← Trang chủ

Cơn đau thắt ngực ổn định

ICD-10 · I20.8Tim mạch✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíBV Nguyễn Tri Phương
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở🟡 Đau ngực
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Cơn đau thắt ngực ổn định là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cảm giác khó chịu hoặc đau ở ngực, thường do thiếu máu cục bộ cơ tim, xuất hiện khi gắng sức hoặc stress và giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin. Nó phản ánh sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim.
Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh tăng theo tuổi và ở những người có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (BMV). Đây là biểu hiện phổ biến của BMV nền, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới.
Cơ chế bệnh sinh: Cơ chế chính là hẹp lòng động mạch vành do xơ vữa, làm giảm lưu lượng máu đến cơ tim. Khi nhu cầu oxy cơ tim tăng (ví dụ: gắng sức, stress), động mạch vành bị hẹp không thể cung cấp đủ máu, dẫn đến thiếu máu cục bộ. Sự mất cân bằng cung-cầu oxy này gây ra cơn đau ngực.
Phân loại: Phân loại mức độ nặng theo Hội Tim mạch Canada (CCS) từ độ I đến độ IV, dựa trên mức độ gắng sức gây ra triệu chứng.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Đau ngực
    • Một số bệnh nhân có thể có triệu chứng đi kèm như buồn nôn, khó thở, hồi hộp
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Cơn đau thắt ngực (CĐTN) được gọi là ổn định khi các đặc điểm của cơn đau không thay đổi trong ít nhất 2 tháng
    • CĐTN ổn định điển hình có 7 đặc điểm sau:
    • Vị trí: thường đau ở vùng sau xương ức hoặc ngực trái, đau có thể lan lên cổ, hàm dưới, vai trái và lan đến mặt trong cánh tay, cẳng tay trái, các ngón tay 4, 5
    • Tính chất: đau ngực có cảm giác như bóp chặt, thắt nghẹt, đè nặng trước ngực
    • Cường độ: vừa phải, bệnh nhân chịu đựng được nhưng buộc phải ngưng gắng sức
    • Hướng lan: ra hai cánh tay, thường là bên trái nhiều hơn, có khi lan lên cổ tới hàm dưới
    • Thời gian cơn đau: thường kéo dài khoảng vài phút (5-10 phút), nếu đau ngực kéo dài > 20 phút phải nghĩ đến CĐTN không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim
    • Hoàn cảnh khởi phát cơn đau: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều
    • Hoàn cảnh làm giảm đau: CĐTN giảm khi bệnh nhân ngưng gắng sức hoặc sau khi ngậm nitroglycerin dưới lưỡi
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân
    • Thường gặp nhất là do xơ vữa động mạch làm hẹp một hoặc nhiều nhánh động mạch vành
    • Các nguyên nhân khác ít gặp hơn: viêm mạch, thuyên tắc mạch, co thắt mạch, thiếu máu nặng
  • Các yếu tố nguy cơ gây bệnh mạch vành (BMV)
    • Tăng huyết áp (THA)
    • Đái tháo đường (ĐTĐ)
    • Hút thuốc lá
    • Rối loạn lipid máu (RLLM)
    • Thừa cân
    • Ít hoạt động thể lực
    • Tuổi (nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi)
    • Giới (nam hoặc giới nữ sau tuổi mãn kinh)
    • Tiền sử gia đình có người mắc bệnh mạch vành sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi)
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lâm sàng
    • Cơn đau thắt ngực ổn định điển hình có 7 đặc điểm (đã nêu ở Bước 1)
    • Một số bệnh nhân có thể có triệu chứng đi kèm như buồn nôn, khó thở, hồi hộp
  • Phân loại đau ngực theo Hội Tim mạch Mỹ/Trường môn Tim mạch Mỹ (AHA/ACC)
    • Đau thắt ngực điển hình do BMV: bao gồm 3 đặc điểm:
    • Đau thắt ngực ở vùng sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình
    • Xuất hiện khi gắng sức hoặc cảm xúc nhiều
    • Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates
    • Đau thắt ngực không điển hình: chỉ có 2 trong 3 đặc điểm trên
    • Đau ngực không đặc hiệu (không phải CĐTN): chỉ có 1 hoặc không có đặc điểm nào
  • Khám thực thể
    • Không có dấu hiệu đặc hiệu
    • Trong CĐTN có thể nghe được các tiếng tim bất thường T3, T4, thổi tâm thu ở mỏm tim và các tiếng ran ở phổi
    • Khám lâm sàng giúp xác định các yếu tố nguy cơ gây BMV và chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực khác
    • Các mảng vàng ở mí mắt (xanthelasma), nếu có, là dấu hiệu chỉ điểm tình trạng RLLM nặng
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng đau thắt ngực điển hình (theo AHA/ACC)
    • Đau thắt ngực ở vùng sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình
    • Xuất hiện khi gắng sức hoặc cảm xúc nhiều
    • Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng suy tim do BMV
    • Khó thở khi gắng sức hoặc khi nằm
    • Phù ngoại biên
    • Mệt mỏi
    • Ho khan
    • Tiểu đêm
    • Gan to
    • Tĩnh mạch cổ nổi
    • Tiếng tim T3
    • Ran ẩm ở phổi
📖 Nguồn: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đau ngực do các bệnh lý tim mạch
    • Lóc tách động mạch chủ
    • Co thắt động mạch vành (đau thắt ngực Prinzmetal)
    • Viêm màng ngoài tim
    • Bệnh lý van tim (hẹp van động mạch chủ...)
  • Đau ngực không do tim
    • Thiếu máu
    • Tràn khí màng phổi
    • Thuyên tắc phổi
    • Viêm phổi - màng phổi
    • Tăng áp phổi
    • Trào ngược dạ dày thực quản
    • Loét dạ dày - tá tràng
    • Rối loạn lo âu
    • Viêm khớp sụn sườn
    • Đau thành ngực và viêm thần kinh liên sườn
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Lóc tách động mạch chủ — Đau ngực dữ dội, đột ngột, xé, lan ra sau lưng, thường kèm huyết áp chênh lệch 2 tay, mất mạch
Co thắt động mạch vành (đau thắt ngực Prinzmetal) — Đau ngực xảy ra khi nghỉ ngơi, thường vào ban đêm hoặc sáng sớm, đáp ứng tốt với nitrat, ECG có ST chênh lên thoáng qua
Viêm màng ngoài tim — Đau ngực nhói, tăng khi hít sâu, ho, nằm ngửa, giảm khi ngồi cúi người ra trước, có thể kèm tiếng cọ màng ngoài tim
Hẹp van động mạch chủ — Đau ngực khi gắng sức, kèm khó thở, ngất, tiếng thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ
Thuyên tắc phổi — Đau ngực đột ngột, khó thở, ho ra máu, có thể kèm dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu
Trào ngược dạ dày thực quản — Đau ngực nóng rát, ợ hơi, ợ chua, tăng sau ăn hoặc khi nằm, đáp ứng với thuốc kháng acid
Viêm khớp sụn sườn (Hội chứng Tietze) — Đau khu trú, tăng khi ấn vào khớp sụn sườn, thường ở sụn sườn 2-3, không liên quan gắng sức tim mạch
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Xét nghiệm sinh hóa máu cơ bản
    • Có thể có những biến đổi không đặc hiệu cho BMV nhưng giúp phát hiện các yếu tố nguy cơ và tiên lượng bệnh
  • Điện tâm đồ (ECG) lúc nghỉ
    • Phải đo ECG ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ mắc BMV
    • Khoảng 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ECG bình thường
    • ECG lúc nghỉ bình thường không loại trừ được khả năng mắc BMV
    • ECG lúc nghỉ có thể giúp phát hiện dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ trước đây (sóng Q), dấu hiệu thiếu máu cơ tim (đoạn ST chênh xuống, sóng T âm nhọn-đối xứng), dấu dày thất trái, blốc nhánh trái...
  • X-quang tim phổi thẳng
    • Thường trong giới hạn bình thường
    • Một số trường hợp có bóng tim to trên phim X-quang ngực thẳng, là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng BMV nặng có NMCT cũ, có THA hoặc bóng tim to là hậu quả của các bệnh van tim, bệnh cơ tim dãn
    • X-quang cũng giúp xác định các bệnh lý gây đau ngực khác (ví dụ như tràn khí màng phổi, lóc tách động mạch chủ ngực, viêm phổi...)
  • Điện tâm đồ gắng sức (ECG gắng sức)
    • Rất có giá trị trong chẩn đoán BMV với độ nhạy là 68% và độ đặc hiệu là 77%
    • ECG gắng sức còn giúp đánh giá được khả năng gắng sức của bệnh nhân nhưng ít có giá trị ở bệnh nhân có block nhánh trái, dày thất trái, đang đặt máy tạo nhịp, rối loạn dẫn truyền....
    • Trước khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức bệnh nhân phải ngừng dùng nitrates và các thuốc làm chậm nhịp tim như chẹn bêta, chẹn calci
    • ECG gắng sức dương tính là dấu hiệu BMV nặng khi có một trong các đặc điểm sau:
    • Đoạn ST chênh xuống ngay khi bắt đầu gắng sức
    • Đoạn ST chênh xuống > 2 mm ở nhiều chuyển đạo liên tiếp
    • Không có khả năng gắng sức > 2 phút
    • Huyết áp tâm thu giảm hoặc không tăng khi gắng sức
    • Xuất hiện suy tim hoặc loạn nhịp thất kéo dài
    • Đoạn ST chênh xuống kéo dài > 5 phút sau khi ngừng gắng sức
    • Những bệnh nhân có kết quả ECG gắng sức dương tính phải được chụp động mạch vành để xác định chẩn đoán và tiên lượng
  • Siêu âm tim
    • Siêu âm tim giúp đánh giá chức năng tâm thu, chức năng tâm trương của thất trái, phát hiện rối loạn vận động vùng (do thiếu máu cục bộ cơ tim gây ra), các bệnh lý màng ngoài tim, cơ tim và van tim
  • Siêu âm tim gắng sức
    • Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn ECG gắng sức, giúp phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ và dự đoán động mạch vành bị tổn thương
    • Siêu âm tim gắng sức có thể được thực hiện bằng phương pháp gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc bằng thuốc (Dobutamine)
  • Xạ hình tưới máu cơ tim
    • Được sử dụng để chẩn đoán BMV, đánh giá chức năng co bóp của thất trái và đánh giá khả năng sống còn (viability) của tế bào cơ tim sau NMCT
    • Có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong chẩn đoán BMV so với ECG gắng sức và siêu âm tim gắng sức
  • Chụp MSCT động mạch vành
    • Là phương pháp được sử dụng khá phổ biến hiện nay, MSCT 64 lát cắt cho hình ảnh tái tạo mạch vành rõ nét và độ chính xác khá cao, giúp xác định số nhánh mạch vành bị tổn thương và ước lượng mức độ tổn thương
  • Chụp động mạch vành với thuốc cản quang
    • Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BMV
    • Chụp mạch vành (CMV) giúp chẩn đoán xác định BMV, số lượng nhánh bị hẹp và xác định chính xác mức độ hẹp qua đó giúp thầy thuốc có hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân
    • CMV là phương pháp thăm dò xâm lấn nên phải cân nhắc kỹ trước khi chỉ định
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Chụp động mạch vành (Mức độ hẹp)
> 50% đường kính lòng mạch (theo Y văn) — Hẹp động mạch vành có ý nghĩa
🔬 Đặc hiệu cao
Điện tâm đồ gắng sức (ST chênh xuống)
> 1 mm (theo Y văn) — Dương tính, gợi ý BMV
Điện tâm đồ gắng sức (ST chênh xuống nặng)
> 2 mm ở nhiều chuyển đạo liên tiếp — Dấu hiệu BMV nặng
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Glucose máu đói
> 7.0 mmol/L (126 mg/dL) (theo Y văn) — Chẩn đoán đái tháo đường
HbA1c
> 6.5% (theo Y văn) — Chẩn đoán đái tháo đường
LDL-C
> 2.6 mmol/L (100 mg/dL) (theo Y văn) — Rối loạn lipid máu, mục tiêu điều trị ở bệnh nhân nguy cơ cao
Điện tâm đồ lúc nghỉ (Sóng Q bệnh lý)
Độ rộng > 0.04s hoặc biên độ > 1/4 sóng R ở cùng chuyển đạo (theo Y văn) — Dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ
Điện tâm đồ lúc nghỉ (ST chênh xuống)
> 0.5 mm (theo Y văn) — Dấu hiệu thiếu máu cơ tim
X-quang tim phổi thẳng (Chỉ số tim ngực)
> 0.5 (theo Y văn) — Bóng tim to, gợi ý BMV nặng, NMCT cũ, THA, bệnh van tim
Siêu âm tim (Phân suất tống máu thất trái - EF)
< 50% (theo Y văn) — Suy chức năng tâm thu thất trái
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn vàng
    • Chụp động mạch vành với thuốc cản quang
  • Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng
    • Cơn đau thắt ngực ổn định điển hình (theo 7 đặc điểm và phân loại AHA/ACC)
    • Có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các xét nghiệm cận lâm sàng không xâm lấn (ECG gắng sức dương tính, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim, chụp MSCT động mạch vành)
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân loại đau thắt ngực ổn định theo Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS)
    • Độ I (CCS I): những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực. (Đau thắt ngực chỉ xảy ra khi hoạt động thể lực rất mạnh)
    • Độ II (CCS II): Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi đi lên > 1 lầu bằng cầu thang hoặc đi bộ khoảng cách dài hơn hai dãy nhà
    • Độ III (CCS III): hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. Đau thắt ngực khi đi bộ khoảng cách từ 1-2 dãy nhà hoặc lên cầu thang 1 tầng lầu
    • Độ IV (CCS IV): các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ
  • Các thăm dò xác định mức độ/giai đoạn
    • Điện tâm đồ gắng sức: đánh giá khả năng gắng sức, mức độ nặng của BMV (dựa trên các tiêu chí dương tính nặng)
    • Siêu âm tim gắng sức: phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ và dự đoán động mạch vành bị tổn thương
    • Xạ hình tưới máu cơ tim: đánh giá chức năng co bóp của thất trái và khả năng sống còn (viability) của tế bào cơ tim
    • Chụp MSCT động mạch vành: xác định số nhánh mạch vành bị tổn thương và ước lượng mức độ tổn thương
    • Chụp động mạch vành với thuốc cản quang: xác định chính xác số lượng nhánh bị hẹp và mức độ hẹp
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân thường gặp
    • Xơ vữa động mạch làm hẹp một hoặc nhiều nhánh động mạch vành
  • Các nguyên nhân khác ít gặp hơn
    • Viêm mạch
    • Thuyên tắc mạch
    • Co thắt mạch
    • Thiếu máu nặng
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Mục tiêu chính của điều trị bệnh nhân Cơn đau thắt ngực ổn định là phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong, giảm triệu chứng đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nguyên tắc điều trị bao gồm: xác định và điều trị các bệnh đi kèm, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, thay đổi lối sống, điều trị nội khoa bằng thuốc và điều trị tái thông mạch vành khi cần thiết. Các nhóm thuốc aspirin, ức chế men chuyển và giảm lipid máu đã được chứng minh làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Các nhóm thuốc nitrat, ức chế beta và ức chế calci giúp giảm triệu chứng và cải thiện khả năng gắng sức.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
⚙ Ức chế kết tập tiểu cầu, giảm nguy cơ hình thành huyết khối trong lòng mạch vành, phòng ngừa biến cố tim mạch.
💊 Aspirin (ASA)
75-100 mg/ngày (theo Y văn) · Uống
↔ Aspirin là thuốc chống kết tập tiểu cầu được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân BMV ổn định. Clopidogrel có thể được sử dụng thay thế nếu bệnh nhân không dung nạp Aspirin hoặc có chống chỉ định.
Thuốc ức chế men chuyển (UCMC) / ức chế thụ thể Angiotensin II (ƯCARTA)
⚙ Giãn mạch, giảm tiền gánh và hậu gánh, giảm tái cấu trúc thất trái, bảo vệ tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân có THA, ĐTĐ, suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái.
💊 Ramipril
2.5-10 mg/ngày (theo Y văn) · Uống
💊 Perindopril
5-10 mg/ngày (theo Y văn) · Uống
💊 Valsartan
80-160 mg/ngày (theo Y văn) · Uống
↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau. ƯCARTA được dùng khi bệnh nhân không dung nạp UCMC (ví dụ: ho khan).
Thuốc giảm lipid máu (Statin)
⚙ Ức chế HMG-CoA reductase, giảm tổng hợp cholesterol, giảm LDL-C, ổn định mảng xơ vữa, giảm viêm và cải thiện chức năng nội mô.
💊 Atorvastatin
20-80 mg/ngày (theo Y văn) · Uống
💊 Rosuvastatin
10-40 mg/ngày (theo Y văn) · Uống
↔ Statin là liệu pháp nền tảng cho tất cả bệnh nhân BMV để đạt mục tiêu LDL-C. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo mục tiêu LDL-C và khả năng dung nạp.
Thuốc chẹn beta (UCB)
⚙ Giảm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm huyết áp, từ đó giảm nhu cầu oxy cơ tim và giảm tần suất cơn đau thắt ngực.
💊 Metoprolol tartrate
25-100 mg x 2 lần/ngày (theo Y văn) · Uống
💊 Bisoprolol
2.5-10 mg/ngày (theo Y văn) · Uống
💊 Carvedilol
6.25-25 mg x 2 lần/ngày (theo Y văn) · Uống
↔ UCB là thuốc hàng đầu để kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau. Cần thận trọng ở bệnh nhân hen phế quản, COPD nặng, block nhĩ thất độ cao.
Nitrates
⚙ Giãn mạch vành và mạch ngoại biên (chủ yếu tĩnh mạch), giảm tiền gánh, giảm nhu cầu oxy cơ tim và tăng cung cấp oxy cho cơ tim.
💊 Nitroglycerin
0.3-0.6 mg ngậm dưới lưỡi khi đau (theo Y văn) · Ngậm dưới lưỡi
💊 Isosorbide mononitrate
20-40 mg x 1-2 lần/ngày (theo Y văn) · Uống
↔ Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi là thuốc cắt cơn đau thắt ngực cấp. Nitrates tác dụng kéo dài được dùng để dự phòng cơn đau. Cần có khoảng thời gian không dùng thuốc (nitrate-free interval) để tránh hiện tượng dung nạp thuốc.
Thuốc chẹn kênh calci (UCC)
⚙ Giãn mạch vành, giảm sức cản ngoại biên, giảm nhu cầu oxy cơ tim. Có thể dùng thay thế hoặc phối hợp với UCB nếu UCB không đủ hiệu quả hoặc có chống chỉ định.
💊 Amlodipine
5-10 mg/ngày (theo Y văn) · Uống
💊 Diltiazem
120-360 mg/ngày (dạng phóng thích chậm) (theo Y văn) · Uống
💊 Verapamil
120-480 mg/ngày (dạng phóng thích chậm) (theo Y văn) · Uống
↔ UCC nhóm Dihydropyridine (Amlodipine) chủ yếu giãn mạch, UCC nhóm Non-dihydropyridine (Diltiazem, Verapamil) còn có tác dụng giảm nhịp tim và sức co bóp cơ tim. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau.
Điều trị tái thông mạch vành
⚙ Phục hồi lưu lượng máu đến cơ tim bị thiếu máu cục bộ bằng cách mở rộng hoặc bắc cầu qua chỗ hẹp của động mạch vành.
↔ Bao gồm Can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG). Chỉ định khi điều trị nội khoa tối ưu không kiểm soát được triệu chứng, hoặc ở bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ, hoặc có tổn thương mạch vành nặng (ví dụ: hẹp thân chung động mạch vành trái, bệnh nhiều nhánh).
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📋 Theo Bộ Y tế
  • Chống chỉ định của ECG gắng sức
    • Tuyệt đối:
    • Nhồi máu cơ tim cấp (trong 2 ngày đầu)
    • Đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao
    • Rối loạn nhịp tim nặng chưa kiểm soát được
    • Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát được
    • Hẹp van động mạch chủ nặng
    • Tương đối:
    • Hẹp thân chung động mạch vành trái
    • Hẹp van tim mức độ vừa
    • Rối loạn điện giải
    • Các rối loạn nhịp tim nhanh hay chậm
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Xác định và điều trị các bệnh đi kèm làm tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp oxy cơ tim góp phần làm nặng thêm tình trạng đau thắt ngực:
    • Thiếu máu
    • Sốt
    • Nhịp tim nhanh
    • Cường giáp
    • Nhiễm trùng
    • Sử dụng thuốc gây nghiện (cocaine)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi triệu chứng
    • Tần suất, cường độ, thời gian của các cơn đau thắt ngực
    • Mức độ hạn chế hoạt động thể lực theo phân loại CCS
  • Theo dõi khả năng gắng sức
    • Cải thiện khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày
  • Theo dõi các yếu tố nguy cơ
    • Kiểm soát huyết áp, đường huyết, lipid máu
    • Tình trạng ngừng hút thuốc lá, chế độ ăn, hoạt động thể lực
  • Theo dõi biến cố tim mạch
    • Phát hiện sớm các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cấp, đột tử hoặc suy tim
  • Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
    • Hạ huyết áp, nhịp chậm, ho khan, đau cơ, rối loạn tiêu hóa...
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Braunwald's Heart Disease)
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đột tử
    • Đột tử có thể là biểu hiện đầu tiên của BMV
  • Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT cấp)
    • Nguy cơ tử vong là 20 - 40%
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Cờ đỏ (dấu hiệu nguy hiểm cần can thiệp khẩn cấp hoặc đánh giá lại)
    • Đau ngực kéo dài > 20 phút (phải nghĩ đến CĐTN không ổn định hoặc NMCT)
    • Xuất hiện suy tim hoặc loạn nhịp thất kéo dài khi gắng sức (trên ECG gắng sức)
    • Huyết áp tâm thu giảm hoặc không tăng khi gắng sức (trên ECG gắng sức)
  • Chỉ định chụp động mạch vành (thường là chuyển tuyến chuyên khoa tim mạch can thiệp)
    • Bệnh nhân đau thắt ngực ổn định vẫn còn triệu chứng đau ngực mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu (aspirin, chẹn bêta, nitrate, chẹn calci)
    • Bệnh nhân có đau thắt ngực sống sót sau cấp cứu đột tử
    • Bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ dựa trên các xét nghiệm cận lâm sàng không xâm lấn (ví dụ: ECG gắng sức dương tính nặng)
    • Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu suy tim
    • Để xác định chẩn đoán hoặc loại trừ BMV ở các trường hợp đau ngực khó chẩn đoán nguyên nhân và bệnh nhân có nhu cầu xác định bệnh
    • Bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực mà nghề nghiệp liên quan đến sự an toàn của người khác (phi công, lính cứu hỏa, cảnh sát...)
    • Bệnh nhân nam > 45 tuổi và nữ > 55 tuổi có chỉ định phẫu thuật tim để thay hoặc sửa van tim
    • Bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại có đau thắt ngực
    • Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn
💬 Góp ý bước này