Viêm màng não nhiễm khuẩn

ICD-10 · G00.9Truyền nhiễm, Thần kinh✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí5642/QĐ-BYT — Một số bệnh truyền nhiễm

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm màng não nhiễm khuẩn là tình trạng viêm cấp tính của màng não (màng bao quanh não và tủy sống) do vi khuẩn gây ra. Đây là một cấp cứu y khoa đòi hỏi chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh thay đổi toàn cầu, cao nhất ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, người cao tuổi và người suy giảm miễn dịch. Các tác nhân phổ biến bao gồm Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis và Haemophilus influenzae type b, khác nhau tùy theo nhóm tuổi và khu vực địa lý.

Cơ chế bệnh sinh: Vi khuẩn thường xâm nhập từ đường hô hấp trên vào máu, sau đó vượt qua hàng rào máu não (BBB) vào khoang dưới nhện. Tại dịch não tủy (CSF), vi khuẩn nhân lên nhanh chóng do thiếu cơ chế miễn dịch hiệu quả, kích hoạt phản ứng viêm mạnh mẽ với sự giải phóng cytokine và chemokine. Phản ứng viêm này dẫn đến tăng tính thấm BBB, phù não, tăng áp lực nội sọ và tổn thương thần kinh.

Phân loại: Bệnh được phân loại chủ yếu dựa vào tác nhân gây bệnh (ví dụ: viêm màng não do phế cầu, não mô cầu) hoặc theo nguồn gốc mắc bệnh (mắc phải tại cộng đồng, liên quan đến chăm sóc y tế).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt
- Nhức đầu
- Nôn vọt
- Thay đổi ý thức (kích thích, ngủ gà, lú lẫn)
- Co giật
Bệnh sử/diễn tiến
- Bệnh khởi phát và diễn biến từ vài giờ đến vài ngày
- Biểu hiện sốt
- Biểu hiện hội chứng màng não

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Cơ địa đặc biệt
- Trẻ sơ sinh
- Suy giảm miễn dịch
- Kiệt bạch cầu
- Có bệnh kèm theo
Dấu hiệu gợi ý căn nguyên
- Ban hoại tử
- Chấn thương hoặc phẫu thuật sọ não
- Khuyết tật tai - mũi - họng

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Sốt
Hội chứng màng não
- Cơ năng: nhức đầu, nôn vọt, táo bón (trẻ em thường tiêu chảy)
- Thực thể: gáy cứng, Kernig (hoặc Brudzinski), tăng cảm giác (sợ ánh sáng - nằm tư thế cò súng), thay đổi ý thức (kích thích, ngủ gà, lú lẫn....)
Các dấu hiệu ít gặp hơn
- Liệt khu trú
- Co giật
- Phù gai thị
- Tăng huyết áp
- Nhịp tim chậm (liên quan với phù não nặng)
Dấu hiệu gợi ý căn nguyên
- Ban hoại tử
- Chấn thương hoặc phẫu thuật sọ não
- Khuyết tật tai - mũi - họng

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng màng não: nhức đầu, nôn vọt, táo bón (trẻ em thường tiêu chảy), gáy cứng, Kernig, Brudzinski, tăng cảm giác (sợ ánh sáng - nằm tư thế cò súng), thay đổi ý thức (kích thích, ngủ gà, lú lẫn)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm màng não do vi khuẩn lao — Bệnh diễn biến kéo dài, các chỉ số viêm không tăng, dịch não tủy có màu vàng chanh hoặc ánh vàng, protein tăng cao > 1 g/l, bạch cầu tăng cao, bạch cầu lympho thường chiếm ưu thế.

Viêm não - màng não do virus — Chỉ số viêm không tăng, DNT trong, protein tăng nhẹ < 1 g/l, bạch cầu tăng, bạch cầu lympho thường chiếm ưu thế.

Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid Hemorrhage - SAH) — Khởi phát đột ngột với đau đầu dữ dội ('đau đầu sét đánh'), gáy cứng, thường không sốt ban đầu. Dịch não tủy có thể có màu vàng (xanthochromia) sau 12 giờ, số lượng tế bào, glucose, protein DNT thường bình thường (trừ khi có biến chứng). Chẩn đoán xác định bằng CT scan sọ não không cản quang.

Áp xe não (Brain Abscess) — Thường có dấu hiệu thần kinh khu trú, sốt, đau đầu, co giật. Dịch não tủy có thể bình thường hoặc thay đổi nhẹ (tăng protein, tăng bạch cầu đơn nhân). Chẩn đoán xác định bằng CT hoặc MRI sọ não có tiêm thuốc cản quang thấy tổn thương dạng vòng bắt thuốc.

Viêm màng não do nấm — Thường diễn biến bán cấp hoặc mạn tính, gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. DNT có thể trong hoặc đục nhẹ, protein tăng, glucose giảm, bạch cầu lympho ưu thế. Chẩn đoán bằng soi tươi, nuôi cấy hoặc PCR tìm nấm trong DNT.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm máu
Dịch não tủy (DNT)
Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán
- XQ phổi
- Chụp CT và MRI sọ não
- Cấy máu
- Sinh hóa máu và các xét nghiệm khác tùy thuộc vào cơ địa người bệnh và các bệnh kèm theo

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Nhuộm Gram DNT

Dương tính (phát hiện vi khuẩn) — Xác định vi khuẩn gây bệnh

Nuôi cấy DNT

Dương tính (phân lập vi khuẩn) — Xác định vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ

PCR DNT

Dương tính (phát hiện DNA/RNA vi khuẩn) — Xác định vi khuẩn gây bệnh

🔬 Đặc hiệu cao

Procalcitonin máu

> 0.5 ng/mL (theo Y văn) — Chỉ số viêm tăng, gợi ý nhiễm khuẩn nặng

Số lượng bạch cầu DNT

Tăng (> 1000/mm3) (theo Y văn) — Chỉ điểm viêm màng não

Tỷ lệ bạch cầu trung tính DNT

Tăng (> 80%) (theo Y văn) — Gợi ý viêm màng não do vi khuẩn

Protein DNT

> 1 g/l — Tăng cao, chỉ điểm viêm màng não

Glucose DNT

Giảm (< 2.2 mmol/L hoặc < 40 mg/dL) (theo Y văn) — Gợi ý viêm màng não do vi khuẩn

Tỷ lệ Glucose DNT/máu

< 0.5 — Gợi ý viêm màng não do vi khuẩn

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu máu

> 10 G/L (theo Y văn) — Chỉ số viêm tăng

CRP máu

> 10 mg/L (theo Y văn) — Chỉ số viêm tăng

Màu sắc DNT

Đục hoặc ám khói — Gợi ý viêm màng não nhiễm khuẩn

Áp lực DNT

Tăng (> 20 cmH2O) (theo Y văn) — Gợi ý viêm màng não

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Có hội chứng nhiễm trùng
- Sốt
- Các dấu hiệu nhiễm trùng không đặc hiệu
- Các chỉ số viêm tăng
Có biểu hiện của hội chứng màng não
Dịch não tủy thay đổi như mô tả ở phần trên
Kết quả nuôi cấy hoặc PCR xác định được các căn nguyên vi khuẩn

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Các cơ địa đặc biệt thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn
- Trẻ sơ sinh
- Suy giảm miễn dịch
- Kiệt bạch cầu
- Có bệnh kèm theo

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng dựa trên các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
- Mức độ thay đổi ý thức (thang điểm Glasgow Coma Scale - GCS): GCS thấp (<8) gợi ý bệnh nặng
- Sự hiện diện của co giật hoặc động kinh
- Sự hiện diện của dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt, thất ngôn)
- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (phù gai thị, tam chứng Cushing: tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở)
- Kết quả dịch não tủy: glucose DNT rất thấp, protein DNT rất cao, số lượng bạch cầu DNT rất cao
- Sự hiện diện của nhiễm trùng huyết kèm theo
- Tuổi của người bệnh (trẻ sơ sinh và người già có tiên lượng nặng hơn)
- Các bệnh lý nền hoặc suy giảm miễn dịch
Thăm dò hình ảnh để đánh giá biến chứng và mức độ nặng
- Chụp CT hoặc MRI sọ não: phát hiện phù não, áp xe não, tràn dịch dưới màng cứng, não úng thủy, viêm não thất

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: IDSA Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Căn nguyên hay gặp tại Việt Nam
- Ở trẻ em: Hemophilus influenza typ B (Hib), phế cầu, não mô cầu
- Ở người trưởng thành: liên cầu (đặc biệt là Streptococcus suis), phế cầu, não mô cầu
Căn nguyên cần chú ý
- Listeria monocytogenes: có thể gặp ở trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai và người già
Xác định vi khuẩn
- Dựa vào kết quả nhuộm Gram từ bệnh phẩm DNT
- Dựa vào kết quả nuôi cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm DNT
- Dựa vào kết quả PCR từ bệnh phẩm DNT

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Viêm màng não nhiễm khuẩn là một bệnh cấp cứu, cần điều trị kháng sinh kịp thời theo phác đồ kinh nghiệm và đổi kháng sinh thích hợp khi có kết quả kháng sinh đồ. Điều trị hỗ trợ tích cực. Phát hiện và xử trí sớm các biến chứng.

Cephalosporin thế hệ 3

⚙ Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn

💊 Cefotaxime

100 - 200 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch, chia 8 giờ/lần

💊 Ceftriaxone

80 - 100 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch, chia 12 giờ/lần

💊 Ceftazidime

60 - 150 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch, chia 8 giờ/lần

↔ Cefotaxime và Ceftriaxone thường được dùng thay thế nhau trong phác đồ kinh nghiệm. Ceftazidime được ưu tiên trong trường hợp nghi ngờ trực khuẩn Gram âm kháng thuốc hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch, chấn thương/phẫu thuật sọ não.

Penicillin

⚙ Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn

💊 Ampicillin

150 - 300 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch, chia 6 giờ/lần

💊 Penicillin G

150.000 - 250.000 đv/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch, chia 6 giờ/lần

↔ Ampicillin được chọn khi nghi ngờ Listeria. Penicillin G được dùng khi xác định song cầu khuẩn Gram âm nhạy cảm.

Aminoglycoside

⚙ Ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn

💊 Amikacin

20 - 30 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch, chia 12 giờ/lần

💊 Gentamicin

5 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch, chia 12 giờ/lần

↔ Aminoglycoside thường được dùng phối hợp với beta-lactam trong một số phác đồ, đặc biệt ở trẻ sơ sinh hoặc khi nghi ngờ trực khuẩn Gram âm.

Glycopeptide

⚙ Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, hiệu quả với vi khuẩn Gram dương kháng thuốc

💊 Vancomycin

20 - 60 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch, chia 6 giờ/lần

↔ Vancomycin được thêm vào phác đồ kinh nghiệm khi nghi ngờ phế cầu kháng penicillin hoặc trong các trường hợp chấn thương/phẫu thuật sọ não.

Rifamycin

⚙ Ức chế tổng hợp RNA của vi khuẩn

💊 Rifampin

10 - 20 mg/kg/ngày · Uống, chia 12 giờ/lần

↔ Rifampin thường được dùng trong hóa dự phòng cho người tiếp xúc với Haemophilus influenzae hoặc não mô cầu. Không dùng cho phụ nữ có thai.

Corticosteroid

⚙ Chống viêm, giảm phù não

💊 Dexamethason

0.4 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch chậm, dùng 4 ngày (cùng hoặc trước kháng sinh 15 phút)

↔ Dexamethason được khuyến cáo để giảm biến chứng thần kinh, đặc biệt trong viêm màng não do phế cầu và Hib.

Thuốc hạ sốt

⚙ Hạ sốt, giảm đau

💊 Paracetamol

15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày · Uống hoặc đặt hậu môn

↔ Dùng khi sốt cao để giảm khó chịu và nguy cơ co giật.

Thuốc chống phù não

⚙ Tăng áp lực thẩm thấu, kéo nước từ não ra ngoài

💊 Manitol

1g/kg/6giờ · Tiêm tĩnh mạch

↔ Manitol được dùng trong trường hợp có dấu hiệu phù não nặng. Kết hợp với tư thế nằm đầu cao 30 độ.

Thuốc chống co giật

⚙ Ổn định màng tế bào thần kinh, giảm kích thích

💊 Barbituric

5 - 20 mg/kg/ngày · Uống

💊 Seduxen (Diazepam)

0.1 mg/kg · Tiêm tĩnh mạch (pha với 2 ml NaCl 0,9%) đến khi ngừng giật

↔ Barbituric dùng để phòng ngừa co giật tái phát. Seduxen dùng để cắt cơn co giật cấp tính.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định
- Không dùng Rifampicin cho phụ nữ có thai (trong hóa dự phòng)
Điều chỉnh liều theo chức năng gan, thận
- Liều kháng sinh nêu trên áp dụng khi chức năng gan, thận bình thường
- Liều thấp áp dụng ở trẻ dưới 7 ngày tuổi

📚 Theo Y văn

Điều chỉnh liều kháng sinh
- Cần điều chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận (độ thanh thải creatinin) và chức năng gan để tránh tích lũy thuốc và độc tính, đặc biệt với các thuốc thải trừ qua thận như aminoglycoside, vancomycin và một số cephalosporin.
- Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có bệnh kèm theo, cần cân nhắc phác đồ kháng sinh mạnh hơn hoặc kéo dài thời gian điều trị.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả vi sinh
- Khi có kết quả nhuộm Gram: điều chỉnh ngay kháng sinh phù hợp (Cầu khuẩn Gram dương: ceftriaxon hoặc cefotaxim + vancomycin; Song cầu khuẩn Gram âm: penicillin G hoặc ceftriaxon; Trực khuẩn Gram dương: ampicillin - aminoglycosid; Trực khuẩn Gram âm: ceftriaxon - aminoglycosid)
- Khi có kết quả cấy: thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ
Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng
- Nếu không có kết quả cấy, hoặc lâm sàng không cải thiện: xét nghiệm lại DNT sau 48 giờ điều trị
- Nếu DNT không cải thiện: cần đổi sang phác đồ thay thế
Thời gian điều trị
- Não mô cầu: 7 ngày
- Hib: 10 ngày
- Phế cầu: 14 ngày
- Các trực khuẩn và vi khuẩn kị khí Gram âm, liên cầu, tụ cầu: 3 tuần
- Hoặc trung bình: đủ 10 - 14 ngày và đã hết sốt 3 ngày

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Các biến chứng hay gặp
- Tử vong (từ 7 - 25%)
- Tràn dịch dưới màng cứng
- Vách hóa dẫn đến tắc nghẽn lưu thông DNT (trẻ nhỏ biểu hiện bằng não úng thủy)
- Áp xe não
- Viêm não thất
Xác định biến chứng
- Cần xác định bằng chụp CT, MRI
Di chứng nếu không xử trí thích hợp
- Di chứng về tinh thần (trì trệ tinh thần, Động kinh, mất khả năng học tập - lao động)
- Di chứng về vận động
Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau VMNNK
- Điều trị sớm
- Chọn kháng sinh hợp lý
- Tuổi của người bệnh
- Có bệnh cơ địa
- Có Nhiễm trùng huyết kèm theo
- Suy giảm miễn dịch
- Khả năng hồi sức ban đầu

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chỉ định hội chẩn ngoại khoa
- Nếu có khuyết tật (khi bệnh đã ổn định)
- Nếu có biến chứng (khi bệnh đã ổn định)
- Nếu có chấn thương

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) cần chuyển tuyến hoặc can thiệp khẩn cấp
- Dấu hiệu suy giảm ý thức nhanh chóng hoặc GCS < 8
- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nặng (phù gai thị, tam chứng Cushing)
- Co giật không kiểm soát được
- Dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện hoặc tiến triển
- Sốc nhiễm trùng hoặc suy đa tạng
- Không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu sau 48-72 giờ
- Bằng chứng hình ảnh về áp xe não, não úng thủy cấp tính, hoặc các biến chứng cần phẫu thuật

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Mandell, Douglas, and Bennett's Infectious Diseases)

💬 Góp ý bước này