Bệnh Tay - Chân - Miệng

ICD-10 · B08.4Nhi✓ Đã pre-check🆓 Miễn phíBV Bệnh Nhiệt Đới

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Bệnh Tay-Chân-Miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus đường ruột gây ra, đặc trưng bởi sốt, tổn thương niêm mạc miệng và ban dát sẩn/mụn nước ở lòng bàn tay, bàn chân.

Dịch tễ: Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, lây lan nhanh qua đường tiêu hóa và tiếp xúc trực tiếp, gây dịch vào mùa hè và thu tại nhiều quốc gia.

Cơ chế bệnh sinh: Virus xâm nhập qua đường tiêu hóa hoặc hô hấp, nhân lên tại niêm mạc hầu họng và ruột, sau đó lan đến hạch bạch huyết khu vực gây nhiễm virus huyết. Từ đó, virus phát tán đến da, niêm mạc miệng, và có thể xâm nhập hệ thần kinh trung ương hoặc cơ tim, gây tổn thương tế bào trực tiếp và phản ứng viêm.

Phân loại: Bệnh được phân loại theo mức độ nặng thành không biến chứng và có biến chứng (thần kinh, tim mạch, hô hấp).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Loét miệng gây đau, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt
- Phát ban dạng bóng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông
- Sốt nhẹ
- Nôn
- Các dấu hiệu biến chứng nặng (sốt cao khó hạ, nôn nhiều, giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, đi loạng choạng, da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh, co giật, hôn mê, thở nhanh, khó thở)
Bệnh sử/diễn tiến
- Phát ban dạng bóng nước tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm
- Biến chứng xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế

Dịch tễ
- Thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi
- Thường xảy ra nhiều từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 11
- Cùng thời điểm có nhiều người mắc bệnh
- Tiếp xúc với người mắc bệnh

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng lâm sàng
- Loét miệng: vết loét đỏ hay bóng nước đường kính 2–3mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt
- Phát ban dạng bóng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm
- Sốt nhẹ
- Nôn
Dấu hiệu biến chứng thần kinh
- Rung giật cơ (giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1–2giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa
- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược
- Rung giật nhãn cầu
- Yếu, liệt chi
- Liệt dây thần kinh sọ não
- Co giật, hôn mê
- Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)
Dấu hiệu biến chứng tim mạch
- Mạch nhanh > 150 lần/phút
- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh (rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể)
- Huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥ 100 mmHg, trẻ từ 1–2 tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥115 mmHg)
- Mạch, huyết áp không đo được (giai đoạn sau)
Dấu hiệu biến chứng hô hấp
- Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều
- SpO2 < 92%
- Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng (phù phổi cấp)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng viêm não/viêm thân não/viêm màng não
- Rung giật cơ (giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1–2giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa
- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược
- Rung giật nhãn cầu
- Yếu, liệt chi
- Liệt dây thần kinh sọ não
- Co giật, hôn mê
- Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)
Hội chứng suy tim/trụy mạch
- Mạch nhanh > 150 lần/phút
- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh
- Huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥ 100 mmHg, trẻ từ 1–2 tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥115 mmHg)
- Mạch, huyết áp không đo được
Hội chứng suy hô hấp
- Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều
- SpO2 < 92%
Hội chứng phù phổi cấp
- Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm loét miệng (apth) — Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát; không kèm phát ban da đặc trưng ở tay chân.

Sốt phát ban do tác nhân khác (ví dụ: sởi, rubella) — Phát ban thường dạng dát sẩn, không phải bóng nước, phân bố toàn thân hoặc theo trình tự đặc trưng; không có loét miệng đặc trưng của TCM.

Thủy đậu — Phát ban dạng bóng nước nhưng phân bố toàn thân, có nhiều lứa tuổi khác nhau (sẩn, bóng nước, mụn mủ, vảy); thường ngứa nhiều; loét miệng không phải là triệu chứng nổi bật.

Nhiễm trùng huyết do não mô cầu — Ban xuất huyết hoại tử, thường kèm sốc, diễn tiến nhanh, nặng; không có loét miệng và bóng nước điển hình của TCM.

Sốt xuất huyết Dengue — Ban xuất huyết, chấm xuất huyết, có thể có loét miệng nhưng không phải bóng nước; kèm các dấu hiệu cảnh báo (đau bụng, nôn ói nhiều, xuất huyết niêm mạc, gan to, lừ đừ, vật vã); xét nghiệm có giảm tiểu cầu, Hct tăng.

Viêm màng não do vi trùng — Dịch não tủy có bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế, protein tăng cao, glucose giảm; thường có hội chứng nhiễm trùng nặng, dấu màng não rõ.

Viêm não-màng não do virus khác — Cần xét nghiệm PCR hoặc phân lập virus để xác định tác nhân gây bệnh; lâm sàng có thể tương tự nhưng không có phát ban và loét miệng đặc trưng của TCM.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm theo dõi các biến chứng

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

RT-PCR hoặc phân lập virus

Dương tính — Xác định nguyên nhân do EV71, Coxsackievirus A16 hay các type huyết thanh Enterovirus khác

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Khí máu động mạch

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá tình trạng suy hô hấp, rối loạn toan kiềm trong biến chứng hô hấp

X-quang phổi

Không nêu ngưỡng cụ thể — Phát hiện tổn thương phổi, phù phổi trong biến chứng hô hấp

Troponin I

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá tổn thương cơ tim trong biến chứng tim mạch

CK-MB

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá tổn thương cơ tim trong biến chứng tim mạch

Siêu âm tim

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá chức năng tim, cấu trúc tim trong biến chứng tim mạch

ECG

Không nêu ngưỡng cụ thể — Đánh giá rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim trong biến chứng tim mạch

Dịch não tủy (DNT)

Bạch cầu đơn nhân ưu thế, protein tăng nhẹ, glucose bình thường (theo Y văn) — Hướng đến viêm màng não virus trong biến chứng thần kinh

MRI não

Không nêu ngưỡng cụ thể — Phát hiện tổn thương vùng thân não trong biến chứng thần kinh

Bạch cầu

> 16.000/mm3 — Triệu chứng cảnh báo bệnh nặng

Đường huyết

> 160 mg/dL — Triệu chứng cảnh báo bệnh nặng

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định
- Xét nghiệm PCR bệnh phẩm tìm Enterovirus dương tính
- Nuôi cấy có virus gây bệnh

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Độ 1 (Điều trị ngoại trú)
- Chỉ có loét miệng và/hoặc phát ban dạng bóng nước
- Không có dấu hiệu biến chứng
Độ 2a (Điều trị nội trú)
- Có một trong các dấu hiệu sau:
- Giật mình dưới 2 lần/30 phút và không kèm theo các dấu hiệu khác
- Sốt cao không đáp ứng tốt với Paracetamol (có thể phối hợp Ibuprofen)
- Nôn nhiều
- Lừ đừ, bứt rứt, quấy khóc
Độ 2b (Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức)
- Có một trong các dấu hiệu sau:
- Giật mình từ 2 lần/30 phút trở lên
- Giật mình kèm theo các dấu hiệu khác (ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược)
- Rung giật cơ
- Yếu, liệt chi
- Liệt dây thần kinh sọ não
- Mạch nhanh > 150 lần/phút
- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh
- Huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥ 100 mmHg, trẻ từ 1–2 tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥115 mmHg)
- Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều
- SpO2 < 92%
Độ 3 (Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực)
- Có một trong các dấu hiệu sau:
- Co giật, hôn mê
- Tăng trương lực cơ (duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)
- Phù phổi cấp
- Suy hô hấp nặng (thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều, SpO2 < 92%)
- Suy tuần hoàn (mạch nhanh > 170 lần/phút, thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây, da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh, huyết áp tăng hoặc không đo được)
Độ 4 (Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực)
- Sốc nặng
- Phù phổi cấp nặng
- Suy hô hấp nặng cần thở máy
- Suy tim nặng, trụy mạch

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Xác định tác nhân gây bệnh
- RT-PCR hoặc phân lập virus bệnh phẩm hầu họng, bóng nước, trực tràng, dịch não tuỷ
- Xác định nguyên nhân do EV71, Coxsackievirus A16 hay các type huyết thanh Enterovirus khác

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm). Cần theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp. Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.

Thuốc hạ sốt

⚙ Giảm đau, hạ sốt thông qua ức chế tổng hợp prostaglandin ở hệ thần kinh trung ương.

💊 Paracetamol

10 mg/kg/lần · Uống

💊 Ibuprofen

5 - 10 mg/kg/lần · Uống

↔ Paracetamol là lựa chọn đầu tay. Ibuprofen có thể dùng phối hợp hoặc xen kẽ nếu Paracetamol không đáp ứng tốt.

Thuốc an thần, chống co giật

⚙ Phenobarbital: Tăng cường hoạt động của GABA, ức chế thần kinh trung ương. Midazolam/Diazepam: Benzodiazepine, tăng cường tác dụng của GABA, có tác dụng an thần, chống co giật.

💊 Phenobarbital

5 – 7 mg/kg/ngày (Độ 2a); 10 – 20 mg/kg truyền TM (Độ 2b, 3) · Uống (Độ 2a); Tiêm tĩnh mạch (Độ 2b, 3)

💊 Midazolam

0,15 mg/kg/lần · Tiêm tĩnh mạch chậm

💊 Diazepam

0,2–0,3 mg/kg/lần · Tiêm tĩnh mạch chậm

↔ Phenobarbital dùng để kiểm soát giật mình, co giật. Midazolam hoặc Diazepam dùng cấp cứu khi có co giật.

Immunoglobulin

⚙ Kháng thể đa dòng, có tác dụng điều hòa miễn dịch, trung hòa virus, giảm phản ứng viêm quá mức.

💊 Immunoglobulin (Gammaglobulin)

1g/kg/ngày · Truyền tĩnh mạch chậm trong 6 – 8 giờ

↔ Chỉ định khi triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital (Độ 2b), hoặc dùng trong 2 ngày liên tục (Độ 3), hoặc khi HA trung bình ≥ 50mmHg (Độ 4).

Thuốc vận mạch/tăng co bóp cơ tim

⚙ Dobutamin: Kích thích thụ thể beta-1 adrenergic, tăng co bóp cơ tim. Milrinone: Ức chế phosphodiesterase III, tăng cAMP nội bào, tăng co bóp cơ tim và giãn mạch.

💊 Dobutamin

Khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 1–2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút (Độ 3); Khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2 – 3µg/kg/phút mỗi 15 phút (Độ 4) · Truyền tĩnh mạch

💊 Milrinone

0,4–0,75 µg/kg/phút · Truyền tĩnh mạch

↔ Dobutamin dùng khi có suy tim/sốc. Milrinone dùng khi HA cao và suy tim, cần giảm dần liều khi HA ổn định.

Thuốc hạ huyết áp/chống co giật

⚙ Magnesium sulfate: Giãn mạch, ổn định màng tế bào, chống co giật. Nicardipin: Chẹn kênh canxi, giãn mạch.

💊 Magnesium sulfate

Tấn công 50 mg/kg/20 phút, duy trì 30–50 mg/kg/giờ · Truyền tĩnh mạch

💊 Nicardipin

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Phác đồ không nêu đường dùng — bổ sung theo Y văn

↔ Dùng khi huyết áp còn tăng với Milrinone tối đa.

Thuốc lợi tiểu

⚙ Furosemid: Lợi tiểu quai, ức chế tái hấp thu Na+, Cl-, K+ ở nhánh lên quai Henle, tăng thải nước.

💊 Furosemid

1 – 2mg/kg/lần · Tiêm tĩnh mạch

↔ Chỉ định khi có quá tải dịch hoặc phù phổi cấp.

Kháng sinh

⚙ Diệt khuẩn hoặc kìm khuẩn, điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn.

↔ Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác.

Hỗ trợ hô hấp

⚙ Cung cấp oxy, hỗ trợ hoặc thay thế chức năng hô hấp.

↔ Thở oxy qua mũi (3–6 lít/phút). Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy. Thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90 – 100 mmHg.

Chống phù não

⚙ Giảm áp lực nội sọ.

↔ Nằm đầu cao 30 độ, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2 – 1/3 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90 – 100 mmHg.

Chống sốc

⚙ Bù dịch, duy trì huyết áp và tưới máu mô.

💊 Natri clorua 0,9% hoặc Ringer Lactate

5ml/kg/15 phút · Truyền tĩnh mạch

↔ Truyền dịch khi không có dấu hiệu phù phổi hoặc suy tim, theo dõi sát dấu hiệu quá tải.

Các biện pháp hỗ trợ khác

⚙ Hỗ trợ chức năng sống, điều chỉnh rối loạn.

↔ Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết. Lọc máu liên tục hay ECMO (Độ 4).

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi chung
- Tái khám mỗi 1 – 2 ngày trong 8 – 10 ngày đầu của bệnh (Độ 1)
- Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ (Độ 1)
- Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ (Độ 2a)
Theo dõi tại phòng cấp cứu/hồi sức (Độ 2b, 3, 4)
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1 – 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4 – 5 giờ (Độ 2b)
- Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (Độ 2b)
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1– 2giờ (Độ 3)
- Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (Độ 3, 4)
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng (Độ 4)
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ (Độ 4)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng thần kinh
- Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não
- Rung giật cơ (giật mình chới với)
- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược
- Rung giật nhãn cầu
- Yếu, liệt chi
- Liệt dây thần kinh sọ não
- Co giật, hôn mê
- Tăng trương lực cơ (duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)
Biến chứng tim mạch
- Tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch
- Mạch nhanh > 150 lần/phút
- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh
- Huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥ 100 mmHg, trẻ từ 1–2 tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥115 mmHg)
- Mạch, huyết áp không đo được (giai đoạn sau)
Biến chứng hô hấp
- Suy hô hấp: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều, SpO2< 92%
- Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Cờ đỏ (cần tái khám ngay hoặc nhập viện)
- Sốt cao ≥ 39oC
- Thở nhanh, khó thở
- Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều
- Đi loạng choạng
- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh
- Co giật, hôn mê
Tiêu chuẩn ra viện
- TCM nặng (độ 3, 4) được chỉ định xuất viện khi ổn định về lâm sàng, biến chứng và di chứng
- TCM độ 1 đến 2b xuất viện khi:
- Không sốt ít nhất 24 giờ liên tục (không sử dụng thuốc hạ sốt)
- Không còn các biểu hiện lâm sàng phân độ nặng từ độ 2a trở lên ít nhất trong 48 giờ
- Có điều kiện theo dõi tại nhà và tái khám ngay nếu có diễn tiến nặng (nếu chưa đến ngày thứ 8 của bệnh, tính từ lúc khởi phát)
- Các di chứng (nếu có) đã ổn định: không cần hỗ trợ hô hấp, ăn được qua đường miệng

💬 Góp ý bước này