Viêm ruột hoại tử sơ sinh (Necrotizing enterocolitis - NEC)

ICD-10 · P77.9Nhi✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm ruột hoại tử sơ sinh (NEC) là một bệnh viêm cấp tính nghiêm trọng của ruột, chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ sinh non, đặc trưng bởi hoại tử thành ruột có thể dẫn đến thủng ruột và nhiễm trùng huyết.

Dịch tễ: Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ sinh non, đặc biệt là trẻ có cân nặng rất thấp (<1500g), với tỷ lệ mắc tăng theo mức độ non tháng và cân nặng khi sinh thấp.

Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến sự tương tác giữa ruột non chưa trưởng thành, hệ vi sinh vật đường ruột bất thường (loạn khuẩn), và phản ứng viêm quá mức đối với dinh dưỡng đường ruột. Thiếu máu cục bộ-tái tưới máu, sự xâm nhập của vi khuẩn qua hàng rào ruột bị tổn thương và phản ứng viêm hệ thống đóng vai trò trung tâm.

Phân loại: Thường được phân loại theo tiêu chuẩn Bell cải tiến, bao gồm các giai đoạn: nghi ngờ (I), xác định (II) và tiến triển (III), dựa trên các triệu chứng lâm sàng, X-quang và xét nghiệm.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Trẻ sơ sinh (đặc biệt non tháng) có các triệu chứng tiêu hóa cấp tính như chướng bụng, dư dịch dạ dày sau ăn, phân máu
- Các triệu chứng toàn thân không đặc hiệu như hạ nhiệt độ, li bì, cơn ngừng thở, rối loạn huyết động
Bệnh sử/diễn tiến
- Bệnh lý mắc phải chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh non tháng
- Biểu hiện tình trạng tổn thương hoại tử nghiêm trọng của ruột do sự tác động của đa yếu tố như mạch máu, cơ thành ruột, chuyển hóa và các yếu tố khác

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nhiễm khuẩn
- Có mối liên quan chặt chẽ giữa NEC với các vi khuẩn như Klebsiella, E. coli, Clostridia, coagulase negative Staphylococcus, rotavirus, và coronavirus
Dinh dưỡng đường tiêu hoá
- 90% NEC xảy ra trên trẻ được dinh dưỡng bằng đường tiêu hoá
Thiếu máu và thiếu oxy tổ chức
- Ngạt
- Bệnh màng trong
- Bệnh tim bẩm sinh
- Đa hồng cầu
- Trên nhóm bệnh nhân được thay máu
- Đặt catheter tĩnh mạch rốn – những yếu tố gây giảm tưới máu mạc treo
Đẻ non
- 90% NEC xảy ra trên trẻ đẻ non
Yếu tố di truyền

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng toàn thân
- Hạ nhiệt độ
- Li bì
- Cơn ngừng thở
- Rối loạn về huyết động, rối loạn đông máu (xuất hiện ở giai đoạn nặng)
Triệu chứng tiêu hóa
- Dư dịch dạ dày sau ăn
- Phân máu (có thể phân máu đại thể hoặc vi thể)
- Chướng bụng
- Thành bụng nề (được coi là triệu chứng quan trọng nhưng là dấu hiệu muộn của NEC)
- Ban thành bụng (là dấu hiệu muộn)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng nhiễm trùng huyết (Sepsis syndrome)
- Hạ nhiệt độ, li bì, cơn ngừng thở, tim nhanh, rối loạn huyết động, rối loạn đông máu
Hội chứng suy hô hấp
- Cơn ngừng thở, thở nhanh, co kéo hô hấp (nếu có)
Hội chứng sốc
- Tụt huyết áp, thiểu niệu, rối loạn tri giác, da lạnh ẩm
Hội chứng đông máu nội mạch rải rác (DIC)
- Rối loạn đông máu, xuất huyết, giảm tiểu cầu

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Các bệnh lý toàn thân
- Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn
- Nhiễm trùng do nấm
- Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
Viêm phổi
Bệnh lý tiêu hóa khác
- Viêm ruột gây ỉa chảy
- Không dung nạp sữa
Bệnh ngoại khoa
- Ruột quay dở dang gây tắc ruột
- Tắc ruột
- Tắc tá tràng
- Megacolon
- Thủng ống tiêu hóa do nguyên nhân khác
- Huyết khối động mạch mạc treo

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Nhiễm trùng huyết — Thường không có dấu hiệu X-quang ruột đặc hiệu (khí thành ruột, khí tĩnh mạch cửa). Triệu chứng tiêu hóa ít nổi bật hơn, có thể có các ổ nhiễm trùng khác.

Tắc ruột (do ruột quay dở dang, tắc tá tràng, megacolon) — Thường có hình ảnh tắc ruột trên X-quang (quai ruột giãn, mức nước hơi) nhưng không có khí thành ruột, khí tĩnh mạch cửa. Tiền sử thường không có yếu tố nguy cơ NEC rõ ràng (non tháng, dinh dưỡng đường ruột). Có thể có nôn dịch mật.

Viêm ruột gây ỉa chảy — Thường không có triệu chứng toàn thân nặng như li bì, ngừng thở, rối loạn huyết động. Không có dấu hiệu X-quang ruột hoại tử (khí thành ruột, khí tĩnh mạch cửa). Phân máu thường ít hơn và không kèm theo chướng bụng nặng.

Thủng ống tiêu hóa do nguyên nhân khác (vd: loét, chấn thương) — Có khí tự do ổ bụng trên X-quang nhưng không có khí thành ruột, khí tĩnh mạch cửa. Tiền sử có thể gợi ý nguyên nhân khác (vd: đặt sonde, chấn thương). Triệu chứng viêm phúc mạc có thể xuất hiện đột ngột.

Không dung nạp sữa — Triệu chứng thường nhẹ hơn, chủ yếu là nôn trớ, tiêu chảy, chướng bụng nhẹ. Không có các dấu hiệu toàn thân nặng hay dấu hiệu X-quang đặc trưng của NEC. Cải thiện khi thay đổi loại sữa.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Công thức máu
- Bạch cầu tăng hoặc bình thường, hay gặp hạ tiểu cầu
Khí máu
- Có thể gặp toan chuyển hóa hoặc toan hỗn hợp kèm theo tình trạng thiếu oxy
Điện giải đồ
- Có thể gặp hạ natri, tăng kali
Cấy máu
- Vi khuẩn gram âm, kỵ khí hoặc nấm
Soi phân
- Tìm hồng cầu (trong những trường hợp phân máu)
Xét nghiệm phân
- Loại trừ rotavirus, enterovirus (trong những trường hợp nghi ngờ)
Chụp Xquang ổ bụng
- X quang ổ bụng thẳng, tư thế đứng không chuẩn bị. Nếu bệnh nhân trong tình trạng nặng, chụp Xquang ổ bụng tại giường tư thế nằm, chụp thẳng hoặc nằm nghiêng trái. Cần chụp phim Xquang bụng mỗi 6-8 giờ.
- Có thể gặp các hình ảnh: Quai ruột giãn, dày thành ruột, ruột cố định
- Khí trong thành ruột
- Khí tĩnh mạch cửa
- Khí tự do trong ổ bụng là dấu hiệu xấu và cần phẫu thuật cấp cứu

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Cấy máu

Dương tính với vi khuẩn gram âm, kỵ khí hoặc nấm — Xác định tác nhân gây nhiễm trùng huyết kèm theo.

X-quang ổ bụng: Khí tự do trong ổ bụng (Pneumoperitoneum)

Hình ảnh liềm hơi dưới hoành hoặc khí tự do trong ổ bụng — Dấu hiệu của thủng ruột, cần phẫu thuật cấp cứu.

🔬 Đặc hiệu cao

X-quang ổ bụng: Khí trong thành ruột (Pneumatosis intestinalis)

Hình ảnh khí dạng đường hoặc bọt khí trong thành ruột — Dấu hiệu đặc trưng của hoại tử ruột.

X-quang ổ bụng: Khí tĩnh mạch cửa (Portal venous gas)

Hình ảnh khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa gan — Dấu hiệu của hoại tử ruột nặng, tiên lượng xấu.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu (WBC)

> 20.000/mm3 hoặc < 5.000/mm3 (theo Y văn) — Tăng hoặc giảm bạch cầu có thể gợi ý nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm nặng.

Tiểu cầu

< 100.000/mm3 (theo Y văn) — Hạ tiểu cầu thường gặp, đặc biệt ở giai đoạn nặng, gợi ý rối loạn đông máu hoặc nhiễm trùng huyết.

pH máu

< 7.35 (theo Y văn) — Toan chuyển hóa hoặc toan hỗn hợp, phản ánh tình trạng thiếu oxy mô và sốc.

HCO3- máu

< 20 mEq/L (theo Y văn) — Giảm HCO3- là dấu hiệu của toan chuyển hóa.

Lactate máu

> 2 mmol/L (theo Y văn) — Tăng lactate phản ánh tình trạng thiếu oxy mô và tưới máu kém.

Natri máu

< 135 mEq/L (theo Y văn) — Hạ natri máu có thể do mất dịch, rối loạn điện giải.

Kali máu

> 5.5 mEq/L (theo Y văn) — Tăng kali máu có thể do hoại tử mô, suy thận hoặc toan chuyển hóa.

Soi phân tìm hồng cầu

Dương tính — Phát hiện phân máu vi thể, gợi ý tổn thương niêm mạc ruột.

X-quang ổ bụng: Quai ruột giãn, dày thành ruột, ruột cố định

Hình ảnh quai ruột giãn, thành ruột dày, các quai ruột không thay đổi vị trí giữa các lần chụp — Gợi ý tình trạng viêm và phù nề ruột, tắc ruột cơ năng.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định dựa trên
- Triệu chứng lâm sàng (như đã nêu ở bước 3)
- Trên phim chụp Xquang ổ bụng thẳng tư thế đứng hoặc nằm hoặc tư thế nằm nghiêng trái thấy: (1) Khí thành ruột hoặc (2) khí tĩnh mạch cửa

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại theo Bell cải tiến 1978
- Giai đoạn IA (Nghi ngờ): Cơn ngừng thở, tim nhanh, thân nhiệt không ổn định; Tăng lượng sữa dư sau mỗi bữa ăn, ỉa máu vi thể, bụng chướng nhẹ; Xquang ổ bụng bình thường hoặc dấu hiệu tắc ruột nhẹ.
- Giai đoạn IB (Nghi ngờ): Triệu chứng toàn thân như IA; Ỉa máu đại thể; Xquang ổ bụng như IA.
- Giai đoạn IIA (Xác định, bệnh nhẹ): Cơn ngừng thở, tim nhanh, thân nhiệt không ổn định; Phân nhiều máu, bụng chướng rõ, không có âm ruột; Dấu hiệu tắc ruột với 1 hoặc nhiều quai ruột dãn và hơi trong thành ruột.
- Giai đoạn IIB (Xác định, bệnh nặng): Giảm tiểu cầu và toan chuyển hoá nhẹ; Thành bụng nề, quai ruột nổi và có cảm ứng thành bụng; Nhiều hơi trong thành ruột, bụng mờ có dịch, hơi tĩnh mạch cửa.
- Giai đoạn IIIA (Tiến triển, rất nặng, hoại tử ruột): Toan hỗn hợp, thiểu niệu, tụt huyết áp, rối loạn đông máu; Thành bụng nề và ban hoại tử trên thành bụng, cứng bì; Quai ruột dãn rõ, bụng mờ có dịch, không có khí tự do ổ bụng.
- Giai đoạn IIIB (Tiến triển, rất nặng, thủng ruột): Sốc, các dấu hiệu tiến triển xấu hơn trên xét nghiệm và lâm sàng; Dấu hiệu của thủng ruột; Hơi tự do ổ bụng.

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân của NEC chưa rõ ràng
- NEC được coi như hậu quả của sự tác động giữa các tác nhân gây bệnh và sự đáp ứng của cơ thể mà cơ chế bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng.
Các yếu tố nguy cơ được xem là nguyên nhân góp phần
- Yếu tố nhiễm khuẩn (Klebsiella, E. coli, Clostridia, coagulase negative Staphylococcus, rotavirus, coronavirus)
- Dinh dưỡng đường tiêu hoá (90% NEC xảy ra trên trẻ được dinh dưỡng bằng đường tiêu hoá)
- Thiếu máu và thiếu oxy tổ chức (ngạt, bệnh màng trong, bệnh tim bẩm sinh, đa hồng cầu, thay máu, đặt catheter tĩnh mạch rốn)
- Đẻ non (90% NEC xảy ra trên trẻ đẻ non)
- Yếu tố di truyền

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên tắc điều trị
- Điều trị ngay không trì hoãn khi nghi ngờ NEC
- Chủ động các biện pháp điều trị để ngăn chặn sự tiến triển của NEC
Điều trị hỗ trợ
- Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
- Nhanh chóng giảm áp lực đường ruột bằng sonde dạ dày
- Đảm bảo đủ dịch/tưới máu mạc treo: Đảm bảo nước tiểu 1-3 ml/kg/giờ, Bù dịch bằng 0.9% NaCl nếu cần
- Thở oxy, thở máy nếu cần
- Giảm đau
- Nuôi dưỡng tĩnh mạch: đảm bảo đủ và cân bằng protein/calories/lipid. Đảm bảo năng lượng ≥90-110 cal/kg/ngày
- Rút catheter tĩnh mạch, động mạch rốn (nếu có)
Liệu pháp kháng sinh
- Kết hợp kháng sinh phổ rộng theo các cách sau: Ampicillin, gentamycin và metronidazol; Ampicillin, cefotaxim và metronidazol; Piperacillin – tazobactam và gentamycin; Vancomycin, Piperacillin – tazobactam và gentamycin; Meronem
Hội chẩn ngoại khoa
- Ngay khi có chẩn đoán nghi ngờ hoặc xác định viêm ruột hoại tử, cần có sự hội chẩn giữa bác sỹ sơ sinh và bác sỹ ngoại khoa để đánh giá tình trạng bệnh, lập chiến lược điều trị và quyết định thời điểm phẫu thuật.
- Chỉ định phẫu thuật khi có: Dấu hiệu thủng ruột Hoặc tình trạng viêm phúc mạc
- Phương pháp điều trị ngoại khoa: Đặt dẫn lưu ổ bụng, Đặt dẫn lưu đầu ruột, Cắt đoạn ruột hoại tử, nối ruột tận-tận

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị NEC là điều trị ngay lập tức khi có nghi ngờ, chủ động các biện pháp để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Điều trị bao gồm hỗ trợ toàn thân, kháng sinh, và can thiệp ngoại khoa khi có chỉ định.

Thuốc vận mạch

⚙ Tăng cường tưới máu mô, duy trì huyết áp ổn định trong trường hợp sốc.

💊 Dopamine

2-3 mcg/kg/phút · Truyền tĩnh mạch liên tục

↔ Dopamine là thuốc vận mạch được sử dụng để hỗ trợ huyết động. Các thuốc vận mạch khác như Dobutamine, Epinephrine, Norepinephrine có thể được xem xét tùy theo tình trạng lâm sàng và đáp ứng của bệnh nhân.

Thuốc giảm đau

⚙ Kiểm soát đau cho bệnh nhân, đặc biệt khi thở máy hoặc có can thiệp.

💊 Fentanyl

2-4 mcg/kg/giờ · Truyền tĩnh mạch liên tục

↔ Fentanyl là opioid tổng hợp, có tác dụng giảm đau mạnh. Các thuốc giảm đau khác có thể được sử dụng tùy theo tình trạng bệnh nhân và phác đồ của cơ sở.

Kháng sinh phổ rộng (phối hợp)

⚙ Tiêu diệt vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng tại ruột, bao gồm vi khuẩn Gram âm, Gram dương và kỵ khí.

💊 Ampicillin