và trẻ em.

Cơ chế bệnh sinh: Virus xâm nhập và nhân lên trong tế bào cơ tim, gây tổn thương trực tiếp. Sau đó, phản ứng miễn dịch của cơ thể chống lại virus cũng tấn công và phá hủy các tế bào cơ tim, dẫn đến viêm, hoại tử và suy giảm chức năng tim.

Phân loại: Cấp tính, tối cấp (fulminant), mạn tính hoạt động, mạn tính dai dẳng.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Khó thở
- Ho
- Quấy khóc (ở trẻ em)
- Bứt rứt
- Vật vã
- Vã mồ hôi
- Phù
- Ói
- Tiểu ít
Bệnh sử/Diễn tiến
- Triệu chứng nhiễm siêu vi trước đó: sốt, ho, sổ mũi, quai bị, phát ban, vàng da

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử nhiễm siêu vi
- Tiền sử mắc các bệnh nhiễm siêu vi như sốt, ho, sổ mũi, quai bị, phát ban, vàng da trước đó

📚 Theo Y văn

Yếu tố nguy cơ
- Suy giảm miễn dịch
- Tiền sử gia đình mắc bệnh cơ tim

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Khó thở
- Ho
- Quấy khóc
- Bứt rứt
- Vật vã
- Vã mồ hôi
- Phù
- Ói
- Tiểu ít
Dấu hiệu thực thể
- Đánh giá tình trạng huyết động học: mạch, huyết áp, nhịp thở, da niêm, tri giác, nước tiểu
- Khám tim: tim to, nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, nhịp ngựa phi, rối loạn nhịp tim
- Phổi có rale ẩm, rale ngáy, rale rít
- Gan to, tĩnh mạch cổ nổi
- Phù ngoại vi

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng suy tim cấp
- Khó thở (khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm)
- Phù ngoại vi (phù mắt cá chân, phù toàn thân)
- Gan to, tĩnh mạch cổ nổi
- Tim to, nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, nhịp ngựa phi
- Rale ẩm ở phổi
- Mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức
- Tiểu ít
Hội chứng sốc tim
- Huyết áp thấp (<90 mmHg hoặc giảm >30 mmHg so với nền)
- Dấu hiệu giảm tưới máu mô (da lạnh, ẩm, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài, thiểu niệu/vô niệu, thay đổi tri giác)
- Nhịp tim nhanh
- Tăng lactate máu
Hội chứng rối loạn nhịp tim
- Đánh trống ngực
- Ngất hoặc tiền ngất
- Chóng mặt
- Khó thở
- Đau ngực

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng (ví dụ: ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm màng ngoài tim cấp — Đau ngực kiểu màng ngoài tim (tăng khi hít sâu, nằm ngửa, giảm khi ngồi cúi người ra trước), tiếng cọ màng ngoài tim, ST chênh lên lan tỏa trên ECG (trừ aVR), không có bằng chứng suy giảm chức năng co bóp cơ tim nặng ban đầu.

Bệnh cơ tim giãn (Dilated Cardiomyopathy - DCM) — Thường diễn tiến mạn tính hơn, không có tiền sử nhiễm siêu vi cấp tính rõ ràng trước đó, không có bằng chứng viêm cấp tính trên sinh thiết cơ tim (nếu có).

Nhồi máu cơ tim cấp (ở người lớn) — Đau ngực kiểu thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực, lan), thay đổi ECG khu trú theo vùng mạch vành, có yếu tố nguy cơ mạch vành, tăng men tim có động học điển hình, hình ảnh tắc nghẽn mạch vành trên chụp mạch.

Nhiễm trùng huyết (Sepsis) — Có ổ nhiễm trùng rõ ràng ngoài tim, rối loạn chức năng đa cơ quan do nhiễm trùng, mặc dù có thể gây suy tim do sốc nhiễm trùng nhưng không có bằng chứng viêm cơ tim nguyên phát.

Bệnh tim bẩm sinh (ở trẻ em) — Tiền sử bệnh tim bẩm sinh, tiếng thổi tim đặc trưng, hình ảnh siêu âm tim gợi ý cấu trúc tim bẩm sinh bất thường.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Cộng hưởng từ tim (Cardiac MRI)

Không có ngưỡng số cụ thể — Phát hiện phù nề cơ tim, tăng tưới máu, hoại tử/xơ hóa muộn (Late Gadolinium Enhancement - LGE) theo tiêu chuẩn Lake Louise, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán viêm cơ tim.

Sinh thiết nội mạc cơ tim (Endomyocardial Biopsy - EMB)

Không có ngưỡng số cụ thể — Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán, phát hiện thâm nhiễm tế bào viêm và hoại tử/thoái hóa tế bào cơ tim (tiêu chuẩn Dallas).

🔬 Đặc hiệu cao

Troponin I/T

> ngưỡng trên của giới hạn tham chiếu (ví dụ: Troponin T > 14 ng/L hoặc Troponin I > 26 ng/L tùy xét nghiệm) (theo Y văn) — Chỉ điểm tổn thương cơ tim cấp tính. Mức độ tăng tương quan với mức độ tổn thương.

Siêu âm tim

Không có ngưỡng số cụ thể — Phát hiện rối loạn chức năng thất trái (giảm EF), giãn buồng tim, rối loạn vận động vùng, tràn dịch màng ngoài tim, huyết khối trong buồng tim.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

BNP/NT-proBNP

BNP > 100 pg/mL hoặc NT-proBNP > 300 pg/mL (theo Y văn) — Chỉ điểm suy tim, mức độ tăng tương quan với mức độ nặng của suy tim.

Điện tâm đồ (ECG)

Không có ngưỡng số cụ thể — Có thể thấy ST-T bất thường (chênh lên/xuống, sóng T đảo ngược), block nhánh, block nhĩ thất, rối loạn nhịp (nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu, rung nhĩ, nhịp nhanh thất).

• Chẩn đoán nguyên nhân

Xét nghiệm virus (PCR, huyết thanh học)

Không có ngưỡng số cụ thể — Xác định tác nhân virus gây bệnh (ví dụ: PCR virus trong máu, dịch hô hấp, phân; kháng thể IgM/IgG).

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Định nghĩa
- Viêm cơ tim do siêu vi là viêm thành cơ tim có đặc điểm: thâm nhiễm tế bào viêm, hoại tử và/hoặc thoái hóa tế bào cơ lân cận nhưng không giống tổn thương thiếu máu trong bệnh mạch vành.

📚 Theo Y văn

Chẩn đoán lâm sàng
- Dựa trên sự kết hợp của các triệu chứng lâm sàng (suy tim cấp, đau ngực, rối loạn nhịp), tiền sử nhiễm siêu vi trước đó, và các dấu hiệu cận lâm sàng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Y văn (ví dụ: ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases)
- Nghi ngờ viêm cơ tim khi có ít nhất 1 triệu chứng lâm sàng (khó thở, đau ngực, đánh trống ngực, ngất) VÀ ít nhất 1 bất thường cận lâm sàng (tăng Troponin, bất thường ECG/Holter, rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim/MRI, phù/LGE trên MRI).
Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết nội mạc cơ tim
- Phát hiện thâm nhiễm tế bào viêm và hoại tử/thoái hóa tế bào cơ tim theo tiêu chuẩn Dallas.
Chẩn đoán xác định bằng MRI tim
- Phát hiện phù nề cơ tim, tăng tưới máu, hoại tử/xơ hóa muộn (LGE) theo tiêu chuẩn Lake Louise (ít nhất 2 tiêu chí).

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng (ví dụ: ESC Guidelines for Myocardial and Pericardial Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ suy tim
- Phân loại NYHA (New York Heart Association) cho người lớn: I, II, III, IV.
- Phân loại Killip cho suy tim cấp: I, II, III, IV.
- Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm tim (phân suất tống máu EF).
Đánh giá mức độ tổn thương cơ tim
- Mức độ tăng Troponin và BNP.
Đánh giá rối loạn nhịp
- Phát hiện và phân loại các rối loạn nhịp (nhịp nhanh thất, rung thất, block nhĩ thất) bằng ECG, Holter ECG.
Đánh giá tình trạng huyết động
- Có sốc tim hay không (huyết áp, dấu hiệu giảm tưới máu mô).

📖 Nguồn: Theo Y văn lâm sàng (ví dụ: ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân hàng đầu
- Enterovirus (70 serotypes), trong đó Coxsackie B1-5, A4, A16 chiếm 50% trường hợp.
Các siêu vi khác
- Echoviruses
- Adenovirus
- Herpes simplex virus
- Influenza
- Rubella
- Cytomegalovirus
- Infectious mononucleosis
- Quai bị
- Sởi
- Viêm gan siêu vi
- Respiratory syncytial virus
- Mycoplasma pneumoniae
- HIV

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị viêm cơ tim do virus chủ yếu là điều trị hỗ trợ, kiểm soát triệu chứng suy tim, rối loạn nhịp và biến chứng. Trong một số trường hợp đặc biệt (ví dụ: viêm cơ tim tế bào khổng lồ, viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan), có thể cân nhắc liệu pháp ức chế miễn dịch. Tránh các thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng tim như NSAIDs trong giai đoạn cấp.

Thuốc lợi tiểu

⚙ Giảm tiền gánh, giảm phù phổi và phù ngoại vi do suy tim.

💊 Furosemide

20-80 mg/ngày, chia 1-2 lần (uống); 20-40 mg tiêm tĩnh mạch, có thể lặp lại sau 6-8 giờ (theo Y văn) · Uống, Tiêm tĩnh mạch

💊 Spironolactone

12.5-50 mg/ngày (uống) (theo Y văn) · Uống

↔ Furosemide dùng cho suy tim cấp, Spironolactone dùng bổ trợ cho suy tim mạn tính để giảm tử vong.

Thuốc ức chế men chuyển (ACEi) / Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB)

⚙ Giảm hậu gánh, giảm tái cấu trúc tim, cải thiện chức năng thất trái trong suy tim mạn tính. Cần thận trọng khi dùng trong giai đoạn cấp tính nặng hoặc sốc tim.

💊 Enalapril

2.5-20 mg/ngày, chia 1-2 lần (uống) (theo Y văn) · Uống

💊 Valsartan

40-160 mg/ngày, chia 1-2 lần (uống) (theo Y văn) · Uống

↔ Bắt đầu với liều thấp và tăng dần, theo dõi huyết áp và chức năng thận. Các thuốc trong nhóm có thể thay thế nhau.

Thuốc chẹn beta giao cảm

⚙ Giảm nhịp tim, giảm công tim, chống tái cấu trúc tim. Chỉ dùng khi bệnh nhân ổn định huyết động và không có dấu hiệu suy tim cấp nặng.

💊 Metoprolol

12.5-200 mg/ngày, chia 1-2 lần (uống) (theo Y văn) · Uống

💊 Carvedilol

3.125-25 mg x 2 lần/ngày (uống) (theo Y văn) · Uống

↔ Bắt đầu với liều rất thấp và tăng dần. Chống chỉ định trong suy tim cấp mất bù. Các thuốc trong nhóm có thể thay thế nhau.

Thuốc vận mạch/Tăng co bóp cơ tim (trong sốc tim)

⚙ Tăng huyết áp và cung lượng tim để duy trì tưới máu cơ quan.

💊 Dobutamine

2-20 mcg/kg/phút (truyền tĩnh mạch liên tục) (theo Y văn) · Truyền tĩnh mạch

💊 Norepinephrine

0.01-3 mcg/kg/phút (truyền tĩnh mạch liên tục) (theo Y văn) · Truyền tĩnh mạch

↔ Chỉ dùng trong đơn vị hồi sức tích cực, theo dõi huyết động chặt chẽ.

Điều trị rối loạn nhịp

⚙ Kiểm soát nhịp tim và ngăn ngừa các rối loạn nhịp nguy hiểm.

💊 Amiodarone

Liều nạp: 150 mg IV trong 10 phút, sau đó 1 mg/phút trong 6 giờ, rồi 0.5 mg/phút. Liều duy trì: 200-400 mg/ngày (uống) (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch, Uống

↔ Tùy thuộc loại rối loạn nhịp, có thể cần các thuốc chống loạn nhịp khác hoặc can thiệp (ví dụ: sốc điện, đặt máy tạo nhịp).

Hỗ trợ tuần hoàn cơ học

⚙ Hỗ trợ chức năng tim và phổi khi thuốc không hiệu quả, cho phép tim nghỉ ngơi và hồi phục.

↔ Bao gồm ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), IABP (Intra-Aortic Balloon Pump). Chỉ định trong sốc tim kháng trị.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định
- Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): Tránh sử dụng trong giai đoạn cấp của viêm cơ tim vì có thể làm tăng tổn thương cơ tim và ức chế quá trình lành vết thương.
- Thuốc chẹn beta giao cảm: Chống chỉ định tuyệt đối trong giai đoạn suy tim cấp mất bù hoặc sốc tim. Chỉ bắt đầu khi bệnh nhân ổn định huyết động.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh thận mạn: Cần điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu, ACEi/ARB. Theo dõi chặt chẽ chức năng thận và điện giải.
- Hạ huyết áp: Thận trọng khi dùng ACEi/ARB, thuốc chẹn beta. Có thể cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp.
- Rối loạn điện giải: Điều chỉnh kịp thời các rối loạn kali, natri, magie để tránh rối loạn nhịp tim.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Tình trạng khó thở, phù, mệt mỏi.
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
- Cân nặng hàng ngày, lượng nước tiểu.
Theo dõi cận lâm sàng
- Điện tâm đồ (ECG): Đánh giá rối loạn nhịp, thay đổi ST-T.
- Siêu âm tim: Đánh giá chức năng thất trái (EF), kích thước buồng tim, áp lực động mạch phổi.
- Men tim (Troponin): Theo dõi động học giảm men tim.
- BNP/NT-proBNP: Theo dõi xu hướng giảm để đánh giá đáp ứng điều trị suy tim.
- Điện giải đồ, chức năng thận, chức năng gan.
Theo dõi biến chứng
- Phát hiện sớm các biến chứng như rối loạn nhịp nguy hiểm, sốc tim, huyết khối.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Suy tim mạn tính
- Tiến triển thành bệnh cơ tim giãn (Dilated Cardiomyopathy - DCM) và suy tim mạn tính.
Rối loạn nhịp tim
- Rối loạn nhịp thất (Nhịp nhanh thất, rung thất) có thể gây đột tử.
- Rối loạn nhịp trên thất (rung nhĩ, cuồng nhĩ).
- Block nhĩ thất các độ.
Sốc tim
- Suy giảm chức năng co bóp cơ tim nghiêm trọng dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm tưới máu mô.
Huyết khối trong buồng tim
- Do ứ trệ máu trong buồng tim giãn, có thể gây thuyên tắc mạch hệ thống (đột quỵ, tắc mạch chi).
Đột tử do tim
- Do rối loạn nhịp thất ác tính hoặc suy tim cấp nặng.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) cần chuyển tuyến khẩn cấp
- Dấu hiệu sốc tim (huyết áp tụt, da lạnh ẩm, thiểu niệu, rối loạn tri giác).
- Rối loạn nhịp tim nguy hiểm (nhịp nhanh thất, rung thất, block nhĩ thất độ cao).
- Suy tim cấp nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa ban đầu.
- Khó thở tăng nhanh, phù phổi cấp.
- Đau ngực dữ dội, không giảm.
Chỉ định chuyển tuyến chuyên khoa
- Cần các phương pháp chẩn đoán chuyên sâu (MRI tim, sinh thiết cơ tim).
- Cần điều trị hỗ trợ tuần hoàn cơ học (ECMO, IABP).
- Cần đánh giá và điều trị rối loạn nhịp phức tạp (đặt máy tạo nhịp, ICD).
- Cần xem xét ghép tim trong trường hợp suy tim giai đoạn cuối.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này