Tài liệu trên website https://hoclamsang.vn dùng để tra cứu, phục vụ hoạt động giảng dạy và học tập, không phải là tài liệu hướng dẫn việc tự điều trị. Các hoạt động tư vấn y khoa hoặc điều trị phải có bác sĩ chuyên khoa hướng dẫn.
← Trang chủ

Viêm phổi nặng do vi khuẩn tại cộng đồng

ICD-10 · J18.8Hô hấp, Hồi sức cấp cứu✓ Đã pre-check1493/QĐ-BYT (22/4/2015) — Hồi sức tích cực
🕒 Cập nhật: 09/11/2026 · 📚 Nguồn: 1493/QĐ-BYT (22/4/2015) — Hồi sức tích cực
🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận
🟡 Khó thở🟡 Rối loạn ý thức🟡 Đau ngực
📖 Tổng quan bệnh học
Định nghĩa: Viêm phổi nặng do vi khuẩn tại cộng đồng là một thể bệnh nghiêm trọng của viêm phổi mắc phải từ cộng đồng. Bệnh được đặc trưng bởi các triệu chứng lâm sàng nặng, có thể dẫn đến suy hô hấp nặng và nhiễm khuẩn nặng, thậm chí sốc nhiễm khuẩn. Việc chẩn đoán và phân loại mức độ nặng dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể, bao gồm cả tiêu chuẩn nhập viện hồi sức tích cực.
Dịch tễ: Nội dung bệnh không cung cấp số liệu dịch tễ cụ thể về tỷ lệ mắc hay tử vong của viêm phổi nặng do vi khuẩn tại cộng đồng. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ liên quan đến cơ địa người bệnh có thể gợi ý nguyên nhân gây bệnh hoặc là yếu tố tiên lượng nặng. Một số yếu tố nguy cơ có thể gợi ý nguyên nhân do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa).
Cơ chế bệnh sinh: Nội dung bệnh không mô tả chi tiết cơ chế bệnh sinh của viêm phổi nặng do vi khuẩn tại cộng đồng. Tuy nhiên, bệnh được xác định là do các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp, với trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) là một trong những nguyên nhân có yếu tố nguy cơ gợi ý. Bệnh tiến triển có thể gây ra tình trạng nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.
Phân loại: Viêm phổi nặng do vi khuẩn tại cộng đồng có thể được phân loại dựa trên chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp. Ngoài ra, bệnh còn được phân loại theo mức độ nặng, với các tiêu chuẩn cụ thể để chẩn đoán mức độ nặng và chỉ định nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực. Các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh cũng được sử dụng để gợi ý nguyên nhân hoặc đánh giá tiên lượng nặng.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📚 Theo Y văn
  • Lý do đến khám
    • Sốt, rét run
    • Ho, khạc đờm đục
    • Khó thở, thở nhanh
    • Đau ngực tăng khi hít vào
    • Mệt mỏi, suy kiệt
  • Bệnh sử/diễn tiến
    • Khởi phát cấp tính hoặc bán cấp các triệu chứng hô hấp và toàn thân
    • Các triệu chứng thường diễn tiến nặng dần nếu không được điều trị kịp thời
    • Có thể có các triệu chứng nặng như rối loạn ý thức, tím tái, rối loạn huyết động
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo cơ địa người bệnh
    • Nghiện rượu
    • Vệ sinh răng miệng kém
    • Đang có dịch cúm hoạt động tại địa phương
    • Vùng đang lưu hành dịch hội chứng hô hấp và sinh sản ở lợn
    • Tiếp xúc với gia cầm, chim
    • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
    • Giãn phế quản, xơ phổi
    • Đuối nước ngọt hoặc hít phải bùn đất
    • Ghép tạng, suy thận
    • Tuổi > 75
    • Các khối u ác tính
    • Suy hô hấp mạn tính
    • Bệnh lý tim mạch
    • Đái tháo đường
    • Bệnh lý thần kinh (ảnh hưởng đến cơ hô hấp hoặc có tình trạng rối loạn nuốt)
    • Hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm
    • Suy giảm miễn dịch
    • Sau đợt nhiễm virut, hoặc mới đây được chẩn đoán và điều trị viêm phổi
  • Yếu tố nguy cơ gợi ý nguyên nhân viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)
    • Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi (giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...)
    • Mới được điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây
    • Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện
    • Suy dinh dưỡng
    • Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch
💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế
  • Lâm sàng
    • Ho
    • Khó thở
    • Sốt, có thể rét run
    • Khạc đờm đục, số lượng nhiều
    • Đau ngực tăng khi hít vào
  • Khám phổi
    • Thở nhanh
    • Hội chứng đông đặc
    • Nghe có ran nổ, ran ẩm, tiếng thổi ống… tại vùng tổn thương
  • Các triệu chứng nặng
    • Nhịp tim nhanh
    • Tím
    • Co kéo cơ hô hấp
    • Rối loạn ý thức
    • Rối loạn huyết động
💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế
  • Hội chứng đông đặc
📚 Theo Y văn
  • Hội chứng đông đặc: Rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể nghe ran nổ, ran ẩm, tiếng thổi ống.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)
Viêm phổi liên quan đến các cơ sở chăm sóc y tế (HCAP - Healthcare-Associated Pneumonia) — Tiền sử nằm viện hoặc tiếp xúc với cơ sở y tế trong 90 ngày gần đây, hoặc sống trong nhà dưỡng lão, hoặc lọc máu chu kỳ, hoặc chăm sóc tại nhà với truyền dịch/kháng sinh tĩnh mạch, hoặc vết thương hở. Viêm phổi cộng đồng không có các yếu tố này.
Viêm phổi không do vi khuẩn (do virut, nấm, ký sinh trùng) — Thường có triệu chứng lâm sàng nhẹ hơn, đáp ứng kém với kháng sinh thông thường, có thể có các yếu tố dịch tễ đặc trưng (ví dụ: tiếp xúc với nguồn lây nấm, ký sinh trùng). Cận lâm sàng có thể thấy bạch cầu bình thường hoặc giảm, cấy vi khuẩn âm tính.
Lao phổi — Triệu chứng kéo dài (ho, sốt nhẹ về chiều, sụt cân, ra mồ hôi trộm), X-quang phổi có thể thấy tổn thương thâm nhiễm đỉnh phổi, hang, nốt mờ. Cần xét nghiệm AFB đờm, Xpert MTB/RIF, cấy lao.
Viêm phế quản cấp/mạn — Thường không có hội chứng đông đặc trên lâm sàng và X-quang phổi không có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi. Triệu chứng chủ yếu là ho, khạc đờm.
Nhồi máu phổi — Khởi phát đột ngột khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, có thể ho ra máu. Thường có yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (bất động lâu, phẫu thuật gần đây). D-dimer tăng cao, CT ngực có tiêm thuốc cản quang (CTPA - Computed Tomography Pulmonary Angiography) thấy huyết khối.
Tràn dịch màng phổi ⏳ — Khám phổi có hội chứng ba giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất). X-quang phổi thấy hình ảnh mờ đồng nhất vùng thấp, đường cong Damoiseau. Chọc dò dịch màng phổi để phân tích.
Bệnh lý các khối u phổi-phế quản — Triệu chứng kéo dài, sụt cân, ho ra máu. X-quang/CT phổi thấy khối u, hạch. Cần sinh thiết để chẩn đoán xác định mô bệnh học.
💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu
🥇 Khẳng định chẩn đoán
X quang phổi thẳng, nghiêng
Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới thành đám mờ trắng hoặc những nốt mờ tập trung ở một vùng của phổi; có thể thấy hình ảnh tràn dịch hay tràn khí màng phổi. — Xác định tổn thương nhu mô phổi, gợi ý viêm phổi.
🔬 Đặc hiệu cao
Cấy định danh vi khuẩn đờm
Phân lập được vi khuẩn gây bệnh. — Xác định chính xác tác nhân gây bệnh và kháng sinh đồ.
Cấy máu
Dương tính với vi khuẩn gây bệnh. — Xác định tác nhân gây bệnh trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết.
Nội soi phế quản
Đánh giá tổn thương, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm nuôi cấy, mô bệnh học. — Chẩn đoán xác định tác nhân, loại trừ nguyên nhân khác, hoặc phục vụ mục đích điều trị.
Huyết thanh chẩn đoán Mycoplasma, Chlamydia
Dương tính với kháng thể đặc hiệu hoặc tăng hiệu giá kháng thể 4 lần (theo Y văn). — Chẩn đoán nhiễm vi khuẩn không điển hình.
Xét nghiệm nước tiểu chẩn đoán nhiễm Legionella
Dương tính với kháng nguyên Legionella pneumophila serogroup 1 (theo Y văn). — Chẩn đoán nhiễm Legionella.
📊 Hỗ trợ/gợi ý
Công thức máu (Bạch cầu)
Bạch cầu máu tăng cao > 10G/l hoặc < 4G/l — Tăng hoặc giảm bạch cầu gợi ý tình trạng nhiễm trùng nặng.
Nhuộm soi đờm
Có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào biểu mô, vi khuẩn. — Gợi ý tác nhân gây bệnh, đánh giá chất lượng mẫu đờm.
Lactat máu
> 2 mmol/L (theo Y văn) — Gợi ý sốc nhiễm khuẩn, thiếu oxy mô.
Protein C phản ứng (CRP)
> 100 mg/L (theo Y văn) — Chỉ điểm viêm, gợi ý nhiễm khuẩn nặng, theo dõi đáp ứng điều trị.
Procalcitonin
> 0.25 ng/mL (theo Y văn); > 0.5 ng/mL (khuyến cáo dùng kháng sinh theo Y văn) — Chỉ điểm nhiễm khuẩn do vi khuẩn, theo dõi đáp ứng điều trị, hướng dẫn ngừng kháng sinh.
• Đánh giá mức độ nặng
Khí máu động mạch (PaO2/FiO2)
≤ 250 — Tiêu chuẩn phụ nặng của viêm phổi, gợi ý suy hô hấp.
Khí máu động mạch (PaO2)
< 60mmHg — Tiêu chuẩn suy hô hấp nặng.
Khí máu động mạch (SaO2)
< 90% — Tiêu chuẩn suy hô hấp nặng.
Ure máu
> 7mmol/L — Tiêu chuẩn phụ nặng, gợi ý suy thận hoặc mất nước.
Bạch cầu hạt
< 4000/mm3 — Tiêu chuẩn phụ nặng, gợi ý nhiễm trùng nặng hoặc suy tủy.
Số lượng tiểu cầu
< 100 000/mm3 — Tiêu chuẩn phụ nặng, gợi ý rối loạn đông máu hoặc suy tủy.
Nhiệt độ trung tâm
< 36 oC — Tiêu chuẩn phụ nặng, gợi ý sốc hoặc nhiễm trùng nặng.
Huyết áp
< 90/60mmHg — Tiêu chuẩn suy hô hấp nặng, gợi ý sốc.
💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế
  • Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
    • Người bệnh có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như đã trình bày ở phần 3.
    • Được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trong vòng 48 giờ nhập viện, kết quả xét nghiệm lần đầu tiên dương tính, và
    • Không có các yếu tố nguy cơ bị viêm phổi liên quan đến cơ sở chăm sóc y tế.
  • Tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm phổi mắc phải từ cộng đồng mức độ nặng, và tiêu chuẩn nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực (khuyến cáo của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ-IDSA, và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ-ATS năm 2007)
    • Tiêu chuẩn chính:
    • Cần thở máy.
    • Sốc nhiễm khuẩn và cần dùng thuốc vận mạch.
    • Tiêu chuẩn phụ:
    • Tần số thở ≥ 30 lần/phút.
    • Tỷ lệ PaO2 /FiO2 ≤ 250.
    • Tổn thương lan rộng nhiều thùy phổi.
    • Tình trạng lú lẫn, mất định hướng.
    • Tăng ure máu (ure máu > 7mmol/L).
    • Giảm bạch cầu do nhiễm trùng (BC hạt < 4000/mm3).
    • Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100 000/mm3).
    • Hạ thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm < 36 oC).
    • Tụt HA đòi hỏi phải tiến hành hồi sức truyền dịch tích cực.
    • Khi người bệnh có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ cần được khuyến cáo nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực.
💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo cơ địa người bệnh (yếu tố tiên lượng nặng)
    • Tuổi > 75.
    • Bệnh lý kèm theo: Các khối u ác tính, Suy hô hấp mạn tính, Bệnh lý tim mạch, Đái tháo đường, Bệnh lý thần kinh (ảnh hưởng đến cơ hô hấp hoặc có tình trạng rối loạn nuốt), Suy thận, Hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm, Suy giảm miễn dịch, Nghiện rượu, Sau đợt nhiễm virut, hoặc mới đây được chẩn đoán và điều trị viêm phổi.
  • Các triệu chứng của tình trạng suy hô hấp nặng
    • Rối loạn ý thức.
    • Nhịp tim >110 lần/phút.
    • Nhiệt độ <350C hoặc >400C.
    • Thở nhanh > 30 lần/phút ở người lớn (trẻ em theo lứa tuổi).
    • Tím.
    • Thiểu niệu.
    • Huyết áp < 90/60mmHg.
    • SaO2 < 90% hoặc PaO2< 60mmHg.
  • Viêm phổi nặng gây nhiễm khuẩn nặng – sốc nhiễm khuẩn
    • (xem Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí sốc nhiễm khuẩn).
  • Tiêu chuẩn nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực (IDSA-ATS 2007)
    • Tiêu chuẩn chính: Cần thở máy, Sốc nhiễm khuẩn và cần dùng thuốc vận mạch.
    • Tiêu chuẩn phụ: Tần số thở ≥ 30 lần/phút, Tỷ lệ PaO2 /FiO2 ≤ 250, Tổn thương lan rộng nhiều thùy phổi, Tình trạng lú lẫn, mất định hướng, Tăng ure máu (ure máu > 7mmol/L), Giảm bạch cầu do nhiễm trùng (BC hạt < 4000/mm3), Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100 000/mm3), Hạ thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm < 36 oC), Tụt HA đòi hỏi phải tiến hành hồi sức truyền dịch tích cực.
    • Khi người bệnh có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ cần được khuyến cáo nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực.
💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế
  • Phân loại theo chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp
    • Vi khuẩn điển hình: Cầu khuẩn gram dương (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), Song cầu gram âm (Moraxella catarrhalis), Trực khuẩn gram âm (Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriacae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli).
    • Vi khuẩn không điển hình: Legionella pneumophilia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci.
  • Theo cơ địa người bệnh (gợi ý nguyên nhân)
    • Nghiện rượu: Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn gram âm (Klebsiella pneumoniae), vi khuẩn kỵ khí.
    • Vệ sinh răng miệng kém: vi khuẩn kỵ khí.
    • Đang có dịch cúm hoạt động tại địa phương: Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae.
    • Vùng đang lưu hành dịch hội chứng hô hấp và sinh sản ở lợn: Streptococcus suis (liên cầu lợn).
    • Tiếp xúc với gia cầm, chim: Chlamydia psittaci (ngoài căn nguyên hay gặp là cúm A, cúm B).
    • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella.
    • Giãn phế quản, xơ phổi: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus.
    • Viêm phổi ở bệnh nhân đuối nước ngọt hoặc hít phải bùn đất: Pseudomonas pseudomallei (còn gọi là vi khuẩn withmore).
    • Ghép tạng, suy thận: Legionella.
  • Các bước chẩn đoán nguyên nhân
    • Cần hỏi bệnh kỹ và làm các xét nghiệm cần thiết để có đầy đủ thông tin về cơ địa người bệnh (bệnh phổi mạn tính, suy thận, ghép tạng, nghiện rượu, yếu tố dịch tễ…). Làm đủ các xét nghiệm vi sinh giúp phân lập vi khuẩn gây bệnh.
    • Lưu ý các yếu tố nguy cơ gợi ý nguyên nhân viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh: Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi (giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…), Mới được điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây, Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện, Suy dinh dưỡng, Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch.
💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)
💊 Liều tham khảo
Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.
📚 Bối cảnh: Nguyên tắc xử trí: Điều trị kháng sinh sớm (trong vòng 6 giờ đầu sau khi nhập viện), ngay sau khi lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm (cấy đờm, cấy dịch phế quản, cấy máu…). Lựa chọn kháng sinh thích hợp (dựa trên lứa tuổi, cơ địa, mức độ nặng của bệnh), đảm bảo dùng kháng sinh đúng và đủ liều. Viêm phổi nặng do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng phải được điều trị và theo dõi sát tại khoa Hồi sức. Người bệnh có dấu hiệu suy hô hấp nặng và nguy kịch cần được hỗ trợ thở máy (không xâm nhập hoặc xâm nhập). Kết hợp với các biện pháp truyền dịch bù nước và điện giải, đảm bảo dinh dưỡng và các điều trị triệu chứng khác. Cần phát hiện sớm các biến chứng để có các biện pháp can thiệp kịp thời. Trước khi vận chuyển đến khác khoa Hồi sức hay các bệnh viện khác, phải chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm liều đầu tiên (dựa trên cơ địa người bệnh và định hướng sơ bộ trên lâm sàng), và ghi rõ tên, liều kháng sinh đã dùng vào tóm tắt bệnh án chuyển viện (hoặc giấy chuyển viện). Ngoài ra, cần đánh giá mức độ suy hô hấp để chỉ định oxy liệu pháp, hoặc thông khí hỗ trợ (xâm nhập hoặc không xâm nhập) kịp thời. Phải đảm bảo mạch, huyết áp và tình trạng hô hấp ổn định trong quá trình vận chuyển (dịch truyền, oxy liệu pháp hoặc thông khí hỗ trợ).
Kháng sinh cho viêm phổi nặng không có nguy cơ Pseudomonas aeruginosa
⚙ Phối hợp kháng sinh phổ rộng để bao phủ các tác nhân điển hình và không điển hình thường gặp trong CAP nặng.
💊 Ceftriaxon
1-2g/ngày · Tiêm tĩnh mạch
💊 Cefotaxim
1-2g mỗi 6-8 giờ · Tiêm tĩnh mạch
💊 Levofloxacin
500mg/ngày · Uống/Tiêm tĩnh mạch
💊 Gatifloxacin
400mg/ngày · Uống/Tiêm tĩnh mạch
💊 Moxifloxacin
400mg/ngày · Uống/Tiêm tĩnh mạch
💊 Azithromycin
500mg/ngày · Uống/Tiêm tĩnh mạch
💊 Erythromycin
500mg mỗi 6 giờ · Uống/Tiêm tĩnh mạch
💊 Clarithromycin
500mg mỗi 12 giờ · Uống/Tiêm tĩnh mạch
💊 Ampicillin/sulbactam
1.5-3g mỗi 6 giờ · Tiêm tĩnh mạch
💊 Amoxicillin/a.clavulanic
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm tĩnh mạch
↔ Phối hợp Cephalosporin thế hệ 3 HOẶC Beta-lactam + chất ức chế men Beta-lactamase với Fluoroquinolone kháng phế cầu HOẶC Macrolid.
Kháng sinh cho viêm phổi nặng có nguy cơ Pseudomonas aeruginosa
⚙ Sử dụng Beta-lactam có hoạt tính kháng Pseudomonas, thường kết hợp với Aminoglycosid hoặc Ciprofloxacin để tăng hiệu quả và giảm nguy cơ kháng thuốc.
💊 Cefepim
1-2g mỗi 12 giờ · Tiêm tĩnh mạch
💊 Piperacillin/tazobactam
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Imipenem
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Meropenem
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Aminoglycosid (ví dụ: Gentamicin, Amikacin)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Ciprofloxacin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm tĩnh mạch
↔ Phối hợp Beta-lactam kháng trực khuẩn mủ xanh với Aminoglycosid, HOẶC Beta-lactam kháng trực khuẩn mủ xanh với Ciprofloxacin. Có thể kết hợp thêm Fluoroquinolone kháng phế cầu hoặc Macrolid.
Kháng sinh cho viêm phổi nghi ngờ do vi khuẩn sinh men Beta-lactamase phổ rộng (ESBL - Extended-Spectrum Beta-Lactamase)
⚙ Carbapenem là lựa chọn chính cho các chủng vi khuẩn sinh ESBL.
💊 Imipenem
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Meropenem
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
↔ Sử dụng Carbapenem nếu nghi ngờ nhiễm trùng do các chủng vi khuẩn sinh men Beta-lactamase phổ rộng.
Kháng sinh cho viêm phổi nghi ngờ do Staphylococcus kháng methicillin (MRSA - Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus)
⚙ Glycopeptide hoặc Linezolid là các kháng sinh hiệu quả chống lại MRSA.
💊 Vancomycin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Teicoplanin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Linezolid
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm tĩnh mạch
↔ Thêm Vancomycin hoặc Teicoplanin kết hợp Linezolid nếu nghi ngờ nhiễm trùng do MRSA.
Kháng sinh cho viêm phổi do hít hoặc vi khuẩn kỵ khí
⚙ Kháng sinh có phổ tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí.
💊 Ampicillin/sulbactam
1.5-3g mỗi 6 giờ · Tiêm tĩnh mạch
💊 Amoxicillin/a.clavulanic
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm tĩnh mạch
💊 Clindamycin
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm tĩnh mạch
↔ Sử dụng Beta-lactam + chất ức chế men Beta-lactamase HOẶC Clindamycin.
Kháng sinh cho viêm phổi do hít phải nước ngọt hoặc bùn đất (Pseudomonas pseudomallei)
⚙ Phối hợp kháng sinh có hoạt tính chống lại Pseudomonas pseudomallei.
💊 Ceftazidim
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Tiêm tĩnh mạch
💊 Chloramphenicol
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm tĩnh mạch
💊 Doxycycline
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm tĩnh mạch
💊 Cotrimazole (Trimethoprim/Sulfamethoxazole)
(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Uống/Tiêm tĩnh mạch
↔ Ceftazidim có thể xem xét kết hợp với Chloramphenicol, Doxycycline, Cotrimazole.
Hỗ trợ hô hấp
⚙ Cung cấp oxy và hỗ trợ thông khí để duy trì oxy hóa máu và thông khí phổi đầy đủ.
↔ Tư thế người bệnh: đầu cao 30 - 45 độ (nếu không tụt huyết áp). Oxy liệu pháp: sao cho SpO2 > 92% hoặc PaO2 > 65mmHg. Thở máy không xâm nhập: khi oxy liệu pháp không kết quả. Thở máy xâm nhập qua ống nội khí quản: khi người bệnh suy hô hấp nặng, có chống chỉ định hoặc không đáp ứng với thở máy không xâm nhập.
Điều trị hỗ trợ và hồi sức chung
⚙ Ổn định huyết động, cân bằng dịch và điện giải, dinh dưỡng, và phòng ngừa các biến chứng liên quan đến nằm viện.
↔ Tình trạng nhiễm khuẩn nặng-sốc nhiễm khuẩn: (xem Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn). Cân nhắc soi hút phế quản nếu có chỉ định. Điều chỉnh cân bằng dịch vào – ra và các rối loạn điện giải. Các biện pháp vật lý trị liệu hô hấp. Dinh dưỡng đủ cho người bệnh. Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn. Điều trị phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và viêm loét dạ dày do stress.
⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.
💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn
  • Chống chỉ định và thận trọng chung với kháng sinh
    • Dị ứng với kháng sinh: Tuyệt đối tránh sử dụng kháng sinh đã biết gây dị ứng (ví dụ: phản vệ với penicillin).
    • Suy thận/gan: Điều chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận/gan để tránh tích lũy thuốc và độc tính (ví dụ: aminoglycosid, vancomycin cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận).
    • Kéo dài khoảng QT: Thận trọng khi sử dụng macrolid và fluoroquinolone ở bệnh nhân có tiền sử kéo dài khoảng QT hoặc đang dùng thuốc gây kéo dài khoảng QT.
    • Nhược cơ: Fluoroquinolone có thể làm nặng thêm tình trạng nhược cơ.
    • Phụ nữ có thai/cho con bú: Lựa chọn kháng sinh an toàn cho thai nhi và trẻ bú mẹ (ví dụ: tránh fluoroquinolone, tetracycline).
    • Tương tác thuốc: Cần xem xét các thuốc bệnh nhân đang dùng để tránh tương tác bất lợi (ví dụ: warfarin và macrolid/fluoroquinolone có thể tăng nguy cơ chảy máu).
  • Điều chỉnh theo bệnh kèm
    • Bệnh tim mạch: Thận trọng với dịch truyền ở bệnh nhân suy tim để tránh quá tải dịch. Theo dõi điện giải chặt chẽ.
    • Đái tháo đường: Kiểm soát đường huyết chặt chẽ, vì nhiễm trùng có thể làm tăng đường huyết và ngược lại, đường huyết cao làm suy giảm miễn dịch.
    • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): Cần tối ưu hóa điều trị COPD nền, có thể cần tăng cường hỗ trợ hô hấp sớm hơn.
    • Suy giảm miễn dịch: Có thể cần phác đồ kháng sinh mạnh hơn, thời gian điều trị kéo dài hơn, và xem xét các tác nhân gây bệnh cơ hội.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, UpToDate)
💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế
  • Theo dõi chung
    • Theo dõi sát tại khoa Hồi sức.
    • Theo dõi bệnh nhân liên tục để phát hiện sớm những dấu hiệu nặng lên là quan trọng nhất.
    • Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn.
  • Đánh giá đáp ứng điều trị
    • Đáp ứng kém hoặc không đáp ứng sau 3 ngày điều trị là yếu tố tiên lượng nặng.
📚 Theo Y văn
  • Theo dõi lâm sàng
    • Cải thiện các triệu chứng: giảm sốt, giảm ho, giảm khó thở, giảm đau ngực.
    • Dấu hiệu sinh tồn: ổn định nhịp tim, huyết áp, tần số thở, SpO2.
    • Tình trạng ý thức: cải thiện rối loạn ý thức.
  • Theo dõi cận lâm sàng
    • Công thức máu: bạch cầu trở về bình thường.
    • CRP, Procalcitonin: giảm dần.
    • Khí máu động mạch: cải thiện PaO2/FiO2, thăng bằng kiềm toan.
    • X-quang phổi: tổn thương thâm nhiễm giảm hoặc biến mất (thường chậm hơn lâm sàng).
  • Thời điểm đánh giá
    • Đánh giá lại sau 48-72 giờ điều trị kháng sinh để xem xét hiệu quả và điều chỉnh phác đồ nếu cần.
📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Harrison's Principles of Internal Medicine)
💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế
  • Biến chứng tại phổi
    • Bệnh có thể lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, người bệnh khó thở nhiều hơn, tím môi, mạch nhanh, người bệnh có thể tử vong trong tình trạng suy hô hấp, Sốc nhiễm trùng.
    • Xẹp một thuỳ phổi: do cục đờm đặc quánh gây tắc phế quản.
    • Áp xe phổi: rất thường gặp, do dùng kháng sinh muộn, không đúng hoặc không đủ liều, người bệnh sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. Chụp X quang phổi có thể thấy hình ảnh ổ áp xe (hình hang với mức nước, mức hơi).
  • Biến chứng trong lồng ngực
    • Tràn khí màng phổi, trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu.
    • Tràn dịch màng phổi: viêm phổi gây Tràn dịch màng phổi, dịch vàng chanh, thường do phế cầu khuẩn.
    • Tràn mủ màng phổi: người bệnh sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm.
    • Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường là viêm màng ngoài tim có mủ.
  • Biến chứng xa
    • Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, người bệnh có cơn sốt rét run, lách to.
    • Viêm khớp do phế cầu: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ, nóng, đau.
    • Viêm màng não do phế cầu: là biến chứng hiếm gặp, dịch não tuỷ có bạch cầu đa nhân, glucose trong dịch não tuỷ giảm, chẩn đoán vi sinh bằng nhuộm soi và cấy dịch não tuỷ.
    • Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em.
    • Sốc nhiễm trùng: rất hay gặp ở người bệnh nghiện rượu.
💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế
  • Chuyển tuyến
    • Các trường hợp viêm phổi nặng do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng cần được vận chuyển sớm và an toàn đến các khoa Hồi sức cấp cứu để được điều trị và theo dõi sát.
    • Trước khi vận chuyển đến khác khoa Hồi sức hay các bệnh viện khác, phải chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm liều đầu tiên (dựa trên cơ địa người bệnh và định hướng sơ bộ trên lâm sàng), và ghi rõ tên, liều kháng sinh đã dùng vào tóm tắt bệnh án chuyển viện (hoặc giấy chuyển viện).
    • Phải đảm bảo mạch, huyết áp và tình trạng hô hấp ổn định trong quá trình vận chuyển (dịch truyền, oxy liệu pháp hoặc thông khí hỗ trợ).
  • Cờ đỏ (Tiêu chuẩn nhập viện khoa Hồi sức tích cực - IDSA-ATS 2007)
    • Tiêu chuẩn chính: Cần thở máy, Sốc nhiễm khuẩn và cần dùng thuốc vận mạch.
    • Tiêu chuẩn phụ: Tần số thở ≥ 30 lần/phút, Tỷ lệ PaO2 /FiO2 ≤ 250, Tổn thương lan rộng nhiều thùy phổi, Tình trạng lú lẫn, mất định hướng, Tăng ure máu (ure máu > 7mmol/L), Giảm bạch cầu do nhiễm trùng (BC hạt < 4000/mm3), Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100 000/mm3), Hạ thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm < 36 oC), Tụt HA đòi hỏi phải tiến hành hồi sức truyền dịch tích cực.
    • Khi người bệnh có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ cần được khuyến cáo nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực.
💬 Góp ý bước này
⭐ Bài này với bạn thế nào?
Hữu ích
Dễ sử dụng
Trình bày học thuật
Thấy bài hữu ích? Gửi cho bạn cùng lớp.