Bệnh cơ tim giãn nở

ICD-10 · I42.0Tim mạch✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaTrung tâm thuốc

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Bệnh cơ tim giãn nở (DCM) là một bệnh lý cơ tim đặc trưng bởi sự giãn nở và rối loạn chức năng tâm thu của một hoặc cả hai tâm thất, không do các bệnh lý tim mạch khác như bệnh mạch vành hay tăng huyết áp. Điều này dẫn đến suy tim tiến triển.

Dịch tễ: Đây là dạng bệnh cơ tim phổ biến nhất, có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường xuất hiện ở người trẻ và trung niên. Tỷ lệ mắc bệnh dao động và có yếu tố gia đình đáng kể, với nhiều trường hợp vô căn.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp, thường bắt đầu từ tổn thương tế bào cơ tim do nhiều nguyên nhân như di truyền, nhiễm trùng (viêm cơ tim), độc tố (rượu, hóa trị), bệnh lý chuyển hóa, nội tiết hoặc các bệnh hệ thống. Tổn thương này dẫn đến rối loạn chức năng co bóp, kích hoạt quá trình tái cấu trúc thất, gây giãn nở buồng tim và suy giảm chức năng tâm thu tiến triển.

Phân loại: Phân loại chủ yếu dựa vào nguyên nhân, bao gồm thể vô căn, di truyền, do nhiễm trùng (ví dụ: virus), độc chất (rượu, thuốc hóa trị), bệnh lý chuyển hóa, nội tiết, hoặc liên quan đến thai kỳ.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Khó thở
- Phù
- Tiểu ít
- Ho
- Rối loạn nhịp tim
- Ngất
- Tắc mạch
Bệnh sử/diễn tiến
- Triệu chứng khởi phát từ từ
- Ban đầu có thể sốt như cảm cúm
- Sau đó dần dần có tình trạng khó thở, phù, tiểu ít
- Một số trường hợp không có bất kỳ triệu chứng nào dù thất trái đã bị giãn hàng tháng, hàng năm
- Triệu chứng suy tim trái thường xuất hiện ban đầu như ho, khó thở, phù phổi
- Sau một thời gian, có biểu hiện của suy tim toàn bộ bao gồm phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân thường không xác định được (vô căn)
Yếu tố gia đình
- Có đến 1/3 số người bị cơ tim giãn có liên quan đến yếu tố gia đình
Bệnh lý tim mạch
- Bệnh tim mạch vành
- Đau tim
- Huyết áp cao
Bệnh lý chuyển hóa/nội tiết
- Tiểu đường
- Bệnh tuyến giáp
- Nhiễm sắc tố Sắt
Nhiễm trùng
- Viêm gan virus
- HIV
- Nhiễm virus gây viêm cơ tim
Lối sống/Độc tố
- Nghiện bia rượu, đặc biệt khi duy trì chế độ ăn uống nghèo nàn dinh dưỡng
- Nhiễm độc tố như coban, selen
- Sử dụng một số loại thuốc như cocaine và amphetamine
Thuốc điều trị ung thư
- Doxorubicin
- Daunorubicin
Biến chứng thai kỳ
- Trong tháng cuối của thai kỳ hoặc trong vòng 5 tháng sau sinh (cơ tim chu sản)
Các bệnh hệ thống
Loạn nhịp nhanh

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Sốt như cảm cúm (ban đầu)
- Khó thở
- Phù
- Tiểu ít
- Ho
- Phù phổi
- Phù chân
- Gan to
- Tĩnh mạch cổ nổi
- Rối loạn nhịp tim
- Ngất
- Tắc mạch
Dấu hiệu thực thể khi thăm khám
- Thất nhịp nhanh (nhịp tim nhanh)
- Tiếng tim như ngựa phi (gallop rhythm)
- Mỏm tim đập nhanh
- Phổi ran ẩm
- Huyết áp tâm thu hạ

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng suy tim

📚 Theo Y văn

Hội chứng suy tim: khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, khó thở tư thế, phù ngoại biên, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, ran ẩm ở phổi, mỏm tim đập lệch xuống dưới và sang trái, tiếng tim T3, T4, huyết áp kẹt, tiểu ít, ho.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Bệnh cơ tim phì đại (Hypertrophic Cardiomyopathy - HCM) — Dày thất trái không rõ nguyên nhân, chức năng tâm thu thường bảo tồn hoặc tăng, buồng tim không giãn rõ rệt.

Bệnh cơ tim hạn chế (Restrictive Cardiomyopathy - RCM) — Rối loạn chức năng tâm trương nặng, chức năng tâm thu thường bảo tồn, buồng tim không giãn hoặc giãn nhẹ, thành tim dày hoặc bình thường, thường có bệnh lý thâm nhiễm (ví dụ: amyloidosis, sarcoidosis).

Bệnh tim thiếu máu cục bộ — Có bằng chứng tắc nghẽn mạch vành (>50% một hoặc nhiều động mạch vành) trên chụp mạch, tiền sử đau ngực, nhồi máu cơ tim.

Bệnh van tim nặng — Có tổn thương van tim rõ rệt (ví dụ: hở chủ nặng, hở hai lá nặng) là nguyên nhân chính gây giãn buồng tim và suy tim.

Viêm cơ tim cấp — Thường có tiền sử nhiễm virus gần đây, khởi phát cấp tính hơn, có thể có bằng chứng viêm trên sinh thiết cơ tim hoặc MRI tim.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán hình ảnh
- X-Quang ngực: Tim to toàn bộ, đặc biệt là tim trái
- Siêu âm tim: Rất quan trọng để đánh giá khách quan kích thước tâm thất, chức năng và bất kỳ bất thường van tim. Có thể xác định sự hiện diện của huyết khối và phân biệt với cơ tim phì đại.
- Chụp mạch vành: Để loại trừ tắc nghẽn > 50% một hoặc nhiều động mạch vành.
Điện tâm đồ (ECG)
- Có thể cho thấy phân đoạn ST không đặc hiệu và bất thường sóng T
- Tiết lộ trường hợp rung nhĩ
Sinh thiết cơ tim
- Khi có chỉ định

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Phân suất tống máu thất trái (LVEF)

< 40% — Bằng chứng về sự suy giảm co bóp của tâm thất trái hoặc cả hai tâm thất

Phân đoạn rút ngắn (Fractional Shortening - FS)

< 25% — Bằng chứng về sự suy giảm co bóp của tâm thất trái hoặc cả hai tâm thất

🔬 Đặc hiệu cao

Siêu âm tim

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá khách quan kích thước tâm thất, chức năng, bất thường van tim, huyết khối và phân biệt với cơ tim phì đại

📊 Hỗ trợ/gợi ý

X-Quang ngực

Không nêu ngưỡng cụ thể — Cho thấy tim to toàn bộ, đặc biệt là tim trái

Điện tâm đồ (ECG)

Không nêu ngưỡng cụ thể — Có thể cho thấy phân đoạn ST không đặc hiệu và bất thường sóng T, tiết lộ trường hợp rung nhĩ

• Loại trừ nguyên nhân

Chụp mạch vành

> 50% tắc nghẽn một hoặc nhiều động mạch vành — Loại trừ bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chính gây bệnh cơ tim giãn

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Đặc trưng bởi sự mở rộng và giãn của một hoặc cả hai tâm thất cùng với sự co bóp bị suy yếu
Xác định bằng phân suất tống máu thất trái (LVEF) dưới 40% hoặc phân đoạn rút ngắn dưới 25%
Được coi là vô căn nếu các nguyên nhân chính và thứ phát của bệnh tim được loại trừ
- Loại trừ viêm cơ tim
- Loại trừ bệnh mạch vành (bằng chụp mạch vành để loại trừ > 50% tắc nghẽn một hoặc nhiều động mạch vành)
- Đánh giá bao gồm tiền sử, khám sức khỏe, xét nghiệm, siêu âm tim và sinh thiết cơ tim khi có chỉ định

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá mức độ suy tim
- Triệu chứng của suy tim trái
- Biểu hiện của suy tim toàn bộ

📚 Theo Y văn

Phân loại chức năng NYHA (New York Heart Association)
- Dựa trên mức độ hạn chế hoạt động thể lực do triệu chứng suy tim (I, II, III, IV).
Phân loại giai đoạn suy tim ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association)
- Dựa trên sự hiện diện của yếu tố nguy cơ, tổn thương cấu trúc tim và triệu chứng (A, B, C, D).
Đánh giá phân suất tống máu thất trái (LVEF)
- LVEF < 40% là tiêu chuẩn chẩn đoán và cũng phản ánh mức độ nặng của rối loạn chức năng tâm thu.
Định lượng BNP/NT-proBNP
- Nồng độ tăng cao tương quan với mức độ nặng của suy tim và tiên lượng.
Nghiệm pháp đi bộ 6 phút
- Đánh giá khả năng gắng sức và dung nạp hoạt động thể lực.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ACC/AHA Guidelines for the Management of Heart Failure)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân thường không thể xác định được (vô căn)
- Được coi là vô căn nếu các nguyên nhân chính và thứ phát của bệnh tim được loại trừ bằng cách đánh giá toàn diện.
Nguyên nhân liên quan đến yếu tố gia đình
- Chiếm đến 1/3 số trường hợp.
Các nguyên nhân thứ phát đã biết
- Bệnh tim mạch vành, đau tim
- Huyết áp cao
- Tiểu đường
- Bệnh tuyến giáp
- Viêm gan virus và HIV
- Nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm virus gây viêm cơ tim
- Nghiện bia rượu, đặc biệt khi duy trì chế độ ăn uống nghèo nàn dinh dưỡng
- Biến chứng trong tháng cuối của thai kỳ hoặc trong vòng 5 tháng sau sinh (cơ tim chu sản)
- Nhiễm độc tố như coban, selen
- Một số loại thuốc như cocaine, amphetamine hoặc thuốc điều trị ung thư (Doxorubicin, Daunorubicin)
- Nhiễm sắc tố Sắt, bệnh hệ thống
- Loạn nhịp nhanh

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Điều trị bệnh cơ tim giãn cơ bản giống như điều trị suy tim mạn tính. Trong trường hợp suy tim cấp tính nặng, người bệnh có thể bắt đầu điều trị bằng oxy, nitrat và Furosemide khi cấp cứu. Đồng thời, trong lúc này người bệnh cần được theo dõi tim, đo oxy trong mạch liên tục và điện tâm đồ. Thậm chí, ở những người cực đoan cần hỗ trợ thêm thông khí hoặc thậm chí đặt nội khí quản. Khi bắt đầu điều trị, người bệnh cần được quản lý oxy, bắt đầu theo dõi oxy hóa nhịp tim liên tục và theo dõi nhịp tim. Những người bệnh cơ tim giãn cần thăm khám lâm sàng cụ thể để tìm và điều trị nguyên nhân. Bệnh nhân cơ tim giãn rất cần thiết phải kiểm soát huyết áp, huyết áp tâm thu phải dưới 120 mmHg.

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)

⚙ Ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, giảm tiền gánh và hậu gánh, cải thiện chức năng tim và giảm tái cấu trúc thất trái.

💊 Captopril