← Trang chủ

Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn

ICD-10 · I12.9Tim mạch✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3931/QĐ-BYT — Một số bệnh thận - tiết niệu
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Protein niệu
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn là tình trạng huyết áp tăng cao dai dẳng ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm kéo dài, thường là cả nguyên nhân và hậu quả của tổn thương thận.
Dịch tễ: Tăng huyết áp là biến chứng tim mạch phổ biến nhất ở bệnh nhân bệnh thận mạn, với tỷ lệ mắc tăng dần theo mức độ suy giảm chức năng thận. Hầu hết bệnh nhân bệnh thận mạn đều sẽ phát triển tăng huyết áp trong quá trình tiến triển của bệnh, là yếu tố nguy cơ chính cho sự tiến triển của bệnh thận và biến cố tim mạch.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp bao gồm giữ muối và nước do giảm chức năng lọc cầu thận, dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn. Sự hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS) và tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm cũng đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra, rối loạn chức năng nội mô và xơ cứng động mạch góp phần làm tăng huyết áp và thúc đẩy bệnh thận tiến triển.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Phát hiện tăng huyết áp tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ.
    • Triệu chứng của tăng huyết áp nặng hoặc biến chứng: đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ, đau ngực, khó thở.
    • Triệu chứng của bệnh thận mạn: phù (mắt cá chân, quanh mắt), mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, tiểu đêm.
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Thời gian phát hiện tăng huyết áp và bệnh thận mạn.
    • Các phương pháp điều trị đã và đang sử dụng cho cả tăng huyết áp và bệnh thận mạn.
    • Diễn tiến các triệu chứng liên quan đến tăng huyết áp và bệnh thận mạn (ví dụ: mức độ phù, mức độ khó thở, tần suất đau đầu).
    • Tiền sử các biến cố tim mạch hoặc thận cấp tính.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tình trạng bệnh thận mạn
  • Yếu tố nguy cơ khi bệnh thận mạn tiến triển
  • Sự hiện diện của bệnh tim trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch
📚 Theo Y văn
  • Tiền sử bệnh lý
    • Tiền sử tăng huyết áp nguyên phát.
    • Tiền sử đái tháo đường.
    • Tiền sử bệnh thận (viêm cầu thận, bệnh thận đa nang, sỏi thận, tắc nghẽn đường tiết niệu).
    • Tiền sử bệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim).
    • Tiền sử gia đình có bệnh thận hoặc tăng huyết áp.
  • Yếu tố nguy cơ chung
    • Tuổi cao.
    • Béo phì (BMI cao).
    • Rối loạn lipid máu.
    • Hút thuốc lá.
    • Chế độ ăn nhiều muối, ít rau xanh và trái cây.
    • Ít vận động thể lực.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tăng huyết áp và bệnh thận mạn thường không có triệu chứng
    • Bởi vì bệnh thận mạn và tăng huyết áp thường xuất hiện chung và thường là không có triệu chứng.
  • Triệu chứng có thể xuất hiện khi có biến chứng
    • Biến chứng của giảm tốc mức lọc cầu thận.
    • Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch.
📚 Theo Y văn
  • Triệu chứng của tăng huyết áp (khi nặng hoặc có biến chứng)
    • Đau đầu, chóng mặt, ù tai.
    • Nhìn mờ, song thị.
    • Chảy máu cam.
    • Đau ngực, khó thở (do biến chứng tim mạch).
  • Triệu chứng của bệnh thận mạn (khi tiến triển)
    • Phù (mắt cá chân, quanh mắt, toàn thân).
    • Mệt mỏi, yếu sức, chán ăn, buồn nôn, nôn.
    • Ngứa da.
    • Tiểu đêm nhiều, thay đổi lượng nước tiểu.
    • Thay đổi tri giác, lú lẫn (trong trường hợp urê huyết cao nặng).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng tăng huyết áp ác tính
    • Huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg hoặc tâm trương ≥ 120 mmHg, kèm tổn thương cơ quan đích cấp tính (bệnh não do THA: đau đầu dữ dội, lú lẫn, co giật; phù gai thị; xuất huyết võng mạc; suy thận cấp; phù phổi cấp; bóc tách động mạch chủ cấp tính).
  • Hội chứng urê huyết cao
    • Chán ăn, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, yếu sức, ngứa da, thay đổi tri giác (lú lẫn, hôn mê), viêm màng ngoài tim do urê huyết cao, bệnh thần kinh ngoại biên (tê bì, yếu cơ).
  • Hội chứng thận hư
    • Phù toàn thân (phù mềm, trắng, ấn lõm), protein niệu > 3.5g/24h, albumin máu giảm (< 30 g/L), tăng lipid máu (tăng cholesterol và triglyceride).
  • Hội chứng thiếu máu mạn tính
    • Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, đánh trống ngực, chóng mặt.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Bệnh thận mạn không tăng huyết áp — Bệnh nhân có tổn thương thận mạn tính (GFR < 60ml/ph/1,73m2 hoặc dấu ấn tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng) nhưng huyết áp trong giới hạn bình thường hoặc chưa đạt ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp.
Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn) — Tăng huyết áp không tìm thấy nguyên nhân thứ phát rõ ràng, thường không có bằng chứng tổn thương thận mạn tính ban đầu hoặc tổn thương thận là hậu quả lâu dài của tăng huyết áp không kiểm soát.
Tăng huyết áp thứ phát do nguyên nhân khác — Cần tìm các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân cụ thể như: hẹp động mạch thận (tiếng thổi động mạch thận, suy thận cấp khi dùng ACEI/ARB), cường aldosteron nguyên phát (hạ kali máu không giải thích được), u tủy thượng thận (cơn tăng huyết áp kịch phát, đau đầu, đánh trống ngực, vã mồ hôi).
Tăng huyết áp áo choàng trắng — Huyết áp cao khi đo tại phòng khám nhưng bình thường khi đo tại nhà hoặc bằng Holter huyết áp 24 giờ. Không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp.
Tăng huyết áp ẩn giấu — Huyết áp bình thường khi đo tại phòng khám nhưng cao khi đo tại nhà hoặc bằng Holter huyết áp 24 giờ. Có thể có bằng chứng tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các chỉ số cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh thận mạn
    • Creatinin huyết thanh để ước lượng mức lọc cầu thận.
    • Tỉ số albumin/creatinin hay tỉ số protein/creatinin trong mẫu nước tiểu sáng sớm hay nước tiểu ngẫu nhiên.
    • Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu hay que thử nước tiểu tìm tế bào hồng cầu và bạch cầu.
    • Hình ảnh học thận, thường là siêu âm.
    • Điện giải đồ huyết thanh (Natri, Kali, Chlor và Bicarbonat).
  • Các chỉ số giúp xác định bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch
    • ECG 12 chuyển đạo.
    • Glucose huyết thanh.
    • Bilan mỡ máu.
    • Chiều cao và cân nặng để tính BMI.
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Mức lọc cầu thận (GFR) ước lượng
< 60 ml/ph/1,73m2 kéo dài ≥ 3 tháng (chẩn đoán BTM) (theo Y văn) — Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh thận mạn.
Tỉ số albumin/creatinin niệu (UACR)
< 30 mg/g (A1: Bình thường – nhẹ); 30-300 mg/g (A2: Trung bình); > 300 mg/g (A3: Nặng) (theo Y văn) — Đánh giá mức độ tiểu đạm, là dấu ấn của tổn thương thận và yếu tố tiên lượng tiến triển bệnh thận.
Tỉ số protein/creatinin niệu (UPCR)
> 500-1000 mg/g (chỉ định chuyển chuyên khoa) (theo BYT) — Đánh giá mức độ tiểu đạm, đặc biệt khi UACR không khả thi hoặc cần đánh giá tổng quát hơn.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Creatinin huyết thanh
Để ước lượng GFR (theo Y văn) — Đánh giá chức năng thận, là cơ sở để tính GFR.
Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu/que thử nước tiểu
Không nêu ngưỡng cụ thể — Tìm hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, vi khuẩn để gợi ý nguyên nhân tổn thương thận (viêm cầu thận, nhiễm trùng).
Siêu âm thận
Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá cấu trúc thận (kích thước, vỏ thận, sỏi, nang, tắc nghẽn), gợi ý nguyên nhân BTM.
Điện giải đồ huyết thanh (Natri, Kali, Chlor, Bicarbonat)
Na: 135-145 mmol/L; K: 3.5-5.0 mmol/L; Cl: 98-107 mmol/L; Bicarbonat: 22-29 mmol/L (theo Y văn) — Đánh giá rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan, thường gặp trong BTM.
ECG 12 chuyển đạo
Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá biến chứng tim mạch của tăng huyết áp và BTM (phì đại thất trái, thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, dấu hiệu tăng kali máu).
Bilan mỡ máu (Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, Triglyceride)
Cholesterol toàn phần < 5.2 mmol/L; LDL-C < 2.6 mmol/L; HDL-C > 1.0 mmol/L; Triglyceride < 1.7 mmol/L (theo Y văn) — Đánh giá rối loạn lipid máu, một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng ở bệnh nhân BTM.
BMI (tính từ chiều cao, cân nặng)
18.5-24.9 kg/m2 (bình thường) (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, béo phì, một yếu tố nguy cơ cho cả tăng huyết áp và BTM.
🔍 Tầm soát
Glucose huyết thanh
Glucose đói ≥ 7.0 mmol/L (126 mg/dL) hoặc HbA1c ≥ 6.5% (chẩn đoán ĐTĐ) (theo Y văn) — Tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường, một nguyên nhân phổ biến của BTM và yếu tố nguy cơ tim mạch.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán Bệnh thận mạn (BTM)
    • Khi có sự hiện diện của tổn thương thận ít nhất 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, có thể đi kèm hoặc không với giảm mức lọc cầu thận biểu hiện bởi một trong những tiêu chuẩn sau:
    • Tổn thương mô bệnh học.
    • Các dấu ấn của tổn thương thận, bao gồm những bất thường trên xét nghiệm máu hoặc nước tiểu, hoặc trên hình ảnh học.
    • Hoặc GFR < 60ml/ph/1,73m2 trong ít nhất 3 tháng, kèm hoặc không kèm với tổn thương thận.
  • Chẩn đoán Tăng huyết áp (THA)
    • Khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg (JNC 7).
  • Chẩn đoán Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn
    • Khi người bệnh đáp ứng cả hai tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh thận mạn và Tăng huyết áp.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ Bệnh thận mạn
    • Thăm dò: Mức lọc cầu thận (GFR) và mức độ albumin niệu (tỉ số albumin/creatinin niệu).
    • Phân loại: Dựa trên Bảng 6 (Phân tầng nguy cơ dựa trên mức lọc cầu thận và mức độ albumin/niệu).
  • Đánh giá mức độ Tăng huyết áp
    • Thăm dò: Đo huyết áp tâm thu và tâm trương.
    • Phân loại: Dựa trên Bảng 3 (Phân loại THA theo JNC VII) hoặc Bảng 4 (Phân loại HA theo ESC/ESH 2013).
  • Phân tầng nguy cơ tim mạch
    • Thăm dò: Mức độ tăng huyết áp, số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch, sự hiện diện của tổn thương cơ quan đích, đái tháo đường, bệnh thận mạn.
    • Phân loại: Dựa trên Bảng 5 (Phân tầng nguy cơ theo ESC/ESH 2013).
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cần xác định nguyên nhân gây bệnh thận mạn
    • Đánh giá ban đầu người bệnh nên bao gồm các yếu tố sau: Tình trạng bệnh thận mạn: nguyên nhân.
📚 Theo Y văn
  • Các nguyên nhân thường gặp của bệnh thận mạn
    • Đái tháo đường (bệnh thận do đái tháo đường).
    • Tăng huyết áp (bệnh thận do tăng huyết áp).
    • Viêm cầu thận nguyên phát hoặc thứ phát.
    • Bệnh thận đa nang.
    • Bệnh thận tắc nghẽn (sỏi thận, u, phì đại tiền liệt tuyến).
    • Bệnh thận kẽ.
    • Bệnh thận do thuốc (ví dụ: thuốc giảm đau không steroid).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trong bệnh thận mạn bao gồm: Hạ huyết áp (A), giảm yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh có hoặc không THA (B), làm chậm tiến triển bệnh thận mạn ở người bệnh có hoặc không THA (A). Điều chỉnh thuốc hạ áp phải xem xét dựa trên mức độ protein niệu (C). Điều trị THA phải phối hợp với các điều trị khác của bệnh thận mạn theo chiến lược điều trị đa yếu tố (A). Nếu có mâu thuẫn giữa làm chậm tiến triển bệnh thận mạn và giảm yếu tố nguy cơ tim mạch, thì phải xem xét từng trường hợp dựa trên phân tầng nguy cơ (C). Mục tiêu điều trị THA trong bệnh thận mạn theo JNC 7, ADA 2003, NKF-KDOQI là HA <130/80 mmHg, xem xét hạ thêm HA tâm thu hơn ở người có tỷ lệ protein/creatinin niệu ≥ 500-1000mg/g. Đánh giá ban đầu trước khi điều trị THA cần bao gồm: Chỉ số HA, nguyên nhân BTM, mức lọc cầu thận, protein niệu, biến chứng và nguy cơ tiến triển BTM, biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch, các tình trạng bệnh lý đi kèm, các khó khăn trong điều trị, các biến chứng của việc sử dụng thuốc, kế hoạch điều trị dựa trên giai đoạn của BTM. Nguyên tắc dùng thuốc hạ áp: Nên dùng những thuốc “ưu tiên” trước tiên (là thuốc có thể làm giảm YTNC tim mạch và chậm tiến triển bệnh thận ngoài cơ chế hạ HA). Thường phối hợp lợi tiểu trong chế độ điều trị. Chọn thuốc phối hợp tùy thuộc nguyên nhân BTM, bệnh tim mạch và các bệnh phối hợp khác, tránh tác dụng phụ và tương tác thuốc. Chế độ dùng thuốc càng đơn giản càng tốt: tác dụng kéo dài, viên phối hợp.
Thay đổi lối sống và chế độ ăn
⚙ Giảm huyết áp, giảm yếu tố nguy cơ tim mạch, làm chậm tiến triển bệnh thận.
↔ Hạn chế muối < 2,4g/ ngày = “ không nêm, không chấm “ (A). Chế độ ăn kiêng thay đổi theo giai đoạn BTM (B) (ví dụ: chế độ ăn DASH, điều chỉnh protein, phospho, potassium). Điều chỉnh lối sống, giảm YTNC tim mạch (B) (ví dụ: giảm cân để duy trì BMI = 18.5-24.9 kg/m2, chế độ ăn giàu trái cây, rau, ít chất béo, hoạt động thể lực tối thiểu 30 phút/ngày, tiết chế rượu). Không khuyến cáo ăn nhạt cho người bệnh bị bệnh thận mất muối.
Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB)
⚙ Giảm huyết áp, giảm protein niệu, làm chậm tiến triển bệnh thận. Hiệu quả trong việc làm chậm tiến triển bệnh thận có vi đạm niệu do ĐTĐ type 1 hoặc type 2. Nên được sử dụng liều trung bình đến cao.
💊 Enalapril (ACEI)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Losartan (ARB)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm có thể thay thế nhau. Người bệnh bệnh thận do Đái tháo đường nên được điều trị bằng ACEI hoặc ARB dù có THA hay không. Có thể phối hợp ACEI và ARB để làm giảm HA và đạm niệu (C). Người bệnh nên được theo dõi tụt HA, giảm GFR và tăng Kali máu (A). Phải “ngưng” nếu GFR giảm > 30% so với giá trị cơ bản trong 4 tháng (B) hoặc Kali máu ≥ 5,5 mmol/l.
Thuốc lợi tiểu
⚙ Giảm thể tích tuần hoàn, hạ huyết áp. Hầu hết người bệnh BTM nên được điều trị bằng thuốc lợi tiểu.
💊 Hydrochlorothiazide (Thiazide)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Furosemide (Lợi tiểu quai)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Spironolactone (Lợi tiểu giữ Kali)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm có thể thay thế nhau tùy GFR và tình trạng quá tải dịch. Lợi tiểu quai kết hợp với Thiazides có thể sử dụng cho người bệnh quá tải và phù (A). Nên theo dõi dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn, biểu hiện bởi tụt HA hoặc giảm GFR (A). Theo dõi tình trạng tăng Kali máu (B).
Thuốc chẹn kênh Canxi (CCB)
⚙ Giãn mạch, hạ huyết áp và giảm nguy cơ tim mạch. Nhóm Non-DHP có hiệu quả trong giảm đạm niệu. Nhóm DHP tuy không có hiệu quả giảm đạm niệu khi sử dụng một mình nhưng khi phối hợp với ACEI hoặc ARB có tác dụng làm chậm tiến triển bệnh thận.
💊 Amlodipine (DHP)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Verapamil (Non-DHP)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm có thể thay thế nhau. Cả hai nhóm DHP và non-DHP đều hiệu quả trong hạ áp và giảm nguy cơ tim mạch.
Thuốc chẹn Beta (BB)
⚙ Hạ huyết áp và giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Người bệnh suy thận tiến triển thường tăng hoạt hệ giao cảm và tăng tần suất biến cố tim mạch.
💊 Metoprolol (Thế hệ 1)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Carvedilol (Thế hệ mới)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm có thể thay thế nhau. Thế hệ 1 có thể gây rối loạn chuyển hóa lipid và đề kháng insulin. Các thuốc thế hệ mới như Nebivolol và Carvedilol ít gây rối loạn chuyển hóa và chậm nhịp.
Các thuốc hạ áp khác
⚙ Hạ áp nhanh, mạnh. Có tác dụng có lợi trên chuyển hóa lipid và cải thiện độ nhạy insulin (ức chế alpha trung ương).
💊 Clonidine (Ức chế thụ thể alpha trung ương)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Hydralazine (Dãn mạch trực tiếp)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Các thuốc này có nhiều tác dụng phụ, thường được sử dụng khi các nhóm thuốc chính không hiệu quả hoặc có chống chỉ định.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định và thận trọng khi sử dụng ACEI hoặc ARB
    • ACEI: Có thai (A), tiền sử phù mạch (A), ho do ACEI (A), dị ứng với ACEI hoặc ARB, phụ nữ không áp dụng biện pháp tránh thai (A), hẹp động mạch thận hai bên (A), thuốc gây tăng Kali máu (A).
    • ARB: Dị ứng với ARB (A), có thai (C), ho do ARB (C), hẹp động mạch thận hai bên (A), thuốc gây tăng Kali máu (A), phụ nữ không áp dụng biện pháp tránh thai (C), phù mạch do ACEI (C).
  • Điều chỉnh chế độ ăn theo bệnh kèm
    • Một số bệnh lý ống thận mô kẽ, khiếm khuyết tái hấp thu muối ở ống thận dẫn đến giảm thể tích dịch ngoại bào (bệnh thận mất muối) không nên ăn nhạt.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi huyết áp
    • Đảm bảo đạt mục tiêu điều trị (<130/80 mmHg).
  • Theo dõi chức năng thận
    • Mức lọc cầu thận (GFR) để đánh giá tiến triển bệnh thận và tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: giảm GFR khi dùng ACEI/ARB hoặc lợi tiểu).
  • Theo dõi điện giải đồ
    • Đặc biệt Kali máu, để phát hiện tăng Kali máu do ACEI/ARB hoặc lợi tiểu giữ Kali (A).
  • Theo dõi dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn
    • Biểu hiện bởi tụt huyết áp hoặc giảm GFR, đặc biệt khi dùng lợi tiểu (A).
  • Theo dõi protein niệu
    • Đánh giá hiệu quả của điều trị trong việc làm chậm tiến triển bệnh thận.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng của giảm tốc mức lọc cầu thận
  • Biến chứng tim mạch
  • Tác dụng phụ của thuốc khó kiểm soát
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng của Tăng huyết áp không kiểm soát
    • Đột quỵ (tai biến mạch máu não).
    • Nhồi máu cơ tim, suy tim.
    • Bệnh động mạch ngoại biên.
    • Bệnh võng mạc do tăng huyết áp (mờ mắt, giảm thị lực).
    • Bệnh thận giai đoạn cuối.
  • Biến chứng của bệnh thận mạn
    • Thiếu máu.
    • Rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất (bệnh xương thận).
    • Toan chuyển hóa.
    • Suy dinh dưỡng.
    • Bệnh thần kinh ngoại biên.
    • Viêm màng ngoài tim do urê huyết cao.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chỉ định chuyển bệnh đến chuyên khoa bệnh học thận
    • Đánh giá và điều trị bệnh thận mạn theo tiêu chuẩn K/DOQI (C).
    • GFR < 30 ml/ph/1,73 m2 (B).
    • Tỉ số total protein/creatinin > 500-1000 mg/g mẫu nước tiểu (C).
    • Gia tăng các yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh thận (C).
    • GFR giảm trên 30% trong vòng 4 tháng mà không có lý do (C).
    • Tăng Kali huyết thanh > 5,5 mEq/l mà không do điều trị (C).
    • Cao huyết áp kháng trị (C).
    • Tác dụng phụ của thuốc khó kiểm soát (C).
    • Tuổi < 16 tuổi (chuyển chuyên khoa thận học nhi).
  • Chỉ định chuyển bệnh đến chuyên khoa tim mạch
    • Xuất hiện cấp tính bệnh tim mạch (C).
    • Bệnh lý tim mạch có biến chứng nặng hay phức tạp (C).
📚 Theo Y văn
  • Cờ đỏ (tình huống cấp cứu)
    • Cơn tăng huyết áp cấp cứu (Hypertensive emergency): Tăng huyết áp nặng kèm tổn thương cơ quan đích cấp tính (ví dụ: bệnh não do THA, phù phổi cấp, bóc tách động mạch chủ, suy thận cấp tiến triển nhanh).
    • Tăng huyết áp khẩn cấp (Hypertensive urgency): Tăng huyết áp nặng không kèm tổn thương cơ quan đích cấp tính, cần hạ huyết áp trong vài giờ.
    • Suy thận cấp tiến triển nhanh không rõ nguyên nhân hoặc không đáp ứng điều trị.
    • Tăng kali máu nặng đe dọa tính mạng (K > 6.5 mEq/L hoặc có biến đổi ECG).
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)
💬 Góp ý bước này