← Trang chủ

Suy tim cấp và mạn

ICD-10 · I50.xTim mạch✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí1857/QĐ-BYT (05/07/2022)
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim, dẫn đến tim không đủ khả năng bơm máu đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể hoặc chỉ đáp ứng được với áp lực đổ đầy tăng cao. Nó có thể diễn tiến cấp tính hoặc mạn tính.
Dịch tễ: Suy tim là một vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu, ảnh hưởng hàng triệu người và có tỷ lệ mắc, tử vong cao, đặc biệt tăng theo tuổi. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm bệnh mạch vành, tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh van tim.
Cơ chế bệnh sinh: Tổn thương ban đầu làm giảm cung lượng tim, kích hoạt các hệ thống thần kinh thể dịch (RAAS, hệ giao cảm) nhằm duy trì tưới máu. Các cơ chế bù trừ này dần trở nên có hại, dẫn đến tái cấu trúc thất (phì đại, giãn, xơ hóa), làm suy giảm chức năng tim và tạo thành vòng xoắn bệnh lý.
Phân loại: Phân loại theo diễn tiến (cấp tính, mạn tính), theo phân suất tống máu (HFrEF, HFpEF, HFmrEF) và theo mức độ chức năng (NYHA I-IV) đối với suy tim mạn. Suy tim cấp có thể phân loại theo kiểu hình lâm sàng (ấm/ướt, ấm/khô, lạnh/ướt, lạnh/khô).
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của suy tim tiến triển nhanh chóng hoặc diễn tiến từ từ nhưng cần hỗ trợ y tế khẩn cấp/nhập viện/khám chữa bệnh sớm (suy tim cấp)
    • Các triệu chứng cơ năng của suy tim (suy tim mạn)
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Suy tim xuất hiện lần đầu
    • Tiến triển xấu đi của suy tim mạn tính (suy tim mất bù)
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các bệnh lý hoặc yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng suy tim
    • Tiền sử bị nhồi máu cơ tim
    • Tăng huyết áp
    • Bệnh mạch vành
    • Đái tháo đường
    • Nghiện rượu
    • Bệnh thận mạn
    • Đang điều trị những thuốc/hóa chất có khả năng gây độc cho cơ tim
    • Tiền sử gia đình có bệnh lý cơ tim hoặc đột tử
  • Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp
    • Bệnh lý tại tim: viêm cơ tim cấp, lóc tách thành động mạch chủ…
    • Các bệnh lý ngoài tim: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận cấp, thiếu máu, bệnh chuyển hoá (cường giáp, suy giáp, nhiễm ceton máu do tiểu đường, suy thượng thận), thai kỳ và bất thường chu sinh.
    • Các yếu tố khác: chế độ ăn (ăn nhiều muối, lượng nước uống vào tăng), không tuân thủ điều trị (ngưng thuốc hoặc thay đổi liều thuốc), do thuốc và độc chất (thuốc kháng viêm nonsteroid, corticoid, thuốc ức chế co bóp cơ tim, hoá chất độc trên tim, rượu, chất kích thích) và các tổn thương tim do thầy thuốc gây ra khi làm can thiệp tim.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng cơ năng của suy tim (mạn tính)
    • Điển hình:
    • - Khó thở
    • - Cơn khó thở kịch phát về đêm
    • - Giảm khả năng gắng sức
    • - Mệt mỏi
    • - Tăng thời gian nghỉ hồi phục giữa hai lần gắng sức
    • - Phù mắt cá chân
    • Ít điển hình:
    • - Ho về đêm
    • - Thở rít
    • - Cảm giác chướng bụng
    • - Mất cảm giác ngon miệng
    • - Lú lẫn (đặc biệt ở người già)
    • - Trầm cảm
    • - Hồi hộp, đánh trống ngực
    • - Chóng mặt
    • - Ngất
    • - Cảm giác khó thở khi cúi người
  • Triệu chứng thực thể của suy tim (mạn tính)
    • Đặc hiệu:
    • - Tĩnh mạch cổ nổi
    • - Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính
    • - Tiếng ngựa phi
    • - Tăng diện đập của mỏm tim
    • Kém đặc hiệu:
    • - Tăng cân (> 2kg/tuần)
    • - Sụt cân (trong suy tim nặng)
    • - Teo cơ (suy kiệt)
    • - Có tiếng thổi ở tim
    • - Phù ngoại vi (mắt cá chân, cẳng chân, bìu)
    • - Ran ở phổi
    • - Tràn dịch màng phổi
    • - Nhịp tim nhanh
    • - Loạn nhịp tim
    • - Thở nhanh
    • - Thở Cheyne – Stokes
    • - Gan to
    • - Cổ chướng
    • - Đầu chi lạnh
    • - Thiểu niệu
    • - Mạch nhanh, nhỏ.
  • Triệu chứng lâm sàng của suy tim cấp
    • Thường gặp: khó thở, mệt mỏi, ăn kém, sụt hoặc tăng cân và tiểu ít.
    • Các triệu chứng sung huyết:
    • - Khó thở khi nằm
    • - Phù phổi
    • - Phù ngoại biên
    • - Tĩnh mạch cổ nổi
    • - Gan to
    • - Cổ trướng
    • - Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính
    • Tình trạng giảm tưới máu:
    • - Thay đổi tri giác
    • - Đầu chi lạnh và ẩm
    • - Tụt huyết áp
    • - Thiểu niệu
    • - Giảm chức năng thận
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Suy tim là một hội chứng lâm sàng
    • Do biến đổi cấu trúc và/hoặc chức năng của tim do nhiều nguyên nhân và bệnh học khác nhau.
    • Hậu quả là tăng áp lực trong buồng tim và/hoặc giảm cung lượng tim khi gắng sức hay khi nghỉ.
  • Các biểu hiện lâm sàng chính của hội chứng suy tim
    • Hội chứng sung huyết (ứ dịch): khó thở khi nằm, phù phổi, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ trướng.
    • Hội chứng giảm tưới máu: thay đổi tri giác, đầu chi lạnh và ẩm, tụt huyết áp, thiểu niệu, giảm chức năng thận.
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc hen phế quản — Khó thở liên quan tiền sử hút thuốc/yếu tố hô hấp, ran ngáy/rít, X-quang phổi ứ khí, siêu âm tim chức năng tim bình thường.
Thiếu máu nặng — Mệt mỏi, khó thở, da xanh niêm mạc nhợt, Hb giảm rõ rệt, siêu âm tim tăng động nhưng chức năng co bóp thường bảo tồn.
Suy thận mạn — Phù, khó thở do quá tải dịch, tăng creatinine/urê máu, siêu âm tim có thể bình thường hoặc phì đại thất trái. Khó thở cải thiện với lọc máu.
Xơ gan cổ trướng — Phù ngoại vi, cổ trướng, tiền sử bệnh gan, dấu hiệu suy tế bào gan, xét nghiệm chức năng gan bất thường, giảm albumin. Siêu âm tim thường bình thường.
Thuyên tắc phổi cấp — Khó thở cấp, đau ngực, yếu tố nguy cơ huyết khối, D-dimer tăng, CTPA chẩn đoán xác định, siêu âm tim giãn thất phải.
📚 Theo Y văn
  • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc hen phế quản
    • Điểm phân biệt: Khó thở thường liên quan đến tiền sử hút thuốc lá, tiếp xúc yếu tố nguy cơ hô hấp, ho khạc đờm mạn tính. Ran ngáy, ran rít thường nổi bật. X-quang phổi có thể thấy hình ảnh ứ khí, giãn phế nang. Siêu âm tim thường không có dấu hiệu rối loạn chức năng tim nặng.
  • Thiếu máu nặng
    • Điểm phân biệt: Mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, hồi hộp có thể tương tự. Tuy nhiên, thiếu máu thường kèm da xanh niêm mạc nhợt. Xét nghiệm công thức máu cho thấy hemoglobin giảm rõ rệt. Siêu âm tim có thể thấy tim tăng động nhưng chức năng co bóp thường bảo tồn (trừ khi thiếu máu gây suy tim cung lượng cao).
  • Suy thận mạn
    • Điểm phân biệt: Phù, khó thở do quá tải dịch có thể gặp. Tuy nhiên, suy thận có tăng creatinine, urê máu rõ rệt. Siêu âm tim có thể bình thường hoặc có phì đại thất trái do tăng huyết áp kéo dài. Khó thở thường cải thiện với lọc máu.
  • Xơ gan cổ trướng
    • Điểm phân biệt: Phù ngoại vi, cổ trướng có thể giống suy tim phải. Tuy nhiên, xơ gan có tiền sử bệnh gan, dấu hiệu suy tế bào gan (vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son), xét nghiệm chức năng gan bất thường, giảm albumin máu. Siêu âm tim thường bình thường.
  • Thuyên tắc phổi cấp
    • Điểm phân biệt: Khó thở cấp tính, đau ngực, hồi hộp. Thường có yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. D-dimer tăng cao, CTPA (chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi) là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán. Siêu âm tim có thể thấy giãn thất phải, tăng áp lực động mạch phổi nhưng chức năng thất trái thường bình thường.
📖 Nguồn: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021, AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure 2022
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Chụp động mạch vành qua da
Khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim có cơn đau thắt ngực hoặc đau ngực “kiểu mạch vành” mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu, nhằm chẩn đoán xác định và mức độ tổn thương động mạch vành. Cũng chỉ định ở bệnh nhân suy tim PSTM giảm có nguy cơ trung bình đến cao mắc bệnh mạch vành và có khả năng cần can thiệp tái tưới máu.
🔬 Đặc hiệu cao
Cộng hưởng từ tim (MRI tim)
Đánh giá mức độ xơ hóa/sẹo cơ tim (LGE), phân biệt tổn thương cơ tim đặc trưng như viêm cơ tim, bệnh cơ tim thâm nhiễm amyloid, sarcoidosis, bệnh Chagas, bệnh Fabry, bệnh cơ tim xốp, bệnh cơ tim do ứ đọng sắt và bệnh loạn sản cơ tim gây rối loạn nhịp.
Chụp cắt lớp đa dãy động mạch vành (MSCT mạch vành)
Chỉ định ở bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình với bệnh mạch vành, hoặc những trường hợp không thể loại trừ bệnh mạch vành bằng các biện pháp gắng sức không xâm lấn.
Chụp xạ hình SPECT (single-photon emission CT)
Đánh giá tình trạng thiếu máu và sống còn cơ tim, tình trạng viêm hay thâm nhiễm cơ tim. Chụp xạ hình với Technetium (Tc) có gắn bisphosphonate có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh cơ tim amyloid thể trans-thyretin.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Điện tim 12 chuyển đạo
Hình ảnh điện tâm đồ bình thường: ít khả năng suy tim. Hình ảnh điện tâm đồ bất thường (rung nhĩ, có sóng Q bệnh lý, tăng gánh thất trái, phức bộ QRS giãn rộng): tăng khả năng chẩn đoán suy tim.
Chụp X-quang tim phổi
Hỗ trợ chẩn đoán suy tim: dấu hiệu ứ huyết phổi, bóng tim to, cung động mạch phổi nổi. Hỗ trợ chẩn đoán loại trừ: bệnh lý phổi, màng phổi.
Troponin
Xét nghiệm cơ bản trong suy tim cấp, giúp đánh giá tổn thương cơ tim cấp.
Tình trạng sắt huyết thanh
Xét nghiệm cơ bản trong suy tim cấp, giúp đánh giá nguyên nhân thiếu máu.
Nghiệm pháp gắng sức (thuốc, thể lực)
Giúp phát hiện triệu chứng cơ năng của suy tim trong trường hợp không khai thác được rõ ràng. Đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim khi gắng sức. Siêu âm tim gắng sức giúp chẩn đoán phân biệt HFpEF, bệnh van tim hoặc khó thở không giải thích được.
D-dimer
Cân nhắc chỉ định khi nghi ngờ tắc động mạch phổi trong suy tim cấp.
TSH
Cân nhắc chỉ định để tìm nguyên nhân suy tim cấp do bệnh lý tuyến giáp.
Procalcitonin
Cân nhắc chỉ định khi nghi ngờ nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy suy tim cấp.
Lactat máu
Cân nhắc chỉ định nếu có giảm tưới máu cơ quan trong suy tim cấp.
Bão hoà Oxy (SpO2)
< 90% — Đánh giá tình trạng suy hô hấp, chỉ định thở oxy.
Khí máu động mạch
Cân nhắc chỉ định nếu có suy hô hấp trong suy tim cấp.
• Khẳng định chẩn đoán/Loại trừ
B-type natriuretic peptide (BNP)
< 35 pg/mL (loại trừ suy tim mạn), > 35 pg/mL (gợi ý suy tim mạn); > 100 pg/mL (gợi ý suy tim cấp) — Ngưỡng giá trị để chẩn đoán loại trừ suy tim mạn. Nồng độ tăng cao gợi ý chẩn đoán suy tim.
N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP)
< 125 pg/mL (loại trừ suy tim mạn), > 125 pg/mL (gợi ý suy tim mạn); > 450 pg/mL (< 55 tuổi), > 900 pg/mL (55-75 tuổi), > 1800 pg/mL (> 75 tuổi) (chẩn đoán suy tim cấp) — Ngưỡng giá trị để chẩn đoán loại trừ suy tim mạn. Nồng độ tăng cao gợi ý chẩn đoán suy tim. Ngưỡng chẩn đoán suy tim cấp theo tuổi.
• Đặc hiệu cao/Khẳng định chẩn đoán
Siêu âm tim
Biện pháp thăm dò chính khảo sát chức năng tim. Cung cấp thông tin về phân suất tống máu thất trái, kích thước các buồng tim, vận động các thành tim, tính chất các van tim, chức năng tâm trương, chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi.
• Hỗ trợ/gợi ý/Tầm soát
Các xét nghiệm máu thường quy (công thức máu, urê, creatinine, điện giải đồ, bilan chức năng gan, lipid máu, tuyến giáp)
Giúp chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán loại trừ, tiên lượng và hỗ trợ quá trình điều trị.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán suy tim mạn
    • Dựa trên sự kết hợp các triệu chứng cơ năng, thực thể và các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng.
    • Người bệnh được chẩn đoán suy tim khi có triệu chứng cơ năng và/hoặc triệu chứng thực thể của suy tim kèm theo bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng tim.
  • Chẩn đoán suy tim cấp
    • Dựa vào kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng (Hình 6).
    • Lâm sàng: Các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim tiến triển nhanh chóng hoặc xấu đi, bao gồm các triệu chứng sung huyết và/hoặc giảm tưới máu.
    • Cận lâm sàng: Các xét nghiệm cơ bản (troponin, creatinine, điện giải, TSH, chức năng gan, D-dimer, procalcitonin, khí máu, lactate) và đặc biệt là peptide bài niệu (BNP/NT-proBNP) và siêu âm tim.
  • Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu thất trái (PSTM)
    • Suy tim PSTM giảm (HFrEF): PSTM thất trái ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng (±) thực thể.
    • Suy tim PSTM giảm nhẹ (HFmrEF): PSTM thất trái 41 - 49%, có triệu chứng cơ năng (±) thực thể.
    • Suy tim PSTM bảo tồn (HFpEF): PSTM thất trái ≥ 50%, có triệu chứng cơ năng (±) thực thể, kèm chứng cứ khách quan bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, phù hợp với rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide bài niệu.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC và ESC
    • Giai đoạn A: Có nguy cơ mắc suy tim nhưng không có tổn thương cấu trúc tim, không có triệu chứng cơ năng suy tim.
    • Giai đoạn B: Có tổn thương cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng thực thể hay cơ năng của suy tim.
    • Giai đoạn C: Có tổn thương cấu trúc tim kèm tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim.
    • Giai đoạn D: Suy tim nặng kháng trị cần can thiệp đặc biệt.
  • Phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA)
    • Độ I: Không hạn chế. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp.
    • Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở.
    • Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có mệt, hồi hộp, khó thở.
    • Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng.
  • Các thăm dò xác định giai đoạn/mức độ
    • Siêu âm tim: Đánh giá PSTM, kích thước buồng tim, chức năng tâm trương/tâm thu, áp lực động mạch phổi để phân loại suy tim (HFrEF, HFmrEF, HFpEF) và đánh giá tổn thương cấu trúc tim (Giai đoạn B, C, D).
    • Định lượng peptide bài niệu (BNP/NT-proBNP): Hỗ trợ đánh giá mức độ tăng áp lực đổ đầy thất trái, mức độ nặng của suy tim và tiên lượng bệnh (Giai đoạn B, C, D).
    • Nghiệm pháp gắng sức: Đánh giá khả năng gắng sức và mức độ hạn chế hoạt động thể lực để phân độ NYHA (Độ I-IV).
    • Điện tâm đồ: Phát hiện các bất thường như rung nhĩ, sóng Q bệnh lý, tăng gánh thất trái, QRS giãn rộng, giúp đánh giá tổn thương cấu trúc và rối loạn nhịp tim.
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các nguyên nhân hay gặp nhất của suy tim cấp
    • Hội chứng động mạch vành cấp
    • Tăng huyết áp cấp cứu
    • Rối loạn nhịp tim (rối loạn nhịp nhanh và rối loạn nhịp chậm)
    • Nguyên nhân cơ học (hở van tim cấp, thủng thành tim…)
    • Tắc động mạch phổi
    • Nhiễm trùng
    • Chèn ép tim
  • Các thăm dò cận lâm sàng chẩn đoán nguyên nhân suy tim
    • Nghiệm pháp gắng sức (thuốc, thể lực): Phát hiện thiếu máu cơ tim, chẩn đoán phân biệt HFpEF, bệnh van tim.
    • Cộng hưởng từ tim: Phân biệt viêm cơ tim, bệnh cơ tim thâm nhiễm amyloid, sarcoidosis, bệnh Chagas, bệnh Fabry, bệnh cơ tim xốp, bệnh cơ tim do ứ đọng sắt, loạn sản cơ tim.
    • Chụp cắt lớp đa dãy động mạch vành: Phát hiện bệnh mạch vành.
    • Chụp xạ hình SPECT: Đánh giá thiếu máu, sống còn cơ tim, viêm/thâm nhiễm cơ tim, chẩn đoán bệnh cơ tim amyloid thể trans-thyretin.
    • Chụp động mạch vành qua da: Chẩn đoán xác định và mức độ tổn thương động mạch vành.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị nội khoa là nền tảng cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm, cần tối ưu hóa trước khi cân nhắc can thiệp không dùng thuốc hoặc thiết bị. Mục tiêu chính là giảm tử vong, dự phòng tái nhập viện, cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống. Điều trị nội khoa luôn đi kèm điều chỉnh lối sống (giảm muối, hạn chế rượu bia, ngưng hút thuốc, nghỉ ngơi hợp lý, tập luyện phù hợp). Với suy tim cấp, mục tiêu là xác định nguyên nhân, giảm triệu chứng, cải thiện sung huyết và tưới máu tạng, phục hồi oxy, hạn chế tổn thương tạng và phòng ngừa huyết khối. Cần điều trị sớm, xác định nguyên nhân/yếu tố thúc đẩy trong 60-120 phút, điều trị theo lâm sàng và theo dõi sát.
Ức chế men chuyển (ACE-I)
⚙ Ức chế enzym chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II, giảm Angiotensin II, tăng Bradykinin, giãn mạch, giảm tiền tải và hậu tải, giảm gánh nặng cho tim. Cải thiện tiên lượng và giảm triệu chứng.
💊 Captopril
Khởi đầu: 6.25 mg, ngày 3 lần; Đích: 50 mg, ngày 3 lần · Uống
💊 Enalapril
Khởi đầu: 2.5 mg, ngày 2 lần; Đích: 10 – 20 mg, ngày 2 lần · Uống
💊 Lisinopril
Khởi đầu: 2.5 – 5 mg, ngày 1 lần; Đích: 20 – 35 mg, ngày 1 lần · Uống
💊 Perindopril
Khởi đầu: 2.5 – 5 mg, ngày 1 lần; Đích: 10 – 20 mg, ngày 1 lần · Uống
💊 Ramipril
Khởi đầu: 2.5 mg, ngày 2 lần; Đích: 5 mg, ngày 2 lần · Uống
💊 Trandolapril
Khởi đầu: 0.5 mg, ngày 1 lần; Đích: 4 mg, ngày 1 lần · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau. ACE-I được chỉ định cho bệnh nhân NYHA II-IV, hoặc khi không có khả năng dùng ARNI. Cần điều chỉnh liều từ thấp đến tối đa dung nạp.
Ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB)
⚙ Ức chế trực tiếp thụ thể AT1 của Angiotensin II, gây giãn mạch, cải thiện chức năng tâm thất. Không làm tăng bradykinin nên ít gây ho khan, phù mạch. Được chỉ định khi không dung nạp ACE-I hoặc không có khả năng dùng ARNI.
💊 Candesartan
Khởi đầu: 4 mg, ngày 1 lần; Đích: 32 mg, ngày 1 lần · Uống
💊 Losartan
Khởi đầu: 50 mg, ngày 1 lần; Đích: 150 mg, ngày 1 lần · Uống
💊 Valsartan
Khởi đầu: 40 mg, ngày 2 lần; Đích: 160 mg, ngày 2 lần · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau. Được chỉ định khi bệnh nhân không dung nạp với thuốc ACE-I hoặc không có khả năng điều trị với ARNI. Cần điều chỉnh liều từ thấp đến tối đa dung nạp.
Ức chế thụ thể Neprilysin và Angiotensin (ARNI)
⚙ Phức hợp Sacubitril/Valsartan. Sacubitril ức chế enzym Neprilysin, làm tăng nồng độ các peptid lợi niệu. Giảm tử vong, giảm nhập viện vì suy tim, cải thiện triệu chứng. Có thể cân nhắc cho bệnh nhân suy tim mạn và suy tim cấp đã ổn định.
💊 Sacubitril/Valsartan
Khởi đầu: 49/51 mg, ngày 2 lần; Đích: 97/103 mg, ngày 2 lần · Uống
↔ ARNI được lựa chọn ở bệnh nhân NYHA II-III. Cần ngưng ACEI ít nhất 36 giờ trước khi khởi trị ARNI. Cần điều chỉnh liều từ thấp đến tối đa dung nạp.
Chẹn beta giao cảm
⚙ Hạn chế sự kích thích thái quá của hệ thần kinh giao cảm, cải thiện sống còn, giảm tái nhập viện và giảm đột tử do tim. Lợi ích xuất hiện chậm và lâu dài.
💊 Bisoprolol
Khởi đầu: 1.25 mg, ngày 1 lần; Đích: 10 mg, ngày 1 lần · Uống
💊 Carvedilol
Khởi đầu: 3.125 mg, ngày 2 lần; Đích: 25 mg, ngày 2 lần
💊 Metoprololsuccinate (CR/XL)
Khởi đầu: 12.5-25 mg, ngày 1 lần; Đích: 200 mg, ngày 1 lần · Uống
💊 Nebivolol
Khởi đầu: 1.25 mg, ngày 1 lần; Đích: 10 mg, ngày 1 lần · Uống
↔ Có 4 loại thuốc chẹn beta giao cảm có thể dùng trong điều trị suy tim. Cần dùng liều thấp khi khởi trị, sau đó tăng dần đến liều tối đa dung nạp. Xem xét khởi trị sớm với liều thấp khi lâm sàng không còn dấu hiệu sung huyết ở bệnh nhân suy tim cấp ổn định.
Thuốc đối kháng thụ thể Mineralocorticoid (MRA) / Lợi tiểu kháng Aldosterone
⚙ Hạn chế tác dụng thái quá của tăng aldosterone, giảm co mạch, giữ muối nước, phì đại cơ tim, suy thận, rối loạn chức năng nội mạc. Giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện.
💊 Spironolactone
Khởi đầu: 25 mg, ngày 1 lần; Đích: 50 mg, ngày 1 lần · Uống
↔ Cần điều chỉnh liều từ thấp đến tối đa dung nạp.
Ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 (SGLT2i)
⚙ Tăng đào thải đường và muối qua nước tiểu bằng cách ức chế tái hấp thu glucose và natri ở ống thận. Giảm tử vong tim mạch và tái nhập viện do suy tim, giảm biến cố thận cấp và ngăn ngừa suy giảm chức năng thận.
💊 Dapagliflozin
Khởi đầu: 10 mg, ngày 1 lần; Đích: 10 mg, ngày 1 lần · Uống
💊 Empagliflozin
Khởi đầu: 10 mg, ngày 1 lần; Đích: 10 mg, ngày 1 lần · Uống
↔ Được khuyến cáo chỉ định bất kể người bệnh có kèm theo đái tháo đường hay không. Sử dụng với liều cố định. Khởi trị sớm cho bệnh nhân suy tim cấp giai đoạn ổn định trước khi ra viện.
Thuốc lợi tiểu (ngoài nhóm kháng aldosterone)
⚙ Tăng thải muối nước, giúp giảm triệu chứng ứ huyết do suy tim. Có thể chỉ định cho tất cả các giai đoạn của suy tim nếu có ứ huyết.
💊 Furosemide
Khởi đầu: 20 - 40 mg ngày 1 hoặc 2 lần (uống); 20 - 40 mg tiêm tĩnh mạch (chưa dùng trước đó); Liều tối đa: 600 mg (uống/tiêm), có thể lên đến 1.000 mg ở bệnh nhân suy chức năng thận nặng. · Uống/Tiêm tĩnh mạch
💊 Bumetanide
Khởi đầu: 0.5–1.0 mg ngày 1 hoặc 2 lần; Liều tối đa: 10 mg · Uống
💊 Torsemide
Khởi đầu: 10–20 mg ngày 1 lần; Liều tối đa: 200 mg · Uống
💊 Hydrochlorothiazide
Khởi đầu: 25 mg ngày 1 hoặc 2 lần; Liều tối đa: 100 mg · Uống
💊 Indapamide
Khởi đầu: 2.5 mg ngày 1 lần; Liều tối đa: 5 mg · Uống
💊 Metolazone
Khởi đầu: 2.5 mg ngày 1 lần; Liều tối đa: 20 mg · Uống
💊 Amiloride
Khởi đầu: 5.0 mg ngày 1 lần; Liều tối đa: 20 mg · Uống
💊 Tolvaptan
Khởi đầu: 15 mg ngày 1 lần; Liều tối đa: 60 mg · Uống
↔ Lợi tiểu quai là nền tảng trong điều trị suy tim sung huyết, nên dùng đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt trong suy tim cấp. Có thể phối hợp lợi tiểu quai với lợi tiểu khác (thiazid, tolvaptan) để tăng hiệu quả.
Thuốc Glucosid trợ tim
⚙ Liều thấp giúp giảm triệu chứng và tái nhập viện trong suy tim mạn. Tăng co bóp cơ tim, giảm tần số tim.
💊 Digoxin
Mạn tính: 62.5 µg, ngày 1 lần; Cấp tính: 0.25 – 0.5 mg tiêm tĩnh mạch (nếu chưa dùng trước đó) · Uống/Tiêm tĩnh mạch
↔ Chỉ định trong suy tim cung lượng thấp, bệnh cơ tim giãn có nhịp xoang nhanh; suy tim kèm rối loạn nhịp trên thất (rung nhĩ/cuồng nhĩ đáp ứng tần số thất nhanh). Liều cao theo cách cổ điển không còn khuyến cáo.
Thuốc chẹn kênh f (Ivabradine)
⚙ Làm giảm tần số nhịp xoang. Giảm tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch và tái nhập viện do suy tim.
💊 Ivabradine
Khởi đầu: 5 mg, ngày 2 lần; Đích: 7.5 mg, ngày 2 lần · Uống
↔ Khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim có triệu chứng (NYHA II-IV), EF < 35%, nhịp xoang, tần số tim > 70 ck/phút dù đã tối ưu hóa liều chẹn beta giao cảm hoặc khi không dung nạp chẹn beta.
Thuốc kết hợp Hydralazine và Isosorbide dinitrate
⚙ Giãn mạch. Điều trị thay thế cho nhóm ức chế men chuyển trong trường hợp không dung nạp hoặc có chống chỉ định.
💊 Hydralazine/Isosorbide dinitrate
Khởi đầu: 37.5mg/20mg, ngày 3 lần; Đích: 75 mg/40 mg, ngày 3 lần · Uống
↔ Chỉ định trên bệnh nhân suy tim (da đen) EF < 35% hoặc EF < 45% có kèm giãn buồng tim trái, triệu chứng NYHA III-IV dù đã tối ưu hóa điều trị suy tim bằng các thuốc nền tảng.
Thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch
⚙ Giãn mạch. Giảm tiền tải và hậu tải.
↔ Chỉ nên chỉ định trong suy tim cấp do cơn tăng huyết áp hoặc suy tim cấp có huyết áp tâm thu ≥ 110 mmHg. Cần theo dõi huyết áp, tình trạng lâm sàng.
Thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc tăng co mạch
⚙ Cải thiện tưới máu các cơ quan, nâng huyết áp. Sử dụng trong thời gian ngắn.
💊 Dobutamine
2 – 20 µg/kg/min · Truyền tĩnh mạch
💊 Dopamine
3 – 5 µg/kg/min (inotropic); >5 µg/kg/min (inotropic, vasopressor) · Truyền tĩnh mạch
💊 Milrinone
0,375 – 0,75 µg/kg/min · Truyền tĩnh mạch
💊 Norepinephrine (Noradrenalin)
0,2 – 1,0 µg/kg/min · Truyền tĩnh mạch
💊 Epinephrine
0,05 – 0,5 µg/kg/min · Truyền tĩnh mạch
↔ Chỉ định sớm khi tụt huyết áp hoặc giảm tưới máu mô trong khi đủ khối lượng tuần hoàn. Không chỉ định thường quy. Nên dùng liều thấp kết hợp hơn là tăng liều đơn độc. Noradrenalin ưu thế hơn dopamin trong sốc tim.
Morphin
⚙ Giảm khó thở, giảm đau.
↔ Không sử dụng thường quy do tăng nguy cơ thở máy xâm nhập, tử vong. Chỉ cân nhắc khi khó thở hoặc đau nhiều không cải thiện bằng các phương pháp khác.
Thuốc chống đông (Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc các thuốc chống đông khác)
⚙ Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
↔ Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trừ khi có chống chỉ định hoặc không cần thiết (bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống).
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Thuốc ức chế men chuyển (ACE-I) và ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB)
    • Chống chỉ định: Huyết áp thấp, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.
  • Thuốc chẹn beta giao cảm
    • Chống chỉ định: Suy tim đang ở giai đoạn mất bù, nhịp chậm, hen phế quản.
  • Thuốc ức chế thụ thể Mineralocorticoid (MRA)
    • Chống chỉ định: Suy thận nặng, tăng kali máu.
  • Thuốc ức chế thụ thể Neprilysin và Angiotensin (ARNI)
    • Chống chỉ định: Tiền sử phù mạch với thuốc ACEI, suy thận, hẹp động mạch thận hai bên, phụ nữ có thai.
    • Lưu ý: Cần ngưng thuốc ACEI ít nhất 36 giờ (nếu đang dùng) trước khi khởi trị thay thế bằng ARNI.
  • Thuốc ức chế đồng vận Natri-glucose 2 (SGLT2i)
    • Chống chỉ định: Suy thận nặng.
    • Lưu ý: Tình trạng giảm nhẹ mức lọc cầu thận ngay sau khi khởi trị có thể gặp và thường phục hồi tốt, nhìn chung không dẫn tới ngừng thuốc.
  • Thuốc Glucosid trợ tim (Digoxin)
    • Chống chỉ định: Nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thất, hội chứng Wolff - Parkinson – White, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi nặng.
    • Lưu ý: Nếu bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh nội khoa kèm theo (ví dụ bệnh thận mạn tính) thì cân nhắc dùng liều digoxin thấp hơn.
  • Thuốc chẹn kênh f (Ivabradine)
    • Chống chỉ định: Nhịp tim chậm.
  • Morphin
    • Chống chỉ định: Không sử dụng thường quy trong điều trị suy tim cấp do thuốc làm tăng nguy cơ thở máy xâm nhập, tăng nguy cơ tử vong tại viện và tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân.
  • Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
    • Chống chỉ định: Trừ khi có chống chỉ định hoặc không cần thiết (bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống).
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi trong quá trình điều trị suy tim cấp
    • Theo dõi sát tình trạng lâm sàng và xét nghiệm để thay đổi phác đồ xử trí kịp thời.
  • Theo dõi và điều chỉnh thuốc trong suy tim mạn
    • Điều chỉnh các nhóm thuốc ARNI hoặc ACE-I hoặc ARB, chẹn beta giao cảm và MRA từ liều khởi đầu thấp tới liều tối đa mà bệnh nhân có thể dung nạp được.
  • Kế hoạch hẹn khám lại sau xuất viện (suy tim cấp)
    • Hẹn khám lại sớm (sau 1-2 tuần) để đánh giá lại các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim, tình trạng sung huyết, huyết áp, tần số tim.
    • Làm các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, thận, điện giải đồ và có thể peptide lợi tiểu.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng liên quan đến bệnh suy tim
    • Tử vong (mục tiêu điều trị là giảm tỉ lệ tử vong)
    • Tái nhập viện do suy tim mất bù (mục tiêu điều trị là dự phòng)
    • Đột tử do tim (dự phòng bằng ICD)
    • Rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, cuồng nhĩ, Nhịp nhanh thất)
    • Tổn thương thận cấp và kháng lợi tiểu (do dùng lợi tiểu liều quá cao)
    • Tổn thương cơ tim (do sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim và tăng co mạch trong thời gian dài)
    • Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (dự phòng bằng thuốc chống đông)
    • Biến chứng cơ học của hội chứng động mạch vành cấp (Hở van hai lá cấp, thủng tim, thủng vách liên thất)
📚 Theo Y văn
  • Các biến chứng thường gặp khác của suy tim
    • Suy kiệt tim (cardiac cachexia): Sụt cân, teo cơ trong suy tim nặng.
    • Rối loạn chức năng gan do ứ huyết (cardiac cirrhosis).
    • Rối loạn chức năng thận mạn tính tiến triển.
    • Trầm cảm và lo âu.
📖 Nguồn: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021, AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure 2022
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Những tình huống cần chuyển người bệnh đến đơn vị hồi sức hoặc chăm sóc tim mạch đặc biệt (cờ đỏ)
    • Bệnh nhân cần đặt nội khí quản hoặc có nguy cơ phải đặt nội khí quản.
    • Dấu hiệu/triệu chứng của giảm tưới máu mô.
    • SpO2 < 90% (dù đang hỗ trợ bằng liệu pháp ôxy).
    • Co kéo các cơ hô hấp hoặc tần số thở > 25 chu kì/phút.
    • Tần số tim < 40 hoặc > 130 chu kì/phút.
    • Huyết áp tâm thu động mạch < 90 mmHg.
  • Chuyển tuyến cho các can thiệp đặc biệt
    • Bệnh nhân suy tim giai đoạn D (suy tim nặng kháng trị) cần can thiệp đặc biệt như thay (ghép) tim hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học.
💬 Góp ý bước này