📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em là tình trạng chảy máu từ bất kỳ vị trí nào trong đường tiêu hóa, từ thực quản đến hậu môn, biểu hiện bằng nôn ra máu, đi ngoài phân đen, phân máu tươi hoặc thiếu máu. Đây là một triệu chứng cấp tính cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
Dịch tễ: Tần suất xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em tương đối phổ biến, chiếm khoảng 0,3% tổng số ca nhập viện nhi khoa, với nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng khác nhau tùy theo lứa tuổi. Trẻ sơ sinh thường gặp do nuốt máu mẹ hoặc thiếu vitamin K, trong khi trẻ lớn hơn có thể do loét dạ dày tá tràng hoặc giãn tĩnh mạch thực quản.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính bao gồm tổn thương niêm mạc hoặc thành mạch máu đường tiêu hóa do viêm, loét, chấn thương, hoặc dị dạng mạch máu. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến giãn vỡ tĩnh mạch thực quản/dạ dày cũng là một nguyên nhân quan trọng. Rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải cũng có thể gây xuất huyết.
Phân loại: Xuất huyết tiêu hóa được phân loại thành xuất huyết tiêu hóa trên (trên dây chằng Treitz) và xuất huyết tiêu hóa dưới (dưới dây chằng Treitz). Ngoài ra, có thể phân loại theo mức độ cấp tính (cấp tính, mạn tính) và mức độ nghiêm trọng (nhẹ, trung bình, nặng) hoặc theo biểu hiện (rõ ràng, ẩn).
🔍 Triệu chứng đi kèm cần hỏi & khám
- Màu sắc, số lượng, tần suất máu (nôn ra máu, đi ngoài ra máu)
- Đau bụng (vị trí, tính chất, cường độ)
- Sốt
- Nôn, buồn nôn
- Tiêu chảy, táo bón
- Sụt cân, chậm lớn
- Vàng da
- Phát ban, bầm tím
- Tiền sử dùng thuốc (NSAIDs, kháng sinh)
- Tiền sử bệnh lý (bệnh gan, bệnh đông máu, bệnh tự miễn)
- Dấu hiệu thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, khó thở)
- Dấu hiệu sốc (mạch nhanh, huyết áp tụt, CRT kéo dài, chi lạnh)
🧩 Ghép triệu chứng thành hội chứng
- Hội chứng thiếu máu cấp/mạn
- Gồm: Da xanh, niêm mạc nhợt + Mệt mỏi, khó thở, chóng mặt + Tim đập nhanh + Huyết áp tụt (nếu nặng)
- → Gợi ý bệnh: Xuất huyết tiêu hóa cấp/mạn tính · Thiếu máu do các nguyên nhân khác
- Hội chứng sốc giảm thể tích
- Gồm: Mạch nhanh, huyết áp tụt + CRT kéo dài, chi lạnh + Vã mồ hôi, lơ mơ + Thiểu niệu
- → Gợi ý bệnh: Xuất huyết tiêu hóa ồ ạt · Mất nước nặng
- Hội chứng viêm ruột
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Gồm: Nôn ra máu đỏ tươi/đen + Lách to + Tuần hoàn bàng hệ + Vàng da, cổ trướng
- → Gợi ý bệnh: Xơ gan · Huyết khối tĩnh mạch cửa · Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ngoài gan
🔬 Cận lâm sàng định hướng
- Công thức máu (CBC)
- Đánh giá mức độ thiếu máu (Hb, Hct), tình trạng viêm nhiễm (WBC), số lượng tiểu cầu.
- Đông máu cơ bản (PT, aPTT, Fibrinogen)
- Đánh giá rối loạn đông máu.
- Nhóm máu và phản ứng chéo
- Chuẩn bị truyền máu nếu cần.
- Nội soi tiêu hóa trên/dưới
- Xác định vị trí, nguyên nhân chảy máu, can thiệp cầm máu (nếu có).
- Siêu âm bụng
- Đánh giá gan, lách, hệ thống tĩnh mạch cửa, phát hiện khối u, lồng ruột.
- Chụp X-quang bụng không chuẩn bị/có cản quang
- Phát hiện tắc ruột, thủng ruột, dị vật.
- Xét nghiệm phân (tìm máu ẩn, cấy phân, soi phân)
- Phát hiện máu ẩn, nhiễm trùng đường ruột.
- Chụp xạ hình Meckel
- Phát hiện túi thừa Meckel.
⚖️ Chẩn đoán phân biệt — bấm tên bệnh để mở bài
- Xuất huyết tiêu hóa trên (thường nôn ra máu, đi ngoài phân đen)
- Viêm thực quản — Nôn ra máu lượng ít, đau rát sau xương ức, trào ngược.
- Viêm dạ dày cấp/mạn — Đau thượng vị, nôn ra máu, tiền sử dùng thuốc (NSAIDs), nhiễm H.pylori.
- Loét dạ dày - tá tràng — Đau bụng vùng thượng vị liên quan bữa ăn, nôn ra máu, phân đen.
- Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản/dạ dày — Nôn ra máu ồ ạt, tiền sử bệnh gan mạn tính, lách to, vàng da, cổ trướng.
- Hội chứng Mallory-Weiss — Nôn ra máu sau nhiều lần nôn khan, thường do tăng áp lực ổ bụng đột ngột.
- Dị dạng mạch máu (AVM) — Chảy máu tái phát, không đau, có thể kèm dị dạng mạch máu ở nơi khác.
- Xuất huyết tiêu hóa dưới (thường đi ngoài ra máu đỏ tươi/bầm)
- Nứt kẽ hậu môn — Máu đỏ tươi dính ngoài phân/giấy vệ sinh, đau rát khi đi ngoài, táo bón.
- Viêm ruột nhiễm trùng (lỵ trực khuẩn, E.coli, Salmonella) — Sốt, đau bụng quặn, tiêu chảy phân nhầy máu, có thể có hội chứng lỵ.
- Túi thừa Meckel — Chảy máu đỏ tươi không đau, tái phát, thường ở trẻ nhỏ.
- Lồng ruột — Đau bụng từng cơn dữ dội, nôn, đi ngoài phân máu và nhầy (phân thạch), sờ thấy khối lồng.
- Polyp đại tràng — Chảy máu đỏ tươi không đau, tái phát, thường ở trẻ lớn hơn, có thể sa polyp qua hậu môn.
- Viêm ruột hoại tử (NEC) (ở trẻ sơ sinh/non tháng) — Chướng bụng, nôn, phân có máu, dấu hiệu nhiễm trùng, tiền sử sinh non.
- Bệnh viêm ruột (Crohn, Viêm loét đại tràng) — Tiêu chảy phân nhầy máu mạn tính, đau bụng, sụt cân, chậm lớn, có thể có biểu hiện ngoài ruột.
- Viêm đại tràng dị ứng (do protein sữa) — Thường ở trẻ bú mẹ/công thức, phân có máu, không sốt, tăng cân kém, cải thiện khi loại bỏ protein sữa.
- Rối loạn đông máu/Bệnh hệ thống
- Nguyên nhân khác/Giả xuất huyết
- Nuốt máu mẹ (ở trẻ sơ sinh) — Máu đỏ tươi trong phân/nôn, xét nghiệm Apt test dương tính với Hb mẹ.
- Thuốc (sắt, bismuth) — Phân đen giả, không có máu ẩn trong phân, tiền sử dùng thuốc.
- Thực phẩm (củ dền, việt quất) — Phân đỏ/đen giả, không có máu ẩn trong phân, tiền sử ăn uống.
🔴 Cờ đỏ — nguy hiểm, loại trừ/xử trí ngay
- Dấu hiệu sốc (mạch nhanh, huyết áp tụt, CRT kéo dài, chi lạnh, lơ mơ).
- Nôn ra máu ồ ạt hoặc đi ngoài phân máu tươi số lượng lớn.
- Thiếu máu nặng cấp tính (Hb < 7 g/dL hoặc giảm > 2 g/dL).
- Đau bụng dữ dội, chướng bụng, đề kháng thành bụng (nghi ngờ thủng tạng).
- Sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng nặng.
- Trẻ sơ sinh/non tháng có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa kèm chướng bụng, không dung nạp sữa.
- Rối loạn ý thức, co giật.