← Trang chủ

Bệnh Hodgkin ở trẻ em

ICD-10 · C81Nhi, Ung bướu✓ Đã pre-check💎 Chuyên khoa1514/QĐ-BYT — Một số bệnh ung bướu
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở🟡 Đau ngực🧩 Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Bệnh Hodgkin ở trẻ em là một loại ung thư hệ bạch huyết xuất phát từ tế bào lympho B, đặc trưng bởi sự hiện diện của tế bào Reed-Sternberg. Đây là một bệnh ác tính tương đối hiếm gặp nhưng có tỷ lệ chữa khỏi cao ở trẻ em.
Dịch tễ: Bệnh Hodgkin chiếm khoảng 5-6% tổng số ung thư ở trẻ em. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên (15-19 tuổi), hiếm gặp ở trẻ dưới 5 tuổi và có xu hướng gặp ở bé trai nhiều hơn bé gái.
Cơ chế bệnh sinh: Tế bào Reed-Sternberg, nguồn gốc từ tế bào lympho B bị biến đổi, là dấu ấn đặc trưng của bệnh. Virus Epstein-Barr (EBV) được tìm thấy trong tế bào Reed-Sternberg ở nhiều trường hợp, đặc biệt ở trẻ em, đóng vai trò trong sự sống sót và tăng sinh của tế bào ung thư. Các tế bào Reed-Sternberg tiết ra cytokine thu hút và kích hoạt một lượng lớn tế bào viêm không ác tính, tạo nên phần lớn khối u.
Phân loại: Bệnh Hodgkin được phân loại thành hai nhóm chính: Bệnh Hodgkin ưu thế lympho dạng nốt (NLPHL) và Bệnh Hodgkin cổ điển (cHL). Bệnh Hodgkin cổ điển bao gồm bốn thể mô học: xơ nốt (phổ biến nhất ở thanh thiếu niên), hỗn hợp tế bào (thường gặp ở trẻ nhỏ hơn), giàu lympho và nghèo lympho.
Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám
📋 Theo Bộ Y tế
  • Lý do đến khám
    • Trẻ em đến khám vì các triệu chứng rầm rộ, sớm ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của cơ thể.
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Các triệu chứng tại hạch (hạch to dần, cứng, không đau, kém di động).
    • Các triệu chứng toàn thân (sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm, ngứa).
💬 Góp ý bước này
Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ
📋 Theo Bộ Y tế
  • Các yếu tố liên quan đến hình thành bệnh
    • Tính nhạy cảm của gen.
    • Các yếu tố môi trường.
    • Tình trạng nhiễm EBV.
💬 Góp ý bước này
Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu
📋 Theo Bộ Y tế
  • Triệu chứng tại hạch
    • Hạch vùng trên cơ hoành chiếm khoảng 90%.
    • Hạch vùng đầu, cổ chiếm khoảng 60-80%, một hạch hoặc thành chuỗi, đặc điểm hạch to dần với tính chất cứng, không đau, kém di động.
    • Các vị trí khác ít gặp hơn như hạch nách, khoeo, ống cánh tay.
    • Hạch trung thất tùy mức độ có các triệu chứng chèn ép như: Ho, khó thở, đau ngực, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây triệu chứng phù áo khoác.
    • Hạch dưới cơ hoành thường ít gặp hơn chiếm khoảng 10%.
    • Hạch vùng ổ bụng thường âm thầm, ít có biểu hiện triệu chứng, có thể phát hiện sau khi được siêu âm ổ bụng hoặc biểu hiện đau bụng do khối hạch lớn trong ổ bụng gây chèn ép.
    • Các tạng như: Gan, lách, xâm lấn tủy xương ít gặp.
  • Hội chứng toàn thân (Hội chứng B)
    • Sốt trên 38°C từng đợt trong vài ngày, hay sốt về đêm theo tiến triển của bệnh không rõ nguyên nhân.
    • Sút cân >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.
    • Ra mồ hôi về đêm hoặc kèm theo ngứa.
💬 Góp ý bước này
Bước 4. Hội chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng B: Sốt trên 38°C từng đợt trong vài ngày, hay sốt về đêm theo tiến triển của bệnh không rõ nguyên nhân; Sút cân >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng; Ra mồ hôi về đêm hoặc kèm theo ngứa.
💬 Góp ý bước này
Bước 5. Chẩn đoán phân biệt
🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
U lympho ác tính non Hodgkin — Mô bệnh học không có tế bào Reed-Sternberg. Thường có biểu hiện ngoài hạch nhiều hơn, tiên lượng và phác đồ điều trị khác biệt.
Lao hạch — Thường có tiền sử tiếp xúc lao, hạch có thể mềm hơn, có thể có rò mủ, xét nghiệm AFB dương tính, sinh thiết có nang lao, không có tế bào Reed-Sternberg.
Viêm hạch — Thường cấp tính, đau, sưng nóng đỏ, có thể kèm nhiễm trùng tại chỗ, đáp ứng với kháng sinh, hạch nhỏ lại nhanh chóng.
Bệnh Cat-scratch — Tiền sử tiếp xúc mèo, hạch thường khu trú, có thể có sẩn/mụn mủ tại vết cào, chẩn đoán bằng huyết thanh học hoặc PCR Bartonella henselae.
Toxoplasmosis — Hạch cổ, chẩm, không đau, có thể kèm sốt nhẹ, mệt mỏi, chẩn đoán bằng huyết thanh học.
💬 Góp ý bước này
Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm
🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
Mô bệnh học (Sinh thiết hạch)
Sự hiện diện của tế bào Reed-Sternberg (RS) và các biến thể (kinh điển, thể hốc, nhiều thùy) cùng tế bào Hodgkin, lympho bào, mô bào, bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan, tương bào. — Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán xác định và phân biệt bệnh Hodgkin. Cấu trúc hạch bình thường bị thay thế bởi các đám tế bào đa hình thái.
Chụp PET/CT với 18F-FDG
Không nêu ngưỡng cụ thể. — Trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.
🔬 Đặc hiệu cao
Chụp CT scan
Không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, mức độ lan tràn của tổn thương, đặc biệt trong những trường hợp hạch tổn thương nhỏ ở trung thất hay ổ bụng.
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Không nêu ngưỡng cụ thể. — Xác định tổn thương, đánh giá giai đoạn bệnh.
Xạ hình xương bằng SPECT/CT với 99mTc-MDP
Không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Tế bào học (Chọc hút tế bào hạch)
Đôi khi có hình ảnh tế bào Reed-Sternberg. — Có giá trị định hướng chẩn đoán, nhưng không đủ để chẩn đoán xác định.
Huyết tủy đồ
Không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá tình trạng tủy xương, mức độ xâm lấn tủy xương nếu có. Trường hợp nghi ngờ cần sinh thiết tủy xương.
Công thức máu, Sinh hóa máu
Không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá chức năng gan, thận trước điều trị và theo dõi các biến đổi liên quan đến bệnh hoặc điều trị.
LDH (Lactate Dehydrogenase)
< 250 U/L (theo Y văn) — Giúp tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị. Mức độ tăng cao có thể gợi ý khối u lớn, hoạt động mạnh, liên quan đến tiên lượng xấu.
Beta 2 microglobulin
0.8-2.2 mg/L (theo Y văn) — Theo dõi định kỳ sau điều trị. Mức độ tăng cao liên quan đến tiên lượng xấu, hoạt động bệnh.
Xét nghiệm sinh học phân tử
Không nêu ngưỡng cụ thể. — Giải trình tự nhiều gen, có thể hỗ trợ trong nghiên cứu và hiểu biết về bệnh.
Xạ hình thận chức năng bằng SPECT/CT với 99mTc-DTPA
Không nêu ngưỡng cụ thể. — Đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị, đặc biệt quan trọng khi sử dụng các hóa chất có độc tính thận.
🔍 Tầm soát
Xquang lồng ngực
Không nêu ngưỡng cụ thể. — Cho kết quả nhanh, giúp phát hiện tổn thương ở phổi, hạch trung thất, tràn dịch màng phổi.
Siêu âm ổ bụng
Không nêu ngưỡng cụ thể. — Cho kết quả nhanh, giúp phát hiện tổn thương hạch ổ bụng.
💬 Góp ý bước này
Bước 7. Chẩn đoán xác định
📋 Theo Bộ Y tế
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
    • Lâm sàng và mô bệnh học.
    • Các xét nghiệm khác bổ sung chẩn đoán giai đoạn.
  • Mô bệnh học là tiêu chuẩn chính
    • Dựa vào bệnh phẩm sinh thiết hạch (hạch cần lấy gọn cả vỏ và hạch) hoặc tổn thương ngoài hạch.
    • Cấu trúc bình thường của hạch bạch huyết bị thay thế bởi các đám tế bào đa hình thái.
    • Sự hiện diện của các tế bào Reed-Sternberg (RS) với ba biến thể: kinh điển, thể hốc, nhiều thùy và tế bào Hodgkin.
    • Các tế bào khác bao gồm lympho bào, mô bào, bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan, tương bào.
  • Hệ thống phân loại Rye cho bệnh Hodgkin Typ
    • Typ I: Nhiều lympho bào (5-10%) - Cấu trúc hạch bị xóa, tăng sinh mạnh lympho bào, rất ít tế bào Reed-Sternberg điển hình, không có hoại tử.
    • Typ II: Thể xơ nốt (30-60%) - Mô hạch bị xâm lấn bởi nốt tạo bởi tương bào, lympho bào, bạch cầu đa nhân ái toan, tế bào HK, tế bào khuyết (biến thể của tế bào Reed-Sternberg). Bao quanh nốt là bè xơ.
    • Typ III: Thể hỗn hợp (20-40%) - Xâm nhập đa hình thái: lympho bào, mô bào, tương bào, bạch cầu đa nhân ái toan và trung tính. Nhiều tế bào Reed-Sternberg điển hình.
    • Typ IV: Thể thiếu lympho bào (5-10%) - Xơ hóa lan tỏa, nghèo tế bào, đặc biệt là lympho bào. Nhiều tế bào Reed-Sternberg.
💬 Góp ý bước này
Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn
📋 Theo Bộ Y tế
  • Hệ thống xếp giai đoạn Cotswolds
    • Giai đoạn I: Tổn thương 1 vùng hạch hoặc 1 cấu trúc hạch bạch huyết (lách, tuyến ức, vòng Waldeyer) hoặc 1 vị trí ngoài hệ thống bạch huyết (IE).
    • Giai đoạn II: Tổn thương từ 2 vùng hạch trở lên cùng 1 phía cơ hoành (II), hoặc tổn thương cận kề, khu trú chỉ 1 cơ quan, vị trí ngoài hạch cùng hạch vùng ở 1 phía cơ hoành (IIE).
    • Giai đoạn III: Tổn thương các vùng hạch ở cả hai phía của cơ hoành (III), có thể kèm theo tổn thương ở lách (IIIS), hoặc kèm một vị trí ngoài hạch cận kề duy nhất (IIIE) hoặc cả 2 (IIIES).
    • Giai đoạn III1: Có hoặc không có tổn thương ở lách, hạch rốn lách, bụng, hạch cửa.
    • Giai đoạn III2: Có tổn thương hạch cạnh động mạch chủ, hạch chậu, hạch mạc treo ruột.
    • Giai đoạn IV: Tổn thương lan tràn một hay nhiều vị trí ngoài hạch có hoặc không có tổn thương hạch đi kèm.
  • Phân nhóm
    • Phân nhóm A: Không có triệu chứng toàn thân.
    • Phân nhóm B: Có một trong những triệu chứng sau: sốt (>38°C) và/hoặc ra mồ hôi về đêm và/hoặc sút cân >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.
  • Các yếu tố không thuận lợi
    • Có hội chứng B.
    • Bệnh có khối lớn hạch trung thất to hơn 1/3 chiều ngang lồng ngực, hoặc có khối hạch đường kính >5cm.
    • Có >3 vị trí tổn thương.
    • Xâm lấn ngoài hạch.
    • Giai đoạn IIIB; Giai đoạn IV.
📚 Theo Y văn
  • Các thăm dò xác định giai đoạn
    • Chụp CT scan: Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, mức độ lan tràn của tổn thương.
    • Chụp cộng hưởng từ (MRI): Xác định tổn thương, đánh giá giai đoạn bệnh.
    • Xạ hình xương bằng SPECT/CT với 99mTc-MDP: Đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh.
    • Chụp PET/CT với 18F-FDG: Chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh.
📖 Nguồn: Phác đồ Bộ Y tế (mục Cận lâm sàng)
💬 Góp ý bước này
Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân
📋 Theo Bộ Y tế
  • Nguyên nhân gây bệnh hiện nay chưa được rõ ràng
  • Các yếu tố có liên quan đến hình thành bệnh
    • Tính nhạy cảm của gen.
    • Các yếu tố môi trường.
    • Tình trạng nhiễm EBV.
💬 Góp ý bước này
Bước 10. Điều trị
💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Điều trị bệnh Hodgkin ở trẻ em là phối hợp đa phương pháp tùy theo yếu tố nguy cơ, sử dụng hóa chất đa thuốc kết hợp với tia xạ liều thấp, trường chiếu vùng liên quan tổn thương. Phẫu thuật chỉ định trong trường hợp cụ thể, đặc biệt tạng rỗng. Các biện pháp điều trị tiêu chuẩn bao gồm hóa trị, xạ trị, liệu pháp nhắm trúng đích, phẫu thuật, và hóa trị liệu liều cao với ghép tế bào gốc. Các loại điều trị mới như xạ trị bằng tia proton đang được thử nghiệm. Nguyên tắc điều trị theo giai đoạn: Giai đoạn I, II thể thuận lợi có thể xạ trị đơn thuần. Giai đoạn I, II thể không thuận lợi và Giai đoạn III thể thuận lợi điều trị hóa chất bước 1, xạ trị bổ sung. Giai đoạn III B và giai đoạn IV (thể không thuận lợi) điều trị hóa chất bước 2, xạ trị bổ sung. Xạ diện hạch còn sót lại sau hóa chất, liều 30-40Gy. Đối với khối hạch lớn đường kính trên 10cm hoặc tổn thương hạch trung thất lớn hơn 1/3 đường kính lồng ngực cần xạ bổ sung sau hóa chất ngay cả khi tổn thương cũ đã tan hết.
Hóa trị đa thuốc
⚙ Tiêu diệt tế bào ung thư bằng cách can thiệp vào quá trình phân chia và phát triển của chúng. Chỉ định điều trị hóa chất được đặt lên hàng đầu do đặc trưng của bệnh thuộc hệ thống tạo huyết và khả năng lan tràn rộng theo hệ thống bạch huyết.
💊 Phác đồ OPPA
Vincristine 1,5-2mg/m2; Doxorubicin 40mg/m2; Procarbazin 100mg/m2; Prednisolon 60mg/m2 · Vincristine truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8, ngày 15; Doxorubicin truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 15; Procarbazin uống ngày 1-15; Prednisolon uống ngày 1-15. Chu kỳ 28 ngày.
💊 Phác đồ OPEA
Vincristine 1,5-2mg/m2; Doxorubicin 40mg/m2; Etoposide 125mg/m2; Prednisolon 60mg/m2 · Vincristine truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8, ngày 15; Doxorubicin truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 15; Etoposide truyền tĩnh mạch ngày 3 đến ngày 6; Prednisolon uống ngày 1-15. Chu kỳ 28 ngày.
💊 Phác đồ COPP
Cyclophosphamide 500mg/m2; Vincristine 1,5-2mg/m2; Procarbazin 100mg/m2; Prednisolon 60mg/m2 · Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8; Vincristine truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8; Procarbazin uống ngày 1-14; Prednisolon uống ngày 1-15. Chu kỳ 28 ngày.
💊 Phác đồ VAMP
Vinblastine 6mg/m2; Doxorubicin 25mg/m2; Methotrexate 40mg/m2; Prednisolon 40-100mg/m2 · Vinblastine truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 15; Doxorubicin truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 15; Methotrexate truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 15; Prednisolon uống từ ngày 1 đến ngày 14. Chu kỳ 28 ngày.
💊 Phác đồ COMP/OAP
Cyclophosphamide 600mg/m2; Vincristine 1,4mg/m2; Methotrexate 40mg/m2; Prednisolon 40mg/m2 · Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch ngày 1; Vincristine truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8; Methotrexate truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8; Prednisolon uống ngày 1 đến ngày 14. Chu kỳ 28 ngày.
💊 Phác đồ OAP
Vincristine 1,4mg/m2; Doxorubicin 60mg/m2; Prednisolon 100mg/m2 · Vincristine truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 8, ngày 15; Doxorubicin truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 15; Prednisolon uống ngày 1-5. Chu kỳ 28 ngày.
💊 Phác đồ PVACEBOP (Dành cho bệnh Hodgkin nguy cơ cao)
Vinblastine 6mg/m2; Etoposide 100mg/m2; Procarbazin 100mg/m2; Chlorambucil 6mg/m2; Doxorubicin 25mg/m2; Vincristine 2mg; Bleomycin 6mg/m2; Prednisolon 40mg/m2 · Vinblastine truyền tĩnh mạch ngày 1; Etoposide truyền tĩnh mạch ngày 1-3; Procarbazin uống ngày 1-14; Chlorambucil uống ngày 1-14; Doxorubicin truyền tĩnh mạch ngày 8; Vincristine truyền tĩnh mạch ngày 8; Bleomycin truyền tĩnh mạch ngày 15, ngày 22; Prednisolon uống ngày 14-28. Chu kỳ 28 ngày.
💊 Phác đồ IEP
Ifosfamide 2.000mg/m2; Mesna 2.000mg/m2; Etoposide 125mg/m2; Prednisolon 100mg/m2; G-CSF · Ifosfamide truyền tĩnh mạch ngày 1-5; Mesna truyền tĩnh mạch ngày 1-5; Etoposide truyền tĩnh mạch ngày 1-5; Prednisolon uống ngày 1-5; G-CSF hỗ trợ từ ngày 6.
💊 Phác đồ IVE
Ifosfamide 3.000mg/m2; Mesna 3.000mg/m2; Etoposide 200mg/m2; Epirubicin 50mg/m2; G-CSF · Ifosfamide truyền tĩnh mạch ngày 1-3; Mesna truyền tĩnh mạch ngày 1-3; Etoposide truyền tĩnh mạch ngày 1-3; Epirubicin truyền tĩnh mạch ngày 1. Chu kỳ 21 ngày. G-CSF hỗ trợ từ ngày 4.
↔ Các phác đồ này được lựa chọn tùy theo giai đoạn bệnh, yếu tố nguy cơ và đáp ứng của bệnh nhân. Các thuốc trong cùng một phác đồ được sử dụng phối hợp.
Phẫu thuật
⚙ Chủ yếu có vai trò sinh thiết u để làm xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán xác định và xếp giai đoạn bệnh. Ngoài ra, có thể phẫu thuật cắt bỏ phần u liên quan đến tạng rỗng sau đó điều trị bổ trợ.
↔ Phẫu thuật chỉ định trong trường hợp cụ thể, đặc biệt tạng rỗng. Không dùng thuốc có liều trong nhóm này.
Xạ trị
⚙ Sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt tế bào ung thư. Chỉ định xạ trị phụ thuộc lứa tuổi, độ lớn khối u nguyên phát, khả năng gây tai biến sau điều trị, và trường hợp lui bệnh không hoàn toàn sau hóa chất hoặc diện u lớn còn sót lại. Các kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp tăng hiệu quả, độ chính xác và giảm thiểu tác dụng phụ.
↔ Liều xạ trị đơn thuần 36-45Gy (ít áp dụng cho trẻ em). Liều xạ trị kết hợp hóa trị liệu 15-25Gy tùy theo tuổi và đáp ứng hóa chất. Xạ diện hạch còn sót lại sau hóa chất, liều 30-40Gy. Đối với khối hạch trung thất lớn, có thể sử dụng kỹ thuật “Shringking-field” với liều 10Gy-15Gy. Các kỹ thuật bao gồm 3D, IMRT, VMAT, xạ trị hạt nặng (Proton therapy, heavy ion). Xạ phẫu (Gamma Knife, CyberKnife) được chỉ định cho di căn một vài ổ (Oligometastasis), đặc biệt di căn não. Không dùng thuốc có liều trong nhóm này.
Hóa trị liệu liều cao với ghép tế bào gốc
⚙ Liều hóa trị cao được đưa ra để tiêu diệt tế bào ung thư, sau đó thay thế các tế bào tạo máu khỏe mạnh bị phá hủy bằng cách truyền tế bào gốc (tế bào máu chưa trưởng thành) đã được lấy ra khỏi máu hoặc tủy xương của bệnh nhân hoặc người hiến, đông lạnh và lưu trữ.
💊 Phác đồ CBV
Carmustine (liều cao); Etoposide (liều cao); Cyclophosphamide (liều cao) · Phác đồ hóa chất liều cao trước ghép tế bào gốc. Liều cụ thể không nêu trong phác đồ BYT — bổ sung theo Y văn.
💊 Phác đồ BEAM
Carmustine (liều cao); Etoposide (liều cao); Cytarabine (liều cao); Melphalan (liều cao) · Phác đồ hóa chất liều cao trước ghép tế bào gốc. Liều cụ thể không nêu trong phác đồ BYT — bổ sung theo Y văn.
💊 Rituximab
375mg/m2 · Có thể kết hợp với phác đồ hóa chất liều cao và ghép tế bào gốc.
↔ Áp dụng điều trị chủ yếu cho bệnh nhân tái phát, sử dụng như phác đồ vớt vát sau các phác đồ GPOH-HD 90 và GPOH-HD 95, hoặc những bệnh nhân hay tái phát, tiến triển dai dẳng. Có thể chỉ định điều trị xen kẽ giữa từng đợt MOPP và ABVD (tổng cộng 6 đợt) hoặc phác đồ lai MOPP/ABV, phác đồ COPP-ABVD (4-6 đợt tùy giai đoạn).
Điều trị đích
⚙ Sử dụng các kháng thể đơn dòng nhắm vào các protein cụ thể trên bề mặt tế bào ung thư để ức chế sự phát triển của chúng.
💊 Rituximab
375mg/m2 da · Truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần, 4-8 chu kỳ.
💊 Brentuximab vendotin
1,2mg/kg hoặc 1,8mg/m2 (không quá 180mg/lần) · Điều trị bước 1 phối hợp với doxorubicin, vinblastine và dacarbazine (AVD) cho Hodgkin typ kinh điển giai đoạn III, IV: 1,2mg/kg mỗi 2 tuần đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không thể chấp nhận được, tối đa 12 chu kỳ. Điều trị Hodgkin typ kinh điển nguy cơ cao tái phát hoặc tiến triển sau ghép tủy tự thân, hoặc thất bại sau ghép tủy tự thân hoặc thất bại ít nhất 2 bước hóa trị ở bệnh nhân không được ghép tủy: 1,8mg/m2 mỗi 3 tuần, đến khi bệnh tiến triển hoặc không dung nạp được thuốc.
↔ Rituximab là kháng thể đơn dòng kháng CD20. Brentuximab vendotin là kháng thể đơn dòng kháng CD30.
Điều trị miễn dịch sinh học
⚙ Sử dụng các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (immune checkpoint inhibitors) để giải phóng hệ thống miễn dịch của cơ thể, giúp nó nhận diện và tiêu diệt tế bào ung thư.
💊 Pembrolizumab
2mg/kg · Truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần, trong vòng 2 năm.
💊 Nivolumab
240mg · Dùng cho trẻ trên 12 tuổi, truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần, tới khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không thể chấp nhận được.
↔ Cả Pembrolizumab và Nivolumab đều là thuốc ức chế PD-1.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này
Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm
📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định và điều chỉnh theo độc tính của thuốc hóa trị
    • Doxorubicin, Epirubicin: Cần đánh giá chức năng tim (siêu âm tim, ECG) trước và trong điều trị do nguy cơ độc tính tim mạch. Điều chỉnh liều hoặc thay thế thuốc nếu có suy tim.
    • Bleomycin: Cần đánh giá chức năng hô hấp (chức năng phổi, X-quang ngực) trước điều trị do nguy cơ độc tính phổi. Tránh dùng oxy nồng độ cao trong và sau phẫu thuật. Chống chỉ định nếu có bệnh phổi nặng.
    • Vincristine: Theo dõi dấu hiệu thần kinh ngoại biên (tê bì, yếu cơ) do nguy cơ độc tính thần kinh. Giảm liều hoặc ngừng thuốc nếu độc tính nặng.
    • Ifosfamide, Cisplatin: Cần bù dịch đầy đủ và sử dụng Mesna để dự phòng viêm bàng quang xuất huyết do Ifosfamide. Theo dõi chức năng thận (creatinine, độ thanh thải creatinin) do nguy cơ độc tính thận. Điều chỉnh liều nếu có suy thận.
    • Procarbazin: Có thể gây độc tính tủy xương, buồn nôn, nôn. Cần tránh các thực phẩm chứa tyramine (phô mai, rượu vang) do tương tác với MAOI-like effect.
    • Methotrexate: Cần theo dõi chức năng thận và nồng độ thuốc trong máu, đặc biệt khi dùng liều cao, để tránh độc tính. Cứu trợ bằng Leucovorin.
    • Cyclophosphamide: Có thể gây độc tính tủy xương, viêm bàng quang xuất huyết (dự phòng bằng Mesna).
    • Prednisolon: Theo dõi tác dụng phụ của corticosteroid như tăng đường huyết, loãng xương, suy vỏ thượng thận, nhiễm trùng.
    • Các thuốc gây suy tủy (hầu hết hóa chất): Theo dõi công thức máu định kỳ. Hỗ trợ G-CSF để giảm thời gian giảm bạch cầu hạt và nguy cơ nhiễm trùng.
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Bệnh tim mạch: Cân nhắc các thuốc có độc tính tim mạch (Doxorubicin, Epirubicin).
    • Bệnh phổi: Cân nhắc các thuốc có độc tính phổi (Bleomycin).
    • Bệnh thận: Điều chỉnh liều các thuốc thải trừ qua thận (Ifosfamide, Methotrexate).
    • Bệnh gan: Điều chỉnh liều các thuốc chuyển hóa qua gan (Doxorubicin, Vincristine).
    • Nhiễm trùng: Điều trị tích cực các nhiễm trùng hiện có và dự phòng nhiễm trùng cơ hội trong quá trình hóa trị.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (NCCN Guidelines, UpToDate)
💬 Góp ý bước này
Bước 12. Theo dõi đáp ứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Đánh giá bilan trước khi ra viện
  • Theo dõi định kỳ
    • Năm đầu tiên: 3 tháng 1 lần.
    • Năm thứ hai (bệnh ổn định): 6 tháng 1 lần.
    • Từ năm thứ ba: Mỗi năm 1 lần.
  • Các thăm dò theo dõi
    • Khám lâm sàng.
    • Xét nghiệm máu (công thức máu, sinh hóa máu).
    • Xét nghiệm beta 2 microglobulin.
    • Siêu âm.
    • Chụp phổi.
    • Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) trong trường hợp cần thiết.
    • Định lượng LDH giúp tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị.
    • Chụp PET/CT với 18F-FDG sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
💬 Góp ý bước này
Bước 13. Biến chứng
📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng liên quan đến điều trị
    • Khả năng gây tai biến sau điều trị (xạ trị).
    • Cần che chắn các vị trí quan trọng để tránh các biến chứng khi xạ trị trường Mantle.
📚 Theo Y văn
  • Biến chứng cấp tính của bệnh và điều trị
    • Suy tủy: Do hóa trị, dẫn đến Thiếu máu, giảm bạch cầu (tăng nguy cơ nhiễm trùng), giảm tiểu cầu (tăng nguy cơ chảy máu).
    • Nhiễm trùng: Do suy giảm miễn dịch từ bệnh hoặc hóa trị.
    • Buồn nôn/nôn, viêm niêm mạc: Tác dụng phụ thường gặp của hóa trị.
    • Rụng tóc: Tác dụng phụ của nhiều hóa chất.
    • Hội chứng ly giải u: Có thể xảy ra khi khối u lớn bị tiêu diệt nhanh chóng, gây rối loạn điện giải và suy thận cấp.
  • Biến chứng muộn của điều trị
    • Vô sinh: Do hóa trị (đặc biệt là các tác nhân alkyl hóa) và xạ trị vùng chậu.
    • Suy giáp: Do xạ trị vùng cổ.
    • Bệnh tim mạch: Do Doxorubicin (suy tim) và xạ trị vùng trung thất (bệnh mạch vành, bệnh van tim, viêm màng ngoài tim).
    • Bệnh phổi: Do Bleomycin (xơ phổi) và xạ trị vùng ngực (viêm phổi do xạ).
    • Ung thư thứ phát: Tăng nguy cơ mắc các loại ung thư khác như leukemia cấp, Ung thư vú, Ung thư tuyến giáp, sarcoma.
    • Chậm phát triển: Ở trẻ em, đặc biệt nếu xạ trị ảnh hưởng đến các trung tâm tăng trưởng.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (NCCN Guidelines, UpToDate)
💬 Góp ý bước này
Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ
📚 Theo Y văn
  • Chuyển tuyến
    • Bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán bệnh Hodgkin cần được chuyển đến các trung tâm ung bướu nhi chuyên sâu hoặc các bệnh viện có khoa ung bướu nhi để được chẩn đoán chính xác, phân giai đoạn và điều trị đa mô thức theo phác đồ chuẩn.
    • Các trường hợp phức tạp, tái phát, hoặc kháng trị cần được hội chẩn và điều trị tại các trung tâm có kinh nghiệm về ghép tế bào gốc và liệu pháp đích/miễn dịch.
  • Cờ đỏ (Dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp khẩn cấp hoặc tái đánh giá)
    • Hạch to nhanh, cứng, không đau, kém di động, đặc biệt nếu kèm theo các triệu chứng B (sốt không rõ nguyên nhân, sút cân, ra mồ hôi đêm).
    • Hạch trung thất lớn gây chèn ép đường thở (khó thở, ho liên tục, phù áo khoác, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên).
    • Bất kỳ dấu hiệu lâm sàng hoặc cận lâm sàng gợi ý tái phát hoặc tiến triển bệnh sau điều trị (ví dụ: hạch mới xuất hiện, tăng kích thước hạch cũ, tăng LDH, Beta 2 microglobulin).
    • Xuất hiện các biến chứng nặng của điều trị như sốt giảm bạch cầu, nhiễm trùng nặng, chảy máu không kiểm soát, suy tim, suy hô hấp, suy thận cấp.
    • Đau xương mới xuất hiện hoặc đau tăng lên, gợi ý di căn xương.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (NCCN Guidelines, UpToDate)
💬 Góp ý bước này