Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (non-STEMI)

ICD-10 · I21.4Tim mạch✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíBV Bệnh Nhiệt Đới

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (NSTEMI) là một dạng của hội chứng mạch vành cấp (ACS) đặc trưng bởi thiếu máu cục bộ cơ tim gây hoại tử, có tăng men tim nhưng không có ST chênh lên dai dẳng trên điện tâm đồ.

Dịch tễ: NSTEMI chiếm phần lớn các trường hợp hội chứng mạch vành cấp, thường gặp ở người lớn tuổi và những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là do sự hình thành cục máu đông không hoàn toàn hoặc tạm thời gây tắc nghẽn một phần lòng mạch vành, thường xuất phát từ mảng xơ vữa bị nứt vỡ hoặc bào mòn. Sự mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim dẫn đến thiếu máu cục bộ và hoại tử tế bào cơ tim, giải phóng các men tim.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau thắt ngực
- Đau ngực
Bệnh sử/diễn tiến
- Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (HCMVC KSTCL) thường thể hiện bởi 3 dạng:
- Đau thắt ngực lúc nghỉ
- Đau thắt ngực mới phát
- Đau thắt ngực tiến triển

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Các yếu tố nguy cơ tim mạch
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
- Rối loạn lipid máu
- Hút thuốc lá
- Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)
- Tuổi cao (nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi)
- Béo phì
- Ít vận động
Tiền sử bệnh lý
- Bệnh mạch vành đã biết (đau thắt ngực ổn định, nhồi máu cơ tim cũ, can thiệp mạch vành)
- Bệnh mạch máu ngoại biên
- Bệnh mạch máu não

📖 Nguồn: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (2020)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Đau thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực
- Đau thắt ngực lúc nghỉ
- Đau thắt ngực mới phát
- Đau thắt ngực tiến triển
Dấu hiệu thực thể (tập trung đánh giá dấu chứng suy tim)
- Giảm tưới máu ngoại biên
- Âm thổi ở tim
- Tĩnh mạch cổ nổi
- Sung huyết phổi (rale phổi)
- Phù ngoại biên

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (non-STEMI): Đau thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực, biến đổi điện tim (ST chênh xuống, T đảo, không có ST chênh lên mới), tăng men tim.
Hội chứng suy tim Killip I: Không dấu suy tim sung huyết.
Hội chứng suy tim Killip II: Nghe được tiếng T3 và/hoặc rale phổi.
Hội chứng suy tim Killip III: Phù phổi cấp.
Hội chứng choáng tim Killip IV: Choáng tim (huyết áp tâm thu < 90 mmHg, dấu hiệu giảm tưới máu mô).

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Cần chẩn đoán phân biệt đau ngực do nguyên nhân do tim và ngoài tim khác.

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Tràn khí màng phổi — Đau ngực đột ngột, khó thở, giảm rì rào phế nang một bên, gõ vang. X-quang ngực thấy hình ảnh tràn khí.

Vỡ thực quản — Đau ngực dữ dội sau nôn ói, sốt, tràn khí dưới da, tràn dịch màng phổi. Chẩn đoán bằng chụp thực quản cản quang.

Bóc tách động mạch chủ — Đau ngực dữ dội, xé, lan ra sau lưng, huyết áp chênh lệch hai tay, mất mạch ngoại biên. Chẩn đoán bằng CT ngực có cản quang.

Thủng dạ dày — Đau bụng thượng vị dữ dội, đột ngột, bụng cứng như gỗ, mất vùng đục trước gan. X-quang bụng đứng có liềm hơi dưới hoành.

Viêm màng ngoài tim cấp — Đau ngực tăng khi hít sâu, nằm ngửa, giảm khi ngồi cúi người ra trước. Tiếng cọ màng ngoài tim. ECG ST chênh lên lan tỏa, PR chênh xuống.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Troponin I, T

> 99th percentile của giới hạn trên tham chiếu (URL) (ví dụ: hs-TnT > 14 ng/L hoặc hs-TnI > 19 ng/L) (theo Y văn) — Dấu hiệu hoại tử cơ tim. Phát hiện sau 3-6 giờ, đạt đỉnh 24-36 giờ, về bình thường 5-14 ngày.

🔬 Đặc hiệu cao

CK-MB

> 25 U/L hoặc > 5% tổng CK (theo Y văn) — Dấu hiệu hoại tử cơ tim. Phát hiện sau 2-6 giờ, đạt đỉnh 12-18 giờ, về bình thường 24-48 giờ.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

ECG

Bất thường điện tim bao gồm các sóng Q bệnh lý, chênh lênh ST thoáng qua, chênh xuống ST và sóng T đảo. — Phát hiện các dấu hiệu thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim cũ.

Myoglobin

> 100 ng/mL (theo Y văn) — Dấu hiệu hoại tử cơ tim sớm, nhưng không đặc hiệu. Phát hiện sau 1-2 giờ, đạt đỉnh 5-8 giờ, về bình thường 12-24 giờ.

Siêu âm tim và Doppler tim

Không có ngưỡng cụ thể — Phát hiện rối loạn vùng vận động, chẩn đoán chức năng thất trái, chẩn đoán các nguyên nhân gây đau ngực khác (bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi) và các biến chứng cơ học (hở van hai lá do đứt dây chằng, thủng vách liên thất, thủng thành tự do). Đặc biệt có giá trị ở bệnh nhân ECG không điển hình.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán HCMVC KSTCL dựa vào sự hiện diện các triệu chứng:
- Đau thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực
- Biến đổi điện tim (ST chênh xuống, T đảo, không có ST chênh lên mới)
- Tăng men tim (Troponin I, T; CK-MB)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân tầng nguy cơ dựa vào thăm khám ban đầu qua TIMI Risk Score và Killip.

📚 Theo Y văn

Thang điểm nguy cơ TIMI (TIMI Risk Score for UA/NSTEMI)
- Mỗi yếu tố được 1 điểm, tổng điểm từ 0-7.
- Tuổi ≥ 65 tuổi
- Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình bệnh mạch vành sớm, hút thuốc lá)
- Tiền sử bệnh mạch vành đã biết (hẹp ≥ 50%)
- Sử dụng Aspirin trong 7 ngày qua
- Đau thắt ngực nặng tái phát gần đây (≥ 2 cơn trong 24 giờ qua)
- Tăng men tim (Troponin hoặc CK-MB)
- ST chênh xuống ≥ 0.5 mm trên ECG
- Phân loại nguy cơ:
- 0-2 điểm: Nguy cơ thấp
- 3-4 điểm: Nguy cơ trung bình
- 5-7 điểm: Nguy cơ cao
Phân loại Killip (đánh giá mức độ suy tim)
- Killip I: Không có dấu hiệu suy tim sung huyết.
- Killip II: Có tiếng T3 và/hoặc rale phổi.
- Killip III: Phù phổi cấp.
- Killip IV: Choáng tim.

📖 Nguồn: TIMI Study Group, ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (2020)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

NMCTC-KSTCL do hẹp nặng động mạch vành, tắc thoáng qua, hay thuyên tắc vi mạch do huyết khối hay các chất từ mảng xơ vữa.
Nếu chỗ hẹp không đủ nặng hay chỗ tắc không đủ lâu để gây ra tình trạng hoại tử cơ tim, hội chứng này được gọi tên là CĐTNKOĐ.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Bên cạnh phân tầng nguy cơ ngay, bệnh nhân nên được điều trị ngay để tăng tưới máu cơ tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim và ngăn thành lập thêm huyết khối.

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Liều Atorvastatin: khuyến nghị giảm liều từ 40mg xuống 20-40mg/ngày sau 10-15 ngày hoặc khi xuất viện cần làm rõ lý do, vì thường duy trì liều cao (40-80mg) lâu dài sau hội chứng mạch vành cấp nếu không có chống chỉ định.

📚 Bối cảnh: Điều trị nội khoa ban đầu cho HCMVC KSTCL nhằm ổn định bệnh nhân, giảm đau ngực, ngăn ngừa huyết khối và giảm nhu cầu oxy cơ tim. Sau đó, tùy theo phân tầng nguy cơ, có thể xem xét chiến lược tái thông mạch vành.

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

⚙ Ức chế sự kết tập tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành và phát triển huyết khối trong lòng mạch vành.

💊 Aspirin

Liều tấn công 160 - 325mg, duy trì 81mg/ngày · Uống

💊 Clopidogrel

Liều tấn công 600mg một lần, duy trì 75mg/ngày · Uống

↔ Aspirin là thuốc nền tảng. Clopidogrel được thêm vào như liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép, trừ khi có chống chỉ định hoặc dự tính phẫu thuật bắc cầu mạch vành cấp cứu.

Thuốc hạ lipid máu (Statin)

⚙ Ức chế HMG-CoA reductase, giảm tổng hợp cholesterol, ổn định mảng xơ vữa, giảm viêm.

💊 Atorvastatin

40mg/ngày, cân nhắc giảm liều 20 – 40mg/ngày sau 10-15 ngày hoặc khi xuất viện · Uống

↔ Statin liều cao được khuyến cáo sớm cho tất cả bệnh nhân HCMVC, không phụ thuộc mức cholesterol ban đầu.

Thuốc kháng đông

⚙ Ức chế các yếu tố đông máu, ngăn ngừa hình thành và phát triển huyết khối.

💊 Enoxaparin (Lovenox)

30mg tiêm tĩnh mạch sau đó 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. Đối với bệnh nhân >75 tuổi không sử dụng liều nạp và 0,75mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. · Tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da

↔ Enoxaparin là một trong các lựa chọn kháng đông. Các thuốc kháng đông khác như Heparin không phân đoạn hoặc Fondaparinux cũng có thể được sử dụng tùy theo tình trạng bệnh nhân và chiến lược điều trị.

Nitrat

⚙ Giãn mạch vành và mạch hệ thống, giảm tiền gánh và hậu gánh, giảm nhu cầu oxy cơ tim.

💊 Nitroglycerin

0,4mg ngậm dưới lưỡi/5phút hoặc truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu 10ug/phút và tăng dần 5-10ug/5phút, tối đa 200-400ug/phút · Ngậm dưới lưỡi, truyền tĩnh mạch

↔ Sử dụng để kiểm soát cơn đau thắt ngực. Cần theo dõi sát huyết áp và nhịp tim. Chống chỉ định ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế phosphodiesterase-5 trong 24-48 giờ qua.

Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)/ức chế thụ thể (ARB)

⚙ Giãn mạch, giảm tiền gánh và hậu gánh, giảm tái cấu trúc thất trái, cải thiện chức năng tim.

💊 Captopril

12,5mg 2 – 3 lần/ngày · Uống

💊 Enalapril

2.5mg 1 lần/ngày · Uống

↔ Dùng càng sớm càng tốt, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao (NMCT vùng trước, suy tim, tiền sử NMCT). Cần theo dõi chức năng thận và huyết áp.

Tái thông mạch vành

⚙ Phục hồi lưu lượng máu đến cơ tim bị thiếu máu thông qua can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG).

↔ Chỉ định tái thông mạch tương tự như trong đau thắt ngực ổn định. Chọn lựa chiến lược điều trị ban đầu theo AHA/ACC: can thiệp hay bảo tồn. **Chỉ định can thiệp:** Thiếu máu hay đau thắt ngực tái phát lúc nghỉ hay gắng sức nhẹ mặc dù điều trị nội tích cực; Tăng các men tim hoặc ST chênh xuống mới; Triệu chứng thực thể hay cơ năng suy tim hay hở van 2 lá mới nặng lên; Bằng chứng nguy cơ cao qua các trắc nghiệm không xâm lấn; Huyết động không ổn định hoặc nhanh thất ngắn; Mới can thiệp trong vòng 6 tháng hoặc từng bắc cầu chủ vành; Nguy cơ cao từ các bảng điểm (TIMI, GRACE...) hoặc chức năng thất trái giảm. **Chỉ định bảo tồn:** Nguy cơ thấp từ các bảng điểm (TIMI, GRACE…); Bệnh nhân không có các đặc điểm nguy cơ cao.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định của Aspirin: Khi có chống chỉ định.
Chống chỉ định của Clopidogrel: Nếu có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu.
Chống chỉ định của Nitroglycerin: Phải xét các chống chỉ định và theo dõi sát sinh hiệu.
Chống chỉ định của thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể: Huyết áp thấp và suy thận.

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chung của thuốc kháng kết tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel)
- Tiền sử xuất huyết tiêu hóa nặng hoặc đang chảy máu hoạt động
- Dị ứng với thuốc
- Suy gan nặng
- Giảm tiểu cầu nặng
Chống chỉ định của Nitrat (Nitroglycerin)
- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 30 mmHg so với ban đầu
- Nhịp tim chậm (< 50 nhịp/phút) hoặc nhanh (> 100 nhịp/phút)
- Nhồi máu thất phải
- Sử dụng thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (sildenafil, tadalafil) trong vòng 24-48 giờ
Chống chỉ định của thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể
- Huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg)
- Suy thận cấp hoặc suy thận mạn nặng (GFR < 30 mL/phút/1.73m2)
- Tăng kali máu (> 5.5 mEq/L)
- Hẹp động mạch thận hai bên
Chống chỉ định của thuốc kháng đông (Enoxaparin)
- Đang chảy máu hoạt động hoặc nguy cơ chảy máu cao
- Tiền sử giảm tiểu cầu do heparin (HIT)
- Suy thận nặng (CrCl < 15 mL/phút)

📖 Nguồn: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (2020)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá triệu chứng đau ngực (tần suất, cường độ, thời gian, yếu tố khởi phát/giảm)
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, SpO2)
- Đánh giá dấu hiệu suy tim (khó thở, rale phổi, phù ngoại biên)
- Theo dõi dấu hiệu chảy máu (xuất huyết tiêu hóa, chảy máu chân răng, bầm tím)
Theo dõi cận lâm sàng
- ECG liên tục hoặc định kỳ để phát hiện tái thiếu máu hoặc biến chứng
- Men tim (Troponin) lặp lại sau 3-6 giờ để đánh giá động học men tim
- Công thức máu (đánh giá thiếu máu, tiểu cầu)
- Chức năng thận và điện giải đồ (đặc biệt khi dùng ACEI/ARB, kháng đông)
- Đông máu cơ bản (PT, aPTT) khi dùng kháng đông

📖 Nguồn: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (2020)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng tim mạch
- Loạn nhịp tim (rung thất, Nhịp nhanh thất, nhịp chậm xoang, blốc nhĩ thất)
- Suy tim cấp hoặc mạn tính
- Sốc tim
- Tái Thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim tái phát
- Biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt dây chằng van hai lá, vỡ thành tự do thất)
- Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu (hội chứng Dressler)
Biến chứng khác
- Biến chứng chảy máu (do thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu)
- Biến chứng do can thiệp (tổn thương mạch máu, huyết khối stent, nhiễm trùng)

📖 Nguồn: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine (12th ed.)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (tình huống cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
- Đau ngực tái phát hoặc kéo dài mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu
- Huyết động không ổn định (hạ huyết áp, sốc tim)
- Loạn nhịp tim nguy hiểm (rung thất, nhịp nhanh thất kéo dài)
- Dấu hiệu suy tim nặng lên hoặc phù phổi cấp
- Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim (hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất)
- Tăng men tim liên tục hoặc tái tăng men tim
- Thay đổi ECG mới gợi ý thiếu máu cục bộ nặng hoặc nhồi máu cơ tim tiến triển
- Bệnh nhân có nguy cơ cao theo thang điểm TIMI hoặc GRACE cần chiến lược can thiệp sớm
Chuyển tuyến
- Chuyển đến cơ sở có khả năng can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) khi có chỉ định tái thông mạch.
- Chuyển đến đơn vị hồi sức tim mạch (CCU) để theo dõi và điều trị chuyên sâu các biến chứng nặng.

📖 Nguồn: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (2020)

💬 Góp ý bước này