Nấm phổi

ICD-10 · B49Hô hấp, Truyền nhiễm, Cấp cứu - Hồi sức✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoaBV Nguyễn Tri Phương

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Nấm phổi là bệnh lý nhiễm trùng phổi do các loại nấm gây ra, có thể từ thể cộng sinh không triệu chứng đến bệnh lý xâm lấn nghiêm trọng, đặc biệt ở người suy giảm miễn dịch.

Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh tăng đáng kể ở các đối tượng suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, ghép tạng, hóa trị, dùng corticosteroid kéo dài), với sự khác biệt về dịch tễ học tùy thuộc vào loại nấm đặc hữu của từng vùng.

Cơ chế bệnh sinh: Bệnh thường khởi phát do hít phải bào tử nấm từ môi trường. Ở người suy giảm miễn dịch, hệ miễn dịch không đủ khả năng kiểm soát, cho phép nấm phát triển, xâm lấn mô phổi, gây viêm, hoại tử và có thể lan rộng toàn thân.

Phân loại: Phân loại theo tác nhân gây bệnh (ví dụ: Aspergillus, Candida, Cryptococcus) và theo thể lâm sàng (nấm phổi xâm lấn, nấm phổi mạn tính, nấm phổi dị ứng).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Ho ra máu (dây máu, tái phát, đôi khi nặng)
- Sốt cao 39-40 độ C hoặc sốt thất thường kéo dài
- Khó thở, thở rít, đau ngực
- Sút cân, mệt mỏi, chán ăn
- Đau đầu, chóng mặt, rối loạn ý thức, co giật
Bệnh sử/diễn tiến
- Thường là hậu quả của một tình trạng suy giảm miễn dịch: HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như hóa chất điều trị ung thư, Corticoid kéo dài, thuốc chống thải ghép, bệnh hệ thống.
- Nấm phát triển trên nền của một tổn thương phổi có trước như hang lao, giãn phế quản.
- Có thể có tổn thương ở miệng, họng (lớp màu trắng phủ toàn bộ mặt lưỡi, khó nuốt, ổ loét kèm giả mạc trắng trên niêm mạc miệng) hoặc trên da (nốt phỏng, loét).

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Yếu tố nguy cơ chung
- Suy giảm miễn dịch: HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (hóa chất điều trị ung thư, Corticoid kéo dài, thuốc chống thải ghép, bệnh hệ thống).
- Tổn thương phổi có trước: hang lao, giãn phế quản.
Yếu tố nguy cơ theo loại nấm
- U nấm (Aspergilloma): Tiền sử lao phổi, điều trị hóa chất chống ung thư, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch dài ngày (Corticoid, thuốc chống thải ghép), bệnh nhân HIV.
- Nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng: Tạng Atopi (eczema, dị ứng thức ăn, viêm mũi xoang dị ứng).
- Nấm Aspergillus thể xâm nhập: Giảm bạch cầu hoặc suy giảm miễn dịch.
- Nấm phổi do Candida: Giảm bạch cầu kéo dài, suy giảm miễn dịch, có đặt ống thông tĩnh mạch, ống dẫn lưu các khoang để lâu.

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Bệnh do nấm Aspergillus
- U nấm (Aspergilloma): Sút cân, mệt mỏi, đau ngực, sốt cao 39-40 độ C. Ho ra máu (50-80%): Dây máu, thường tái phát nhiều lần, đôi khi ho ra máu nặng. Đôi khi tình cờ phát hiện thấy u nấm trên phim X-quang phổi.
- Nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng: Triệu chứng của hen phế quản tiến triển từng đợt ở bệnh nhân có tạng Atopi. Hen thường nặng dai dẳng và thường phụ thuộc Corticoid. Trong cơn hen khám phổi thấy có ran rít, ran ngáy.
- Nấm Aspergillus thể xâm nhập: Ở bệnh nhân có giảm bạch cầu hoặc suy giảm miễn dịch. Sốt kéo dài dùng kháng sinh phổ rộng không đỡ, ho khan dai dẳng, giảm khi dùng Corticoid, có thể ho ra máu mức độ nhẹ tới nặng. Đau ngực kiểu đau màng phổi, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân. Khám phổi: thường nghèo nàn, đôi khi có ran nổ khu trú hoặc chỉ có hội chứng 3 giảm.
Bệnh phổi do nấm Candida
- Trên bệnh nhân có giảm bạch cầu kéo dài, suy giảm miễn dịch có đặt ống thông tĩnh mạch, ống dẫn lưu các khoang để lâu. Sốt thất thường kéo dài, mức độ trung bình tới nặng. Ho khan hoặc có đờm. Có thể xuất hiện khàn tiếng. Tổn thương ở miệng, họng: một lớp màu trắng phủ toàn bộ mặt lưỡi khó nuốt có thể có các ổ loét kèm giả mạc trắng trên niêm mạc miệng. Đau sau xương ức, thở rít hoặc có cơn khó thở như hen phế quản, đáp ứng với thuốc giãn phế quản, đáp ứng với kháng sinh.
Bệnh phổi do nấm Cryptococcus
- Sốt, đau đầu, chóng mặt. Kích thích, rối loạn ý thức, có những cơn co giật, hôn mê, liệt thần kinh sọ, vận động. Tăng áp lực sọ là yếu tố tiên lượng xấu, dễ tử vong. Triệu chứng hô hấp: ho dai dẳng, khó thở, đau ngực không xác định. Trên da: có các nốt phỏng, loét.

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng 3 giảm
- Rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục (có thể gặp trong nấm Aspergillus thể xâm nhập).

📚 Theo Y văn

Hội chứng Loeffler
- Tổn thương thâm nhiễm mau bay ở phổi, tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi (được đề cập trong chẩn đoán phân biệt nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng).
Hội chứng Churg-Strauss (EGPA)
- Hen phế quản, tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi, viêm mạch hệ thống, tổn thương thâm nhiễm phổi (được đề cập trong chẩn đoán phân biệt nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng).
Hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Đau đầu, nôn vọt, phù gai thị, rối loạn ý thức, liệt thần kinh sọ (có thể gặp trong nấm phổi do Cryptococcus).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

U nấm Aspergillus — Áp xe phổi: Có dấu hiệu ộc mủ, có hình ảnh mức nước, hơi trên X-quang, đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh. · Ung thư phổi áp xe hóa: Sinh thiết tổn thương thấy tổn thương ung thư.

Nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng — Viêm phế quản do nấm gây tắc nghẽn: Do xâm nhập của nấm Aspergillus vào khí quản và các phế quản gần ở người không có cơ địa dị ứng. · U hạt phế quản: Ho, khó thở rít, đau ngực, ho máu, sốt, suy sụp toàn thân. X-quang có những nốt đơn độc hoặc nhiều nốt, hình ảnh xẹp phổi, những khối hoại tử ở nhu mô phổi. · Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (Hội chứng Churg-Strauss, bệnh Carrington): Tổn thương thâm nhiễm ở phổi và tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi. · Bệnh phổi do ký sinh trùng (Hội chứng Loeffler): Có tổn thương thâm nhiễm mau bay ở phổi.

Nấm Aspergillus thể xâm nhập (theo Y văn) — Viêm phổi do vi khuẩn/virus: Thường đáp ứng với kháng sinh phổ rộng, không có yếu tố nguy cơ suy giảm miễn dịch nặng như nấm xâm nhập, cấy đờm/dịch phế quản có vi khuẩn/virus. · Ung thư phổi: Sinh thiết tổn thương thấy tế bào ung thư, PET/CT có thể giúp phân biệt, không có bằng chứng nấm. · Lao phổi: Xét nghiệm AFB dương tính, cấy M.tuberculosis dương tính, tổn thương thường khu trú ở đỉnh phổi, có thể có hang lao.

Nấm phổi do Candida (theo Y văn) — Viêm phổi do vi khuẩn: Cấy đờm/dịch phế quản có vi khuẩn gây bệnh, đáp ứng với kháng sinh đặc hiệu. · Viêm phổi do virus: PCR virus dương tính, không đáp ứng với kháng sinh. · Lao phổi: Xét nghiệm AFB dương tính, cấy M.tuberculosis dương tính.

Nấm phổi do Cryptococcus (theo Y văn) — Lao phổi: Xét nghiệm AFB dương tính, cấy M.tuberculosis dương tính, tổn thương phổi điển hình của lao. · Ung thư phổi: Sinh thiết tổn thương thấy tế bào ung thư, không có bằng chứng nấm. · Viêm phổi không điển hình: Chẩn đoán bằng PCR hoặc huyết thanh chẩn đoán các tác nhân không điển hình.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Vi sinh (soi trực tiếp và/hoặc cấy đờm, dịch rửa phế quản phế nang) (U nấm Aspergilloma)

Tìm thấy nấm Aspergillus — Xác định sự hiện diện của tác nhân gây bệnh.

Vi sinh (tìm nấm Aspergillus và nhiều bạch cầu ưa acid trong đờm) (Nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng)

Tìm thấy nấm Aspergillus và nhiều bạch cầu ưa acid — Xác định tác nhân và phản ứng viêm dị ứng tại chỗ.

Vi sinh (soi trực tiếp thấy sợi nấm, cấy có nấm Aspergillus từ dịch rửa phế quản phế nang) (Nấm Aspergillus thể xâm nhập)

Tìm thấy sợi nấm Aspergillus — Xác định tác nhân gây bệnh.

Sinh thiết (qua nội soi phế quản hoặc xuyên thành ngực) (Nấm Aspergillus thể xâm nhập)

Tìm thấy sợi nấm và xâm nhập của nấm — Bằng chứng mô bệnh học của nhiễm nấm xâm nhập.

Vi sinh (tìm nấm Candida trong dịch rửa phế quản phế nang và trên mảnh sinh thiết) (Nấm phổi do Candida)

Tìm thấy nấm Candida — Xác định tác nhân gây bệnh.

Cấy máu (Nấm phổi do Candida)

Có nấm Candida — Bằng chứng nhiễm nấm toàn thân hoặc xâm nhập.

Nhuộm bệnh phẩm với mực Tàu (Nấm phổi do Cryptococcus)

Thấy rõ sợi nấm — Phát hiện trực tiếp nấm Cryptococcus.

Nuôi cấy trong môi trường Sabouraud (Nấm phổi do Cryptococcus)

Có nấm — Từ dịch não tủy, dịch rửa phế quản phế nang, mảnh sinh thiết phế quản hoặc phổi, cấy máu.

🔬 Đặc hiệu cao

Chụp cắt lớp vi tính ngực (U nấm Aspergilloma)

Tổn thương hang nấm hình lục lạc với liềm hơi — Cho phép phát hiện rõ hơn tổn thương, có thể kèm theo hoặc không các tổn thương khác: xơ co kéo, thoái hóa dạng kén, dày màng phổi nếu tổn thương sát màng phổi, đôi khi có hình ảnh calci hóa trong khối nấm.

Định lượng Precipitin trong máu (Nấm phổi do Cryptococcus)

Dương tính — Là xét nghiệm khá đặc hiệu cho Cryptococcus.

📊 Hỗ trợ/gợi ý

X-quang phổi chuẩn (U nấm Aspergilloma)

Tổn thương hình lục lạc — Gồm một hốc rỗng trong có chứa khối nấm đặc và một liềm khí ở phía trên của khối nấm.

X-quang phổi (Nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng)

Tổn thương thâm nhiễm ở phổi — Đôi khi có hình ảnh giãn phế quản ở những phế quản lớn.

Bạch cầu ưa acid trong máu ngoại vi (Nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng)

> 500 mm3 — Chỉ điểm phản ứng dị ứng hoặc nhiễm ký sinh trùng, thường gặp trong ABPA.

IgE trong máu (Nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng)

> 2000 UI/ml — Chỉ điểm phản ứng dị ứng nặng, đặc trưng của ABPA.

X-quang phổi, chụp cắt lớp vi tính (Nấm Aspergillus thể xâm nhập)

Tổn thương dạng đám mờ hoặc nốt mờ, có bóng xung quanh nốt mờ — Do chảy máu, có hoặc không có các tổn thương kiểu viêm phổi hoại tử hoặc nhiều ổ áp xe nhỏ. Đôi khi có tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.

Nội soi phế quản (Nấm Aspergillus thể xâm nhập)

Tổn thương viêm loét kèm giả mạc trắng — Trong lòng khí phế quản.

X-quang phổi (Nấm phổi do Candida)

Tổn thương dạng đám mờ, nốt mờ tròn đơn độc hoặc rải thành đám — Hình ảnh không đặc hiệu nhưng gợi ý tổn thương phổi.

Nội soi phế quản (Nấm phổi do Candida)

Tổn thương bề mặt phế quản được lót bởi một lớp màu ghi không dính, trải dài suốt dọc lòng phế quản, có khi hoại tử — Hình ảnh trực tiếp của tổn thương do nấm Candida.

Nội soi thực quản, dạ dày (Nấm phổi do Candida)

Có tổn thương do nấm Candida — Đánh giá mức độ lan rộng của nhiễm nấm.

X-quang (Nấm phổi do Cryptococcus)

Thâm nhiễm phổi đồng nhất, hình ảnh hạch to ở rốn phổi, xẹp phổi thùy hoặc phân thùy, giãn phế quản, tổn thương nhu mô phổi dạng lưới nốt, áp xe hoặc viêm màng phổi — Hình ảnh không đặc hiệu nhưng gợi ý tổn thương phổi do nấm.

IgE toàn bộ (Nấm phổi do Cryptococcus)

> 1000 ng/ml (bình thường 420 UI/ml) — Có thể giảm đi sau khi điều trị Corticoid.

Kỹ thuật ELISA (Nấm phổi do Cryptococcus)

Lượng IgE hoặc IgG gấp 2 lần trong huyết thanh của bệnh nhân bị hen — Chỉ điểm phản ứng miễn dịch với nấm.

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

U nấm (Aspergilloma)
- Lâm sàng: Sút cân, mệt mỏi, đau ngực, sốt cao 39-40 độ C, ho ra máu (50-80%), tiền sử lao phổi, điều trị hóa chất chống ung thư, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch dài ngày, bệnh nhân HIV.
- Cận lâm sàng: X-quang phổi/CT ngực có tổn thương hình lục lạc (hốc rỗng, khối nấm đặc, liềm khí). Soi trực tiếp và/hoặc cấy đờm, dịch rửa phế quản phế nang tìm thấy nấm Aspergillus.
Nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng
- Lâm sàng: Triệu chứng hen phế quản tiến triển từng đợt ở bệnh nhân có tạng Atopi, hen nặng dai dẳng và phụ thuộc Corticoid, ran rít, ran ngáy trong cơn hen.
- Cận lâm sàng: Tổn thương thâm nhiễm ở phổi trên X-quang, đôi khi giãn phế quản. Tăng bạch cầu ưa acid trong máu ngoại vi > 500 mm3. IgE trong máu tăng > 2000 UI/ml. Tìm thấy nấm Aspergillus và nhiều bạch cầu ưa acid trong đờm.
Nấm Aspergillus thể xâm nhập
- Lâm sàng: Ở bệnh nhân có giảm bạch cầu hoặc suy giảm miễn dịch. Sốt kéo dài dùng kháng sinh phổ rộng không đỡ, ho khan dai dẳng, ho ra máu, đau ngực kiểu màng phổi, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân. Khám phổi: ran nổ khu trú hoặc hội chứng 3 giảm.
- Cận lâm sàng: X-quang phổi, chụp cắt lớp vi tính có tổn thương dạng đám mờ hoặc nốt mờ, có bóng xung quanh nốt mờ. Nội soi phế quản có tổn thương viêm loét kèm giả mạc trắng. Soi trực tiếp thấy sợi nấm, cấy có nấm Aspergillus từ dịch rửa phế quản phế nang. Tìm thấy sợi nấm và xâm nhập của nấm trên mảnh sinh thiết.
Nấm phổi do Candida
- Lâm sàng: Trên bệnh nhân có giảm bạch cầu kéo dài, suy giảm miễn dịch có đặt ống thông tĩnh mạch. Sốt thất thường kéo dài, ho khan hoặc có đờm, khàn tiếng. Tổn thương ở miệng, họng (lớp trắng phủ lưỡi, ổ loét kèm giả mạc trắng). Đau sau xương ức, thở rít hoặc có cơn khó thở như hen phế quản.
- Cận lâm sàng: X-quang phổi tổn thương dạng đám mờ, nốt mờ. Nội soi phế quản có tổn thương bề mặt phế quản được lót bởi lớp màu ghi không dính. Tìm thấy nấm Candida trong dịch rửa phế quản phế nang và trên mảnh sinh thiết. Cấy máu có nấm Candida. Nội soi thực quản, dạ dày có tổn thương do nấm Candida.
Nấm phổi do Cryptococcus
- Lâm sàng: Sốt, đau đầu, chóng mặt, kích thích, rối loạn ý thức, co giật, hôn mê, liệt thần kinh sọ, vận động, tăng áp lực sọ. Ho dai dẳng, khó thở, đau ngực. Trên da có các nốt phỏng, loét.
- Cận lâm sàng: X-quang thâm nhiễm phổi đồng nhất, hạch to rốn phổi, xẹp phổi, giãn phế quản, lưới nốt, áp xe hoặc viêm màng phổi. IgE toàn bộ tăng > 1000 ng/ml. Định lượng Precipitin trong máu dương tính. Nhuộm bệnh phẩm với mực Tàu thấy rõ sợi nấm. Nuôi cấy trong môi trường Sabouraud (dịch não tủy, dịch rửa phế quản phế nang, mảnh sinh thiết, cấy máu) có nấm. Kỹ thuật ELISA (IgE hoặc IgG gấp 2 lần trong huyết thanh của bệnh nhân hen).

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Nấm phổi do Cryptococcus
- Tăng áp lực sọ là yếu tố tiên lượng xấu, dễ tử vong.
- Phân biệt nhiễm nấm phổi Cryptococcus nặng và nhẹ để lựa chọn phác đồ điều trị.

📚 Theo Y văn

Đánh giá mức độ nặng và lan rộng (theo Y văn)
- Đánh giá tình trạng miễn dịch của bệnh nhân: mức độ suy giảm bạch cầu, thời gian giảm bạch cầu, tình trạng HIV, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.
- Đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương trên CT scan phổi: số lượng, kích thước, vị trí tổn thương, có hình ảnh xâm lấn mạch máu (halo sign, air crescent sign) không.
- Đánh giá mức độ suy hô hấp: dựa vào khí máu động mạch, SpO2.
- Đánh giá sự lan rộng ngoài phổi: cấy máu, sinh thiết các cơ quan khác (não, da, xương).
- Sử dụng các thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân nặng: ví dụ APACHE II, SOFA (đối với bệnh nhân hồi sức).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Các loại nấm gây bệnh ở phổi thường gặp nhất
- Aspergillus (gây u nấm phổi, nấm phổi phế quản dị ứng, nấm phổi xâm nhập).
- Candida.
- Cryptococcus.
Phân loại theo kiểu nhiễm nấm
- Nhiễm nấm cổ điển (Crytococcus, Histoplasmoses).
- Nhiễm nấm cơ hội (Candida, Aspergillus).

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo⚠ Cần kiểm tra liều

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

⚠ Cần kiểm tra liều — điểm nghi vấn cần đối chiếu lại phác đồ:

Liều Flucytosin 100 mg/ngày là quá thấp và không hiệu quả, liều thông thường là 100-150 mg/kg/ngày chia 4 lần.
Liều Fluconazol 400 mg/ngày cho 'bệnh nhẹ' có vẻ cao, thường liều này dùng cho bệnh trung bình đến nặng hoặc giai đoạn củng cố.

📚 Bối cảnh: Điều trị nấm phổi phụ thuộc vào loại nấm, thể bệnh và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Phẫu thuật có vai trò quan trọng trong u nấm, trong khi thuốc kháng nấm là chủ yếu cho các thể xâm nhập và dị ứng. Cần theo dõi chặt chẽ độc tính của thuốc kháng nấm.

Phẫu thuật (Điều trị U nấm Aspergilloma)

⚙ Cắt bỏ tổn thương u nấm và thùy phổi hoặc một phổi bị ảnh hưởng.

↔ Là phương pháp điều trị chủ yếu cho u nấm. Thuốc kháng nấm ít có tác dụng đối với u nấm.

Can thiệp mạch (Điều trị U nấm Aspergilloma)

⚙ Gây tắc động mạch phế quản để kiểm soát ho ra máu nặng.

↔ Áp dụng trong trường hợp có chống chỉ định đối với điều trị ngoại khoa và có ho máu nặng.

Corticoid đường uống (Điều trị nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng)

⚙ Làm giảm phản ứng viêm - quá mẫn với Aspergillus.

💊 Prednisolon

0,5 mg/kg/ngày (hai tuần đầu), sau đó giảm dần · Uống

↔ Là điều trị cơ bản, có thể dùng phối hợp Itraconazole.

Thuốc kháng nấm Azole (phối hợp) (Điều trị nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng)

⚙ Ức chế tổng hợp ergosterol, thành phần thiết yếu của màng tế bào nấm, giúp giảm gánh nặng nấm và cho phép giảm liều Corticoid.

💊 Itraconazole

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống

↔ Dùng phối hợp với Corticoid.

Polyene (Amphotericin B) (Điều trị nấm Aspergillus xâm nhập)

⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, tạo lỗ thủng và gây chết tế bào nấm.

💊 Amphotericin B-Dexoxycholat

0,1-0,3 mg/kg/ngày, tăng liều 5-10 mg/ngày cho tới liều 0,5-1 mg/kg/ngày. Tổng liều không quá 2 g trong một đợt điều trị. · Truyền tĩnh mạch

↔ Độc tính và tương tác thuốc: độc với thận, có thể gây co thắt phế quản và hạ huyết áp, hạ kali máu, ức chế tủy gây giảm ba dòng. Nguy cơ độc tính tăng khi kết hợp với Cyclosporin, Aminoglycosid, Tacrolimus, Cisplatin, Acetazolamid. Dùng phối hợp với zidovudin làm tăng nguy cơ gây độc cho thận và hệ tạo máu. Quy trình truyền: Kiểm tra công thức máu, điện giải đồ, chức năng gan, điện tâm đồ, bù kali nếu thiếu. Ngày đầu tiên: Pha 10 ml dung dịch Glucose 5% với 50 mg Amphotericin B (01 lọ). Lấy 10 ml thuốc đã pha cho vào 500ml Glucose 5%. Truyền TM qua máy truyền dịch, 10ml đầu truyền trong 30 phút theo dõi sát BN. Nếu an toàn, tiếp tục truyền với tốc độ 50 ml/h. Những ngày sau: không phải thử test, truyền tốc độ 50 ml/h. Trước truyền 60 phút cho BN uống 2 viên Paracetamol 0,5 g, sau 30 phút tiêm bắp 01 ống Dimedrol 10 mg. Trong quá trình truyền: 30 phút lắc chai 1 lần. Chuẩn bị sẵn Methylprednisolon 40 mg, nếu có biểu hiện sốc thì tiêm tĩnh mạch 1 lọ. Thường xuyên cho thêm kali 2-4 g/ngày, uống trong quá trình điều trị nếu không có tăng kali máu. Theo dõi: chức năng gan, thận, công thức máu, điện giải đồ một tuần/một lần.

Azole (Itraconazol) (Điều trị nấm Aspergillus xâm nhập)

⚙ Ức chế tổng hợp ergosterol, thành phần thiết yếu của màng tế bào nấm.

💊 Itraconazol (tấn công)

200 mg trong 1 giờ x 2 lần/ngày (2 ngày đầu) · Truyền tĩnh mạch

💊 Itraconazol (duy trì truyền)

200 mg trong 1 giờ x 1 lần/ngày x 12 ngày · Truyền tĩnh mạch

💊 Itraconazol (duy trì uống)

200 mg/ngày x 3 tháng · Uống

↔ Chống chỉ định: BN có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút, phụ nữ đang cho con bú, có tiền sử quá mẫn với thuốc hoặc thành phần của thuốc. Thận trọng: phụ nữ mang thai, suy gan. Quy trình truyền: Kiểm tra CTM, ĐGĐ, chức năng gan thận, điện tâm đồ. Một liều có 200 mg Itraconazol tương ứng với 60 ml dung dịch được pha truyền. Cách pha dịch truyền: Rút thuốc Itraconazol ở lọ thủy tinh (250 mg trong 25 ml). Bơm toàn bộ thuốc vào túi dung môi đóng sẵn (50 ml Natri chlorid 0,9%) tạo ra 75 ml dung dịch truyền. Lắc nhẹ nhàng dung dịch sau khi pha. Truyền tĩnh mạch qua bầu đếm giọt ngay sau khi pha thuốc tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời (có thể để ánh sáng phòng). Truyền tĩnh mạch qua bầu đếm giọt (hoặc máy truyền dịch) tốc độ 1 ml/phút (60 ml/h). Truyền được 60 ml thì dừng truyền (tương ứng đã truyền được 200 mg Sporanox), bỏ 15 ml còn lại. Tráng dây truyền dịch bằng 20 ml Natrichloride 0,9%. Rút bỏ dây truyền dịch, dây nối khóa van (không sử dụng đường truyền này để truyền các thuốc tiếp theo). Theo dõi: chức năng gan, thận, công thức máu, điện giải đồ một tuần/một lần. Độc tính và tương tác thuốc: Các thuốc kháng Acid, chẹn kênh Calcium (Amlodipin, Nifedipin) gây hạ đường huyết khi cho đồng thời Sulfonylureas và tăng nồng độ Tacrolimus và Cyclosporin trong huyết tương khi sử dụng liều cao. Hiện tượng tiêu cơ vân khi cho đồng thời với các thuốc ức chế enzym HMG-CoA reductase (Lovastatin, Simvastatin). Khi cho cùng Cisaprid có thể gây bất thường nhịp tim và thậm chí tử vong; tăng nồng độ Digoxin trong máu; tăng nồng độ Midazolam, Triazolam trong huyết tương; có thể giảm tác dụng của Phenytoin và Rifampicin.

Polyene (Amphotericin B) (Điều trị nấm phổi do Candida)

⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, tạo lỗ thủng và gây chết tế bào nấm.

💊 Amphotericin B (loại tan trong nước)

0,5 - 1 mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch

💊 Liposomal Amphotericin B

3-5 mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch

↔ Thời gian điều trị từ 4-6 tuần. Liposomal Amphotericin B ít độc với gan hơn. Cần bổ sung Kali và theo dõi sát điện giải đồ của bệnh nhân để bù kali kịp thời.

Antimetabolite (Flucytosin) (Điều trị nấm phổi do Candida)

⚙ Chuyển hóa thành 5-fluorouracil, ức chế tổng hợp DNA và RNA của nấm.

💊 Flucytosin

100-200 mg/kg/ngày · Uống

↔ Phối hợp với Amphotericin B.

Azole (cho nấm thực quản do Candida kèm theo)

⚙ Ức chế tổng hợp ergosterol, thành phần thiết yếu của màng tế bào nấm.

💊 Ketoconazol

200-400 mg/ngày · Uống

💊 Fluconazol

100-200 mg/ngày · Uống

💊 Itraconazol

200-400 mg/ngày · Uống

↔ Thời gian điều trị 1-2 tuần cho Ketoconazol/Fluconazol, 2 tuần cho Itraconazol.

Polyene (Amphotericin B) (Điều trị nấm phổi do Cryptococcus)

⚙ Gắn vào ergosterol trên màng tế bào nấm, tạo lỗ thủng và gây chết tế bào nấm.

💊 Amphotericin B (loại tan trong nước)

0,7 - 1 mg/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch

💊 Liposomal Amphotericin B

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Truyền tĩnh mạch

↔ Dùng cho bệnh nhân nhiễm nấm phổi Cryptococcus nặng, không phải nhiễm HIV. Thời gian tấn công 4 tuần. Dùng Liposomal Amphotericin B nếu có nhiều độc tính với Amphotericin B loại tan trong nước.

Antimetabolite (Flucytosin) (Điều trị nấm phổi do Cryptococcus)

⚙ Chuyển hóa thành 5-fluorouracil, ức chế tổng hợp DNA và RNA của nấm.

💊 Flucytosin

100 mg/ngày, uống chia làm 4 lần · Uống

↔ Phối hợp với Amphotericin B trong giai đoạn tấn công (4 tuần).

Azole (Fluconazol) (Điều trị nấm phổi do Cryptococcus)

⚙ Ức chế tổng hợp ergosterol, thành phần thiết yếu của màng tế bào nấm.

💊 Fluconazol (củng cố)

400 mg/ngày · Uống

💊 Fluconazol (duy trì)

200 mg/ngày · Uống

💊 Fluconazol (bệnh nhẹ)

400 mg/ngày · Uống

↔ Dùng cho giai đoạn củng cố (8 tuần) và duy trì (6 tháng) sau điều trị tấn công, hoặc điều trị đơn độc cho bệnh nhân nhẹ (6-12 tháng).

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📋 Theo Bộ Y tế

Amphotericin B-Dexoxycholat
- Chống chỉ định: quá mẫn với thuốc.
- Thận trọng: phụ nữ mang thai, suy gan, suy thận, rối loạn sinh tủy.
- Tăng nguy cơ độc tính khi kết hợp với Cyclosporin, Aminoglycosid, Tacrolimus, Cisplatin, Acetazolamid, Zidovudin.
Itraconazol
- Chống chỉ định: BN có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút, phụ nữ đang cho con bú, có tiền sử quá mẫn với thuốc hoặc thành phần của thuốc.
- Thận trọng: phụ nữ mang thai, suy gan.
- Tương tác thuốc: Các thuốc kháng Acid, chẹn kênh Calcium, Sulfonylureas, Tacrolimus, Cyclosporin, HMG-CoA reductase inhibitors (Lovastatin, Simvastatin), Cisaprid, Digoxin, Midazolam, Triazolam, Phenytoin, Rifampicin.
Lưu ý chung
- Cần bổ sung Kali và theo dõi sát điện giải đồ của bệnh nhân để bù kali kịp thời (đặc biệt khi dùng Amphotericin B).

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi lâm sàng
- Theo dõi các triệu chứng: sốt, ho, khó thở, ho ra máu, đau ngực, tình trạng ý thức, tổn thương da/niêm mạc.
Theo dõi cận lâm sàng
- Theo dõi chức năng gan, thận, công thức máu, điện giải đồ một tuần/một lần (đối với Amphotericin B và Itraconazol).
- Theo dõi hình ảnh X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính để đánh giá sự thay đổi của tổn thương phổi.

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng của bệnh
- Ho ra máu nặng (U nấm Aspergilloma).
- Tràn khí màng phổi, Tràn dịch màng phổi (Nấm Aspergillus thể xâm nhập).
- Tăng áp lực sọ, co giật, hôn mê, liệt thần kinh sọ, vận động (Nấm phổi do Cryptococcus).
Biến chứng do thuốc
- Amphotericin B-Dexoxycholat: độc với thận, co thắt phế quản, hạ huyết áp, Hạ kali máu, ức chế tủy gây giảm ba dòng.
- Itraconazol: bất thường nhịp tim, tiêu cơ vân (khi dùng đồng thời với statin).

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (cần cấp cứu hoặc chuyển tuyến khẩn cấp)
- Ho ra máu nặng, đe dọa tính mạng.
- Suy hô hấp cấp tiến triển.
- Tăng áp lực nội sọ nặng (đau đầu dữ dội, nôn vọt, rối loạn ý thức, co giật) trong nấm Cryptococcus.
- Nhiễm nấm xâm nhập ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng có dấu hiệu lan rộng nhanh hoặc không đáp ứng điều trị ban đầu.
- Biến chứng nặng của thuốc kháng nấm (suy thận cấp, sốc phản vệ, rối loạn nhịp tim nặng).
Chuyển tuyến (để điều trị chuyên sâu)
- Bệnh nhân cần phẫu thuật (ví dụ: cắt thùy phổi trong u nấm Aspergilloma).
- Bệnh nhân cần can thiệp mạch (ví dụ: gây tắc động mạch phế quản để kiểm soát ho ra máu).
- Bệnh nhân cần các kỹ thuật chẩn đoán chuyên sâu không có ở tuyến dưới (ví dụ: sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CT, nội soi phế quản với sinh thiết).
- Bệnh nhân cần các thuốc kháng nấm chuyên biệt hoặc phác đồ điều trị phức tạp cần theo dõi sát tại bệnh viện tuyến trên có đủ trang thiết bị và chuyên khoa liên quan (Hô hấp, Truyền nhiễm, Hồi sức tích cực).

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)

💬 Góp ý bước này