Tồn tại ống động mạch

ICD-10 · Q25.0Nhi, Tim mạch✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Tồn tại ống động mạch (PDA) là tình trạng ống động mạch, một mạch máu nối động mạch chủ và động mạch phổi trong bào thai, không đóng lại sau khi sinh. Điều này dẫn đến shunt máu từ động mạch chủ sang động mạch phổi.

Dịch tễ: PDA là một trong những dị tật tim bẩm sinh thường gặp, chiếm khoảng 5-10% các trường hợp. Tỷ lệ mắc cao hơn đáng kể ở trẻ sinh non, đặc biệt là trẻ cực non.

Cơ chế bệnh sinh: Trong bào thai, ống động mạch mở do nồng độ prostaglandin E2 (PGE2) cao và áp lực oxy thấp. Sau sinh, sự tăng nồng độ oxy máu, giảm PGE2 (do cắt rốn và chuyển hóa ở phổi) cùng với sự thay đổi áp lực mạch máu gây co thắt và đóng ống. Khi cơ chế này thất bại, ống động mạch vẫn tồn tại, tạo shunt máu từ động mạch chủ sang động mạch phổi.

Phân loại: Có thể phân loại theo kích thước ống (nhỏ, vừa, lớn) ảnh hưởng đến mức độ shunt và biểu hiện lâm sàng.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn

Lý do đến khám
- Khó thở, suy hô hấp nặng lên, không cai được máy thở
- Ngừng thở kéo dài
- Dấu hiệu suy tim xung huyết (nhịp tim nhanh, gan to, tiểu ít)
- Giảm dung nạp sữa, nghi ngờ viêm ruột hoại tử
Bệnh sử/diễn tiến
- Tồn tại ống động mạch sau sinh ở trẻ đẻ non (Patent Ductus Arteriosus):
- Ống động mạch không đóng hoàn toàn trong vài ngày sau đẻ (chậm đóng ống động mạch).
- Tỉ lệ mắc tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh.
- Tỉ lệ: < 750g: 80%; < 1000g: 40%; 1000g – 1500g: 20 – 30%; 1500 – 1750g: 7%.
- Nguy cơ tăng khi trẻ bị suy hô hấp.
- Bệnh còn ống động mạch bẩm sinh (Persistance Ductus Arteriosus):
- Tồn tại ống động mạch ngoài 3 tháng tuổi.
- Chiếm 13,5% bệnh tim bẩm sinh.
- Coi là dị tật bẩm sinh nguyên phát của thành động mạch.
- Không đáp ứng điều trị thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandins.

📖 Nguồn: Phác đồ Bộ Y tế, Y văn lâm sàng

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ
- Trẻ đẻ non, tuổi thai và cân nặng lúc sinh thấp (tỉ lệ nghịch).
- Trẻ < 750g (80%), < 1000g (40%), 1000-1500g (20-30%), 1500-1750g (7%).
- Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng tim mạch
- Thổi liên tục, nhưng thường gặp là thổi tâm thu.
- Mạch ngoại vi nẩy mạnh.
- Mỏm tim đập mạnh trên lồng ngực.
- Suy tim xung huyết: nhịp tim nhanh, khó thở, gan to, tiểu ít.
- Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (trong trường hợp suy tim nặng, giảm cung lượng tim).
Triệu chứng hô hấp
- Suy hô hấp nặng lên, không cai được máy thở, thở máy trên 3-4 ngày.
- Tăng nhu cầu hô hấp hỗ trợ so với thời điểm trước (ví dụ: ↑ FiO2: 15%).
- Ngừng thở kéo dài cần hô hấp hỗ trợ trên bệnh nhân tự thở trước đó.
- Chảy máu phổi.
Triệu chứng tiêu hoá
- Giảm dung nạp sữa phải nhịn ăn đường miệng.
- Dấu hiệu nghi ngờ viêm ruột hoại tử hoặc viêm ruột hoại tử thực sự.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Suy tim xung huyết: nhịp tim nhanh, khó thở, gan to, tiểu ít, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài.

📚 Theo Y văn

Hội chứng tăng áp phổi (do shunt trái-phải lớn kéo dài): khó thở, thở nhanh, tím tái (muộn), suy tim phải.
Hội chứng giảm tưới máu hệ thống (do shunt qua ống động mạch lớn gây "steal phenomenon"): mạch nẩy mạnh, thời gian làm đầy mao mạch kéo dài, tiểu ít, giảm dung nạp sữa, viêm ruột hoại tử.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Bệnh màng trong (RDS - Respiratory Distress Syndrome) — Thường gặp ở trẻ non tháng, khó thở sớm sau sinh, X-quang phổi có hình ảnh kính mờ, phế quản khí ảnh. PDA có thể làm nặng thêm RDS. PDA có tiếng thổi tim đặc trưng, mạch nẩy mạnh.

Nhiễm trùng huyết sơ sinh (Neonatal Sepsis) — Sốt (hoặc hạ thân nhiệt), li bì, bú kém, rối loạn hô hấp, tuần hoàn. Cần cấy máu, CRP, procalcitonin. PDA không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân ban đầu, nhưng có thể là yếu tố nguy cơ.

Tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN - Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn) — Tím tái, khó thở, SpO2 dao động, shunt phải-trái qua ống động mạch hoặc lỗ bầu dục. Siêu âm tim thấy áp lực động mạch phổi cao, shunt đảo chiều. PDA thường là shunt trái-phải.

Bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác (Complex Congenital Heart Disease) — Nhiều dị tật tim khác có thể gây suy tim, khó thở ở trẻ sơ sinh. Siêu âm tim là phương pháp chính để phân biệt, xác định cấu trúc tim và các shunt.

Viêm phổi sơ sinh (Neonatal Pneumonia) — Ho, sốt, khó thở, ran phổi, X-quang phổi có thâm nhiễm. PDA không có dấu hiệu viêm phổi nguyên phát, nhưng có thể gây phù phổi.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Siêu âm tim mạch
- Chẩn đoán còn ống động mạch chủ yếu dựa trên siêu âm tim mạch.
- Siêu âm thường quy vào ngày thứ 2-3 sau đẻ cho tất cả các trẻ đẻ non suy hô hấp và các trẻ đẻ non < 28 tuần.
- Xác định ống động mạch, kích thước ống động mạch, shunt qua ống động mạch.
- Tỷ lệ đường kính nhĩ trái/đường kính động mạch chủ.
- Dòng chảy qua nhánh động mạch phổi trái bằng Doppler liên tục.
- Dòng chảy qua động mạch chủ xuống, động mạch não trước, động mạch thận (dòng phụt ngược trên Doppler liên tục).
X-quang tim phổi
- Với ống động mạch nhỏ, vừa có thể không có thay đổi trên x-quang tim phổi.
- Với ống động mạch lớn, có thể thấy tăng máu lên phổi, bóng tim to trong trường hợp suy tim.

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Siêu âm tim mạch (Xác định ống động mạch, kích thước, shunt)

Không có ngưỡng cụ thể, dựa vào hình ảnh trực tiếp — Xác định sự tồn tại của ống động mạch, đánh giá mức độ shunt.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Siêu âm tim mạch (Tỷ lệ đường kính nhĩ trái/động mạch chủ - LA/Ao ratio)

> 1.4 (theo Y văn) — Đánh giá mức độ shunt trái-phải qua ống động mạch.

Siêu âm tim mạch (Dòng chảy tâm trương động mạch chủ dưới ống)

Phụt ngược > 30% (theo Y văn) — Đánh giá mức độ shunt trái-phải qua ống động mạch.

Siêu âm tim mạch (Tốc độ tâm trương động mạch phổi trái)

> 20 cm/phút (theo Y văn) — Đánh giá mức độ shunt trái-phải qua ống động mạch.

X-quang tim phổi

Không có ngưỡng cụ thể — Phát hiện tăng máu lên phổi, bóng tim to (trong trường hợp ống động mạch lớn và suy tim).

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý.
Việc chẩn đoán xác định cần dựa vào siêu âm tim mạch.

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Xác định độ lớn của ống động mạch dựa trên siêu âm tim mạch với các tiêu chuẩn:
- Tỉ lệ đường kính nhĩ trái/động mạch chủ:
- Nhỏ: < 1,4
- Trung bình: 1,4 - 1,6
- Rộng: > 1,6
- Đường kính ống động mạch/cân nặng:
- Nhỏ: < 1,4 mm/kg
- Trung bình: 1,4 - 2 mm/kg
- Rộng: > 2 mm/kg
- Dòng chảy tâm trương động mạch chủ dưới ống:
- Nhỏ: Về trước
- Trung bình: Phụt ngược < 30%
- Rộng: Phụt ngược > 30%
- Tốc độ tâm trương động mạch phổi trái:
- Nhỏ: < 20 cm/phút
- Trung bình: > 20 cm/phút
- Rộng: > 40 cm/phút
Ống động mạch với shunt ở mức độ trung bình trở lên cần điều trị đóng ống.

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng:
- Do ống động mạch không trải qua tất cả các giai đoạn trưởng thành về mặt cấu trúc.
- Quá trình đóng ống động mạch về mặt chức năng và giải phẫu không xảy ra hoàn toàn trong vòng vài ngày sau đẻ (chậm đóng ống động mạch).
Còn ống động mạch bẩm sinh (trẻ đủ tháng và trẻ em):
- Dị tật bẩm sinh nguyên phát của thành động mạch.

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Mục tiêu điều trị là đóng ống động mạch để ngăn ngừa các biến chứng do shunt trái-phải lớn gây ra như suy tim, tăng áp phổi, viêm ruột hoại tử, và các vấn đề hô hấp. Lựa chọn phương pháp điều trị (nội khoa hay ngoại khoa) phụ thuộc vào tuổi thai, cân nặng, mức độ shunt, triệu chứng lâm sàng và các chống chỉ định.

Biện pháp chung (Hỗ trợ)

⚙ Hạn chế dịch để giảm quá tải tuần hoàn, tối ưu hóa oxy hóa để thúc đẩy co thắt ống động mạch, điều chỉnh huyết sắc tố để tối ưu vận chuyển oxy.

↔ Hạn chế dịch: Điều chỉnh theo cân nặng, cho phép mất 10-15% cân nặng lúc đẻ. Hạn chế nước còn 75% nhu cầu nước và không vượt quá 130ml/kg/ngày nếu ống động mạch có triệu chứng. Tối ưu hóa oxy hóa: Duy trì bão hòa oxy khoảng 90-96% trong quá trình dùng thuốc. Điều chỉnh huyết sắc tố: Duy trì hematocrit 35-40%. Không sử dụng thường xuyên Lasix (furosemide) vì nó làm giảm khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch khi dùng kéo dài do làm tăng khả năng sản xuất ra PGE2 ở thận. Nếu cần phải dùng thì nên dùng liều tối thiểu 0,5mg/kg/ngày.

Thuốc ức chế Cyclooxygenase (NSAIDs)

⚙ Ức chế tổng hợp Prostaglandin (đặc biệt PGE2), giúp đóng ống động mạch.

💊 Indomethacin

0,1 - 0,2 mg/kg/liều x 3 liều cách nhau 12 – 24 giờ. Liều khuyến cáo: 0,2mg/kg mỗi 12 giờ. · Tiêm tĩnh mạch (theo Y văn)

💊 Indomethacin (liều theo tuổi và cân nặng)

Trẻ dưới 48 giờ tuổi: 0,1 mg/kg; Trẻ từ 48 giờ - 7 ngày tuổi: 0,2 mg/kg; Trẻ trên 1 tuần tuổi: 0,25 mg/kg. · Tiêm tĩnh mạch (theo Y văn)

💊 Ibuprofen

10 mg/kg/liều đầu, sau đó 5mg/kg/liều x 2 liều, các liều cách nhau 24 giờ. · Tĩnh mạch hoặc uống.

💊 Ibuprofen (đường uống)

10 mg/kg/liều x 3 liều, cách nhau 24 giờ. · Uống.

↔ Indomethacin và Ibuprofen là các thuốc thay thế nhau, được chỉ định cho trẻ đẻ non có PDA có ý nghĩa huyết động hoặc triệu chứng lâm sàng. Đợt dùng thuốc thứ hai có thể chỉ định nếu đợt đầu không hiệu quả hoặc ống bị mở lại.

Paracetamol

⚙ Cơ chế đóng ống động mạch của Paracetamol còn đang tranh cãi, có thể liên quan đến ức chế tổng hợp prostaglandin thông qua con đường khác hoặc tác dụng trực tiếp lên ống động mạch.

💊 Paracetamol

15 mg/kg/lần x 4 lần/ngày cách 6 giờ x 3-7 ngày. · Uống hoặc tiêm tĩnh mạch (theo Y văn)

↔ Paracetamol là một lựa chọn thay thế, đặc biệt khi có chống chỉ định với NSAIDs, nhưng hiệu quả còn đang được nghiên cứu.

Điều trị ngoại khoa (Phẫu thuật/Can thiệp)

⚙ Đóng ống động mạch bằng phẫu thuật thắt hoặc can thiệp qua da (đặt coil/dù).

↔ Chỉ định: Trẻ có chống chỉ định điều trị nội khoa hoặc sau điều trị nội khoa thất bại. Chống chỉ định: Tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch, tăng áp động mạch phổi nặng (shunt đổi chiều), tình trạng nhiễm trùng nặng, bệnh quá nặng.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định điều trị thuốc ức chế Cyclooxygenase (Indomethacin, Ibuprofen):
- Suy thận: nước tiểu < 0,6ml/kg/h; ure máu > 30mg/dl; creatinin > 1,8mg/dl.
- Chảy máu: xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết não thất độ 3-4, tiểu cầu < 60.000/ml.
- Viêm ruột hoại tử, xuất huyết tiêu hoá.
- Tăng áp phổi, shunt đảo chiều, tim bẩm sinh phụ thuộc ống.
Chống chỉ định điều trị ngoại khoa:
- Tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch.
- Tăng áp động mạch phổi nặng, shunt đổi chiều.
- Tình trạng nhiễm trùng nặng, bệnh quá nặng.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi khi dùng thuốc ức chế Cyclooxygenase:
- Sinh hoá: điện giải đồ, ure, creatinin hằng ngày.
- Nước tiểu: duy trì lượng nước tiểu > 1,5 ml/kg/giờ.
- Cân bằng dịch vào - ra: cân nặng bệnh nhân hàng ngày, tránh tăng cân.
- Siêu âm khi kết thúc điều trị.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Suy tim xung huyết.
Chảy máu phổi.
Viêm ruột hoại tử.
Tăng áp phổi (nếu shunt lớn kéo dài).

📚 Theo Y văn

Nhiễm trùng (Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng phổi tái phát).
Chậm phát triển thể chất.
Suy hô hấp mạn tính (BPD - Bronchopulmonary Dysplasia) ở trẻ non tháng.
Thiếu máu cục bộ ruột (do hiện tượng "steal phenomenon").
Xuất huyết não thất (đặc biệt khi dùng Indomethacin).
Suy thận cấp (do dùng NSAIDs).

📖 Nguồn: Nelson Textbook of Pediatrics, UpToDate

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (tình trạng cần can thiệp khẩn cấp hoặc chuyển tuyến):
- Suy tim xung huyết nặng, không đáp ứng điều trị nội khoa.
- Suy hô hấp nặng lên, cần hỗ trợ hô hấp tích cực.
- Dấu hiệu viêm ruột hoại tử tiến triển.
- Chảy máu phổi nặng.
- Có chống chỉ định với điều trị nội khoa và cần can thiệp ngoại khoa.
- Tăng áp phổi nặng với shunt đảo chiều (cần đánh giá chuyên sâu).
Chuyển tuyến:
- Bệnh nhân cần điều trị ngoại khoa hoặc can thiệp tim mạch.
- Bệnh nhân có biến chứng nặng cần chăm sóc chuyên sâu tại tuyến trên (ví dụ: hồi sức sơ sinh, tim mạch nhi).
- Chẩn đoán chưa rõ ràng hoặc cần các kỹ thuật chẩn đoán chuyên sâu hơn (ví dụ: MRI tim).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này