Nhiễm liên cầu lợn

ICD-10 · A49.1Truyền nhiễm✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Bệnh Nhiệt Đới

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Nhiễm liên cầu lợn là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi khuẩn Streptococcus suis gây ra, lây truyền từ lợn bệnh sang người, chủ yếu qua tiếp xúc trực tiếp với lợn hoặc sản phẩm từ lợn bệnh. Bệnh thường biểu hiện dưới dạng viêm màng não mủ hoặc nhiễm trùng huyết nặng.

Dịch tễ: Bệnh phổ biến ở các quốc gia có ngành chăn nuôi lợn phát triển, đặc biệt là Đông Nam Á. Đối tượng nguy cơ cao là người làm việc trong chăn nuôi, giết mổ lợn, hoặc người có thói quen ăn thịt lợn sống/chưa nấu chín.

Cơ chế bệnh sinh: Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể người qua các vết trầy xước trên da, đường hô hấp hoặc tiêu hóa, sau đó vào máu gây nhiễm trùng huyết. Các yếu tố độc lực như vỏ polysaccharid (đặc biệt serotype 2) giúp vi khuẩn thoát khỏi thực bào và lan truyền, vượt qua hàng rào máu não gây viêm màng não. Độc tố và phản ứng viêm hệ thống quá mức có thể dẫn đến sốc nhiễm trùng.

Phân loại: Các thể lâm sàng chính bao gồm: viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết (có hoặc không sốc nhiễm trùng), viêm khớp, viêm nội tâm mạc và các biểu hiện khác như viêm da mô mềm.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt cao
- Đau đầu, nôn
- Chậm chạp, lú lẫn, hôn mê hoặc kích động, co giật
- Huyết áp tụt, nhịp tim nhanh, mạch nhỏ, khó bắt
- Vả mồ hôi, lạnh đầu chi, nổi vân tím trên da
- Thiểu niệu hoặc vô niệu
- Suy giảm thính lực (ù tai đến điếc hoàn toàn)
- Xuất huyết dưới da, niêm mạc, nội tạng
- Khó thở cấp tính
- Vàng da
Bệnh sử/diễn tiến
- Tiền sử có phơi nhiễm trong vòng 14 ngày trước khi bệnh khởi phát

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Tiền sử phơi nhiễm trong vòng 14 ngày trước khi bệnh khởi phát
- Tiếp xúc trực tiếp với lợn bệnh, lợn chết hoặc lợn không rõ nguồn gốc trong quá trình chăn nuôi, vận chuyển, buôn bán, giết mổ, chế biến thịt sống, đặc biệt là khi có các vết đứt trên da bàn tay/bàn chân.
- Ăn thịt lợn bệnh, lợn chết hoặc thịt lợn không rõ nguồn gốc còn sống hoặc chưa được nấu chín như: tiết canh, thịt và cơ quan nội tạng lợn còn sống/tái...

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Thể viêm màng não mủ
- Sốt cao
- Đau đầu
- Nôn
- Dấu hiệu kích thích màng não (cứng gáy, dấu hiệu Kernig hoặc dấu hiệu Brudzinski)
- Chậm chạp, lú lẫn, hôn mê hoặc kích động, co giật
- Đôi khi có xuất huyết dưới da và ban xuất huyết hoại tử
- Suy giảm thính lực (từ ù tai đến điếc hoàn toàn) (30-60% bệnh nhân)
Thể nhiễm trùng huyết nặng ± Sốc nhiễm trùng
- Huyết áp tụt (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm 40 mmHg so với huyết áp bình thường của bệnh nhân hoặc huyết áp trung bình <70 mmHg)
- Nhịp tim nhanh, mạch nhỏ, khó bắt
- Vả mồ hôi, lạnh đầu chi, nổi vân tím trên da
- Thiểu niệu hoặc vô niệu
Các biểu hiện khác có thể gặp
- Xuất huyết dưới da, niêm mạc, nội tạng
- Ban xuất huyết hoại tử lan rộng và tắc mạch đầu chi
- Suy thận cấp
- Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
- Vàng da, gan to

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng màng não: Đau đầu, nôn, dấu hiệu kích thích màng não (cứng gáy, dấu hiệu Kernig hoặc dấu hiệu Brudzinski)

📚 Theo Y văn

Hội chứng nhiễm trùng huyết (Sepsis): Rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng của cơ thể với nhiễm trùng bị rối loạn điều hòa
Hội chứng sốc nhiễm trùng (Septic Shock): Nhiễm trùng huyết với hạ huyết áp dai dẳng cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/L (18 mg/dL) mặc dù đã được bù dịch đầy đủ
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): Khởi phát cấp tính, thâm nhiễm hai bên trên hình ảnh X-quang/CT ngực không giải thích hoàn toàn bằng tràn dịch, xẹp thùy/phổi, hoặc nốt, và suy hô hấp không giải thích hoàn toàn bằng suy tim hoặc quá tải dịch, với suy giảm oxy hóa máu (tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O)
Hội chứng đông máu nội mạch rải rác (DIC): Rối loạn đông máu mắc phải, đặc trưng bởi sự hoạt hóa hệ thống đông máu nội mạch, dẫn đến hình thành fibrin và huyết khối vi mạch lan rộng, gây thiếu máu cục bộ mô và suy tạng, đồng thời tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu, dẫn đến xuất huyết

📖 Nguồn: Sepsis-3 Guidelines, Berlin Definition of ARDS, ISTH criteria for DIC

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

📋 Theo Bộ Y tế

Các bệnh cần phân biệt
- Bệnh do não mô cầu
- Viêm màng não mủ do các căn nguyên khác: phế cầu, tụ cầu, các liên cầu khác
- Viêm não virus
- Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng do các căn nguyên khác
- Sốt xuất huyết dengue
- Các bệnh máu ác tính

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Bệnh do não mô cầu — Thường có ban xuất huyết dạng chấm/mảng hoại tử điển hình, diễn tiến nhanh, thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, có thể có dịch tễ liên quan đến ổ dịch. Cấy máu/DNT dương tính với Neisseria meningitidis.

Viêm màng não mủ do phế cầu, tụ cầu, các liên cầu khác — Lâm sàng tương tự nhưng căn nguyên khác nhau, cần phân biệt bằng nhuộm Gram, nuôi cấy và PCR DNT/máu. Phế cầu thường liên quan đến viêm phổi, viêm tai giữa; tụ cầu liên quan đến nhiễm trùng da, vết thương, dụng cụ y tế.

Viêm não virus — Dịch não tủy thường có bạch cầu lympho ưu thế, glucose bình thường hoặc tăng nhẹ, protein tăng nhẹ. PCR DNT tìm virus (ví dụ: Herpes simplex virus, Enterovirus, Japanese encephalitis virus).

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng do các căn nguyên khác — Lâm sàng sốc nhiễm trùng tương tự, nhưng cần phân biệt bằng nuôi cấy máu và các dịch cơ thể khác để xác định vi khuẩn gây bệnh (ví dụ: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, S. aureus).

Sốt xuất huyết dengue — Thường có sốt cao đột ngột, đau cơ khớp, phát ban, dấu hiệu dây thắt dương tính, giảm tiểu cầu, tăng hematocrit. Xét nghiệm NS1 antigen hoặc IgM/IgG Dengue dương tính. Không có hội chứng màng não điển hình trừ khi có biến chứng nặng.

Các bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu cấp) — Thường có tiền sử bệnh lý huyết học, thiếu máu, xuất huyết tự phát, gan lách hạch to. Xét nghiệm công thức máu có tế bào non, tủy đồ bất thường. Nhiễm trùng thường là biến chứng của suy giảm miễn dịch.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm máu
- Công thức máu
- Xét nghiệm đông máu (thể nhiễm trùng huyết có sốc nhiễm trùng)
- Sinh hoá máu (trong thể nhiễm trùng huyết có sốc nhiễm trùng)
- Khí máu động mạch
Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT)
- Tế bào
- Sinh hoá
- Nhuộm Gram dịch não tủy

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Nhuộm Gram dịch não tủy

Dương tính — Phát hiện cầu trùng Gram dương xếp đôi hoặc xếp chuỗi, gợi ý Streptococcus

🔬 Đặc hiệu cao

Đông máu nội mạch rải rác (DIC)

PT kéo dài (>3 giây so với chứng), aPTT kéo dài (>5 giây so với chứng), Fibrinogen <100 mg/dL, D-dimer >500 ng/mL, Tiểu cầu <100 G/L (theo Y văn) — Tình trạng đông máu nội mạch rải rác trong thể nhiễm trùng huyết có sốc nhiễm trùng

Bạch cầu DNT

>500–1.000 tế bào/L — Tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, gợi ý viêm màng não mủ

Protein DNT

>1 g/L — Tăng, gợi ý viêm màng não

Glucose DNT

<1/2 đường huyết cùng lúc chọc dò (theo Y văn) — Giảm, gợi ý viêm màng não do vi khuẩn

Lactate DNT

>4 mmol/L — Tăng, gợi ý viêm màng não do vi khuẩn

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu máu ngoại vi

>10 G/L (theo Y văn) — Tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, gợi ý nhiễm trùng cấp tính

Tiểu cầu

<150 G/L (theo Y văn) — Hạ trong những trường hợp nặng, có thể liên quan đến DIC

Urê máu

>7.1 mmol/L (theo Y văn) — Tăng, gợi ý suy thận cấp

Creatinin máu

>106 micromol/L (theo Y văn) — Tăng, gợi ý suy thận cấp

Men gan (AST, ALT)

>40 U/L (theo Y văn) — Tăng, gợi ý tổn thương gan

Bilirubin máu

>20.5 micromol/L (theo Y văn) — Tăng, gợi ý tổn thương gan hoặc tan máu

Khí máu động mạch

pH < 7.35, HCO3 < 22 mmol/L (theo Y văn) — Toan chuyển hóa

Lactate máu

>2 mmol/L (theo Y văn) — Tăng, gợi ý thiếu oxy mô và sốc

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Nuôi cấy, phân lập vi trùng _Streptococcus suis_ và làm kháng sinh đồ từ dịch cơ thể (máu, dịch não tủy...)
Kỹ thuật real-time PCR xác định tác nhân _Streptococcus suis_ serotype 2 trong dịch não tủy (dựa trên gen đích là cps2J)

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Phân loại theo thể lâm sàng
- Thể viêm màng não mủ đơn thuần
- Thể nhiễm trùng huyết có sốc nhiễm trùng
Đánh giá mức độ nặng
- Các trường hợp nặng phải theo dõi điều trị tại buồng cấp cứu

📚 Theo Y văn

Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS)
- Đánh giá mức độ suy giảm tri giác ở bệnh nhân viêm màng não hoặc nhiễm trùng huyết nặng. GCS < 8 điểm thường cần đặt nội khí quản và thở máy.
Thang điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
- Đánh giá mức độ rối loạn chức năng các cơ quan (hô hấp, đông máu, gan, tim mạch, thần kinh, thận) để xác định nhiễm trùng huyết (tăng ≥ 2 điểm SOFA so với nền).
Thang điểm qSOFA (quick SOFA)
- Sử dụng tại giường để sàng lọc nhanh nguy cơ nhiễm trùng huyết: có ít nhất 2 trong 3 tiêu chí (thay đổi tri giác, nhịp thở ≥ 22 lần/phút, huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg).
Đánh giá mức độ suy tạng
- Suy thận cấp: Tăng urê, creatinin máu, thiểu niệu/vô niệu.
- Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS): Khó thở, SpO2 giảm, hình ảnh X-quang/CT phổi có thâm nhiễm lan tỏa.
- Suy gan: Tăng men gan, bilirubin, rối loạn đông máu.

📖 Nguồn: Sepsis-3 Guidelines, Glasgow Coma Scale

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Vi trùng _Streptococcus suis_
- Xác định bằng nuôi cấy, phân lập từ dịch cơ thể (máu, dịch não tủy...)
- Xác định bằng kỹ thuật real-time PCR (serotype 2, gen đích cps2J) trong dịch não tủy

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị: Kết hợp chặt chẽ giữa điều trị bằng kháng sinh và điều trị hỗ trợ. Phát hiện sớm các biểu hiện nặng như sốc, rối loạn đông máu, suy đa phủ tạng để xử trí kịp thời.

Kháng sinh

⚙ Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3, có tác dụng diệt khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn.

💊 Ceftriaxon

Người lớn: 2g x 2 lần/ngày; Trẻ em: 100 mg/kg/ngày · Tiêm tĩnh mạch

↔ Thời gian điều trị 10 – 14 ngày. Chú ý điều chỉnh liều kháng sinh theo mức lọc cầu thận. Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng. Có thể phối hợp thêm kháng sinh phổ rộng khác tuỳ từng trường hợp cụ thể.

Corticosteroid

⚙ Chống viêm mạnh, giảm phù não, đặc biệt trong viêm màng não mủ do vi khuẩn.

💊 Dexamethason

0.15 mg/kg IV mỗi 6 giờ trong 2-4 ngày (liều tối đa 10mg/liều) (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Cần theo dõi đường máu và tình trạng xuất huyết tiêu hóa khi sử dụng.

Hỗ trợ hô hấp

⚙ Đảm bảo oxy hóa máu đầy đủ và thông khí hiệu quả, ngăn ngừa suy hô hấp.

↔ Đảm bảo bão hòa oxy máu (SpO2 > 92%) bằng thở oxy hoặc thông khí nhân tạo.

Hồi sức tuần hoàn

⚙ Bù dịch để đảm bảo khối lượng tuần hoàn, duy trì huyết áp và tưới máu mô.

↔ Đảm bảo khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch: các dung dịch tinh thể (Ringer Lactate, NaCl 0,9%...). Khi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) >10-12 cmH2O mà huyết áp còn thấp (huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg) thì hồi sức hô hấp, tuần hoàn như sốc nhiễm trùng.

Thuốc vận mạch

⚙ Tăng huyết áp và cải thiện tưới máu cơ quan trong sốc nhiễm trùng khi bù dịch không hiệu quả.

💊 Norepinephrine

0.01-3 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch (theo Y văn) · Truyền tĩnh mạch

💊 Dopamine

5-20 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch (theo Y văn) · Truyền tĩnh mạch

↔ Các thuốc này được sử dụng khi huyết áp vẫn thấp sau khi đã bù dịch đầy đủ. Lựa chọn và liều lượng tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và đáp ứng của bệnh nhân.

Điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm toan

⚙ Duy trì cân bằng nội môi, hỗ trợ chức năng cơ quan.

↔ Điều chỉnh các rối loạn điện giải (ví dụ: hạ natri máu, tăng kali máu) và toan chuyển hóa.

Kiểm soát đường huyết

⚙ Duy trì đường huyết ổn định để tránh biến chứng tăng hoặc hạ đường huyết.

💊 Insulin

Truyền tĩnh mạch duy trì đường huyết ≤ 10mmol/L (theo Y văn) · Truyền tĩnh mạch

↔ Theo dõi đường huyết thường xuyên và điều chỉnh liều insulin phù hợp.

Dự phòng xuất huyết tiêu hóa

⚙ Giảm tiết acid dạ dày, bảo vệ niêm mạc dạ dày khỏi loét do stress.

💊 Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Omeprazole 40mg IV mỗi ngày (theo Y văn) · Tiêm tĩnh mạch

↔ Các thuốc PPI khác như Pantoprazole cũng có thể được sử dụng.

Các biện pháp hỗ trợ khác

⚙ Hỗ trợ chức năng cơ quan và loại bỏ độc tố khi cần thiết.

↔ Truyền máu, lọc máu liên tục khi có chỉ định.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Chống chỉ định chọc dò dịch não tủy
- Không nêu cụ thể trong phác đồ, nhưng khuyến cáo tiến hành nếu không có chống chỉ định.
Điều chỉnh liều kháng sinh
- Theo mức lọc cầu thận.
Theo dõi khi dùng Dexamethason
- Đường máu
- Tình trạng xuất huyết tiêu hóa

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định chọc dò dịch não tủy (theo Y văn)
- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ rõ ràng hoặc nghi ngờ có khối choán chỗ trong sọ (ví dụ: phù gai thị, liệt dây thần kinh sọ VI, thay đổi tri giác nhanh, dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện).
- Rối loạn đông máu nặng hoặc đang dùng thuốc chống đông (nguy cơ chảy máu nội sọ).
- Nhiễm trùng da tại vị trí chọc dò.
Chống chỉ định Dexamethason (theo Y văn)
- Loét dạ dày tá tràng tiến triển hoặc tiền sử xuất huyết tiêu hóa nặng.
- Đái tháo đường không kiểm soát.
- Nhiễm trùng chưa được kiểm soát bằng kháng sinh.

📖 Nguồn: UpToDate, Harrison's Principles of Internal Medicine

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn
- Mạch
- Nhiệt độ
- Huyết áp
- Nhịp thở
- SpO2
- Nước tiểu
Theo dõi tri giác
- Bằng thang điểm Glasgow
Theo dõi tình trạng xuất huyết
- Niêm mạc và nội tạng
Đối với các trường hợp viêm màng não
- Theo dõi các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn vọt, tri giác xấu đi, mạch chậm, huyết áp tăng, đồng tử co giãn bất thường.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng thần kinh
- Suy giảm thính lực (từ ù tai đến điếc hoàn toàn)
- Tăng áp lực nội sọ
Biến chứng huyết học/mạch máu
- Xuất huyết dưới da và ban xuất huyết hoại tử
- Tắc mạch đầu chi
- Rối loạn đông máu (DIC)
Biến chứng thận
- Suy thận cấp
- Thiểu niệu hoặc vô niệu
Biến chứng hô hấp
- Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
Biến chứng gan
- Vàng da, gan to
Biến chứng toàn thân
- Sốc nhiễm trùng
- Suy đa phủ tạng

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chuyển tuyến/Theo dõi tại buồng cấp cứu
- Các trường hợp nặng phải theo dõi điều trị tại buồng cấp cứu.

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) cần chuyển tuyến hoặc can thiệp khẩn cấp (theo Y văn)
- Hạ huyết áp dai dẳng hoặc sốc không đáp ứng với bù dịch ban đầu.
- Thay đổi tri giác nhanh chóng hoặc GCS giảm (đặc biệt GCS < 8).
- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (đau đầu dữ dội, nôn vọt, phù gai thị, đồng tử giãn không đều).
- Dấu hiệu suy hô hấp cấp (khó thở nặng, SpO2 giảm, cần hỗ trợ hô hấp).
- Dấu hiệu suy tạng tiến triển (suy thận cấp, suy gan cấp, rối loạn đông máu nặng).
- Ban xuất huyết hoại tử lan rộng hoặc dấu hiệu tắc mạch chi.
- Co giật không kiểm soát.

📖 Nguồn: Surviving Sepsis Campaign Guidelines, WHO Guidelines for Management of Meningitis

💬 Góp ý bước này