📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Protein niệu là tình trạng có sự hiện diện bất thường của protein trong nước tiểu, thường được định nghĩa là >150 mg/24 giờ hoặc tỷ lệ protein/creatinine >0.2. Đây là dấu hiệu quan trọng của tổn thương thận hoặc bệnh lý toàn thân.
Dịch tễ: Tần suất protein niệu thay đổi đáng kể tùy thuộc vào quần thể và phương pháp sàng lọc, có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Protein niệu dai dẳng thường liên quan đến các bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh thận.
Cơ chế bệnh sinh: Protein niệu xảy ra chủ yếu do ba cơ chế: tăng tính thấm của màng lọc cầu thận (protein niệu cầu thận), giảm khả năng tái hấp thu protein của ống thận (protein niệu ống thận), hoặc quá tải protein trọng lượng phân tử thấp vượt quá khả năng tái hấp thu (protein niệu tràn ngập). Ngoài ra, protein niệu thoáng qua có thể xuất hiện do các yếu tố sinh lý như sốt hoặc gắng sức.
Phân loại: Phân loại chính bao gồm: protein niệu cầu thận, protein niệu ống thận, protein niệu tràn ngập và protein niệu thoáng qua. Dựa vào lượng protein, có thể phân thành microalbumin niệu và protein niệu rõ rệt (macroalbumin niệu).
🔍 Triệu chứng đi kèm cần hỏi & khám
- Phù (mặt, mi mắt, chân)
- Nước tiểu có bọt
- Tiểu máu (đại thể hoặc vi thể)
- Tăng huyết áp
- Mệt mỏi, yếu sức
- Chán ăn, buồn nôn, nôn
- Thay đổi thể tích nước tiểu (tiểu nhiều, tiểu đêm, thiểu niệu)
- Đau khớp, ban đỏ, sốt (triệu chứng toàn thân)
- Đau thắt lưng (vùng thận)
- Sụt cân không rõ nguyên nhân
- Khó thở (do quá tải dịch)
- Dấu hiệu nhiễm trùng (sốt, rét run)
🧩 Ghép triệu chứng thành hội chứng
- Hội chứng thận hư
- Hội chứng viêm cầu thận cấp
- Gồm: Tiểu máu (đại thể hoặc vi thể) + Protein niệu (< 3.5g/24h) + Tăng huyết áp + Phù + Thiểu niệu + Suy thận cấp
- → Gợi ý bệnh: Viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu · Viêm cầu thận tiến triển nhanh · Lupus thận · Bệnh thận IgA
- Suy thận mạn
- Gồm: Protein niệu kéo dài + Tăng huyết áp + Thiếu máu + Mệt mỏi, chán ăn + Phù + Creatinin máu tăng + GFR giảm
- → Gợi ý bệnh: Bệnh thận đái tháo đường · Tăng huyết áp · Viêm cầu thận mạn · Bệnh thận đa nang
🔬 Cận lâm sàng định hướng
- Tổng phân tích nước tiểu
- Đánh giá mức độ protein niệu, có tiểu máu, trụ niệu (hồng cầu, bạch cầu, hạt, mỡ) không.
- Tỷ lệ Protein/Creatinin niệu ngẫu nhiên hoặc Protein niệu 24h
- Định lượng chính xác mức độ protein niệu, theo dõi hiệu quả điều trị.
- Creatinin máu, Ure máu, eGFR
- Đánh giá chức năng thận, mức độ suy thận.
- Albumin máu, Cholesterol, Triglyceride
- Đánh giá hội chứng thận hư (giảm albumin, tăng lipid).
- Siêu âm thận - tiết niệu
- Đánh giá kích thước, hình thái thận, có sỏi, ứ nước, nang thận không.
- Kháng thể tự miễn (ANA, Anti-dsDNA, C3, C4)
- Sàng lọc bệnh hệ thống (Lupus ban đỏ hệ thống).
- Điện di protein nước tiểu/máu
- Phân biệt loại protein niệu (cầu thận, ống thận, tràn ngập), tìm chuỗi nhẹ (Bence-Jones).
- Sinh thiết thận
- Chẩn đoán xác định nguyên nhân bệnh cầu thận, tiên lượng, hướng điều trị.
⚖️ Chẩn đoán phân biệt — bấm tên bệnh để mở bài
- Nguyên nhân tại thận (Renal causes)
- Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu — Trẻ em, hội chứng thận hư điển hình, đáp ứng tốt corticosteroid.
- Xơ hóa cầu thận ổ cục bộ — Người lớn, hội chứng thận hư, đáp ứng kém corticosteroid, tiến triển suy thận.
- Bệnh thận màng — Người lớn, hội chứng thận hư, kháng thể anti-PLA2R dương tính.
- Viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu — Tiền sử nhiễm liên cầu, tiểu máu đại thể, C3 giảm.
- Bệnh thận IgA — Tiểu máu tái phát sau nhiễm trùng hô hấp, sinh thiết thận có lắng đọng IgA.
- Viêm thận kẽ cấp/mạn — Tiền sử dùng thuốc, nhiễm trùng, protein niệu nhẹ (<1g), bạch cầu niệu, trụ bạch cầu.
- Protein niệu tư thế — Người trẻ, protein niệu chỉ khi đứng, biến mất khi nằm, chức năng thận bình thường.
- Protein niệu chức năng — Do sốt, gắng sức, stress. Tạm thời, protein niệu nhẹ, chức năng thận bình thường.
- Bệnh toàn thân ảnh hưởng thận (Systemic diseases affecting kidneys)
- Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) — Đau khớp, ban đỏ, sốt, kháng thể ANA, anti-dsDNA dương tính.
- Đái tháo đường (DM) — Tiền sử ĐTĐ lâu năm, HbA1c cao, biến chứng vi mạch ở các cơ quan khác.
- Amyloidosis — Lắng đọng amyloid ở nhiều cơ quan (tim, gan, ruột), sinh thiết mô chẩn đoán.
- Đa u tủy xương (Multiple Myeloma) — Protein niệu Bence-Jones, thiếu máu, đau xương, tăng calci máu.
- Viêm mạch (Vasculitis) — Triệu chứng toàn thân (sốt, sụt cân), tổn thương nhiều cơ quan, ANCA dương tính.
- Tăng huyết áp — Tiền sử THA lâu năm, phì đại thất trái, protein niệu mức độ vừa.
- Suy tim sung huyết — Phù, khó thở, gan to, protein niệu nhẹ do giảm tưới máu thận.
🔴 Cờ đỏ — nguy hiểm, loại trừ/xử trí ngay
- Suy thận cấp tiến triển nhanh (Creatinin máu tăng nhanh, thiểu niệu/vô niệu)
- Phù phổi cấp (Khó thở dữ dội, ran ẩm ở phổi, SpO2 giảm)
- Tăng huyết áp cấp cứu (Huyết áp rất cao kèm tổn thương cơ quan đích như bệnh não do THA, phù gai thị)
- Tăng kali máu nặng (Rối loạn nhịp tim, thay đổi trên ECG)
- Nhiễm trùng nặng/Nhiễm trùng huyết (Sốt cao, rét run, dấu hiệu sốc, đặc biệt ở bệnh nhân thận hư)
- Huyết khối tĩnh mạch (Đau, sưng chi, khó thở do thuyên tắc phổi, đặc biệt ở bệnh nhân thận hư)
- Triệu chứng thần kinh cấp tính (Co giật, hôn mê do bệnh não do THA, ure huyết cao)