Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

ICD-10 · E11.0Nội tiết, Cấp cứu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1493/QĐ-BYT (22/4/2015) — Hồi sức tích cực

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường (HHS) là một biến chứng cấp tính nghiêm trọng, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường týp 2. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết rất cao (thường > 33,3 mmol/l) và tăng áp lực thẩm thấu máu đáng kể (> 320 mOsm/l). Kèm theo đó là tình trạng mất nước nặng và rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê. Một điểm đặc trưng là có rất ít hoặc không có ceton trong máu và nước tiểu, với pH máu > 7,30 và Bicarbonat > 15 mEq/l.

Dịch tễ: Tình trạng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chủ yếu xảy ra ở những người bệnh mắc đái tháo đường týp 2. Bệnh thường xuất hiện khi có các tình trạng bệnh lý đi kèm làm giảm khả năng uống nước của người bệnh. Nội dung cung cấp không đề cập đến các số liệu dịch tễ cụ thể về tỷ lệ mắc hay phân bố.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh của hôn mê tăng áp lực thẩm thấu liên quan đến tình trạng tăng đường huyết nghiêm trọng, dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu máu. Điều này gây ra sự dịch chuyển nước từ nội bào ra ngoại bào và lợi tiểu thẩm thấu, gây mất nước nặng toàn thân. Các yếu tố làm giảm khả năng uống nước của người bệnh góp phần làm trầm trọng thêm tình trạng mất nước và tăng áp lực thẩm thấu, dẫn đến rối loạn ý thức. Đặc điểm phân biệt là sự thiếu hụt insulin tương đối, đủ để ngăn ngừa sự hình thành ceton đáng kể, nhưng không đủ để kiểm soát đường huyết.

Phân loại: Dựa trên nội dung được cung cấp, không có phân loại cụ thể nào cho tình trạng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường được đề cập. Bệnh được mô tả như một biến chứng cấp tính của đái tháo đường týp 2.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau từ lơ mơ đến hôn mê sâu
Bệnh sử/diễn tiến
- Bệnh thường gặp ở người trên 65 tuổi bị đái tháo đường týp 2, bị giảm khả năng uống nước
- Bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán, thường bị hôn mê tăng TALTT vì không phát hiện được các triệu chứng sớm của bệnh

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Khát nhiều, tiểu nhiều, sụt cân, yếu mệt, buồn nôn, nôn
Bệnh sử/diễn tiến
- Các triệu chứng thường diễn tiến chậm trong vài ngày đến vài tuần trước khi xuất hiện rối loạn ý thức

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Hôn mê TALTT gặp ở người bệnh đái tháo đường týp 2, kèm theo các tình trạng bệnh lý làm giảm khả năng uống nước.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
- Nhiễm khuẩn là nguyên nhân hay gặp nhất chiếm 57,1%. Phổ biến nhất là viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết.
- Không tuân thủ chế độ điều trị tiểu đường (hay đái tháo đường).
- Bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán, thường bị hôn mê tăng TALTT vì không phát hiện được các triệu chứng sớm của bệnh.
- Các bệnh lý kèm theo: tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim cấp, tăng hoặc giảm thân nhiệt, huyết khối mạc treo…
- Dùng thuốc lợi tiểu, corticoid, uống rượu.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Lâm sàng
- Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau từ lơ mơ đến hôn mê sâu.
- Dấu hiệu mất nước nặng: da khô, nếp véo da mất đi chậm, tĩnh mạch cổ xẹp, mạch nhanh, huyết áp tụt, nước tiểu ít ...
- Các biểu hiện lâm sàng của các nguyên nhân thuận lợi: (nhiễm khuẩn, tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim..).

📚 Theo Y văn

Triệu chứng sớm
- Khát nhiều (polydipsia)
- Tiểu nhiều (polyuria)
- Sụt cân không rõ nguyên nhân
- Yếu mệt, mệt mỏi
Dấu hiệu thần kinh
- Co giật
- Yếu liệt khu trú
- Dấu hiệu thần kinh khu trú thoáng qua

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng mất nước nặng: da khô, nếp véo da mất đi chậm, tĩnh mạch cổ xẹp, mạch nhanh, huyết áp tụt, nước tiểu ít

📚 Theo Y văn

Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu: rối loạn ý thức (từ lơ mơ đến hôn mê), co giật, yếu liệt khu trú, dấu hiệu thần kinh khu trú thoáng qua

📖 Nguồn: Harrison's Principles of Internal Medicine, The Washington Manual of Critical Care

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) ⏳ — Đường máu: > 14 mmol/l (DKA) so với > 33.3 mmol/l (HHS) · pH máu động mạch: 7.25 - 7.30 (DKA nhẹ), 7.00 – 7.24 (DKA trung bình), <7.00 (DKA nặng) so với >7.30 (HHS) · Bicarbonat: 15 – 18 mEq/L (DKA nhẹ), 10 – 15 mEq/L (DKA trung bình), <10 mEq/L (DKA nặng) so với >18 mEq/L (HHS) · Ceton niệu: +++ (DKA) so với ít (HHS) · Ceton máu: +++ (DKA) so với ít (HHS) · Áp lực thẩm thấu: Thay đổi (DKA) so với > 320 mOsm/kg (HHS) · Khoảng trống anion: > 10 (DKA nhẹ), > 12 (DKA trung bình/nặng) so với Thay đổi (HHS) · Tình trạng ý thức: Tỉnh (DKA nhẹ/trung bình), Hôn mê (DKA nặng) so với Hôn mê (HHS)

Tăng thẩm thấu ở người lọc màng bụng bằng dung dịch đường quá ưu trương — Tiền sử lọc màng bụng, không có tiền sử đái tháo đường hoặc đường huyết không tăng cao như HHS.

Hôn mê hạ đường huyết ở người đái tháo đường — Đường huyết thấp (< 3.9 mmol/l), thường khởi phát đột ngột, cải thiện nhanh với glucose.

Tăng thẩm thấu không có tăng đường huyết ở người uống quá nhiều rượu — Không có tăng đường huyết đáng kể, tiền sử lạm dụng rượu, có thể có toan chuyển hóa do rượu.

Hôn mê do các nguyên nhân khác (ví dụ: tai biến mạch não, nhiễm trùng thần kinh trung ương, ngộ độc) — Không có các tiêu chuẩn chẩn đoán HHS, có các dấu hiệu đặc trưng của nguyên nhân khác (ví dụ: dấu hiệu thần kinh khu trú rõ rệt, sốt cao, cứng gáy).

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Cận lâm sàng
- Tăng đường huyết thường > 40 mmol/l.
- Áp lực thẩm thấu máu > 320mOsm/l.
- Khí máu động mạch: pH > 7,3, bicarbonat > 15mmol/l.
- Không có ceton niệu hoặc rất ít.
- Natri máu thường tăng > 145mmol/l.

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Đường huyết

> 33.3 mmol/l — Tăng đường huyết nặng, là yếu tố chính gây tăng áp lực thẩm thấu

Áp lực thẩm thấu máu

> 320 mOsm/l — Tăng áp lực thẩm thấu máu, gây mất nước tế bào và rối loạn ý thức

pH máu động mạch

> 7.30 — Không có toan chuyển hóa nặng, phân biệt với nhiễm toan ceton

Bicarbonat

> 15 mEq/l — Không có toan chuyển hóa nặng, phân biệt với nhiễm toan ceton

Ceton niệu/máu

ít hoặc không có — Phân biệt với nhiễm toan ceton do đái tháo đường

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Natri máu

thường tăng > 145 mmol/l — Dấu hiệu mất nước nặng

Áp lực thẩm thấu ước tính

2x[(natri (mmol/l)] + glucose (mmol/l) — Đánh giá nhanh áp lực thẩm thấu máu

Khoảng trống anion

(Na+) – (Cl- + HCO3 -) — Phân biệt với nhiễm toan ceton do đái tháo đường

🔍 Tầm soát

Đường máu mao mạch

Bất kỳ giá trị tăng cao — Xác định nhanh tình trạng tăng đường máu

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Tăng đường huyết thường > 33,3mmol/l.
Áp lực thẩm thấu máu >320mOsm/l.
Tình trạng mất nước nặng.
pH máu > 7,30.
Bicarbonat > 15mEq/l.
Có ít ceton niệu và không có hoặc ít thể ceton trong máu.
Rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Tình trạng mất nước nặng
Rối loạn ý thức từ lơ mơ đến hôn mê

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng dựa trên các yếu tố sau:
- Mức độ rối loạn ý thức (thang điểm Glasgow, từ lơ mơ đến hôn mê sâu).
- Mức độ mất nước (dấu hiệu lâm sàng, huyết động học như mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm).
- Mức độ tăng áp lực thẩm thấu máu.
- Sự hiện diện của các biến chứng (ví dụ: tắc mạch, suy hô hấp, phù não).
- Các bệnh lý nền và bệnh lý kèm theo.
Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn:
- Đánh giá lâm sàng liên tục: tri giác, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2), lượng nước tiểu.
- Xét nghiệm: điện giải đồ, đường huyết, áp lực thẩm thấu máu, chức năng thận, khí máu động mạch.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân thuận lợi
- Nhiễm khuẩn: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu…
- Tai biến mạch não.
- Nhồi máu cơ tim.
- Sai lầm trong điều trị (dùng quá mức lợi tiểu, manitol, corticoid).

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc xử trí bao gồm cấp cứu ban đầu (A, B, C), bù dịch nhanh và đủ, điều chỉnh điện giải đồ, dùng insulin kiểm soát đường máu, và chẩn đoán điều trị nguyên nhân thuận lợi. Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn khi vận chuyển, đặt đường truyền dịch bù sớm nhanh tại chỗ và trên đường vận chuyển. Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, sau đó đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để bù dịch (nếu có thể được). Ước tính lượng nước thiếu khoảng 8-10 lít.

Bù dịch

⚙ Bù lại lượng nước và điện giải đã mất, cải thiện thể tích tuần hoàn, giảm áp lực thẩm thấu máu.

💊 Natriclorua 0,9%

1 lít trong 1-2 giờ ban đầu; 1 lít/giờ cho đến khi hết tình trạng hạ huyết áp (nếu giảm thể tích nặng); 250 - 500ml/giờ (nếu natri giảm) · Truyền tĩnh mạch

💊 Natriclorua 0,45%

250 - 500ml/giờ (nếu natri bình thường hoặc tăng); 150 - 250ml/giờ (khi glucose máu giảm xuống khoảng 15-16 mmol/l, truyền cùng glucose 5%) · Truyền tĩnh mạch

💊 Glucose 5%

150 - 250ml/giờ (khi glucose máu giảm xuống khoảng 15-16 mmol/l, truyền cùng natriclorua 0,45%) · Truyền tĩnh mạch

↔ Lựa chọn loại dịch truyền và tốc độ dựa vào tình trạng mất nước, huyết áp và nồng độ natri máu hiệu chỉnh. Natri máu hiệu chỉnh = natri máu đo được + 1,6 mmol/l cho mỗi 5,6 mmol glucose tăng thêm trên 5,6 mmol/l.

Insulin

⚙ Giảm đường huyết bằng cách tăng sử dụng glucose của tế bào và ức chế sản xuất glucose ở gan.

💊 Insulin (tác dụng nhanh)

0,1 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ. Nếu glucose máu không giảm 3,0 mmol/l trong giờ đầu tiên có thể tăng gấp đôi liều. Khi glucose máu đạt khoảng 15 - 16mmol/l, giảm insulin xuống còn 0,02 – 0,05 đơn vị/kg/giờ. · Tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục

↔ Liều insulin được điều chỉnh theo đường máu mao mạch mỗi 1-3 giờ. Đảm bảo glucose máu 11 - 15 mmol/l cho đến khi người bệnh tỉnh. Khi người bệnh ổn định và có thể ăn được, chuyển sang tiêm insulin dưới da. Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch 1-2 giờ sau khi tiêm insulin dưới da để đảm bảo đủ nồng độ insulin trong máu.

Bù Kali

⚙ Bổ sung kali để duy trì cân bằng điện giải, đặc biệt khi insulin bắt đầu có tác dụng và kali di chuyển vào trong tế bào.

💊 Kali (dạng muối Kali clorua)

Nếu kali máu <3,5 mmol/l: 1 -2 gam/giờ (tương đương 20-30mmol kali/giờ) cho đến khi nồng độ kali máu > 3,5 mmol/l. Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 – 5,3 mmol/l: bổ sung 20 - 30 mmol/l của dịch truyền tĩnh mạch. · Truyền tĩnh mạch

↔ Theo dõi điện giải đồ 6 giờ/lần. Chỉ bù kali nếu chức năng thận bình thường (nước tiểu ≥ 50ml/giờ). Nếu nồng độ kali ban đầu > 5 mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2 giờ.

Điều trị nguyên nhân gây mất bù

⚙ Giải quyết các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng thêm tình trạng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.

↔ Kháng sinh nếu có bằng chứng về nhiễm khuẩn. Điều trị các bệnh lý kèm theo như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim.

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

⚙ Giảm nguy cơ hình thành cục máu đông do tình trạng tăng đông máu ở bệnh nhân HHS.

↔ Dùng thuốc dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu theo chỉ định.

Điều trị phù não (biến chứng)

⚙ Giảm áp lực nội sọ và phù não.

💊 Manitol

1 -2g/kg · Truyền tĩnh mạch trong 30 phút

💊 Dexamethasone

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Điều trị khi có triệu chứng của phù não (đau đầu, thay đổi ý thức, suy giảm ý thức đột ngột, nhịp tim chậm, tăng huyết áp, phù gai thị).

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều chỉnh tình trạng tăng áp lực thẩm thấu một cách từ từ có thể tránh được biến chứng phù não ở trẻ em.

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định/Thận trọng
- Bù dịch quá nhanh có thể gây suy hô hấp ở người lớn và phù não ở trẻ em, đặc biệt khi giảm natri máu quá nhanh.
- Không bù kali nếu kali máu > 5 mmol/l và chức năng thận không đảm bảo (nước tiểu < 50ml/giờ).
- Thận trọng khi dùng insulin ở bệnh nhân hạ kali máu nặng chưa được điều chỉnh.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Bệnh nhân suy tim: Cần theo dõi sát tình trạng quá tải dịch, có thể cần đặt CVP để hướng dẫn bù dịch.
- Bệnh nhân suy thận: Cần điều chỉnh liều insulin và theo dõi sát điện giải, đặc biệt kali.
- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch: Cần theo dõi điện tâm đồ liên tục, đặc biệt khi có rối loạn điện giải.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Trong quá trình bù dịch phải theo dõi sát mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy, nước tiểu của người bệnh.
Theo dõi đường máu mao mạch 1 giờ/lần, trong 3 giờ đầu sau đó mỗi 3 giờ/lần để chỉnh liều insulin.
Theo dõi điện giải đồ 6 giờ/lần cho đến khi người bệnh ổn định.
Nếu nồng độ kali ban đầu > 5 mmol/l, kiểm tra kali máu mỗi 2 giờ.
Đảm bảo glucose máu 11 - 15 mmol/l cho đến khi người bệnh tỉnh.

📚 Theo Y văn

Theo dõi tình trạng tri giác và dấu hiệu thần kinh
- Đánh giá liên tục mức độ rối loạn ý thức để phát hiện sớm biến chứng phù não.
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn
- Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2.
Theo dõi cân bằng dịch
- Lượng dịch vào/ra, cân nặng hàng ngày.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng do không điều trị đúng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Tắc mạch (tắc mạch mạc treo, nhồi máu cơ tim…)
- Tiêu cơ vân
Biến chứng do bù nước quá nhanh
- Suy hô hấp ở người lớn
- Phù não ở trẻ em (hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong)
- Triệu chứng của phù não: đau đầu, thay đổi ý thức, hoặc là suy giảm ý thức đột ngột sau khi đã có cải thiện lúc đầu. Nhịp tim chậm, Tăng huyết áp, phù gai thị.

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu
- Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn khi vận chuyển, đặt đường truyền dịch bù sớm nhanh tại chỗ và trên đường vận chuyển.

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu cần cấp cứu khẩn cấp)
- Rối loạn ý thức (lơ mơ, hôn mê).
- Dấu hiệu mất nước nặng (huyết áp tụt, mạch nhanh, da khô, nếp véo da mất chậm).
- Đường huyết rất cao (> 33.3 mmol/l).
- Áp lực thẩm thấu máu tăng cao (> 320 mOsm/l).
Chuyển tuyến
- Tất cả các trường hợp hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đều là cấp cứu nội khoa và cần được chuyển đến bệnh viện có đủ điều kiện hồi sức cấp cứu và chuyên khoa nội tiết để điều trị kịp thời và toàn diện.
- Sau khi ổn định cấp cứu ban đầu, bệnh nhân cần được chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) hoặc khoa nội tiết để tiếp tục theo dõi và điều trị chuyên sâu.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Williams Textbook of Endocrinology)

💬 Góp ý bước này