← Trang chủ

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

ICD-10 · N18.6Thận - Tiết niệu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3931/QĐ-BYT — Một số bệnh thận - tiết niệu
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Co giật
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) là tình trạng suy giảm chức năng thận không hồi phục, với mức lọc cầu thận (MLCT) dưới 15 mL/phút/1,73m², đòi hỏi điều trị thay thế thận để duy trì sự sống.
Dịch tễ: Tỷ lệ mắc và hiện mắc ESRD đang gia tăng trên toàn cầu, với đái tháo đường và tăng huyết áp là hai nguyên nhân hàng đầu. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi và các nhóm có yếu tố nguy cơ tim mạch.
Cơ chế bệnh sinh: Sự mất chức năng thận tiến triển dẫn đến tăng gánh và xơ hóa các nephron còn lại. Tích tụ các độc tố urê và rối loạn nội môi nghiêm trọng gây ra các biến chứng đa hệ thống như toan chuyển hóa, rối loạn điện giải, thiếu máu, bệnh xương thận và bệnh tim mạch.
Phân loại: Phân loại chủ yếu dựa vào nguyên nhân gây bệnh thận mạn tiến triển đến giai đoạn cuối, bao gồm: bệnh thận đái tháo đường, bệnh thận tăng huyết áp, viêm cầu thận, bệnh thận đa nang, và các bệnh thận kẽ.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Các triệu chứng của hội chứng urê huyết cao: buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi, ngứa da, khó thở (do phù phổi, toan chuyển hóa), phù toàn thân.
    • Biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng: tăng kali máu nặng, toan chuyển hóa nặng, quá tải dịch gây phù phổi cấp.
    • Các triệu chứng liên quan đến thiếu máu: xanh xao, mệt mỏi, khó thở khi gắng sức.
    • Các triệu chứng thần kinh: giảm trí nhớ, kém tập trung, rối loạn giấc ngủ, nấc cục, chuột rút, co giật, hôn mê.
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Tiền sử bệnh thận mạn đã được chẩn đoán và theo dõi trong nhiều năm.
    • Diễn tiến suy giảm chức năng thận chậm, không hồi phục, đến giai đoạn cuối (GFR < 15 mL/ph/1,73 m2).
    • Sự xuất hiện hoặc nặng lên của các triệu chứng của hội chứng urê huyết, các biến chứng tim mạch, huyết học, thần kinh, tiêu hóa, nội tiết, da.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Brenner and Rector's The Kidney)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các nguyên nhân hàng đầu gây BTM giai đoạn cuối
    • Đái tháo đường
    • Tăng huyết áp
    • Bệnh cầu thận
  • Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn (theo KDIGO 2012)
    • Bệnh thận nguyên phát
    • Bệnh thận thứ phát sau bệnh toàn thân
  • Các yếu tố ảnh hưởng lên tiến triển của bệnh thận mạn (có thể là yếu tố nguy cơ)
    • Nhóm yếu tố không thay đổi được
    • Tuổi: người lớn tuổi tiến triển bệnh nhanh hơn người trẻ
    • Giới tính: nam tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ
    • Chủng tộc: da đen mắc bệnh đái tháo đường nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối tăng gấp 2-3 lần nhiều hơn người da trắng
    • Yếu tố di truyền: Thận của trẻ sanh nhẹ cân (dưới 2500 g), sanh thiếu tháng, thận của trẻ có mẹ bị bệnh hoặc dùng thuốc độc thận trong thai kỳ nhạy cảm với tổn thương hơn trẻ khác
    • Chức năng thận nền lúc phát hiện bệnh đã giảm
    • Nhóm yếu tố có thể thay đổi được
    • Mức độ protein niệu: protein niệu càng nhiều thì tốc độ suy thận càng nhanh
    • Bệnh thận căn nguyên: đái tháo đường, bệnh cầu thận có tiến triển suy thận nhanh hơn tăng huyết áp, bệnh ống thận mô kẽ
    • Mức độ tổn thương ống thận mô kẽ trên sinh thiết thận càng nhiều thì suy thận càng nhanh
    • Tăng lipid máu
    • Hút thuốc lá làm thúc đẩy quá trình xơ hóa cầu thận, ống thận và mạch máu
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Rối loạn chuyển hóa natri
    • Có thể tăng hoặc giảm natri máu
  • Rối loạn bài tiết nước
    • Tiểu đêm: tình trạng thải nước tiểu và sodium với mức độ thẩm thấu cố định
    • Dễ bị thiếu nước và muối nếu tiết chế quá mức
    • Dễ giảm natri huyết thanh nếu uống quá nhiều nước
  • Rối loạn chuyển hóa kali
    • Tăng kali máu (thường ở BTM giai đoạn cuối)
    • Giảm kali máu (ít gặp hơn, do tiết chế nguồn nhập kali, dùng lợi tiểu quá liều, tăng mất kali qua đường tiêu hóa)
  • Toan chuyển hóa
    • Dễ bị toan chuyển hóa do thận giảm bài tiết acid
  • Rối loạn chuyển hóa calcium và phosphor
    • Tăng phospho trong máu
    • Giảm calci máu (khi phospho tăng)
    • Tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứ phát
    • Giảm vitamine D
    • Tổn thương xương
  • Rối loạn về tim mạch
    • Tăng huyết áp
    • Dày thất trái
    • Suy tim sung huyết
    • Viêm màng ngoài tim
    • Bệnh mạch máu
  • Rối loạn về huyết học
    • Thiếu máu
    • Rối loạn đông máu: kéo dài thời gian máu đông, giảm hoạt tính của yếu tố III tiểu cầu, giảm độ tập trung tiểu cầu và giảm prothrombin
    • Rối loạn chức năng bạch cầu: giảm sản xuất bạch cầu, giảm chức năng bạch cầu do suy dinh dưỡng, toan chuyển hóa, môi trường tăng urê máu, teo hạch lympho
  • Rối loạn tiêu hóa và dinh dưỡng
    • Buồn nôn và nôn
    • Ăn giảm đạm (có thể tăng nguy cơ suy dinh dưỡng)
  • Rối loạn thần kinh cơ
    • Triệu chứng thần kinh cơ (bắt đầu từ BTM giai đoạn 3): giảm trí nhớ, kém tập trung, rối loạn giấc ngủ
    • Tiến triển thành thần kinh kích thích: nấc cục, chuột rút, đau xoắn vặn cơ
    • Giai đoạn suy thận nặng: rung vẫy, clonus cơ, co giật và hôn mê
    • Triệu chứng thần kinh ngoại biên (xuất hiện từ BTM giai đoạn 4)
    • Triệu chứng rối loạn thần kinh cảm giác
  • Rối loạn nội tiết và chuyển hóa
    • Hormone sinh dục: giảm estrogen (nữ), rối loạn kinh nguyệt, giảm khả năng thụ thai, dễ sảy thai; giảm nồng độ testosteron (nam), rối loạn tình dục, thiểu sản tinh trùng
  • Tổn thương da
    • Da vàng xanh (do thiếu máu)
    • Xuất huyết da niêm, mảng bầm trên da (do rối loạn đông cầm máu)
    • Da tăng sắc tố (do tăng lắng đọng các sản phẩm biến dưỡng tăng sắc tố, hoặc urochrome)
    • Ngứa
    • Bệnh da xơ do thận (nephrogenic fibrosing dermopathy): tổn thương xơ tiến triển vùng mô dưới da vùng cánh tay và chân
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng urê máu (Uremic syndrome): là một hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng, gây ra không chỉ do sự gia tăng của urê huyết thanh, mà còn tăng hơn 100 sản phẩm có nguồn gốc nitơ khác trong máu như peptide, aminoacid, creatinin, ... khi người bệnh bị suy thận (cấp hoặc mạn). Biểu hiện bằng các rối loạn chính sau:
    • Rối loạn do tích tụ các chất thải và độc chất (sản phẩm biến dưỡng của protein): buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi, ngứa, rối loạn thần kinh (giảm trí nhớ, kém tập trung, rối loạn giấc ngủ, nấc cục, chuột rút, đau xoắn vặn cơ, rung vẫy, clonus cơ, co giật, hôn mê), da tăng sắc tố, xuất huyết da niêm.
    • Rối loạn do mất chức năng điều hòa thăng bằng nội môi, nước điện giải, nội tiết tố: rối loạn chuyển hóa natri (tăng/giảm natri máu), rối loạn bài tiết nước (tiểu đêm, dễ thiếu nước/muối hoặc giảm natri huyết), rối loạn chuyển hóa kali (tăng/giảm kali máu), toan chuyển hóa, rối loạn chuyển hóa calcium và phosphor (tăng phospho, giảm calci, tăng PTH, giảm vitamin D, tổn thương xương), thiếu máu, rối loạn hormone sinh dục.
    • Rối loạn do phản ứng viêm tiến triển ảnh hưởng lên mạch máu và dinh dưỡng: tăng huyết áp, dày thất trái, suy tim sung huyết, viêm màng ngoài tim, bệnh mạch máu, suy dinh dưỡng, rối loạn chức năng bạch cầu, bệnh da xơ do thận.
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán phân biệt với tổn thương thận cấp (AKI)
    • Dựa vào creatinin huyết thanh nền trước đây:
    • Nếu creatinin huyết thanh nền trong vòng 3 tháng trước đây ở mức bình thường: nghĩ đến tổn thương thận cấp.
    • Nếu creatinin huyết thanh nền trước đây đã tăng mạn tính trên 3 tháng: bằng chứng quan trọng của bệnh thận mạn.
    • Nếu không biết creatinin huyết thanh nền: có thể cả 2 bệnh lý trên kết hợp (AKI trên nền CKD). Cần theo dõi creatinin huyết thanh trong nhiều ngày liên tiếp kết hợp với các bằng chứng cận lâm sàng khác.
    • Dựa vào siêu âm đo kích thước 2 thận:
    • Tổn thương thận cấp: hai thận có kích thước bình thường hoặc to.
    • Bệnh thận mạn: hai thận teo nhỏ, nhu mô thận tăng độ cản âm (nếu do viêm cầu thận mạn), hoặc các nguyên nhân gây suy thận mạn khác (thận đa nang, sỏi thận).
    • Sinh thiết thận: Cần cân nhắc kỹ khi chưa chẩn đoán phân biệt được với tổn thương thận cấp.
  • Chẩn đoán phân biệt với tăng creatinin hoặc urê máu không do suy thận cấp
    • Tăng urê do: tăng quá nhiều lượng protein vào cơ thể (ăn, uống, truyền nhiều acid amin), xuất huyết đường tiêu hóa, tăng quá trình giáng hóa, đang dùng corticoids, đang dùng tetracycline.
    • Tăng nồng độ creatinin máu do: tăng giải phóng từ cơ, giảm bài tiết ở ống lượn gần do dùng cimetidin, trimethoprim.
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Tổn thương thận cấp (AKI) — Creatinin huyết thanh nền bình thường trong 3 tháng trước. Kích thước thận bình thường hoặc to trên siêu âm. Có khả năng hồi phục chức năng thận.
Tăng creatinin/urê máu không do suy thận — Tăng urê do tăng protein nhập, xuất huyết tiêu hóa, dùng corticoids/tetracycline. Tăng creatinin do tăng giải phóng từ cơ, dùng cimetidin/trimethoprim. Chức năng thận thực sự không suy giảm.
Suy tim nặng — Chức năng tim giảm nặng trên siêu âm tim. Suy thận thường là thứ phát (hội chứng tim thận). Kích thước thận bình thường.
Xơ gan mất bù — Bằng chứng bệnh gan mạn tính (siêu âm gan, xét nghiệm chức năng gan). Suy thận thường là hội chứng gan thận.
Thiếu máu nặng do nguyên nhân khác — Không có các dấu hiệu đặc trưng của hội chứng urê huyết và rối loạn chức năng thận trên xét nghiệm.
📚 Theo Y văn
  • Suy tim nặng
    • Điểm phân biệt: Có thể gây phù, khó thở, mệt mỏi tương tự ESRD. Tuy nhiên, siêu âm tim sẽ cho thấy chức năng tim giảm nặng, và các dấu hiệu suy thận thường là thứ phát (hội chứng tim thận). Kích thước thận thường bình thường hoặc to.
  • Xơ gan mất bù
    • Điểm phân biệt: Có thể gây phù, cổ trướng, rối loạn đông máu, rối loạn thần kinh (hôn mê gan). Tuy nhiên, có bằng chứng bệnh gan mạn tính (siêu âm gan, xét nghiệm chức năng gan), và suy thận thường là hội chứng gan thận.
  • Thiếu máu nặng do nguyên nhân khác
    • Điểm phân biệt: Gây xanh xao, mệt mỏi, khó thở. Tuy nhiên, không có các dấu hiệu đặc trưng của hội chứng urê huyết và rối loạn chức năng thận trên xét nghiệm.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Brenner and Rector's The Kidney)
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xét nghiệm định lượng creatinin huyết thanh
    • Ước đoán độ thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault.
    • Ước đoán mức lọc cầu thận (eGFR) theo công thức của MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
  • Xét nghiệm nước tiểu tìm protein hoặc albumin trong nước tiểu
    • Mẫu nước tiểu bất kỳ, tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng sau ngủ dậy.
    • Tỷ lệ albumin/creatinine niệu (ACR)
    • Albumin niệu 24 giờ
    • Tỷ lệ protein/creatinine niệu (PCR)
    • Protein niệu 24 giờ
    • Protein niệu giấy nhúng
  • Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu
    • Tìm cặn lắng bất thường như hồng cầu, bạch cầu, các trụ niệu
  • Xét nghiệm điện giải đồ
    • Natri máu
    • Kali máu
    • Calci máu
    • Phospho máu
  • Xét nghiệm huyết học
    • Công thức máu (đánh giá thiếu máu)
    • Tỷ lệ Prothrombin, IRN (đánh giá rối loạn đông máu)
  • Các xét nghiệm khác
    • Ure máu
    • Acid uric máu
    • PTH huyết thanh (đánh giá cường tuyến phó giáp thứ phát)
    • Vitamin D
    • Sinh thiết thận (cần cân nhắc kỹ)
    • Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm thận và hệ niệu (tìm sỏi, nang thận, kích thước thận), niệu ký nội tĩnh mạch.
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Mức lọc cầu thận (eGFR)
< 15 mL/ph/1,73 m2 — Chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối (G5).
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Creatinin huyết thanh
> 10 mg/dL (884 µmol/L) (theo Y văn) — Tăng cao, phản ánh suy giảm chức năng thận nặng. Giá trị này thường đi kèm với chỉ định lọc máu.
Ure máu (BUN)
> 100 mg/dL (35,7 mmol/L) (theo Y văn) — Tăng cao, phản ánh tích tụ sản phẩm chuyển hóa nitơ, thường đi kèm với chỉ định lọc máu.
Tỷ lệ albumin/creatinine niệu (ACR)
≥ 30 mg/g (≥ 3 mg/mmol) — Bất thường, dấu hiệu tổn thương thận, đặc biệt nếu kéo dài trên 3 tháng.
Albumin niệu 24 giờ
≥ 30 mg/24 giờ — Bất thường, dấu hiệu tổn thương thận, đặc biệt nếu kéo dài trên 3 tháng.
Tỷ lệ protein/creatinine niệu (PCR)
≥ 150 mg/g (≥ 15 mg/mmol) — Bất thường, dấu hiệu tổn thương thận, đặc biệt nếu kéo dài trên 3 tháng.
Protein niệu 24 giờ
≥ 150 mg/24 giờ — Bất thường, dấu hiệu tổn thương thận, đặc biệt nếu kéo dài trên 3 tháng.
Kali máu
> 5.5 mmol/L (tăng kali máu) hoặc < 3.5 mmol/L (hạ kali máu) (theo Y văn) — Rối loạn điện giải thường gặp, tăng kali máu nặng là chỉ định lọc máu cấp cứu.
Natri máu
< 135 mmol/L (hạ natri máu) hoặc > 145 mmol/L (tăng natri máu) (theo Y văn) — Rối loạn điện giải thường gặp, cần điều chỉnh.
pH máu
< 7.35 (toan chuyển hóa) (theo Y văn) — Toan chuyển hóa là biến chứng thường gặp, pH < 7.2 là chỉ định lọc máu cấp cứu.
Phospho máu
> 4.5 mg/dL (1.45 mmol/L) (theo Y văn) — Tăng phospho máu là biến chứng thường gặp, góp phần gây cường cận giáp thứ phát và bệnh xương do thận.
Calci máu
< 8.5 mg/dL (2.1 mmol/L) (theo Y văn) — Giảm calci máu thường do tăng phospho và giảm vitamin D, góp phần gây cường cận giáp thứ phát.
Hemoglobin (Hb)
< 13 g/L ở nam và < 12 g/L ở nữ (theo WHO) — Thiếu máu là biến chứng thường gặp ở BTM, cần điều trị.
PTH huyết thanh
Tăng (theo Y văn) — Tăng PTH là dấu hiệu của cường tuyến phó giáp thứ phát, một biến chứng của rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất.
Siêu âm thận và hệ niệu
Thận teo nhỏ, nhu mô thận tăng độ cản âm (nếu do viêm cầu thận mạn) (theo Y văn) — Đánh giá kích thước thận, tìm sỏi, nang thận, tắc nghẽn đường niệu. Thận teo nhỏ là dấu hiệu của bệnh thận mạn tính.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD)
    • Là bệnh thận mạn giai đoạn 5 (G5).
    • Mức lọc cầu thận (GFR) < 15 mL/ph/1,73 m2.
    • Biểu hiện bằng hội chứng urê máu.
    • Tình trạng này sẽ gây tử vong nếu không được điều trị thay thế thận.
    • Các xét nghiệm bất thường (tổn thương thận hoặc GFR giảm) kéo dài trên 3 tháng.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân loại bệnh thận mạn theo KDIGO 2012
    • Dựa vào mức lọc cầu thận (GFR) và albumin niệu.
    • Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) tương ứng với giai đoạn G5.
    • Mức lọc cầu thận (GFR) < 15 mL/ph/1,73 m2.
  • Các thăm dò xác định giai đoạn
    • Đánh giá mức lọc cầu thận (GFR) bằng công thức Cockcroft Gault hoặc MDRD.
    • Đánh giá albumin niệu (ACR hoặc albumin niệu 24 giờ).
    • Cần lưu ý mức lọc cầu thận chỉ phản ảnh chính xác giai đoạn BTM khi chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lặp lại) và sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các nguyên nhân hàng đầu gây BTM giai đoạn cuối
    • Đái tháo đường
    • Tăng huyết áp
    • Bệnh cầu thận
  • Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 (dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học và bệnh căn nguyên)
    • Bệnh cầu thận: tổn thương tối thiểu, bệnh cầu thận màng, đái tháo đường, thuốc, bệnh ác tính, bệnh tự miễn.
    • Bệnh ống thận mô kẽ: nhiễm trùng tiểu, bệnh thận tắc nghẽn, sỏi niệu, bệnh tự miễn, bệnh thận do thuốc, đa u tủy.
    • Bệnh mạch máu thận: viêm mạch máu do ANCA, loạn dưỡng xơ cơ, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thuyên tắc do cholesterol.
    • Bệnh nang thận và bệnh thận bẩm sinh: thiểu sản thận, nang tủy thận, bệnh thận đa nang, hội chứng Alport.
  • Phương pháp chẩn đoán nguyên nhân
    • Dựa vào lâm sàng, tiền sử cá nhân, gia đình, hoàn cảnh xã hội, yếu tố môi trường, thuốc dùng.
    • Khám lâm sàng.
    • Xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học.
    • Sinh thiết thận (để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn).
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Mục tiêu của điều trị người bệnh BTM giai đoạn cuối
    • Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng.
    • Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận.
    • Điều trị các biến chứng của hội chứng urê huyết cao như thiếu máu, suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa canxi - phospho, rối loạn nước điện giải.
    • Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ.
  • Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn (áp dụng cho giai đoạn 5)
    • Điều trị thay thế thận nếu có hội chứng urê huyết.
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối tập trung vào việc quản lý các biến chứng của hội chứng urê huyết và chuẩn bị, thực hiện điều trị thay thế thận. Các biện pháp điều trị bao gồm điều chỉnh lối sống, chế độ ăn, sử dụng thuốc để kiểm soát các rối loạn điện giải, thiếu máu, bệnh xương-khoáng chất, tăng huyết áp, và cuối cùng là các phương pháp điều trị thay thế thận.
Điều trị thay thế thận (Renal Replacement Therapy - RRT)
⚙ Thay thế chức năng lọc và bài tiết của thận bị suy giảm nặng, loại bỏ các chất độc, điều hòa nước, điện giải và cân bằng kiềm toan.
↔ Có ba hình thức điều trị thay thế thận chính: Thận nhân tạo (Hemodialysis - HD), Thẩm phân phúc mạc (Peritoneal Dialysis - PD) và Ghép thận. Lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của người bệnh, các chống chỉ định và nguồn lực sẵn có.
Thuốc điều trị tăng kali máu cấp tính
⚙ Ổn định màng tế bào cơ tim, dịch chuyển kali vào trong tế bào, tăng thải kali ra khỏi cơ thể.
💊 Calci gluconat hoặc Calci clorua
1 g · Tiêm tĩnh mạch chậm trong ít nhất 5 phút. Nhắc lại liều sau 30 phút khi cần.
💊 Glucose 20% kết hợp Insulin actrapid
200 – 250 ml dung dịch glucose 20% + 1 UI insulin actrapid/25ml Glucose 20% · Truyền tĩnh mạch
💊 Natri bicarbonat
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền hoặc tiêm tĩnh mạch chậm
💊 Resin trao đổi ion (Resincalcio, Resinsodio, Kayexalat)
15 g · Uống phối hợp với sorbitol hoặc thụt qua hậu môn (100ml dịch đẳng trương)
↔ Các thuốc này được sử dụng để xử trí tăng kali máu cấp tính, thường là cầu nối trước khi thực hiện lọc máu.
Thuốc lợi tiểu (chỉ dùng khi đã bù đủ thể tích tuần hoàn)
⚙ Tăng bài tiết nước và điện giải qua thận, giúp giảm quá tải dịch.
💊 Furosemid
Liều khởi đầu 40 – 80 mg, liều tối đa 1000 mg/ngày · Tiêm tĩnh mạch (dò liều)
↔ Lợi tiểu chỉ nên bắt đầu khi đã bù đủ thể tích tuần hoàn. Không dùng lợi tiểu nếu suy thận cấp sau thận. Cần theo dõi sát lượng nước tiểu và điện giải.
Thuốc điều trị thiếu máu
⚙ Kích thích tủy xương sản xuất hồng cầu, bổ sung nguyên liệu tạo máu.
💊 Erythropoietin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn
💊 Sắt
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn
💊 Acid folic
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn
↔ Mục tiêu Hb 11-12 g/dL. Cần bổ sung sắt trước và trong khi dùng erythropoietin nếu có thiếu sắt.
Thuốc kiểm soát huyết áp
⚙ Giảm huyết áp, bảo vệ thận và tim mạch.
💊 Thuốc ức chế men chuyển (UCMC) hoặc ức chế thụ thể angiotensin II (UCTT)
Dùng liều tối ưu · Uống
↔ Mục tiêu HA ≤ 130/80 mmHg nếu ACR ≥ 30mg/g. Ưu tiên UCMC/UCTT, nhưng cần theo dõi chức năng thận và kali máu.
Thuốc kiểm soát rối loạn lipid máu
⚙ Giảm LDL-cholesterol, triglyceride và tăng HDL-cholesterol để giảm nguy cơ tim mạch.
💊 Statin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Gemfibrozil
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Mục tiêu LDL-cholesterol <100 mg/dL, HDL-cholesterol > 40 mg/dL, triglyceride < 200 mg/dL. Fibrate cần giảm liều khi GFR < 60 và không dùng khi GFR < 15.
Thuốc kiểm soát đường huyết (ở bệnh nhân đái tháo đường)
⚙ Duy trì đường huyết ổn định để làm chậm tiến triển bệnh thận và giảm biến chứng.
↔ Mục tiêu HbA1C ≈ 7%. Cần điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết theo GFR. Không dùng metformin khi GFR < 60 ml/ph/1,73 m2.
Thuốc điều trị rối loạn chuyển hóa calcium và phospho
⚙ Kiểm soát nồng độ phospho, calci và PTH để ngăn ngừa bệnh xương do thận và vôi hóa mạch máu.
💊 Chất gắn phospho (Phosphate binders)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống cùng bữa ăn
💊 Vitamin D hoạt tính (Calcitriol, Paricalcitol)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn
💊 Calcimimetics (Cinacalcet)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Kiểm soát phospho máu là ưu tiên hàng đầu. Chất gắn phospho giúp giảm hấp thu phospho từ ruột. Vitamin D hoạt tính và calcimimetics được dùng để điều trị cường cận giáp thứ phát.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định chạy thận nhân tạo (HD)
    • Tuyệt đối: Không có đường lấy máu thích hợp.
    • Tương đối: Sợ kim chích, suy tim, rối loạn đông máu.
  • Chống chỉ định thẩm phân phúc mạc (PD)
    • Tuyệt đối: Mất hoàn toàn chức năng của màng bụng, sẹo dính trong phúc mạc làm ngăn cản dịch lọc dẫn lưu, dịch lọc dò lên cơ hoành, không có người giúp thay dịch lọc.
    • Tương đối: Mới mổ ghép động mạch chủ bụng, có shunt não thất - ổ bụng (trong não úng thủy), không dung nạp với chứa dịch trong ổ bụng, suy dinh dưỡng nặng, nhiễm trùng da, bệnh đường ruột (viêm ruột, viêm túi thừa), béo phì.
  • Chống chỉ định ghép thận
    • Tuyệt đối: Không có.
    • Tương đối: Người nhận có nguy cơ thải ghép cao (phản ứng đọ chéo người nhận-người cho dương tính), sức khỏe người nhận không cho phép thực hiện cuộc mổ, nhiễm cytomegalovirus (CMV), viêm gan virus C, nhiễm khuẩn đường mật, lao, bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, xơ gan mất bù, suy tim nặng.
  • Điều chỉnh liều thuốc theo GFR
    • Không dùng metformin khi GFR < 60 ml/ph/1,73 m2.
    • Fibrate giảm liều khi GFR < 60 ml/ph/1,73 m2 và không dùng khi GFR < 15 ml/ph/1,73 m2.
    • Tránh dùng các kháng sinh độc với thận.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi hiệu quả điều trị thay thế thận
    • Thận nhân tạo/Thẩm phân phúc mạc: Đánh giá tình trạng lâm sàng (giảm phù, cải thiện triệu chứng urê huyết), xét nghiệm (ure, creatinin, điện giải, cân bằng kiềm toan), tình trạng dinh dưỡng.
    • Ghép thận: Theo dõi chức năng thận ghép (creatinin, GFR), dấu hiệu thải ghép, biến chứng nhiễm trùng, tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch.
  • Theo dõi các biến chứng của BTM giai đoạn cuối
    • Huyết áp: Duy trì huyết áp mục tiêu.
    • Thiếu máu: Kiểm tra Hb, ferritin, độ bão hòa transferrin (TSAT) để điều chỉnh liều erythropoietin và sắt.
    • Rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất: Theo dõi calci, phospho, PTH, vitamin D.
    • Tình trạng dinh dưỡng: Đánh giá albumin huyết thanh, cân nặng, SGA.
    • Điện giải đồ: Kiểm tra natri, kali, bicarbonat định kỳ.
    • Tình trạng dịch: Đánh giá phù, cân nặng, siêu âm tim (nếu có suy tim).
  • Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
    • Theo dõi kali máu và chức năng thận khi dùng UCMC/UCTT.
    • Theo dõi tác dụng phụ của statin, fibrate.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chung (KDIGO guidelines)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng tim mạch (nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong)
    • Tăng huyết áp
    • Dày thất trái
    • Suy tim sung huyết
    • Viêm màng ngoài tim
    • Bệnh mạch máu
  • Biến chứng huyết học
    • Thiếu máu mạn
    • Rối loạn đông máu (kéo dài thời gian máu đông, giảm hoạt tính yếu tố III tiểu cầu, giảm độ tập trung tiểu cầu, giảm prothrombin)
    • Rối loạn chức năng bạch cầu (giảm sản xuất, giảm chức năng, teo hạch lympho)
  • Biến chứng tiêu hóa và dinh dưỡng
    • Buồn nôn, nôn
    • Suy dinh dưỡng (giảm albumin huyết thanh, cân nặng)
  • Biến chứng thần kinh cơ
    • Giảm trí nhớ, kém tập trung, rối loạn giấc ngủ
    • Nấc cục, chuột rút, đau xoắn vặn cơ
    • Rung vẫy, clonus cơ, co giật, hôn mê
    • Bệnh thần kinh ngoại biên
    • Rối loạn thần kinh cảm giác
  • Biến chứng nội tiết và chuyển hóa
    • Rối loạn hormone sinh dục (giảm estrogen ở nữ, giảm testosteron ở nam)
    • Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho (giảm calcium, tăng phospho, tăng PTH, giảm vitamin D, tổn thương xương)
    • Toan chuyển hóa
  • Biến chứng da
    • Da vàng xanh
    • Xuất huyết da niêm, mảng bầm
    • Da tăng sắc tố
    • Ngứa
    • Bệnh da xơ do thận (nephrogenic fibrosing dermopathy)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chỉ định điều trị thay thế thận (cờ đỏ cần can thiệp chuyên khoa)
    • Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa.
    • Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO3 có thể gây quá tải tuần hoàn).
    • Quá tải tuần hoàn, phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
    • Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp khẩu phần.
    • Mức lọc cầu thận từ 5-10 ml/ph/1,73 m2 (hoặc BUN > 100 mg/dL, creatinin huyết thanh > 10 mg/dL).
    • Hội chứng urê huyết cao có biểu hiện lâm sàng rõ rệt (trừ phi người bệnh từ chối điều trị).
  • Chuyển tuyến chuyên khoa thận
    • Mọi người bệnh BTM giai đoạn cuối cần được quản lý và điều trị bởi chuyên khoa thận để chuẩn bị và thực hiện điều trị thay thế thận.
💬 Góp ý bước này