← Trang chủ

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

ICD-10 · I33.0Tim mạch✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Nguyễn Tri Phương
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở🟡 Đau ngực🟡 Đái máu
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng nhiễm trùng lớp nội tâm mạc của tim, thường gặp nhất ở các van tim. Bệnh đặc trưng bởi sự hình thành các sùi (vegetations) chứa tiểu cầu, fibrin, vi khuẩn và tế bào viêm.
Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh tương đối thấp nhưng có tỷ lệ tử vong cao. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân có bệnh van tim cấu trúc (van tim nhân tạo, bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim thoái hóa) và người tiêm chích ma túy tĩnh mạch.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh khởi đầu bằng tổn thương nội mạc (thường do dòng máu xoáy) tạo thành huyết khối vô khuẩn (NBTE). Sau đó, vi khuẩn từ dòng máu (do nhiễm khuẩn răng miệng, tiêm chích ma túy, nhiễm trùng khác) bám dính và xâm nhập vào NBTE, hình thành sùi nhiễm khuẩn. Các sùi này có thể phát triển, gây thuyên tắc mạch, nhiễm khuẩn hệ thống và lắng đọng phức hợp miễn dịch.
Phân loại: Phân loại theo van bị ảnh hưởng (van tự nhiên, van nhân tạo), theo đường lây nhiễm (mắc phải cộng đồng, liên quan chăm sóc y tế, tiêm chích ma túy) hoặc theo tác nhân vi sinh.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân
    • Thiếu máu
    • Dấu hiệu tổn thương tim (như tiếng thổi mới xuất hiện)
    • Nhiễm khuẩn huyết
    • Tắc mạch
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, phụ thuộc vào tổn thương cấu trúc tim, độc lực vi khuẩn và các yếu tố ngoài tim.
    • Một số bệnh nhân nhiễm liên cầu thường có biểu hiện lâm sàng kín đáo; trong khi bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng thường có dấu hiệu lâm sàng rầm rộ.
    • Cần nghĩ đến VNTMNK nếu có tam chứng Osler: Sốt, thiếu máu, tiếng thổi mới ở tim.
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Khai thác tiền sử
    • Bệnh nha khoa
    • Nhiễm khuẩn
    • Phẫu thuật
    • Dùng thuốc đường tĩnh mạch
    • Dụng cụ can thiệp
  • Các yếu tố nguy cơ VNTMNK
    • Bệnh nhân với bất kỳ van nhân tạo nào, bao gồm cả van nhân tạo đặt qua ống thông hoặc được sửa van với vật liệu nhân tạo.
    • Bệnh nhân có tiền sử VNTMNK.
    • Bệnh nhân tim bẩm sinh: tim bẩm sinh có tím; tim bẩm sinh có vật liệu nhân tạo, có thể qua phẫu thuật hoặc can thiệp qua da.
    • Sử dụng thuốc đường tĩnh mạch.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tam chứng Osler
    • Sốt
    • Thiếu máu
    • Tiếng thổi mới ở tim
  • Triệu chứng tại tim mạch
    • Tiếng thổi mới xuất hiện tại tim do tổn thương van tim, dây chằng và cấu trúc cơ tim; có thể gây suy tim tiến triển, phù phổi cấp, sốc tim.
    • Block nút nhĩ thất độ cao (xảy ra ở 2 - 4% bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).
    • Nhịp tim nhanh, tụt huyết áp (trong bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn).
    • Áp xe tổ chức cạnh van tim: xảy ra ở 25% ở van động mạch chủ, 1 - 5% ở van hai lá nhưng hiếm khi xảy ra ở van ba lá, hay gặp nhất ở van nhân tạo. Triệu chứng lâm sàng của áp xe khá rầm rộ với biểu hiện của nhiễm khuẩn hệ thống.
    • Viêm màng ngoài tim: bệnh nhân đau ngực, nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim.
  • Các biểu hiện lâm sàng do lắng đọng phức hợp miễn dịch
    • Tại da: Chấm xuất huyết (thường gặp nhất), xuất huyết dưới móng tay; nốt Osler; tổn thương Janeway.
    • Tại mắt: Nốt Roth, xuất huyết kết mạc, xuất huyết võng mạc hình ngọn lửa.
    • Tại thận: Đái máu vi thể, viêm cầu thận, suy thận.
    • Tại não: Bệnh não nhiễm độc.
    • Tại cơ xương khớp: Đau khớp, viêm khớp.
  • Dấu hiệu nhiễm khuẩn hệ thống
    • Triệu chứng toàn thân: Cảm giác mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.
    • Sốt, gai rét hoặc rét run, ra mồ hôi trộm; sốt có thể kéo dài nhiều tuần - nhiều tháng nếu không được phát hiện và điều trị.
    • Tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài gây thiếu máu, ngón tay dùi trống, lách to.
    • Triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: Vùng răng miệng, họng, da, đường hô hấp, đường tiêu hóa, tiết niệu...
  • Thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn
    • Thuyên tắc mạch hệ thống có thể gặp từ 20 - 45% bệnh nhân và có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào (động mạch não, chi, mạch vành, gan, thận, lách, mạc treo...)
    • Thuyên tắc động mạch phổi gặp trong viêm nội tâm mạc ở van ba lá.
    • 40% bệnh nhân đã tiền sử huyết khối có thể bị huyết khối tái phát.
    • Nguy cơ thuyên tắc mạch phụ thuộc vào vi khuẩn (phổ biến với nhiễm vi khuẩn Gram âm, tụ cầu vàng hoặc nấm Candida) và kích thước cục sùi (gặp ở 30% bệnh nhân không thấy sùi trên siêu âm tim, 40% với sùi < 5 mm và 65% với sùi > 5 mm).
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tam chứng Osler: Sốt, thiếu máu, tiếng thổi mới ở tim.
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) không có tổn thương nội tâm mạc — Có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân (sốt, rét run, mệt mỏi) và cấy máu dương tính, nhưng không có bằng chứng tổn thương van tim (sùi, áp xe, hở van mới) trên siêu âm tim. Tiếng thổi tim thường không mới hoặc không thay đổi.
Sốt thấp cấp (Acute Rheumatic Fever) — Thường gặp ở trẻ em/thanh thiếu niên, có tiền sử nhiễm liên cầu họng. Biểu hiện viêm đa khớp di chuyển, viêm tim (viêm nội tâm mạc, cơ tim, màng ngoài tim), nốt dưới da, ban đỏ vòng, múa giật Sydenham. Cấy máu âm tính. Siêu âm tim có thể thấy tổn thương van tim do thấp tim nhưng không có sùi nhiễm khuẩn.
Viêm nội tâm mạc Libman-Sacks (trong Lupus ban đỏ hệ thống) — Là viêm nội tâm mạc vô khuẩn, thường gặp ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống. Sùi thường nhỏ, không di động, nằm ở mặt dưới van hai lá hoặc van động mạch chủ. Cấy máu âm tính. Có các triệu chứng và xét nghiệm đặc trưng của Lupus (kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng dsDNA).
U nhầy nhĩ (Atrial Myxoma) — Có thể gây ra các triệu chứng toàn thân (sốt, sút cân, mệt mỏi), tắc mạch hệ thống và tiếng thổi tim thay đổi. Tuy nhiên, cấy máu âm tính và siêu âm tim sẽ thấy khối u trong buồng tim (thường là nhĩ trái) thay vì sùi nhiễm khuẩn. Không có các dấu hiệu miễn dịch đặc trưng của VNTMNK.
Viêm mạch máu (Vasculitis) — Có thể gây sốt, đau khớp, tổn thương da (chấm xuất huyết), tổn thương thận và thần kinh. Tuy nhiên, không có tổn thương van tim trên siêu âm và cấy máu âm tính. Các xét nghiệm miễn dịch (ANCA, ANA) và sinh thiết mạch máu giúp chẩn đoán xác định.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cấy máu
  • Hình ảnh học tim
  • Các thăm dò hình ảnh khác
  • Các xét nghiệm khác
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Cấy máu
Dương tính với vi khuẩn điển hình từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt; hoặc Dương tính ≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ; hoặc Cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ít nhất 1 giờ); hoặc Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella Burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG pha 1 cho C. Burnetti > 1:800 — Xác định tác nhân gây bệnh và là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán VNTMNK.
Siêu âm tim (qua thành ngực - SATQTN, qua thực quản - SATQTQ)
Tổ chức sùi di động trong buồng tim; Áp xe, giả phình, rò; Hở cạnh chân van tim nhân tạo mới; Hở van mới xuất hiện. — Phát hiện tổn thương cấu trúc tim đặc trưng của VNTMNK, là tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán.
🔬 Đặc hiệu cao
PET/CT với 18F-FDG
Hoạt động bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo (áp dụng cho van nhân tạo đã được thay trên 3 tháng). — Phát hiện nhiễm khuẩn quanh van nhân tạo, hỗ trợ chẩn đoán VNTMNK van nhân tạo.
SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ
Hoạt động bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo. — Phát hiện nhiễm khuẩn quanh van nhân tạo, hỗ trợ chẩn đoán VNTMNK van nhân tạo.
CLVT tim (Cắt lớp vi tính tim)
Các tổn thương cạnh chân van được xác nhận. — Đánh giá chi tiết tổn thương cạnh van, đặc biệt ở van nhân tạo.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
MRI sọ não, CLVT toàn thân, PET/CT
Có bằng chứng của thuyên tắc. — Phát hiện biến chứng thuyên tắc mạch do nhiễm khuẩn.
Điện tâm đồ (ECG)
Block nhĩ - thất hoặc rối loạn dẫn truyền gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn đang lan rộng. — Đánh giá rối loạn dẫn truyền tim do nhiễm khuẩn lan rộng.
Tổng phân tích tế bào máu
Thiếu máu (Hb < 12 g/dL ở nữ, < 13 g/dL ở nam) (theo Y văn); Tăng bạch cầu (WBC > 10 G/L) (theo Y văn). — Đánh giá tình trạng thiếu máu do nhiễm khuẩn kéo dài và phản ứng viêm.
CRP (C-reactive protein)
Tăng (> 5 mg/L) (theo Y văn). — Chỉ điểm tình trạng viêm nhiễm, theo dõi đáp ứng điều trị.
Máu lắng (ESR)
Tăng (> 20 mm/h) (theo Y văn). — Chỉ điểm tình trạng viêm nhiễm kéo dài, theo dõi đáp ứng điều trị.
Tổng phân tích nước tiểu
Đái máu vi thể (có hồng cầu trong nước tiểu > 3 hồng cầu/vi trường) (theo Y văn); Protein niệu (protein trong nước tiểu > 0.15 g/24h) (theo Y văn). — Phát hiện biến chứng thận (viêm cầu thận, đái máu).
Chức năng gan, thận
Tăng men gan (ALT/AST > 40 U/L) (theo Y văn); Suy thận (Creatinine > 1.2 mg/dL hoặc eGFR < 60 mL/min/1.73m2) (theo Y văn). — Đánh giá chức năng các cơ quan, phát hiện biến chứng và theo dõi độc tính thuốc.
Magie huyết thanh
Định lượng. — Theo dõi khi điều trị Gentamycin do nguy cơ độc tính.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK của Duke sửa đổi
    • Độ đặc hiệu 99% và độ nhạy khoảng 92%.
  • Tiêu chuẩn chính
    • Cấy máu dương tính: Phân lập được loại khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt (Strep. viridans, Strep. bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, Enterococci mắc phải từ cộng đồng mà không có ổ nhiễm khuẩn nguyên phát); hoặc Cấy máu dương tính dai dẳng (Dương tính ≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc Cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ít nhất 1 giờ)); hoặc Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella Burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG pha 1 cho C. Burnetti > 1:800.
    • Hình ảnh học dương tính: Siêu âm tim dương tính (Tổ chức sùi di động trong buồng tim; Áp xe, giả phình, rò; Hở cạnh chân van tim nhân tạo mới; Hở van mới xuất hiện); hoặc Hoạt động bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiện bởi PET/CT với 18F-FDG (áp dụng cho van nhân tạo đã được thay trên 3 tháng) hoặc SPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ; hoặc Các tổn thương cạnh chân van được xác nhận bởi CLVT tim; hoặc Có bằng chứng của thuyên tắc, bao gồm MRI sọ não, CLVT toàn thân và/hoặc PET/CT.
  • Tiêu chuẩn phụ
    • Bệnh nhân có nguy cơ VNTMNK (tiền sử VNTMNK, van nhân tạo, tim bẩm sinh có tím/vật liệu nhân tạo) hoặc sử dụng thuốc đường tĩnh mạch.
    • Sốt > 38 độ C.
    • Tổn thương mạch máu: Thuyên tắc động mạch hệ thống, thuyên tắc động mạch phổi nhiễm khuẩn, phình động mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway.
    • Các dấu hiệu miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố dạng thấp (+).
    • Bằng chứng nhiễm khuẩn: Cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng được tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học về vi khuẩn phù hợp với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
  • Chẩn đoán VNTMNK chắc chắn
    • 2 tiêu chuẩn chính
    • Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ
    • Hoặc 5 tiêu chuẩn phụ
  • Chẩn đoán VNTMNK có khả năng
    • 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ
    • Hoặc 3 tiêu chuẩn phụ
  • Chẩn đoán loại trừ VNTMNK
    • Có chẩn đoán thay thế khác.
    • Các triệu chứng thuyên giảm sau ≤ 4 ngày dùng kháng sinh.
    • Không có bằng chứng giải phẫu của VNTMNK trên phẫu thuật hay giải phẫu bệnh.
    • Không có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK như trên.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ nặng và biến chứng
    • Siêu âm tim: Đánh giá kích thước sùi, mức độ phá hủy van, sự hình thành áp xe, giả phình, rò, mức độ suy tim.
    • Điện tâm đồ: Phát hiện block nhĩ - thất hoặc rối loạn dẫn truyền khác gợi ý nhiễm khuẩn lan rộng.
    • Cấy máu lặp lại: Đánh giá đáp ứng điều trị, phát hiện nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc tái phát.
    • Chụp phim CT, CHT (sọ não, toàn thân): Đánh giá biến chứng thuyên tắc mạch (não, lách, thận), phình mạch hình nấm, áp xe lách.
    • Tổng phân tích nước tiểu: Đánh giá biến chứng thận (viêm cầu thận, suy thận cấp).
    • Xét nghiệm chức năng gan, thận: Đánh giá suy tạng, theo dõi độc tính thuốc.
    • CRP, máu lắng: Theo dõi mức độ viêm, đáp ứng điều trị.
    • Tổng phân tích tế bào máu: Đánh giá tình trạng thiếu máu, phản ứng viêm.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các tác nhân phổ biến
    • Strep. viridans
    • Strep. bovis
    • Nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella spp.)
    • Staphylococcus aureus
    • Enterococci
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính (do đã điều trị kháng sinh trước đó hoặc tác nhân khó nuôi cấy)
    • Sốt Q (Coxiella burnetii): Xét nghiệm cố định bổ thể xác định kháng thể kháng nguyên pha 1 và 2 (pha 2 tăng trong giai đoạn cấp, pha 1 tăng trong bệnh mạn tính). Xét nghiệm PCR từ bệnh phẩm phẫu thuật.
    • Chlamydia psittaci: Xét nghiệm cố định bổ thể để phát hiện tăng hiệu giá kháng thể. Thường có tiền sử tiếp xúc với chim và có thể có viêm phổi không điển hình.
    • Brucellosis: Cấy máu có thể dương tính (thời gian nuôi cấy kéo dài, có thể mất tới 8 tuần). Huyết thanh học thường dùng để xác nhận chẩn đoán.
    • Nấm (phổ biến nhất là Candida): Nuôi cấy đặc hiệu, xét nghiệm kháng thể (tăng hiệu giá), xét nghiệm kháng nguyên, phân lập từ bệnh phẩm sinh thiết. Thường gặp ở bệnh nhân van nhân tạo và dùng thuốc đường tĩnh mạch, sùi lớn.
    • Các vi khuẩn khó nuôi cấy: Neisseria, Legionella, Nocardia, Mycobacteria, nhóm vi khuẩn ẩn HACEK, vi khuẩn kị khí, các vi khuẩn nội bào.
  • Hình ảnh "sùi" trên siêu âm có thể không do nhiễm khuẩn
    • Sùi huyết khối vô khuẩn: Viêm nội tâm mạc Libman-Sacks trong bệnh lupus, Hội chứng kháng phospholipid nguyên phát, Ung thư biểu mô tuyến.
    • Thoái hóa u nhầy của van (thường gặp ở van hai lá).
    • Đứt dây chằng van hai lá.
    • Panus van nhân tạo.
    • Mũi chỉ khâu hoặc tổ chức canxi hóa sau thay van.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:
  • Liều Rifampin 300 mg, Doxycycline 100 mg, Hydroxychloroquine 200 mg thiếu tần suất dùng (ví dụ: /ngày, x2 lần/ngày). Nếu là liều dùng một lần/ngày, có thể không đủ cho điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
  • Liều Amoxicillin 200 mg/kg/24h rất cao. Mặc dù có thể dùng cho các trường hợp nặng qua đường tĩnh mạch, Amoxicillin IV ít phổ biến hơn Ampicillin IV trong điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp tính và cần làm rõ ngữ cảnh sử dụng (IV/oral).
📚 Bối cảnh: Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc theo kinh nghiệm. Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh. Xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) để lựa chọn kháng sinh phù hợp. Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch. Liệu pháp kháng sinh đường tĩnh mạch nên được duy trì trong ít nhất 2 tuần và thông thường từ 4 - 6 tuần. Sau đó, bệnh nhân cần được đánh giá lại tình trạng nhiễm khuẩn. Sau khi hoàn tất liệu trình kháng sinh tiêu chuẩn, nếu lâm sàng ổn định và không có chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân có thể được xuất viện và theo dõi ngoại trú.
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Streptococci đường miệng và Streptococcus bovis
⚙ Kháng sinh diệt khuẩn, thường kết hợp beta-lactam và aminoglycoside để tăng hiệu quả diệt khuẩn.
💊 Penicillin G
12 - 18 triệu đơn vị/24h · TM chia 4 - 6 lần
💊 Ceftriaxone
2 g/24h · TM 1 lần
💊 Gentamicin
3 mg/kg/24h · TM 1 lần hoặc chia 2 - 3 lần
💊 Vancomycin
30 - 60 mg/kg/24h · TM chia 2 - 3 lần
↔ Thời gian điều trị: Van tự nhiên 4 tuần (Penicillin G/Ceftriaxone đơn độc hoặc kết hợp Gentamicin 2 tuần); Van nhân tạo 6 tuần (Penicillin G/Ceftriaxone kết hợp Gentamicin 6 tuần). Với dị ứng Penicillin, dùng Vancomycin. Liều trẻ em không nên vượt quá liều người lớn. Theo dõi chức năng thận và nồng độ Gentamicin/Vancomycin trong huyết thanh.
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Staphylococcus spp.
⚙ Sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam (oxacillin/cloxacillin) cho MSSA, hoặc vancomycin/daptomycin cho MRSA. Có thể kết hợp với rifampin hoặc gentamicin trong một số trường hợp.
💊 Cloxacillin/Oxacillin
12 g/24h · TM chia 4 - 6 lần
💊 Vancomycin
30 - 60 mg/kg/24h · TM chia 2 - 3 lần
💊 Daptomycin
6 mg/kg/24h · TM 1 lần
💊 Rifampin
300 mg · Uống 2 lần/ngày
💊 Gentamicin
3 mg/kg/24h · TM 1 lần hoặc chia 2 - 3 lần
↔ Thời gian điều trị: Van tự nhiên 4 - 6 tuần; Van nhân tạo ≥ 6 tuần. Với MSSA, dùng Cloxacillin/Oxacillin. Với MRSA hoặc dị ứng Penicillin, dùng Vancomycin hoặc Daptomycin. Rifampin và Gentamicin có thể được thêm vào cho VNTMNK van nhân tạo do Staphylococcus. Theo dõi chức năng thận, nồng độ thuốc, CPK (với Daptomycin). Rifampin làm tăng chuyển hóa warfarin.
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do Enterococcus
⚙ Thường kết hợp beta-lactam (ampicillin/amoxicillin) với aminoglycoside (gentamicin) để đạt hiệu quả diệt khuẩn hiệp đồng. Với chủng đề kháng, sử dụng vancomycin, daptomycin, linezolid.
💊 Ampicillin
200 mg/kg/24h · TM chia 4 - 6 lần
💊 Amoxicillin
200 mg/kg/24h · TM chia 4 - 6 lần
💊 Gentamicin
3 mg/kg/24h · TM 1 lần hoặc chia 2 - 3 lần
💊 Vancomycin
30 - 60 mg/kg/24h · TM chia 2 - 3 lần
💊 Daptomycin
10 mg/kg/24h · TM
💊 Linezolid
2 lần x 600 mg/24h · TM hoặc uống
↔ Thời gian điều trị: Van tự nhiên 4 - 6 tuần; Van nhân tạo ≥ 6 tuần. Với chủng nhạy cảm, dùng Ampicillin/Amoxicillin + Gentamicin. Với đề kháng cao Gentamicin, thay bằng Streptomycin. Với đề kháng beta-lactam, dùng Ampicillin-sulbactam/Amoxicillin-clavulanate hoặc Vancomycin. Với đa kháng, hội chẩn chuyên gia, có thể dùng Daptomycin + Ampicillin, Linezolid, Quinupristin-Dalfopristin. Theo dõi nồng độ aminoglycoside, vancomycin và chức năng thận, độc tính huyết học với Linezolid.
Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính (theo ESC 2015)
⚙ Điều trị theo kinh nghiệm dựa trên tác nhân nghi ngờ hoặc đặc điểm lâm sàng. Thường là phác đồ phổ rộng hoặc nhắm vào các tác nhân khó nuôi cấy.
💊 Doxycycline
100 mg · Uống 2 lần/ngày
💊 Hydroxychloroquine
200 mg · Uống 3 lần/ngày
💊 Ceftriaxone
2 g/24h · TM
💊 Gentamicin
3 mg/kg/24h · TM
💊 Ampicillin
12 g/24h · TM
💊 Sulfadiazine
1.5 g/6h · Uống
↔ Thời gian điều trị thay đổi tùy tác nhân (thường > 6 tuần, có thể > 1 năm). Hội chẩn chuyên gia. Ví dụ: Coxiella burnetii (Doxycycline + Hydroxychloroquine), Brucella (Doxycycline + Streptomycin), HACEK (Ceftriaxone hoặc Ampicillin + Gentamicin), T. Whipplei (Doxycycline + Sulfadiazine).
Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân cấp tính nặng (trước khi xác định căn nguyên)
⚙ Phác đồ kháng sinh phổ rộng, bao phủ các tác nhân phổ biến và nguy hiểm nhất, đặc biệt là tụ cầu vàng và liên cầu.
💊 Ampicillin
12 g/24h · TM chia 4 - 6 lần
💊 Cloxacillin
12 g/24h · TM chia 4 - 6 lần
💊 Gentamicin
3 mg/kg/24h · TM 1 lần
💊 Vancomycin
30 - 60 mg/kg/24h · TM chia 2 - 3 lần
↔ Với van tự nhiên: Ampicillin + Cloxacillin + Gentamicin. Với van nhân tạo hoặc nghi ngờ MRSA: Vancomycin + Gentamicin + Rifampin. Theo dõi liều gentamicin hoặc vancomycin. Nếu cấy máu âm tính và không đáp ứng lâm sàng, cân nhắc nguyên nhân cấy máu âm tính hoặc phẫu thuật.
Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm
⚙ Sử dụng cephalosporin thế hệ 3 hoặc kết hợp beta-lactam với aminoglycoside. Phẫu thuật sớm thường được khuyến cáo cho các trường hợp không phải HACEK.
💊 Ceftriaxone
2 g/24h · TM 1 lần
💊 Ampicillin
12 g/24h · TM chia 4 - 6 lần
💊 Gentamicin
3 mg/kg/24h · chia 2 - 3 lần
↔ Với HACEK: Ceftriaxone 4 tuần (van tự nhiên) hoặc 6 tuần (van nhân tạo). Nếu không tiết beta-lactamase: Ampicillin + Gentamicin 4 - 6 tuần. Với Gram âm không HACEK (ít gặp): Khuyến cáo phẫu thuật sớm hơn là chờ điều trị đủ phác đồ kháng sinh beta-lactam + aminoglycoside 4 - 6 tuần.
Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do nấm
⚙ Phối hợp thuốc kháng nấm đường tĩnh mạch với phẫu thuật thay van. Sau đó duy trì kháng nấm đường uống lâu dài.
💊 Amphotericin B
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · TM
💊 Fluconazole
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Voriconazole
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Thời gian điều trị thường trên 6 tuần. Phổ biến ở bệnh nhân van nhân tạo, lạm dụng thuốc đường TM và suy giảm miễn dịch. Tỷ lệ tử vong cao (> 50%).
Phẫu thuật tim mạch
⚙ Phẫu thuật thay van hoặc sửa van để loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, phục hồi chức năng van và xử trí các biến chứng cấu trúc tim.
↔ Chỉ định phẫu thuật khi tình trạng nhiễm khuẩn hoạt động hoặc suy tim tiến triển do tổn thương phá hủy van. Thời gian thích hợp phụ thuộc vào dung nạp huyết động, tình trạng nhiễm khuẩn, sự xuất hiện biến chứng. Các chỉ định chính: Nhiễm khuẩn dai dẳng/tái phát dù kháng sinh, VNTMNK do nấm hoặc van nhân tạo do E. coli/S. aureus, suy tim do hở van nặng, sùi lớn (>10mm) có nguy cơ tắc mạch cao, áp xe vòng van, thủng vách liên thất, vỡ phình xoang Valsalva. Ưu tiên sửa van nếu có thể. Nguy cơ tử vong tăng nếu bệnh nhân sốc tim hoặc nằm viện kéo dài.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Dị ứng kháng sinh
    • Cephalosporin không nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị sốc phản vệ, phù mạch hoặc nổi mề đay sau khi uống penicillin hoặc ampicillin do phản ứng dị ứng chéo.
  • Suy thận
    • Chức năng thận và nồng độ gentamicin trong huyết thanh nên được theo dõi mỗi tuần một lần (2 lần một tuần với những bệnh nhân suy thận).
    • Nồng độ vancomycin trong huyết thanh nên đạt mức 10 - 15 mg/L trước lần truyền tiếp theo (hoặc 15 - 20 mg/L trong VNTMNK do staphylococcus), không vượt quá 2 g/24h trừ khi theo dõi được nồng độ huyết thanh.
    • Suy thận cấp có thể do độc tính của kháng sinh kéo dài (vancomycin, aminoglycoside) hoặc thuốc cản quang, cần điều chỉnh liều và theo dõi sát.
  • Suy gan
    • Rifampin làm tăng sự chuyển hóa qua gan của warfarin và các thuốc khác, cần theo dõi và điều chỉnh liều thuốc kèm theo.
  • Độc tính thuốc
    • Gentamicin có thể gây độc tính trên tai nếu sử dụng kéo dài.
    • Theo dõi nồng độ CPK (creatine phosphokinase) ít nhất 1 lần/tuần khi dùng Daptomycin.
    • Theo dõi độc tính trên huyết học khi dùng Linezolid.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi trên lâm sàng
    • Các dấu hiệu của nhiễm khuẩn kéo dài, sốt dai dẳng, sự tồn tại lâu dài của các triệu chứng hệ thống.
    • Sốt dai dẳng cũng có thể do dị ứng kháng sinh (biểu hiện giảm số lượng bạch cầu, tăng bạch cầu ái toan, protein niệu).
    • Tiếng thổi mới ở tim hoặc dấu hiệu của suy tim nặng lên.
    • Có dấu hiệu tiến triển của bệnh cảnh thuyên tắc mạch mới.
  • Theo dõi trên cận lâm sàng
    • Siêu âm tim thường xuyên (hàng tuần) để xác định đáp ứng điều trị, sự phá hủy van và tiến triển của áp xe, tổ chức sùi trong buồng tim.
    • Điện tâm đồ: Làm hàng ngày nếu phát hiện block nhĩ - thất hoặc rối loạn dẫn truyền gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn đang lan rộng.
    • Xét nghiệm vi sinh: Cấy máu lặp lại (đặc biệt chú ý nếu bệnh nhân vẫn còn sốt). Kết quả kháng sinh đồ cần làm MIC với aminoglycosid và vancomycin.
    • Các xét nghiệm khác: Tổng phân tích nước tiểu thường xuyên. Theo dõi chức năng gan, thận thường xuyên. Theo dõi CRP thường xuyên, máu lắng mỗi 2 tuần. Tổng phân tích tế bào máu thường xuyên (tăng hemoglobin và bạch cầu giảm trở về ngưỡng bình thường là gợi ý điều trị thành công). Định lượng magie huyết thanh khi điều trị Gentamycin.
    • Chụp phim CT, CHT: Cân nhắc trong các trường hợp cần đánh giá biến chứng của VNTMNK.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng thần kinh (15-30% bệnh nhân, đặc biệt do S.aureus)
    • Thuyên tắc mạch não do cục sùi bắn đi: Cần phẫu thuật tim sớm (nếu có chỉ định), trừ khi bệnh nhân hôn mê hoặc có bằng chứng xuất huyết não. Nếu xuất huyết nội sọ, phẫu thuật nên cân nhắc lùi lại ≥ 1 tháng.
    • Phình mạch do nhiễm khuẩn (vi phình mạch hình nấm): Thiếu hụt thần kinh, đau đầu, lẫn lộn, co giật. Chẩn đoán bằng CT hoặc CHT sọ não. Vỡ cần can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật thần kinh cấp. Nếu chưa vỡ, theo dõi sát bằng CT/CHT sọ não lặp lại kết hợp kháng sinh tích cực; can thiệp nội mạch nên cân nhắc trước phẫu thuật tim sớm.
  • Biến chứng ở lách
    • Thiếu máu lách do thuyên tắc mạch: Đa số không có triệu chứng.
    • Áp xe lách (hiếm gặp): Sốt dai dẳng, sốt tái phát, đau bụng và nhiễm khuẩn huyết. Chẩn đoán bằng CT, CHT hoặc siêu âm lách. Điều trị bằng kháng sinh tích cực và dẫn lưu ổ áp xe; phẫu thuật khi nội khoa kém đáp ứng hoặc ổ áp xe quá lớn.
  • Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim
    • Viêm cơ tim: Liên quan đến hình thành ổ áp xe và đáp ứng miễn dịch. Rối loạn nhịp thất gợi ý tổn thương cơ tim, tiên lượng kém.
    • Tràn dịch màng ngoài tim: Gợi ý VNTMNK đang tiến triển.
    • Tràn mủ màng ngoài tim: Hiếm gặp, cần phải dẫn lưu.
  • Rối loạn dẫn truyền trong tim (1-15% các trường hợp)
    • Chủ yếu là Rối loạn nhịp chậm, liên quan đến tiên lượng xấu và nguy cơ tử vong cao, thường do tổ chức nhiễm khuẩn lan rộng đến vùng dẫn truyền.
    • Rối loạn nhịp nhanh: Gợi ý biến cố thuyên tắc động mạch vành do cục sùi bắn đi.
  • Các biểu hiện ở hệ cơ xương khớp
    • Đau khớp, đau cơ, đau lưng thường gặp. Thấp khớp có thể là biểu hiện đầu tiên.
    • Viêm tủy xương cột sống: Cần nghĩ đến nếu bệnh nhân có đau cột sống.
    • Viêm khớp ngoại biên, Viêm cột sống dính khớp ⏳.
  • Suy thận cấp (6-30% bệnh nhân)
    • Nguyên nhân: Phức hợp miễn dịch và viêm cầu thận viêm mạch; thuyên tắc động mạch thận; rối loạn huyết động do suy tim nặng lên, Sốc nhiễm trùng, sau phẫu thuật tim; độc tính do dùng kháng sinh kéo dài (vancomycin, aminoglycoside); độc tính do thuốc cản quang.
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ (dấu hiệu cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến)
    • Tình trạng nhiễm khuẩn hoạt động hoặc suy tim tiến triển do tổn thương phá hủy van.
    • Nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc tái phát (dựa vào chỉ số lâm sàng và xét nghiệm) mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp.
    • VNTMNK do nấm hoặc viêm nội tâm mạc van nhân tạo do E. coli hoặc S. aureus (cần xem xét phẫu thuật sớm).
    • Suy tim phải thứ phát do hở van ba lá nặng và kém đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
    • Tổ chức sùi van ba lá vẫn có kích thước > 20 mm sau thuyên tắc động mạch phổi tái phát hoặc có tắc mạch nghịch thường.
    • Biến chứng thần kinh nặng: Hôn mê, bằng chứng xuất huyết não trên phim chụp CT hoặc CHT.
    • Vỡ vi phình mạch hình nấm.
    • Áp xe lách kém đáp ứng với liệu pháp nội khoa hoặc ổ áp xe quá lớn.
    • Rối loạn dẫn truyền trong tim mới xuất hiện hoặc tiến triển (block nhĩ thất độ cao).
  • Chỉ định phẫu thuật (cần chuyển tuyến chuyên khoa tim mạch)
    • Nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc tái phát (do vi khuẩn kháng thuốc hoặc áp xe).
    • Loại vi khuẩn: VNTMNK do nấm hoặc van nhân tạo do E. coli hoặc S. aureus.
    • Suy tim tiến triển do tổn thương phá hủy van (hở van nặng, thủng vách liên thất, vỡ phình xoang Valsalva).
    • Nguy cơ thuyên tắc mạch cao (sùi lớn > 10 mm, đặc biệt ở van hai lá/động mạch chủ).
    • Áp xe vòng van động mạch chủ, có thể cần phẫu thuật thay gốc động mạch chủ.
    • Xử trí các biến chứng thủng vách liên thất, vỡ phình xoang valsalva (nếu có).
    • VNTMNK van tim bên phải: Triệu chứng lâm sàng không cải thiện, không đáp ứng với điều trị nội khoa; tác nhân gây bệnh khó kiểm soát (nấm) hoặc nhiễm khuẩn huyết kéo dài > 7 ngày dù đã điều trị đủ kháng sinh (S. aureus, S. aeruginosa); sùi van ba lá > 20 mm sau thuyên tắc động mạch phổi tái phát hoặc tắc mạch nghịch thường; suy tim phải thứ phát do hở van ba lá nặng và kém đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
📚 Theo Y văn
  • Dự phòng VNTMNK (cho bệnh nhân nguy cơ cao)
    • Đối tượng nguy cơ cao: Bệnh nhân với bất kỳ van nhân tạo nào (bao gồm van đặt qua ống thông hoặc sửa van với vật liệu nhân tạo); Bệnh nhân có tiền sử VNTMNK; Bệnh nhân tim bẩm sinh (có tím hoặc có vật liệu nhân tạo, có thể qua phẫu thuật hoặc can thiệp qua da).
    • Thủ thuật cần kháng sinh dự phòng: Các thủ thuật răng miệng đòi hỏi các thao tác qua vùng lợi hoặc vùng quanh chóp răng hoặc gây thủng niêm mạc miệng.
    • Phác đồ kháng sinh dự phòng (một liều duy nhất 30-60 phút trước thủ thuật): Amoxicillin 2 g uống (người lớn) hoặc 50 mg/kg uống (trẻ em). Nếu dị ứng Penicillin: Clindamycin 600 mg uống (người lớn) hoặc 20 mg/kg uống (trẻ em); hoặc Azithromycin/Clarithromycin 500 mg uống (người lớn) hoặc 15 mg/kg uống (trẻ em). Lựa chọn khác (TM): Cephalexin 2 g/50 mg/kg, Cefazolin/Ceftriaxone 1 g/50 mg/kg (không dùng cephalosporin nếu sốc phản vệ, phù mạch, mề đay với penicillin).
    • Không khuyến cáo dự phòng cho các thủ thuật đường hô hấp, dạ dày-ruột, niệu-sinh dục, da và mô mềm (trừ khi có nhiễm trùng tại chỗ ở bệnh nhân nguy cơ cao).
📖 Nguồn: ESC Guidelines for the management of infective endocarditis 2015
💬 Góp ý bước này