← Trang chủ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ICD-10 · J44.9Hô hấp✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí2767/QĐ-BYT (04/07/2023)
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Co giật🟡 Ho kéo dài🟡 Khó thở
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí không hồi phục hoàn toàn, thường do tiếp xúc đáng kể với các hạt hoặc khí độc hại.
Dịch tễ: BPTNMT là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, thường gặp ở người trưởng thành, đặc biệt là người hút thuốc lá hoặc tiếp xúc với khói thuốc lá thụ động. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm hút thuốc lá, ô nhiễm không khí, bụi nghề nghiệp và yếu tố di truyền.
Cơ chế bệnh sinh: Tiếp xúc với các chất kích thích độc hại (chủ yếu là khói thuốc lá) gây ra phản ứng viêm mạn tính ở đường thở và nhu mô phổi. Phản ứng viêm này dẫn đến tổn thương đường thở nhỏ (viêm tiểu phế quản, xơ hóa) và phá hủy nhu mô phổi (khí phế thũng), gây ra giới hạn luồng khí không hồi phục hoàn toàn.
Phân loại: BPTNMT được phân loại theo mức độ nặng của giới hạn luồng khí (GOLD giai đoạn 1-4) và theo mức độ triệu chứng/nguy cơ đợt cấp (GOLD nhóm A-D) để hướng dẫn điều trị.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Bệnh nhân có các triệu chứng ho và khó thở mạn tính
    • Bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn có thể có biểu hiện mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân, yếu hoặc teo cơ
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản
    • Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày (biểu hiện viêm phế quản mạn: ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp)
    • Ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng
    • Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm
    • Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục
    • Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè
    • Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Yếu tố nguy cơ chính
    • Hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và thụ động)
    • Ô nhiễm không khí và khói chất đốt sinh hoạt
  • Các yếu tố nguy cơ khác
    • Bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc
    • Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn
    • Di chứng lao phổi
    • Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt)
    • Phổi kém phát triển khi còn nhỏ
    • Đột biến gen SERPINA1 gây ra thiếu hụt alpha 1 antitrysin
  • Đặc điểm dịch tễ
    • Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng hô hấp mạn tính
    • Ho: kéo dài, lúc đầu ngắt quãng, sau đó dai dẳng hoặc hàng ngày (ít nhất 3 tháng/năm trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng
    • Khạc đờm: kéo dài, thường khạc đờm về buổi sáng, đờm mủ là dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm
    • Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu khi gắng sức, sau đó cả khi nghỉ ngơi và liên tục. Cảm giác “phải gắng sức để thở”, “nặng ngực”, “thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp
  • Dấu hiệu lâm sàng khi khám
    • Giai đoạn sớm: khám phổi có thể bình thường
    • Nếu có khí phế thũng: lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm
    • Giai đoạn nặng hơn hoặc trong đợt cấp: rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy
    • Giai đoạn muộn (suy hô hấp mạn tính): tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ
    • Giai đoạn muộn (suy tim phải): tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính
  • Các biểu hiện khác (giai đoạn muộn)
    • Mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân, yếu hoặc teo cơ (có giá trị tiên lượng xấu, có thể là biểu hiện bệnh đồng mắc như lao phổi hoặc ung thư phổi)
  • Triệu chứng của đợt cấp BPTNMT
    • Ho tăng
    • Khó thở tăng hoặc tăng tần số thở
    • Khạc đờm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc của đờm (đờm chuyển thành đờm mủ)
    • Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, hoặc ran rít, ran ngáy lan tỏa 2 phổi
    • Tim mạch: nặng ngực, nhịp nhanh, loạn nhịp, dấu hiệu của tâm phế mạn (phù, tĩnh mạch cổ nổi, gan to…)
    • Toàn thân: sốt, rối loạn tri giác, trầm cảm, mất ngủ, giảm khả năng gắng sức…
    • Trường hợp nặng (suy hô hấp cấp): thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi…
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng BPTNMT
    • BPTNMT được định nghĩa là một bệnh lý không đồng nhất, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp mạn tính (khó thở, ho, khạc đờm) và các đợt cấp do tình trạng bất thường của đường thở (viêm phế quản, viêm tiểu phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây ra tắc nghẽn đường thở dai dẳng và tiến triển. Đây là một hội chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng hô hấp mạn tính và giới hạn luồng khí không hồi phục hoàn toàn.
    • Các kiểu hình lâm sàng (phenotypes) thường được mô tả trong BPTNMT, mặc dù không phải là hội chứng riêng biệt, nhưng giúp định hướng chẩn đoán và điều trị:
    • Kiểu hình 'Blue Bloater' (Phù xanh): Thường gặp ở bệnh nhân viêm phế quản mạn tính nặng, có ho khạc đờm nhiều, tím tái, phù ngoại vi do suy tim phải và tăng CO2 máu. Họ thường béo phì và có xu hướng bị các đợt cấp thường xuyên.
    • Kiểu hình 'Pink Puffer' (Thở hồng): Thường gặp ở bệnh nhân khí phế thũng nặng, có khó thở nổi bật, gầy, lồng ngực hình thùng, thở chúm môi. Họ thường duy trì được PaO2 tương đối tốt cho đến giai đoạn cuối, ít tím tái hơn và ít bị phù.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: Harrison's Principles of Internal Medicine, GOLD)
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lao phổi
  • Giãn phế quản
  • Suy tim ứ huyết
  • Viêm toàn tiểu phế quản lan tỏa (hội chứng xoang phế quản)
  • Hen phế quản
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Hen phế quản ⏳ — Thường bắt đầu khi còn nhỏ (BPTNMT: thường ở người > 40 tuổi) · Các triệu chứng biến đổi từng ngày (BPTNMT: triệu chứng tiến triển nặng dần) · Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, viêm khớp, và/hoặc chàm. Gia đình có người cùng huyết thống mắc hen (BPTNMT: tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm) · Các triệu chứng ho, khó thở thường xuất hiện vào ban đêm/sáng sớm (BPTNMT: khó thở lúc đầu khi gắng sức sau khó thở liên tục) · Ngoài cơn hen có thể hoàn toàn bình thường (BPTNMT: luôn có triệu chứng tại phổi) · Giới hạn luồng khí dao động: FEV1 dao động trong khoảng 20% và 200ml hoặc hồi phục hoàn toàn: FEV1/FVC ≥ 70% sau test hồi phục phế quản (BPTNMT: rối loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi hoàn toàn: FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản) · Hiếm khi có biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn (BPTNMT: biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn tính thường xảy ra ở giai đoạn cuối)
Lao phổi — Gặp ở mọi lứa tuổi (BPTNMT: thường ở người > 40 tuổi) · Ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho ra máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân · X-quang phổi: tổn thương nhiều nốt đông đặc tụ đám hoặc dạng hang, thường ở đỉnh phổi (BPTNMT: hình ảnh khí phế thũng, tăng sáng không đều, cơ hoành hạ thấp, dẹt) · Xét nghiệm đờm hoặc dịch rửa phế quản: nhuộm huỳnh quang thấy trực khuẩn kháng toan-cồn, hoặc Xpert MTB/RIF có vi khuẩn lao, hoặc thấy trực khuẩn lao khi nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT (BPTNMT: không có bằng chứng lao)
Giãn phế quản — Ho khạc đờm tái đi tái lại, đờm đục hoặc đờm mủ nhiều, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm khu trú vùng tổn thương (BPTNMT: ran rít, ran ngáy lan tỏa) · Chụp cắt lớp vi tính ngực độ phân giải cao: thấy hình ảnh giãn phế quản (BPTNMT: hình ảnh khí phế thũng, bóng khí)
Suy tim ứ huyết — Tiền sử tăng huyết áp, bệnh lý van tim (BPTNMT: tiền sử hút thuốc, phơi nhiễm khói bụi) · X-quang phổi: bóng tim to, có thể có dấu hiệu phù phổi (BPTNMT: lồng ngực hình thùng, cơ hoành dẹt, tăng sáng) · Đo chức năng hô hấp: rối loạn thông khí hạn chế, không có tắc nghẽn (BPTNMT: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn) · Xét nghiệm pro-BNP tăng, suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái (BPTNMT: BNP thường bình thường hoặc tăng nhẹ do tâm phế mạn)
Viêm toàn tiểu phế quản lan tỏa (hội chứng xoang phế quản) — Gặp ở cả 2 giới, hầu hết nam giới không hút thuốc, có viêm mũi xoang mạn tính (BPTNMT: chủ yếu liên quan hút thuốc, ô nhiễm) · X-quang phổi và chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao: nhiều nốt mờ nhỏ lan tỏa dạng trung tâm tiểu thùy và ứ khí (BPTNMT: khí phế thũng, bóng khí, giãn phế nang)
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các xét nghiệm chẩn đoán xác định và đánh giá
  • Các xét nghiệm cho đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Đo chức năng hô hấp (Hô hấp ký)
FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản — Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân BPTNMT. Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn. Test hồi phục phế quản âm tính (FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test HPPQ) thường gặp ở BPTNMT.
🔬 Đặc hiệu cao
CLVT ngực độ phân giải cao (HRCT)
Không có ngưỡng cụ thể — Giúp phát hiện sự hiện diện và mức độ khí phế thũng (giãn phế nang), bóng (kén) khí, phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế quản đồng mắc với BPTNMT. Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi.
Siêu âm tim
Không có ngưỡng cụ thể — Phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn.
Khí máu động mạch
PaO2 ≤ 55 mmHg hoặc PaO2 từ 56 - 59 mmHg kèm dấu hiệu suy tim phải, đa hồng cầu (hematocrit > 55%), tăng áp động mạch phổi. PaCO2 > 45 mmHg và pH < 7,35 (đợt cấp nặng). PaCO2 > 60 mmHg và pH ≤ 7,25 (suy hô hấp cấp đe dọa tính mạng). — Đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. Phát hiện tăng CO2 máu, giảm oxy máu, toan máu, kiềm máu. Là tiêu chí quan trọng để đánh giá độ nặng của đợt cấp BPTNMT.
Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng Helium, rửa Nitrogen…)
Không có ngưỡng cụ thể — Chỉ định khi bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng, giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị.
Đo khuếch tán khí qua màng phế nang - mao mạch (DLCO)
Không có ngưỡng cụ thể — Chỉ định nếu bệnh nhân có triệu chứng khó thở nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng CNHH.
Đo thể tích ký thân
Không có ngưỡng cụ thể — Cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo CNHH hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
X-quang phổi
Không có ngưỡng cụ thể — Giúp loại trừ các bệnh gây lây nhiễm như lao phổi. Giai đoạn sớm có thể bình thường. Giai đoạn muộn có thể có hình ảnh khí phế thũng (trường phổi 2 bên tăng sáng không đều, cơ hoành hạ thấp và dẹt, cơ hoành hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, có thể có bóng (kén) khí hoặc mạch máu ở ngoại biên thưa thớt). Phát hiện bệnh đồng mắc hoặc biến chứng (u phổi, giãn phế quản, lao phổi, tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống).
Điện tâm đồ
Sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải (> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1) — Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải.
Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2)
SpO2 ≤ 88% — Đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. SpO2 ≤ 88% là một tiêu chí chỉ định thở oxy dài hạn.
Công thức máu
Không có ngưỡng cụ thể — Phát hiện thiếu máu, đa hồng cầu, tăng bạch cầu.
Xét nghiệm đờm (Nhuộm Gram, Cấy đờm và làm kháng sinh đồ)
Không có ngưỡng cụ thể — Phát hiện vi khuẩn gây nhiễm trùng, xác định kháng sinh đồ để điều trị đợt cấp.
Sinh hóa máu
BNP < 35 pg/ml hoặc NT-proBNP < 125 pg/ml (loại trừ suy tim). Trong khó thở cấp, NT-proBNP < 300 pg/mL và BNP < 100 pg/mL (loại trừ suy tim). CRP < 10 mg/L (đợt cấp nhẹ). CRP ≥ 10 mg/L (đợt cấp trung bình). — Phát hiện rối loạn điện giải, rối loạn chức năng gan, thận; tăng hoặc hạ đường huyết, các rối loạn chuyển hóa. Tăng BNP, NT-proBNP gợi ý suy tim. Tăng D-Dimer gợi ý Huyết khối – tắc động mạch phổi. Tăng các dấu ấn viêm (CRP, Procalcitonin) gợi ý nhiễm trùng hoặc mức độ viêm.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chẩn đoán xác định BPTNMT
    • Dựa vào tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT
    • Tiêu chuẩn vàng: Đo chức năng hô hấp với kết quả FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản
  • Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT
    • Dựa vào các triệu chứng lâm sàng nặng hơn thường ngày ở bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT
    • Theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987): tình trạng xấu đi ít nhất 2 ngày liên tục của ≥ 2 triệu chứng chính (tăng khó thở, tăng lượng đờm, đờm chuyển thành đờm mủ) HOẶC tình trạng xấu đi của bất kỳ triệu chứng chính nào kèm tăng lên ≥ 2 ngày liên tục của bất kỳ triệu chứng phụ (đau họng; chảy nước mũi và/hoặc nghẹt mũi; sốt không có nguyên nhân khác)
    • Các xét nghiệm cận lâm sàng (như trong Bảng 3.1) có thể được chỉ định để loại trừ các chẩn đoán phân biệt
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở (theo GOLD 2022)
    • Dựa vào giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản:
    • GOLD 1: FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
    • GOLD 2: 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
    • GOLD 3: 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
    • GOLD 4: FEV1 < 30% trị số lý thuyết
  • Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh
    • Bộ câu hỏi mMRC (modified Medical Research Council):
    • mMRC < 2: ít triệu chứng
    • mMRC ≥ 2: nhiều triệu chứng
    • Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test):
    • CAT < 10: ít triệu chứng, ít ảnh hưởng
    • CAT ≥ 10: nhiều triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh nhiều
    • CAT ≥ 20: rất nhiều triệu chứng
  • Đánh giá nguy cơ đợt cấp
    • Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng):
    • Nguy cơ thấp: 0-1 đợt cấp nhẹ - trung bình (không phải nhập viện, không hoặc có sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid)
    • Nguy cơ cao: ≥ 2 đợt cấp nhẹ - trung bình HOẶC ≥ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc cấp cứu
  • Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD (GOLD 2022)
    • Phân nhóm dựa vào mức độ triệu chứng (mMRC, CAT) và nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, độ nặng đợt cấp):
    • Nhóm A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng (0-1 đợt cấp không nhập viện, mMRC 0-1 hoặc CAT < 10)
    • Nhóm B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng (0-1 đợt cấp không nhập viện, mMRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10)
    • Nhóm C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng (≥ 2 đợt cấp hoặc ≥ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện/cấp cứu, mMRC 0-1 hoặc CAT < 10)
    • Nhóm D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng (≥ 2 đợt cấp hoặc ≥ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện/cấp cứu, mMRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10)
  • Đánh giá độ nặng đợt cấp BPTNMT theo đề xuất Rome
    • Nhẹ: khó thở VAS <5; tần số thở <24 lần/phút; nhịp tim <95 lần/phút; SpO2 ≥92% khi thở khí trời (hoặc liều oxy hàng ngày của bệnh nhân) VÀ/HOẶC giảm ≤3% (nếu đã biết); CRP <10 mg/L
    • Trung bình: thỏa mãn ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn: khó thở VAS ≥5; tần số thở ≥24 lần/phút; nhịp tim ≥95 lần/phút; SpO2 <92% khi thở khí trời (hoặc liều oxy hàng ngày của bệnh nhân) VÀ/HOẶC giảm >3% (nếu đã biết); CRP ≥10 mg/L. Nếu có khí máu động mạch: PaO2 ≤60 mmHg và/hoặc PaCO2 >45 mmHg nhưng không có toan hóa máu.
    • Nặng: khí máu động mạch có PaCO2 >45 mmHg và pH <7,35.
  • Đánh giá độ nặng đợt cấp BPTNMT khi nhập viện
    • Không suy hô hấp: nhịp thở 20-30 lần/phút; không co kéo cơ hô hấp phụ; không rối loạn ý thức; tình trạng oxy hóa máu được cải thiện khi thở oxy với FiO2: 28-35%; không tăng PaCO2.
    • Suy hô hấp cấp không đe dọa tính mạng: nhịp thở > 30 lần/phút; co kéo cơ hô hấp phụ; không rối loạn ý thức; tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi thở oxy với FiO2: 35-40%; PaCO2: 50-60mmHg.
    • Suy hô hấp cấp đe dọa tính mạng: nhịp thở > 30 lần/phút; co kéo cơ hô hấp phụ; rối loạn ý thức cấp tính; tình trạng giảm oxy máu có hoặc không cải thiện khi thở oxy với FiO2 > 40%; PaCO2 > 60mmHg, hoặc có toan hóa máu (pH ≤ 7,25).
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân gây BPTNMT
    • Phơi nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại
    • Hút thuốc lá, thuốc lào (yếu tố nguy cơ chính)
    • Ô nhiễm không khí và khói chất đốt sinh hoạt (yếu tố nguy cơ quan trọng)
    • Phổi kém phát triển khi còn nhỏ
    • Đột biến gen SERPINA1 gây ra thiếu hụt alpha 1 antitrysin
  • Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT
    • Nhiễm trùng (thường gặp nhất, chiếm 70-80%):
    • Vi khuẩn (chiếm 50%): Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa. Các vi khuẩn Gram âm không sinh men (Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Peudomonas spp.), vi khuẩn đường ruột (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella aerogenes, Proteus spp.), Staphylococcus aureus (kể cả chủng kháng methicillin) ở đợt cấp nặng nhập viện.
    • Virus: virus gây bệnh cảm (rhinovirus, virus corona), cúm, á cúm, virus hợp bào hô hấp.
    • Không do nhiễm trùng:
    • Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, tiếp xúc bụi mịn)
    • Giảm nhiệt độ môi trường đột ngột
    • Viêm có tăng bạch cầu ái toan
    • Kỹ thuật hít thuốc điều trị duy trì không đúng, ngưng thuốc điều trị duy trì đột ngột
    • Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ
    • Một số trường hợp không rõ căn nguyên
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biện pháp điều trị chung
    • Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc...)
    • Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào (tư vấn 5A, thuốc hỗ trợ cai)
    • Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp (cúm hàng năm, phế cầu mỗi 5 năm, SARS-CoV-2, Tdap)
    • Phục hồi chức năng hô hấp
    • Vệ sinh mũi họng thường xuyên
    • Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh
    • Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt
    • Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc
  • Thở oxy dài hạn tại nhà
    • Mục tiêu: giảm khó thở, giảm công hô hấp, giảm tình trạng tăng áp động mạch phổi và tỷ lệ tâm phế mạn
    • Chỉ định: BPTNMT có suy hô hấp mạn tính, thiếu oxy máu (PaO2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% trên hai mẫu máu trong 3 tuần; hoặc PaO2 56-59 mmHg/SaO2 ≤ 88% kèm suy tim phải, đa hồng cầu > 55%, tăng áp động mạch phổi)
    • Lưu lượng oxy: 1-3 lít/phút, thời gian thở ít nhất 16-18 giờ/24 giờ. Mục tiêu PaO2 65-70 mmHg, SaO2 90-92%. Bắt đầu ≤ 2 lít/phút để tránh tăng CO2 máu quá mức.
    • Nguồn cung cấp oxy: bình oxy, máy chiết xuất oxy, bình oxy lỏng.
  • Thở máy không xâm nhập (NIV)
    • Trong đợt cấp: hỗ trợ hô hấp hiệu quả, giảm tỷ lệ đặt nội khí quản nếu chỉ định sớm.
    • Giai đoạn ổn định: chỉ định BiPAP cho bệnh nhân tăng CO2 máu ban ngày (PaCO2 ≥ 50 mmHg) và tiền sử nhập viện gần đây. Chỉ định CPAP cho bệnh nhân BPTNMT có ngừng thở khi ngủ (chồng lấp BPTNMT và ngừng thở khi ngủ).
  • Nội soi can thiệp và phẫu thuật
    • Nội soi can thiệp giảm thể tích phổi (đặt van một chiều, đặt coil hoặc đốt nhiệt) cho khí phế thũng nặng.
    • Phẫu thuật giảm thể tích phổi cho ứ khí thùy trên.
    • Ghép phổi cho BPTNMT rất nặng (BODE 7-10, không thể giảm thể tích phổi) với tiền sử đợt cấp tăng CO2 máu cấp tính, tăng áp phổi/tâm phế mạn dù thở oxy, FEV1 < 20% và DLCO < 20% hoặc kiểu hình khí phế thũng đồng nhất.
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị BPTNMT cần chú trọng đến cá thể hóa điều trị, điều trị các bệnh đồng mắc, điều trị dự phòng để tránh các đợt cấp và làm chậm quá trình tiến triển bệnh. Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị triệu chứng BPTNMT, ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí dung. Liều lượng và đường dùng tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh. Trong đợt cấp, mục tiêu là giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại và ngăn chặn sự xuất hiện của đợt cấp trong tương lai.
Thuốc cường beta2 adrenergic tác dụng ngắn (SABA)
⚙ Kích thích thụ thể beta2 adrenergic trên cơ trơn phế quản, gây giãn phế quản nhanh chóng và ngắn hạn, giảm co thắt đường thở. Dùng để cắt cơn khó thở.
💊 Salbutamol
Dạng xịt định liều: 100 mcg/nhát, 2-4 nhát/lần, mỗi 1 giờ cho 2-3 liều đầu, sau đó mỗi 2-4 giờ, sau đó mỗi 6-8 giờ tùy đáp ứng. Dạng khí dung: 2.5 mg/2.5 ml (pha thêm NaCl 0.9% đủ 3-5 ml), 4-6 lần/ngày và khi cần. Dạng tiêm dưới da/truyền tĩnh mạch: 0.5 mg/ml ống, tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch. Dạng viên: 2 mg, 4 viên/ngày, chia 4 lần. · Hít (MDI), khí dung, tiêm dưới da, truyền tĩnh mạch, uống
💊 Terbutaline
Dạng tiêm dưới da/truyền tĩnh mạch: 0.5 mg/ml ống 1 ml, mỗi lần ½-1 ống. Dạng viên: 5 mg, 4 viên/ngày, chia 4 lần. · Tiêm dưới da, truyền tĩnh mạch, uống
↔ Các thuốc SABA có thể thay thế nhau tùy theo đường dùng và đáp ứng của bệnh nhân. Dùng khi cần để cắt cơn khó thở.
Thuốc kháng muscarinic tác dụng ngắn (SAMA)
⚙ Ức chế thụ thể muscarinic trên cơ trơn phế quản, ngăn chặn tác dụng co thắt phế quản của acetylcholine, gây giãn phế quản. Dùng để cắt cơn khó thở, thường phối hợp với SABA.
💊 Ipratropium
Dạng khí dung: 2.5 ml, 1 nang/lần, 3-6 nang/ngày, chia 3 lần. · Khí dung
↔ Thường dùng phối hợp với SABA để tăng hiệu quả giãn phế quản.
Phối hợp SABA + SAMA
⚙ Kết hợp cơ chế giãn phế quản của SABA và SAMA, cho tác dụng giãn phế quản mạnh hơn và kéo dài hơn so với đơn trị liệu.
💊 Ipratropium/Salbutamol
Dạng khí dung: Nang 2.5 ml chứa salbutamol 2.5 mg, ipratropium bromide 0.5 mg. Khí dung 3-6 nang/ngày, chia 3 lần. · Khí dung
💊 Fenoterol/Ipratropium
Dạng dung dịch khí dung: 1 ml chứa Fenoterol 0.5 mg/Ipratropium 0.25 mg, khí dung 3 lần/ngày, mỗi lần pha 1-2 ml với 3 ml natriclorua 0.9%. Dạng xịt định liều: 50/20 mcg/nhát, xịt 3 lần/ngày, mỗi lần 2 nhát. · Khí dung, hít (MDI)
↔ Phối hợp này đặc biệt hiệu quả cho bệnh nhân có tắc nghẽn đường dẫn khí nặng trong đợt cấp.
Thuốc cường beta2 adrenergic tác dụng kéo dài (LABA)
⚙ Kích thích thụ thể beta2 adrenergic kéo dài, duy trì giãn phế quản trong thời gian dài (12-24 giờ). Dùng để điều trị duy trì, giảm triệu chứng và dự phòng đợt cấp.
💊 Indacaterol
150 mcg/lần hít, ngày hít 1 lần. · Hít
💊 Bambuterol
1-2 viên/ngày. · Uống
↔ Các thuốc LABA có thể thay thế nhau. Lựa chọn tùy thuộc vào sự dung nạp và cải thiện triệu chứng của bệnh nhân.
Thuốc kháng muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA)
⚙ Ức chế thụ thể muscarinic kéo dài, duy trì giãn phế quản trong thời gian dài (12-24 giờ). Dùng để điều trị duy trì, giảm triệu chứng và dự phòng đợt cấp. Có hiệu quả hơn LABA trong phòng ngừa đợt cấp.
💊 Tiotropium
Dạng phun hạt mịn: 2.5 mcg/lần hít, ngày hít 2 hít/lần vào buổi sáng. · Hít
↔ Lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân nhóm C. Có thể thay thế LABA hoặc phối hợp với LABA.
Phối hợp LABA + LAMA
⚙ Kết hợp cơ chế giãn phế quản kéo dài của LABA và LAMA, cho hiệu quả giãn phế quản tối ưu, giảm triệu chứng và dự phòng đợt cấp.
💊 Indacaterol/Glycopyronium
Nang chứa Indacaterol 110 mcg/glycopyrronium 50 mcg. Hít ngày 1 nang vào buổi sáng. · Hít
💊 Olodaterol/Tiotropium
Dạng phun hạt mịn. Liều 2.5 mcg/2.5 mcg cho một liều hít; hít 2 liều vào buổi sáng. · Hít
💊 Vilanterol/Umeclidinium
Dạng hít bột khô. Liều 62.5 mcg/25 mcg cho 1 liều hít; hít 1 liều vào buổi sáng. · Hít
↔ Là lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân nhóm B có khó thở nhiều (CAT ≥ 20) hoặc bệnh nhân nhóm D.
Corticosteroid dạng hít (ICS) + LABA
⚙ ICS giảm viêm tại đường thở, LABA giãn phế quản. Phối hợp này hiệu quả cho bệnh nhân có tiền sử hen hoặc bạch cầu ái toan máu cao, giúp giảm đợt cấp.
💊 Budesonide/Formoterol
Dạng ống hít hoặc xịt. Liều 160 mcg/4.5 mcg cho 1 liều. Dùng 4 liều/ngày, chia 2 lần. · Hít, xịt
💊 Salmeterol/Fluticasone
Dạng xịt hoặc hít. Liều 50 mcg/250 mcg hoặc 25 mcg/250 mcg cho 1 liều. Dùng ngày 2-4 liều, chia 2 lần. · Hít, xịt
💊 Fluticasone/Vilanterol
Dạng ống hít. Liều 100 mcg/25 mcg hoặc 200 mcg/25 mcg cho 1 liều hít. Dùng 1 liều/ngày. · Hít
↔ Lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân nhóm D nếu bạch cầu ái toan máu ≥ 300 tế bào/µl hoặc có tiền sử hen. Cần súc miệng sau khi sử dụng.
Phối hợp ICS + LABA + LAMA
⚙ Phối hợp ba thuốc giãn phế quản và kháng viêm, cung cấp hiệu quả tối đa trong giãn phế quản và kiểm soát viêm, đặc biệt cho bệnh nhân có triệu chứng nặng và đợt cấp thường xuyên.
💊 Budesonide/Formoterol + Tiotropium
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Hít
💊 Budesonide/Formoterol + Glycopyrronium
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Hít
💊 Fluticasone/Salmeterol + Tiotropium
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Hít
💊 Fluticasone/Salmeterol + Glycopyrronium
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Hít
💊 Beclometasone/Formoterol + Tiotropium
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Hít
💊 Beclometasone/Formoterol + Glycopyrronium
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Hít
💊 Indacaterol/Glycopyronium + Fluticasone
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Hít
💊 Olodaterol/Tiotropium + Fluticasone
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Hít
💊 Vilanterol/Umeclidinium + Fluticasone
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Hít
↔ Là lựa chọn nâng bậc điều trị cho bệnh nhân nhóm D hoặc khi LABA/LAMA hoặc ICS/LABA đơn độc không kiểm soát được đợt cấp. Hiệu quả giảm tử vong của phối hợp bộ ba so với LABA/LAMA ở bệnh nhân nhiều triệu chứng với tiền sử đợt cấp thường xuyên và/hoặc đợt cấp nặng.
Glucocorticosteroids đường toàn thân (đợt cấp)
⚙ Kháng viêm mạnh, giảm phù nề niêm mạc đường thở, cải thiện giới hạn luồng khí.
💊 Prednisone/Prednisolone
30-40 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng trong 5-7 ngày. Dạng viên: 5 mg, uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần lúc 8h sau ăn sáng. · Uống
💊 Methylprednisolone
40-80 mg/ngày, ngày 1-2 lần (tiêm mạch). Sau đó chuyển sang đường uống. Thời gian dùng: 5-7 ngày, thường không quá 14 ngày. Dạng viên: 4 mg, 16 mg. Lọ tiêm tĩnh mạch 40 mg, ngày tiêm 1-2 lọ. · Tiêm tĩnh mạch, uống
↔ Dùng trong đợt cấp BPTNMT. Cân nhắc dùng liều cao budesonide khí dung thay thế nếu có chống chỉ định hoặc nguy cơ tác dụng phụ với glucocorticoid toàn thân.
Glucocorticosteroids dạng phun khí dung (đợt cấp)
⚙ Kháng viêm tại chỗ, giảm phù nề niêm mạc đường thở, giảm tác dụng phụ toàn thân so với đường uống/tiêm.
💊 Budesonide
4-8 mg/ngày, chia thành 2-4 lần/ngày, tối thiểu 5 ngày hoặc cho đến khi cải thiện về mặt lâm sàng. Nang khí dung 0.5 mg/2 ml hoặc 1 mg/2 ml. Khí dung ngày 4-8 nang, chia 2-4 lần. · Khí dung
↔ Lựa chọn thay thế cho glucocorticoid toàn thân, đặc biệt ở bệnh nhân có chống chỉ định hoặc nguy cơ cao bị tác dụng phụ.
Kháng sinh (đợt cấp)
⚙ Diệt vi khuẩn gây nhiễm trùng đường hô hấp, giảm mức độ nặng và thời gian của đợt cấp.
💊 Amoxicillin/clavulanic acid
875/125 mg, 1 viên x 3 lần/ngày hoặc 2 viên x 2 lần/ngày. Thời gian dùng thường 5-7 ngày. · Uống
💊 Azithromycin
500 mg, 1 viên/ngày. Thời gian dùng thường 5-7 ngày. · Uống
💊 Clarithromycin
500 mg, 1 viên x 2 lần/ngày hoặc clarithromycin MR 500 mg, 2 viên/ngày. Thời gian dùng thường 5-7 ngày. · Uống
💊 Cefuroxim axetil
0.5 g, 1 viên x 2 lần/ngày. Thời gian dùng thường 5-7 ngày. · Uống
💊 Cefpodoxime
200 mg, 1 viên x 2 lần/ngày. Thời gian dùng thường 5-7 ngày. · Uống
💊 Cefdinir
300 mg, 1 viên x 2 lần/ngày. Thời gian dùng thường 5-7 ngày. · Uống
💊 Moxifloxacin
400 mg, 1 viên/ngày (uống hoặc tiêm mạch). Thời gian dùng thường 5-7 ngày (ngoại trú) hoặc 7-10 ngày (nội trú). · Uống, tiêm tĩnh mạch
💊 Levofloxacin
500-750 mg, 1-1.5 viên/ngày (uống hoặc tiêm mạch). Thời gian dùng thường 5-7 ngày (ngoại trú) hoặc 7-10 ngày (nội trú). · Uống, tiêm tĩnh mạch
💊 Ciprofloxacin
500 mg, 1 viên x 2 lần/ngày (uống). 400 mg x 2-3 lần/ngày (tiêm mạch). Thời gian dùng thường 5-7 ngày (ngoại trú) hoặc 7-10 ngày (nội trú). · Uống, tiêm tĩnh mạch
💊 Ceftriaxon
1-2 g x 1-2 lần/ngày (tiêm mạch). Thời gian dùng thường 7-10 ngày. · Tiêm tĩnh mạch
💊 Cefotaxime
1-2 g x 3 lần/ngày (tiêm mạch). Thời gian dùng thường 7-10 ngày. · Tiêm tĩnh mạch
💊 Ceftazidime
1-2 g x 2-3 lần/ngày (truyền tĩnh mạch). Thời gian dùng thường 7-10 ngày. · Truyền tĩnh mạch
💊 Cefepime
1-2 g x 2-3 lần/ngày (truyền tĩnh mạch). Thời gian dùng thường 7-10 ngày. · Truyền tĩnh mạch
💊 Piperacillin-tazobactam
4.5 g x 4 lần/ngày (truyền tĩnh mạch). Thời gian dùng thường 7-10 ngày. · Truyền tĩnh mạch
💊 Imipenem
500 mg x 4 lần (truyền tĩnh mạch). Thời gian dùng thường 7-10 ngày. · Truyền tĩnh mạch
💊 Meropenem
1 g x 3 lần (truyền tĩnh mạch). Thời gian dùng thường 7-10 ngày. · Truyền tĩnh mạch
💊 Amikacin
15-20 mg/kg/ngày (truyền tĩnh mạch). · Truyền tĩnh mạch
💊 Colistin
Liều nạp 5 mg/kg, sau đó 2.5 mg/kg x 2 lần/ngày (truyền tĩnh mạch). · Truyền tĩnh mạch
↔ Chỉ định khi có bằng chứng nhiễm khuẩn (3 triệu chứng chính hoặc đờm mủ + 1 triệu chứng chính khác) hoặc khi phải thông khí cơ học. Lựa chọn kháng sinh tùy thuộc đặc điểm bệnh nhân, tình hình nhạy cảm kháng sinh tại địa phương, tác nhân nhiễm khuẩn trước đó, tác dụng phụ hoặc tương tác thuốc. Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước, chọn loại kháng sinh khác nhóm kháng sinh vừa dùng. Đối với nguy cơ nhiễm P. aeruginosa đa kháng, cần phối hợp kháng sinh.
Thuốc kháng virus (đợt cấp)
⚙ Ức chế enzyme neuraminidase của virus cúm, ngăn chặn sự nhân lên và lây lan của virus.
💊 Oseltamivir
75 mg x 2 lần/ngày trong 5 ngày. · Uống
↔ Chỉ định trong vòng 3 ngày khởi phát bệnh nếu đợt cấp BPTNMT nghi bị kích phát bởi cúm (có bằng chứng lâm sàng và/hoặc xét nghiệm sinh học phân tử).
Thuốc chống đông (dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu)
⚙ Ngăn ngừa hình thành cục máu đông, giảm nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.
💊 Heparin trọng lượng phân tử thấp
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm dưới da
↔ Xem xét cho bệnh nhân nhập viện bị hạn chế vận động và không có yếu tố nguy cơ chảy máu, đặc biệt bệnh nhân nhập ICU.
Nhóm Xanthine
⚙ Giãn phế quản thông qua ức chế phosphodiesterase và đối kháng thụ thể adenosine. Được xem là thuốc hàng thứ 2 do hiệu quả kém và tác dụng phụ cao.
💊 Aminophylline
Ống 240 mg. Pha 1 ống 240 mg với 100 ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm trong 20-30 phút. Duy trì: truyền tĩnh mạch 0.25-0.50 mg/kg/giờ tùy tuổi, chức năng gan, bệnh đồng mắc để đạt nồng độ theophylline huyết thanh khoảng 10 mcg/mL. · Truyền tĩnh mạch
💊 Theophylline phóng thích chậm (SR)
Viên 0.1 g hoặc 0.3 g. Liều 10 mg/kg/ngày. Uống chia 2 lần. · Uống
💊 Theophylline loại thường
Viên 0.1 g. Liều uống 4 viên/ngày chia 4 lần. · Uống
↔ Tổng liều (bao gồm tất cả các thuốc nhóm methylxanthin) không quá 10 mg/kg/ngày. Không dùng kèm thuốc nhóm macrolide vì nguy cơ độc tính gây biến chứng tim mạch. Chỉ dùng khi bệnh nhân không thể dùng SABA/SAMA đường phun hít hoặc không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khác.
Chất ức chế Phosphodiesterase 4 (PDE4)
⚙ Ức chế chọn lọc PDE4, làm tăng cAMP nội bào, giảm viêm và giãn cơ trơn phế quản.
💊 Roflumilast
500 mcg. Uống 1 viên/ngày. · Uống
↔ Có thể thêm vào phác đồ điều trị cho bệnh nhân nhóm D nếu FEV1 < 50% dự đoán và viêm phế quản mạn tính, đặc biệt nếu có ≥1 đợt cấp nhập viện trong năm trước.
Thuốc ly giải chất nhầy
⚙ Làm giảm độ nhớt của đờm, giúp dễ dàng tống xuất đờm ra ngoài.
💊 Erdosteine
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 Carbocystein
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
💊 N-acetylcysteine
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống
↔ Dùng để hỗ trợ làm sạch đường thở.
Morphin (chăm sóc giảm nhẹ)
⚙ Giảm cảm giác khó thở thông qua tác dụng trên hệ thần kinh trung ương.
💊 Morphin uống phóng thích chậm
Khởi đầu: 0.5 mg 2 lần/ngày x 2 ngày, sau đó tăng lên 0.5 mg uống mỗi 4 giờ đến hết tuần 1. Tăng liều: Nếu dung nạp, tăng liều lên 1 mg uống mỗi 4 giờ trong tuần 2; sau đó tăng thêm 1 mg/tuần cho đến khi đạt liều thấp nhất có hiệu quả giảm khó thở. Khi liều ổn định, thay bằng Morphin dạng phóng thích chậm với liều tương đương (trung bình 20 mg/ngày). · Uống
💊 Hydromorphin uống
Liều tương đương Morphin (1 mg Hydromorphin = 5 mg Morphin). · Uống
↔ Dùng cho bệnh nhân BPTNMT giai đoạn cuối đời có khó thở kháng trị. Cần cho thuốc chống táo bón và làm mềm phân.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cai nghiện thuốc lá
    • Nicotine thay thế: Chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân tim mạch có nguy cơ cao (vừa mới bị nhồi máu cơ tim cấp).
    • Bupropion: Không dùng cho bệnh nhân động kinh, rối loạn tâm thần, rối loạn hành vi ăn uống, dùng thuốc nhóm IMAO, đang điều trị cai nghiện rượu, suy gan nặng.
    • Varenicline: Chống chỉ định tương đối khi suy thận nặng (thanh thải Creatinine < 30ml/phút).
  • Thuốc giãn phế quản
    • SABA và Theophylline: Có thể thúc đẩy rung nhĩ và làm khó kiểm soát nhịp thất, gây nhiều tác dụng tim mạch không thuận lợi ở bệnh nhân suy tim (tăng tính dẫn truyền và tăng co bóp).
  • Glucocorticoids
    • ICS: Có thể tăng nguy cơ viêm phổi, việc dùng ICS ngay từ đầu chỉ khi lợi ích lâm sàng lớn hơn nguy cơ.
    • Glucocorticoid toàn thân: Tăng nguy cơ loãng xương nghiêm trọng. Hạn chế sử dụng trong đợt cấp BPTNMT đồng thời có hôn mê do đái tháo đường (tăng áp lực thẩm thấu, toan xeton, hoặc toan lactic).
  • Kháng sinh
    • Macrolide: Ít được dùng hơn vì lo ngại nguy cơ S. pneumoniae hoặc H. influenzae đề kháng và nguy cơ kéo dài khoảng QT ở người có bệnh tim mạch.
    • Fluoroquinolone hô hấp: Khuyến cáo hạn chế dùng cho đợt cấp BPTNMT trừ khi các thuốc kháng sinh khác bị chống chỉ định hoặc có nguy cơ thất bại, do khả năng gây ra các biến chứng (tuy hiếm gặp nhưng gây tàn phế) ở gân, cơ, xương, hệ thần kinh trung ương hoặc có nguy cơ cao vỡ phình động mạch lớn (tăng lên ở người lớn tuổi, bệnh thận mạn hoặc đang dùng glucocorticoid toàn thân).
  • Nhóm Xanthine (Theophylline/Aminophylline)
    • Gây nhiều tác dụng phụ (đau đầu, mất ngủ, buồn nôn, nôn, run cơ, rối loạn nhịp).
    • Tác dụng phụ tăng lên khi dùng kèm các thuốc giãn phế quản khác và glucocorticoid toàn thân.
    • Không dùng kèm thuốc nhóm macrolide vì nguy cơ độc tính gây biến chứng tim mạch.
  • Điều trị bệnh tim mạch đồng mắc
    • Thuốc ức chế men chuyển (ACEIs): Có thể gây ho nhưng không chống chỉ định.
    • Thuốc lợi tiểu: Lưu ý tác dụng giảm K+ trong máu nhất là khi dùng chung thuốc chủ vận β2 và corticoid toàn thân. Nên dùng kèm loại giữ K+.
    • Thuốc ức chế β: Nên dùng loại chẹn thụ thể β1 chọn lọc (bisoprolol, metoprolol succinate, và nebivolol) với nguyên tắc khởi đầu liều thấp rồi tăng dần. Không sử dụng nhóm ức chế β không chọn lọc vì nguy cơ cao gây co thắt phế quản.
    • Digoxin: Làm giảm chức năng phổi do gây co mạch phổi. Rất ít khi dùng, trừ khi có rung nhĩ.
  • Điều trị giãn phế quản đồng mắc
    • ICS có thể không có chỉ định trong điều trị BPTNMT, đặc biệt ở bệnh nhân có vi khuẩn định cư trong cây phế quản và nhiễm trùng hô hấp dưới tái diễn, trừ khi bệnh nhân có eosinophil máu cao và/hoặc dấu hiệu của tăng phản ứng phế quản.
  • Thở máy không xâm nhập (NIV)
    • Chống chỉ định: Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác. Rối loạn huyết động (tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim). Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính. Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày. Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều. Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu, chấn thương lồng ngực gây suy hô hấp nặng. Tắc nghẽn đường hô hấp trên. Ứ đọng đờm nhiều, ho khạc kém. Nôn, rối loạn nuốt, xuất huyết tiêu hóa cao, không có khả năng bảo vệ đường thở. Bệnh lý thần kinh cơ cấp tính.
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi bệnh nhân giai đoạn ổn định
    • Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần và đánh giá phân loại lại mức độ nặng để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp.
    • Đo chức năng hô hấp mỗi 3 đến 6 tháng.
    • Chụp XQ tim phổi mỗi 6 tháng hoặc khi có các dấu hiệu của đợt cấp hoặc viêm phổi.
    • Đánh giá triệu chứng: ho khạc đờm, khó thở, mệt mỏi, khả năng hoạt động, chất lượng giấc ngủ. Nên sử dụng bộ câu hỏi CAT. Phát hiện sớm các dấu hiệu của đợt cấp và tác dụng phụ của thuốc.
    • Làm thêm một số xét nghiệm thường quy như công thức máu, sinh hóa máu,… để phát hiện, điều trị các biến chứng và các bệnh đồng mắc phối hợp (bệnh tim mạch, ung thư phổi, loãng xương, đái tháo đường...).
    • Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và tái hòa nhập cộng đồng.
    • Giáo dục bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc, tuân thủ điều trị, tránh tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và áp dụng các phương pháp dự phòng đợt cấp.
    • Mỗi lần khám lại, cần yêu cầu bệnh nhân thực hiện thao tác sử dụng dụng cụ hít và kiểm tra hướng dẫn lại cho bệnh nhân kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
  • Đánh giá trước khi ra viện và khuyến cáo theo dõi sau đợt cấp
    • Xem xét đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm.
    • Kiểm tra phác đồ điều trị duy trì và hiểu biết của bệnh nhân.
    • Đánh giá lại các kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc.
    • Hướng dẫn sử dụng thuốc trong đợt cấp (glucocorticoid và thuốc kháng sinh).
    • Đánh giá nhu cầu điều trị duy trì và oxy dài hạn.
    • Có kế hoạch quản lý và theo dõi các bệnh đồng mắc.
    • Đảm bảo theo dõi: tái khám sớm < 4 tuần và muộn nhất < 12 tuần.
    • Nhận biết được các dấu hiệu lâm sàng bất thường.
  • Theo dõi thở máy không xâm nhập
    • Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
    • Tình trạng chống máy: xem bệnh nhân có hợp tác với máy thở không.
    • Theo dõi thường xuyên: mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2, ý thức.
    • Xét nghiệm khí trong máu: 12-24 giờ/lần - tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
    • X-quang phổi: chụp 1-2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
    • Đánh giá hiệu quả: bệnh nhân ra khỏi tình trạng suy hô hấp và không còn chỉ định thở máy. Nếu không hiệu quả sau 60 phút thông khí, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi, hoặc xuất hiện chống chỉ định, hoặc bệnh nhân khó chịu, không dung nạp, cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng hô hấp
    • Suy hô hấp mạn tính (tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ)
    • Đợt cấp BPTNMT (làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng tốc độ sụt giảm chức năng hô hấp phổi, gây nhập viện và tử vong)
    • Tràn khí màng phổi
    • Giãn phế quản
    • Lao phổi
    • Ung thư phổi
  • Biến chứng tim mạch
    • Tâm phế mạn (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính)
    • Suy tim (suy tim phải, Suy tim ứ huyết)
    • Loạn nhịp tim (rung nhĩ)
  • Biến chứng toàn thân và tâm lý
    • Mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân, yếu hoặc teo cơ
    • Loãng xương và gãy xương
    • Lo âu và trầm cảm (tăng nguy cơ tự sát)
    • Suy giảm nhận thức
    • Đa hồng cầu (do thiếu oxy máu mạn tính)
  • Biến chứng liên quan điều trị (thở máy không xâm nhập)
    • Chướng bụng do khí lọt vào dạ dày
    • Sặc vào phổi
    • Ù tai
    • Hở quanh mặt nạ, viêm kết mạc do khí thổi nhiều vào mắt
    • Loét, hoại tử sống mũi do áp lực
    • Khô đờm do không làm ẩm
    • Chấn thương áp lực (Tràn khí màng phổi)
    • Giảm cung lượng tim do giảm tuần hoàn trở về
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chỉ định chuyển khám chuyên khoa Hô hấp tuyến trên
    • Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và/hoặc X-quang ngực gợi ý BPTNMT nhưng kết quả Hô hấp ký không thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.
    • Bệnh nhân bị đợt cấp thường xuyên hoặc phải nhập viện nhiều lần dù đã được điều trị đầy đủ bằng các thuốc hiện có.
    • Bệnh nhân cần được cá thể hóa điều trị dựa trên kiểu hình như: hen chồng lấp BPTNMT, BPTNMT có căng phồng phổi quá mức, BPTNMT có khí phế thũng khu trú hoặc có bóng khí, suy hô hấp giảm oxy máu hoặc tăng CO2 máu.
    • Bệnh nhân BPTNMT có các bệnh đồng mắc khó điều trị.
  • Yếu tố xem xét nơi điều trị đợt cấp BPTNMT (Cờ đỏ nhập viện/ICU)
    • Không đủ điều kiện chăm sóc tại nhà.
    • Đáp ứng không tốt với xử trí ban đầu.
    • Triệu chứng nặng (khó thở khi nghỉ ngơi, nhịp thở ≥24 lần/phút, SpO2 <92%).
    • Triệu chứng nặng/rất nặng, không đáp ứng tốt khi xử trí cấp cứu.
    • Có các bệnh đồng mắc nặng (suy tim, loạn nhịp mới xuất hiện).
    • Có triệu chứng thực thể mới xuất hiện (xanh tím, phù chi).
    • Suy hô hấp cấp có co kéo cơ hô hấp phụ và rối loạn tri giác.
    • Giảm oxy máu nặng dai dẳng (PaO2 <40 mmHg) và/hoặc toan máu nặng (pH<7,25).
    • Cần thở máy không xâm nhập (NIV).
    • Huyết động không ổn định (cần sử dụng vận mạch).
  • Các yếu tố nguy cơ cho kết cục xấu của đợt cấp BPTNMT (Cờ đỏ tiên lượng)
    • Có bệnh đồng mắc (đặc biệt suy tim hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ).
    • Nhập viện vì đợt cấp BPTNMT trong vòng 3 tháng trước.
    • Có ≥ 2 đợt cấp BPTNMT nhẹ-trung bình trong năm trước.
    • Đã được chẩn đoán BPTNMT có mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hoặc rất nặng (FEV1 < 50%).
    • Đã có chỉ định thở oxy dài hạn, thở máy không xâm nhập tại nhà.
    • ≥ 65 tuổi.
  • Chỉ định ngưng nghiệm pháp đi bộ 6 phút (Cờ đỏ trong thăm dò chức năng)
    • Đau ngực.
    • Khó thở nhiều và không cải thiện sau khi dừng lại vài phút.
    • Đau chân kiểu co thắt.
    • Choáng váng, lảo đảo.
    • Vã mồ hôi.
    • Nhợt nhạt hoặc tái mét.
💬 Góp ý bước này