Bệnh thận đái tháo đường

ICD-10 · N08.3*Nội tiết, Thận - Tiết niệu✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3931/QĐ-BYT — Một số bệnh thận - tiết niệu

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Bệnh thận đái tháo đường (DKD) là một biến chứng vi mạch mạn tính của đái tháo đường, đặc trưng bởi tổn thương thận tiến triển dẫn đến suy giảm chức năng thận.

Dịch tễ: DKD là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối trên toàn cầu, ảnh hưởng đến khoảng 20-40% bệnh nhân đái tháo đường. Tần suất tăng theo thời gian mắc bệnh, kiểm soát đường huyết kém, tăng huyết áp và các yếu tố di truyền.

Cơ chế bệnh sinh: Tăng đường huyết mạn tính gây tổn thương cầu thận và ống thận thông qua nhiều cơ chế như hoạt hóa con đường polyol, sản xuất sản phẩm cuối glycation hóa bền vững (AGEs), stress oxy hóa và viêm. Điều này dẫn đến tăng áp lực lọc cầu thận, phì đại cầu thận, xơ hóa gian mạch và cầu thận, cuối cùng là mất chức năng thận.

Phân loại: Được phân loại theo các giai đoạn dựa trên mức độ albumin niệu và mức lọc cầu thận (GFR) theo hướng dẫn KDIGO.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Phù: tiền căn phù, thời gian phù, mức độ phù
- Tiểu đạm: kết quả của xét nghiệm nước tiểu định kỳ gần đây (albumine niệu cơ bản trong những tháng gần đây, sự gia tăng dần của albumine niệu từ vi lượng thành đại lượng, từ tiểu đạm ít, trung bình sang nhiều)
- Creatinine huyết thanh cơ bản, hoặc trong nhiều năm gần đây (nếu bệnh nhân có xét nghiệm hàng năm)
Bệnh sử/diễn tiến
- Liên quan đến bệnh đái tháo đường:
- Type 1 hoặc type 2
- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: biến chứng thận có thể gặp sau 5 năm chẩn đoán ĐTĐ type 1, hoặc vào thời điểm phát hiện ĐTĐ type 2. Thời gian dễ mắc bệnh thận ĐTĐ nhất là sau 10-20 năm mắc bệnh ĐTĐ.
- Chế độ kiểm soát đường huyết: đường huyết, HbA1C gần đây, biến chứng tăng hoặc hạ đường huyết, thuốc hạ đường huyết đang dùng, liều lượng và thời điểm dùng trong ngày
- Chế độ ăn, chế độ tập luyện, chế độ sinh hoạt, cân nặng
- Tiền căn các biến chứng cấp tính do tăng đường huyết: hôn mê nhiễm ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Thống kê các biến chứng lên mạch máu lớn của ĐTĐ: tăng huyết áp, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, cơn đau cách hồi
- Thống kê các biến chứng lên mạch máu nhỏ của ĐTĐ: biến chứng võng mạc, biến chứng thần kinh ngoại biên, biến chứng thần kinh thực vật
- Biến chứng nhiễm trùng, bàn chân đái tháo đường
- Thuốc đang sử dụng gần đây: thuốc hạ đường huyết (insulin, thuốc hạ đường huyết bằng đường uống), thuốc hạ áp, thuốc hạ lipid máu, thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể
- Thói quen: hút thuốc lá, uống rượu

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ của bệnh thận ĐTĐ
- Tăng đường huyết
- Thời gian ĐTĐ
- Tăng huyết áp
- Tăng cholesterol
- Nam giới
- Hút thuốc lá
- Di truyền
Tiền căn gia đình
- Tiền căn tăng huyết áp hoặc bệnh tim mạch
- Tiểu protein ở cha hoặc mẹ
Tiền căn bản thân
- Type 1 hoặc type 2 ĐTĐ
- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ
- Các biến chứng cấp tính do tăng đường huyết (hôn mê nhiễm ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu)
- Các biến chứng lên mạch máu lớn của ĐTĐ (tăng huyết áp, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, cơn đau cách hồi)
- Các biến chứng lên mạch máu nhỏ của ĐTĐ (biến chứng võng mạc, biến chứng thần kinh ngoại biên, biến chứng thần kinh thực vật)
- Biến chứng nhiễm trùng, bàn chân đái tháo đường
- Thuốc đang sử dụng gần đây (thuốc hạ đường huyết, hạ áp, hạ lipid máu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể)
- Thói quen (hút thuốc lá, uống rượu)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Khám lâm sàng toàn diện
- Cân nặng, chiều cao: ghi nhận tăng cân nhanh gần đây, phù, tính BMI đánh giá tình trạng dư cân, béo phì
- Khám tim mạch, tăng huyết áp, mạch máu ngoại biên
- Thiếu máu mạn, hội chứng urê máu cao, khi bệnh vào giai đoạn cuối
- Soi đáy mắt: tầm soát tổn thương võng mạc do đái tháo đường
- Tìm dấu yếu liệt chi, tổn thương thần kinh ngoại biên và thần kinh thực vật: tê và dị cảm 2 tay, 2 chân, hạ huyết áp tư thế, vã mồ hôi bất thường, bọng đái thần kinh…
Đặc trưng của tiểu protein ở bệnh nhân ĐTĐ
- Tiểu protein chủ yếu là tiểu albumine (tiểu protein do cầu thận)
- Tiểu albumine không kèm tiểu máu
- Tiểu protein hoặc albumine xuất hiện từ từ và nặng dần theo thời gian. Khởi đầu là tiểu albumine vi lượng, kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm, tiến triển thành tiểu albumine đại lượng, rồi tiểu protein mức hội chứng thận hư với tiểu protein không chọn lọc.
- Tiểu protein liên quan với những biến chứng khác: tiểu protein nặng dần tương ứng với sự giảm dần chức năng thận và nặng dần của tổn thương đáy mắt và các biến chứng khác. Cụ thể như bệnh nhân ĐTĐ type 1, khi bệnh nhân có tiểu albumin đại lượng thì 80% kèm tăng huyết áp, 58% kèm bệnh võng mạc do ĐTĐ, trong đó 11% mù, và 50% kèm tổn thương thần kinh.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng urê máu cao
- Khi bệnh vào giai đoạn cuối
Tiểu đạm nhiều mức hội chứng thận hư

📚 Theo Y văn

Hội chứng thận hư: Tiểu protein niệu > 3.5g/24h (hoặc tỷ lệ protein/creatinine niệu > 3.5 mg/mg), giảm albumin máu (< 30 g/L), phù toàn thân, tăng lipid máu.
Hội chứng urê máu cao: Chán ăn, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, ngứa, thay đổi tri giác, co giật, phù, khó thở, thiếu máu.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: UpToDate, KDIGO)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Tiểu albumine do nguyên nhân khác — Nhiễm trùng tiểu, tăng huyết áp, tiểu máu, suy tim, nhiễm trùng cấp… thường chỉ tạm thời và biến mất khi kiểm soát căn nguyên.

Tiểu albumine do bệnh cầu thận nguyên phát trên bệnh nhân ĐTĐ — Tiểu protein hoặc tiểu albumine xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh đến hội chứng thận hư, kèm hoặc không kèm tiểu máu và không có tổn thương đáy mắt tương ứng. Cần sinh thiết thận để xác định và định hướng điều trị.

Suy thận do nguyên nhân khác không phải bệnh thận ĐTĐ — Do hẹp động mạch thận, do thuốc… Cần nghĩ đến ở những trường hợp sau: bệnh nhân BTM mà không có tổn thương đáy mắt; mức lọc cầu thận giảm nhanh hoặc chậm không tương ứng với albumine niệu; tiểu albumine hoặc protein tiến triển nhanh; tăng huyết áp kháng trị; cặn lắng có nhiều trụ hồng cầu, hồng cầu; giảm mức lọc cầu thận nhanh >30% sau khi bắt đầu dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin 2; dấu hiệu của bệnh lý hệ thống khác.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu: đường niệu, protein niệu, cặn lắng nước tiểu
- Tỷ lệ albumine/creatinine niệu (ACR)
- Albumine niệu 24 giờ
- Tỷ lệ protein/creatinine niệu (PCR)
- Protein niệu 24 giờ
Xét nghiệm máu
- Đường huyết, HbA1C
- Protein máu toàn phần, albumin máu, điện di protein máu nếu bệnh nhân tiểu protein
- Creatinine huyết thanh
- Xét nghiệm bộ lipid: HDL, LDL, VLDL- Cholesterol, triglyceride
Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm bụng: đo kích thước 2 thận, giới hạn vỏ tủy
- ECG, X quang ngực thẳng, siêu âm tim nếu bệnh nhân có biến chứng tim mạch

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Tỷ lệ albumine/creatinine niệu (ACR)

<30mg/g (<3 mg/mmol): Bình thường; ≥ 30mg/g (≥ 3mg/mmol): Bất thường — Tầm soát và chẩn đoán tiểu albumine

Albumine niệu 24 giờ

<30 mg/24 giờ: Bình thường; ≥ 30mg/24 giờ: Bất thường — Tầm soát và chẩn đoán tiểu albumine

Tỷ lệ protein/creatinine niệu (PCR)

<150mg/g (< 15 mg/mmol): Bình thường; ≥ 150mg/g (≥ 15mg/mmol): Bất thường — Tầm soát và chẩn đoán tiểu protein

Protein niệu 24 giờ

<150mg/ 24giờ: Bình thường; ≥ 150mg/24giờ: Bất thường — Tầm soát và chẩn đoán tiểu protein

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Creatinine huyết thanh

Giá trị tăng dần tương ứng với sự giảm dần chức năng thận (theo Y văn) — Ước đoán độ lọc cầu thận (GFR)

HbA1C

Khoảng 7%: Mục tiêu kiểm soát đường huyết — Đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết trung bình trong 2-3 tháng gần đây

LDL-Cholesterol

< 100mg/dL: Mục tiêu điều trị — Đánh giá nguy cơ xơ vữa động mạch

Non-HDL-Cholesterol

< 130mg/dL: Mục tiêu điều trị — Đánh giá nguy cơ xơ vữa động mạch

🔍 Tầm soát

Protein niệu giấy nhúng

Âm tính: Bình thường; Vết đến dương tính: Bất thường — Sàng lọc nhanh protein niệu

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Theo NKF-KDOQI (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiate, 2007), bệnh thận ĐTĐ được chẩn đoán nếu:
- Bệnh nhân ĐTĐ có tiểu albumin đơn độc (không kèm tiểu máu), tỷ lệ albumin/créatinine > 300mg/g hoặc protein/créatinine > 0,15; kéo dài và tăng dần theo thời gian.
- Hoặc: Bệnh nhân đái tháo đường có tiểu albumin vi lượng (albumin/créatinine 30-300mg/g trong 2/3 lần xét nghiệm trong 3 tháng) kèm theo:
- Tổn thương võng mạc do ĐTĐ
- Thời gian ĐTĐ type 1 kéo dài trên 10 năm

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Dựa vào các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương bệnh học, H. Parving, chia bệnh thận đái tháo đường thành 5 giai đoạn
- Giai đoạn 1: Chỉ tăng lọc cầu thận, chưa biểu hiện lâm sàng ngoài tăng đường huyết
- Giai đoạn 2: Tăng độ lọc cầu thận, dày màng đáy, tăng huyết áp
- Giai đoạn 3: Các triệu chứng trên nặng thêm, màng đáy dày, tăng lắng đọng bào tương của tế bào trung mô, tiểu albumine vi lượng, độ lọc cầu thận giảm dần, tăng huyết áp
- Giai đoạn 4: Bệnh thận do ĐTĐ giai đoạn toàn phát (overt nephropathy) với tiểu albumine đại lượng tăng dần dẫn đến tiểu đạm không chọn lọc và tiểu đạm nhiều mức hội chứng thận hư, phù, tăng huyết áp và mức lọc cầu thận giảm, tổn thương màng đáy, tế bào trung mô nặng hơn kèm xơ hóa cầu thận.
- Giai đoạn 5: Protein niệu nhiều mức hội chứng thận hư kèm các biểu hiện của suy thận mạn giai đoạn cuối, tăng huyết áp nặng, xơ hóa cầu thận dạng nốt.

📚 Theo Y văn

Các thăm dò xác định giai đoạn:
Xét nghiệm tỷ lệ albumine/creatinine niệu (ACR) hoặc albumine niệu 24h để đánh giá mức độ tiểu đạm.
Xét nghiệm creatinine huyết thanh để ước đoán độ lọc cầu thận (GFR) và theo dõi sự thay đổi chức năng thận.
Đánh giá lâm sàng các triệu chứng phù, tăng huyết áp.
Soi đáy mắt để tầm soát tổn thương võng mạc do ĐTĐ, một biến chứng mạch máu nhỏ thường đi kèm.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: KDIGO, KDOQI)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân chính
- Đái tháo đường (type 1 hoặc type 2)
Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh của tổn thương thận
- Tăng đường huyết
- Tăng lọc cầu thận (glomerular hyperfiltration)
- Tăng huyết áp
- Di truyền

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Kiểm soát tối ưu tất cả các yếu tố (điều trị can thiệp đa yếu tố) không chỉ giúp điều trị bệnh thận ĐTĐ, còn giảm thiểu các biến chứng mạch máu nhỏ và lớn khác ở bệnh nhân ĐTĐ. Mục tiêu điều trị bao gồm kiểm soát tốt đường huyết (HbA1c khoảng 7%), giảm đạm niệu (< 0,5g/24h), giảm huyết áp (< 130/80mmHg), kiểm soát rối loạn lipid máu (LDL < 100mg/dL, Non-HDL - cholesterol < 130mg/dL), bỏ hút thuốc lá, kiểm soát cân nặng, chế độ dinh dưỡng và tập vận động.

Thuốc hạ đường huyết

⚙ Kiểm soát đường huyết để đạt mục tiêu HbA1c khoảng 7% nhằm phòng ngừa và trì hoãn biến chứng mạch máu nhỏ, bao gồm biến chứng thận. Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận.

💊 Metformin