Loét dạ dày tá tràng ở trẻ em

ICD-10 · K27.9Nhi✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Loét dạ dày tá tràng ở trẻ em là tình trạng tổn thương niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng xuyên qua lớp cơ niêm, gây ra các triệu chứng lâm sàng và biến chứng.

Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh ở trẻ em thấp hơn người lớn nhưng đang có xu hướng gia tăng, có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp loét thứ phát ở trẻ nhỏ và loét nguyên phát ở trẻ lớn/thanh thiếu niên.

Cơ chế bệnh sinh: Bệnh sinh do sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công (acid, pepsin, H. pylori, thuốc kháng viêm không steroid - NSAIDs, stress) và yếu tố bảo vệ niêm mạc (chất nhầy, bicarbonate, lưu lượng máu). Ở trẻ em, nhiễm H. pylori là nguyên nhân chính của loét nguyên phát, trong khi loét thứ phát thường liên quan đến stress cấp tính, bệnh lý nền nặng hoặc sử dụng thuốc.

Phân loại: Phân loại thành loét nguyên phát (thường do H. pylori, không rõ nguyên nhân) và loét thứ phát (do stress cấp tính, thuốc, bệnh lý nền nặng như bỏng, chấn thương, sốc, suy tạng).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Đau bụng tái diễn: đau bụng ≥ 3 lần trong vòng 3 tháng, ảnh hưởng đến sinh hoạt của trẻ
- Nôn, buồn nôn, chướng bụng, khó tiêu, nóng rát thượng vị
- Xuất huyết tiêu hóa
- Thiếu máu thiếu sắt chưa rõ nguyên nhân đã loại trừ các nguyên nhân khác
Bệnh sử/diễn tiến
- Đau bụng: là triệu chứng phổ biến nhất và không điển hình như người lớn. Đau liên quan đến bữa ăn (loét dạ dày đau tăng ngay sau ăn, loét tá tràng đau tăng sau ăn vài giờ)
- Nóng rát thượng vị, tức, đầy vùng thượng vị
- Nôn tái diễn có thể liên quan đến bữa ăn
- Xuất huyết tiêu hóa: nôn máu, đi ngoài phân đen (máu)
- Thiếu máu: thiếu máu nhược sắc kín đáo (loét câm)
- Có thể xuất huyết tiêu hóa đột ngột gây thiếu máu nặng, sốc
- Thiếu máu nhược sắc có thể diễn biến từ từ đến nặng, trẻ có thể vào viện vì thiếu máu nặng chưa rõ nguyên nhân
- Với những trường hợp loét thứ phát: các triệu chứng lâm sàng của bệnh chính nổi bật và có thể che lấp triệu chứng của loét dạ dày tá tràng

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Nguyên nhân
- Chủ yếu nhất là nhiễm HP
- Các thuốc (NSAID, steroid, thuốc chữa ung thư)
- Stress (là những bệnh lý nội ngoại khoa rất nặng - ở các khoa hồi sức)
Phân loại (gợi ý yếu tố nguy cơ)
- Loét tiên phát: Loét dạ dày tá tràng do những thay đổi chức năng của dạ dày (tăng tiết HCl và pepsin), thường 1-2 ổ loét lớn nằm ở bờ cong nhỏ, hang vị, hành tá tràng
- Loét thứ phát: gây nên bởi các bệnh lý bên ngoài dạ dày tá tràng (bệnh Crohn, uống chất ăn mòn, viêm dạ dày trong bệnh viêm mao mạch dị ứng, viêm dạ dày tự miễn, viêm dạ dày tăng bạch cầu acid…). Hoặc do thuốc (NSAID, steroid, thuốc chữa ung thư). Hoặc do stress (là những bệnh lý nội ngoại khoa rất nặng - ở các khoa hồi sức)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Đau bụng
- Là triệu chứng phổ biến nhất và không điển hình như người lớn
- Đau liên quan đến bữa ăn (loét dạ dày đau tăng ngay sau ăn, loét tá tràng đau tăng sau ăn vài giờ)
Nóng rát thượng vị, tức, đầy vùng thượng vị
Nôn tái diễn có thể liên quan đến bữa ăn
Xuất huyết tiêu hóa
- Nôn máu
- Đi ngoài phân đen (máu)
Thiếu máu
- Thiếu máu nhược sắc kín đáo (loét câm)
- Có thể xuất huyết tiêu hóa đột ngột gây thiếu máu nặng, sốc
- Thiếu máu nhược sắc có thể diễn biến từ từ đến nặng, trẻ có thể vào viện vì thiếu máu nặng chưa rõ nguyên nhân
Triệu chứng của bệnh chính (trong loét thứ phát)
- Các triệu chứng lâm sàng của bệnh chính nổi bật và có thể che lấp triệu chứng của loét dạ dày tá tràng

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng Zollinger Ellison
- Nôn, tiêu chảy phân mỡ, suy kiệt
- Nội soi: nhiều ổ loét ở thực quản, dạ dày, tá tràng
- Gastrin, acid HCl dịch vị tăng rất cao
- Siêu âm bụng có thể thấy u
- MRI mật tụy có thể thấy u

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Loét tiên phát — Tuổi: Trẻ lớn; Tiền sử đau bụng: Có; Tiền sử dùng thuốc: Không; Bệnh nặng kèm theo: Không; Lâm sàng: Đau bụng kéo dài, XHTH tái diễn; Nội soi: Loét 1-2 ổ, loét lớn; HP: (+) rất cao

Loét thứ phát — Tuổi: Mọi lứa tuổi, hay ở trẻ nhỏ; Tiền sử đau bụng: Không rõ rệt; Tiền sử dùng thuốc: Có; Bệnh nặng kèm theo: Có; Lâm sàng: Xuất huyết tiêu hóa cấp; Nội soi: Loét trợt nhiều ổ; HP: Âm tính

Hội chứng Zollinger Ellison — Nôn, tiêu chảy phân mỡ, suy kiệt; Nội soi: nhiều ổ loét ở thực quản, dạ dày, tá tràng; Gastrin, acid HCl dịch vị tăng rất cao; Siêu âm bụng, MRI mật tụy có thể thấy u

Bệnh Crohn — Đau bụng kéo dài, tiêu chảy từng đợt, giảm cân; Phân có thể có máu, nhày; Giảm protid, albumin máu; Nội soi đại tràng làm sinh thiết có thể giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

Chảy máu đường mật — Tình trạng nhiễm khuẩn; Tình trạng tắc mật; Siêu âm mật tụy, MRI mật tụy, chụp mật tụy ngược dòng có thể tìm được nguyên nhân

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Nội soi dạ dày tá tràng

Phân loại Forrest: Ia (Thành tia), Ib (Rỉ máu), IIa (Thấy rõ mạch máu), IIb (Thấy cục máu đông), IIc (Thấy vết đỏ, bầm tím), III (Nền ổ loét sạch) — Có tính quyết định chẩn đoán, xác định vị trí, số lượng, kích thước ổ loét và tình trạng chảy máu

Mô bệnh học

Vi khuẩn Helicobacter pylori (+) — Xác định sự hiện diện của HP trong niêm mạc dạ dày và đánh giá tình trạng viêm (theo phân loại Sydney)

Nuôi cấy mảnh sinh thiết dạ dày

Vi khuẩn HP (+) — Xác định sự hiện diện của HP và hỗ trợ làm kháng sinh đồ

🔬 Đặc hiệu cao

Test nhanh Urease

(+) — Phát hiện enzyme urease của HP

Test thở C13

Dương tính — Phát hiện CO2 đánh dấu sau khi uống urea có C13, do urease của HP chuyển hóa, dùng để chẩn đoán và đánh giá sau điều trị

Test phân (phát hiện kháng nguyên HP)

Dương tính — Phát hiện kháng nguyên HP trong phân, dùng để chẩn đoán và đánh giá sau điều trị

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Xét nghiệm máu (Hb, Hct)

Hb < 11 g/dL (trẻ 6 tháng - 5 tuổi), < 11.5 g/dL (trẻ 5-12 tuổi), < 12 g/dL (trẻ 12-18 tuổi) (theo Y văn) — Đánh giá mức độ thiếu máu, bệnh lý kèm theo (trường hợp loét thứ phát)

Pepsinogen A (PGA), C (PGC)

Phác đồ không nêu ngưỡng cụ thể (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng tăng tiết của dạ dày

Gastrin (G34, G17)

Gastrin huyết thanh lúc đói > 100 pg/mL; > 1000 pg/mL gợi ý mạnh hội chứng Zollinger-Ellison (theo Y văn) — Đánh giá tình trạng tăng tiết gastrin, gợi ý hội chứng Zollinger-Ellison

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán loét dạ dày tá tràng
- Lâm sàng: Các triệu chứng gợi ý viêm loét dạ dày tá tràng (đau bụng tái diễn, nôn, buồn nôn, chướng bụng, khó tiêu, nóng rát thượng vị, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu thiếu sắt chưa rõ nguyên nhân)
- Nội soi: Có tính quyết định chẩn đoán (phát hiện ổ loét)
Chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori
- Khi có ≥ 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
- Mô bệnh học có vi khuẩn Helicobacter pylori (+)
- Test nhanh Urease (+)
- Nuôi cấy mảnh sinh thiết dạ dày có vi khuẩn HP (+)
- Nếu chỉ 1 trong 2 xét nghiệm mô bệnh học và test urease (+), tiến hành làm thêm test thở hoặc test phân (mọi lứa tuổi), nếu test thở hoặc test phân dương tính xác định có nhiễm Helicobacter pylori
- Trường hợp ngoại lệ: Nếu gia đình từ chối nội soi: chỉ định làm test thở hoặc test phân (mọi lứa tuổi). Nếu test (+) thảo luận gia đình để soi dạ dày chẩn đoán nguyên nhân đau bụng

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Nội soi dạ dày tá tràng
- Phân loại theo Forrest để đánh giá mức độ chảy máu của ổ loét:
- Loét đang chảy máu: Ia (Thành tia), Ib (Rỉ máu)
- Loét không chảy máu: IIa (Thấy rõ mạch máu), IIb (Thấy cục máu đông), IIc (Thấy vết đỏ, bầm tím), III (Nền ổ loét sạch)
- Lâm sàng chia 2 loại:
- Chảy máu mới: Gồm Forrest Ia, Ib, IIa, IIb
- Không có chảy máu mới: IIc, III
Xét nghiệm máu
- Đánh giá mức độ thiếu máu (Hb, Hct) để xác định mức độ nặng của xuất huyết tiêu hóa

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Nhiễm Helicobacter pylori
- Là nguyên nhân chủ yếu nhất, được xác định bằng các test HP (mô bệnh học, test nhanh urease, nuôi cấy, test thở C13, test phân)
Do thuốc
- Tiền sử dùng các thuốc như NSAID, steroid, thuốc chữa ung thư
Do stress
- Liên quan đến các bệnh lý nội ngoại khoa rất nặng, thường gặp ở các khoa hồi sức
Các bệnh lý bên ngoài dạ dày tá tràng (gây loét thứ phát)
- Bệnh Crohn
- Uống chất ăn mòn
- Viêm dạ dày trong bệnh viêm mao mạch dị ứng
- Viêm dạ dày tự miễn
- Viêm dạ dày tăng bạch cầu acid
Hội chứng Zollinger Ellison
- U tăng tiết Gastrin

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Tetracyclin và Doxycyclin: Liều 50 mg/kg/ngày (Tetracyclin) và 5 mg/kg/ngày (Doxycyclin) là rất cao và các thuốc này thường chống chỉ định hoặc cần cân nhắc rất kỹ ở trẻ em dưới 8 tuổi do nguy cơ đổi màu răng vĩnh viễn và ảnh hưởng đến sự phát triển xương. Cần ghi rõ giới hạn tuổi hoặc cân nhắc thay thế.
Ranitidine: Thuốc này đã bị rút khỏi thị trường ở nhiều quốc gia do lo ngại về chất gây ung thư NDMA. Cần cập nhật phác đồ điều trị hoặc đưa ra cảnh báo về việc sử dụng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị loét dạ dày tá tràng ở trẻ em bao gồm giảm tiết acid, diệt trừ H. pylori nếu có, và xử trí các biến chứng. Điều trị cần cá thể hóa dựa trên nguyên nhân (tiên phát hay thứ phát), mức độ nặng và tình trạng nhiễm H. pylori.

Điều trị bệnh chính đi kèm (đối với loét cấp tính thứ phát)

⚙ Giải quyết nguyên nhân gốc gây loét thứ phát để cải thiện tình trạng loét.

↔ Bao gồm điều trị bỏng, nhiễm khuẩn, sốc, v.v. Đây là các biện pháp điều trị bệnh nền, không phải thuốc cụ thể cho loét.

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

⚙ Ức chế bơm proton H+/K+-ATPase ở tế bào thành dạ dày, làm giảm tiết acid dịch vị mạnh mẽ và kéo dài, tạo điều kiện cho ổ loét lành.

💊 PPI (omeprazole)

1-2 mg/kg/ngày · Bơm máy, truyền tĩnh mạch (loét cấp tính thứ phát); Đường uống (loét tiên phát)

↔ Các PPI khác như lansoprazole, esomeprazole, pantoprazole cũng có thể được sử dụng thay thế với liều lượng tương đương theo cân nặng/tuổi. Liều dùng trong phác đồ diệt HP là 1mg/kg/ngày.

Kháng sinh diệt H. pylori (Phác đồ 1 cho trẻ < 8 tuổi)

⚙ Phối hợp kháng sinh để tiêu diệt vi khuẩn H. pylori, nguyên nhân chính gây loét tiên phát. PPI được dùng kèm để tăng hiệu quả của kháng sinh.

💊 Amoxicillin

50mg/kg/ngày · Uống

💊 Clarithromycin

20 mg/kg/ngày · Uống

💊 Metronidazol

20 mg/kg/ngày · Uống

↔ Phác đồ bao gồm Amoxicillin + Clarithromycin + PPI HOẶC Amoxicillin + Metronidazole + PPI. Lựa chọn phác đồ dựa trên tình hình kháng thuốc tại địa phương và tiền sử dùng kháng sinh của bệnh nhân. Thời gian điều trị thường là 10-14 ngày (theo Y văn).

Kháng sinh diệt H. pylori (Phác đồ 1 cho trẻ > 8 tuổi)

⚙ Phối hợp kháng sinh để tiêu diệt vi khuẩn H. pylori. PPI được dùng kèm để tăng hiệu quả của kháng sinh.

💊 Amoxicillin

50mg/kg/ngày · Uống

💊 Clarithromycin

20 mg/kg/ngày · Uống

💊 Metronidazol

20 mg/kg/ngày · Uống

💊 Tetracyclin

50 mg/kg/ngày · Uống

💊 Doxycyclin

5 mg/kg/ngày · Uống

↔ Phác đồ bao gồm Amoxicillin + Clarithromycin + PPI HOẶC Amoxicillin + Metronidazole + PPI HOẶC Tetracyclin (hoặc) Doxycyclin + Metronidazol + PPI (chỉ dùng cho trẻ đã thay hết răng). Lựa chọn phác đồ dựa trên tình hình kháng thuốc tại địa phương và tiền sử dùng kháng sinh của bệnh nhân. Thời gian điều trị thường là 10-14 ngày (theo Y văn).

Thuốc đối kháng thụ thể H2 (Anti H2) (Điều trị duy trì)

⚙ Ức chế cạnh tranh thụ thể H2 trên tế bào thành dạ dày, làm giảm tiết acid dịch vị, dùng để duy trì sau khi diệt HP thành công.

💊 Ranitidine

5-7mg/kg/ngày · Uống

↔ Thời gian điều trị duy trì là 6 tháng. Các thuốc khác trong nhóm như Famotidine cũng có thể được sử dụng thay thế.

Điều trị hỗ trợ

⚙ Cải thiện tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu, hỗ trợ quá trình lành loét.

💊 Sắt, acid folic

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Chế độ ăn dễ tiêu, kiêng chua cay, chất kích thích. Bổ sung sắt, acid folic theo chỉ định nếu có thiếu máu.

Cầm máu bằng nội soi

⚙ Sử dụng các kỹ thuật nội soi (tiêm cầm máu, kẹp clip, đốt nhiệt) để kiểm soát chảy máu trực tiếp tại ổ loét.

↔ Chỉ định khi có xuất huyết tiêu hóa gây thiếu máu nặng hoặc chảy máu mới (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb).

Truyền máu

⚙ Bù đắp lượng máu đã mất trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng gây thiếu máu cấp tính.

↔ Chỉ định khi có thiếu máu nặng hoặc sốc do mất máu, theo hướng dẫn truyền máu.

Điều trị ngoại khoa

⚙ Phẫu thuật để giải quyết các biến chứng của loét dạ dày tá tràng hoặc các nguyên nhân ngoại khoa gây loét.

↔ Chỉ định khi: chảy máu tiêu hóa không cầm được khi điều trị nội khoa thất bại (truyền ≥70ml máu/kg), biến chứng (hẹp, thủng ống tiêu hóa), hoặc có nguyên nhân điều trị ngoại khoa (U tụy, u gastrin dạ dày,…). Các kỹ thuật phẫu thuật cụ thể sẽ tùy thuộc vào biến chứng và nguyên nhân.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Điều trị bệnh chính đi kèm
- Đối với loét cấp tính thứ phát, cần điều trị bệnh chính đi kèm như bỏng, nhiễm khuẩn, sốc, v.v.
Chống chỉ định của thuốc
- Tetracyclin và Doxycyclin chỉ được dùng cho trẻ đã thay hết răng do nguy cơ đổi màu răng vĩnh viễn ở trẻ nhỏ
- Chống chỉ định với các thuốc kháng sinh nếu có tiền sử dị ứng

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá hiệu quả diệt H. Pylori
- Tiến hành sau khi: Dừng kháng sinh ≥4 tuần, Dừng PPI ≥2 tuần
- Phương pháp: Test thở C13 hoặc Test phân
- Kết quả: Nếu test (-) sạch vi khuẩn; Nếu (+) còn vi khuẩn, phác đồ thất bại
Trường hợp điều trị thất bại
- Nếu bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng: cần theo dõi và hẹn khám lại định kỳ
- Nếu bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng: bệnh nhân được tiến hành nội soi dạ dày, urease test, mô bệnh học, nuôi cấy HP và làm kháng sinh đồ
- Nếu cấy H.pylori (+) và làm được kháng sinh đồ: điều trị theo kháng sinh đồ: kết hợp 2 loại kháng sinh nhạy cảm + PPI trong 2 tuần
- Nếu cấy H.pylori (-): Thay kháng sinh khác loại kháng sinh đã dùng trong phác đồ 1, Tăng liều, Kéo dài thời gian điều trị, Phối hợp Bismuth
Theo dõi lâm sàng
- Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng: giảm đau bụng, hết nôn, cải thiện tình trạng thiếu máu

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Chảy máu tiêu hóa
- Chảy máu tiêu hóa không cầm được khi điều trị nội khoa thất bại (truyền ≥70ml máu/kg)
Hẹp ống tiêu hóa
Thủng ống tiêu hóa

📚 Theo Y văn

Thiếu máu mạn tính
- Do mất máu rỉ rả kéo dài từ ổ loét, dẫn đến Thiếu máu nhược sắc thiếu sắt
Tắc nghẽn môn vị
- Do phù nề hoặc sẹo xơ hóa tại vùng môn vị hoặc hành tá tràng, gây nôn ói liên tục, chướng bụng, sụt cân

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chuyển tuyến
- Khi điều trị nội khoa thất bại (chảy máu không cầm, loét tái phát dù đã diệt HP)
- Khi có biến chứng cần can thiệp ngoại khoa (hẹp, thủng ống tiêu hóa)
- Khi nghi ngờ nguyên nhân hiếm gặp hoặc cần chuyên sâu (u tụy, u gastrin dạ dày)
- Khi điều trị diệt HP thất bại và cần nuôi cấy, kháng sinh đồ chuyên sâu
Cờ đỏ (dấu hiệu nguy hiểm cần cấp cứu)
- Xuất huyết tiêu hóa nặng (nôn máu lượng nhiều, đi ngoài phân đen nhiều, thiếu máu nặng, sốc)
- Đau bụng dữ dội, bụng cứng (nghi ngờ thủng tạng rỗng)
- Nôn ói liên tục, không ăn uống được, sụt cân nhanh (nghi ngờ hẹp môn vị)
- Thiếu máu nặng không rõ nguyên nhân

💬 Góp ý bước này