Viêm phổi không điển hình ở trẻ em

ICD-10 · J18.9Nhi✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm phổi không điển hình ở trẻ em là tình trạng viêm nhu mô phổi do các tác nhân không phải vi khuẩn điển hình (như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, virus), thường có khởi phát từ từ và triệu chứng lâm sàng không rầm rộ.

Dịch tễ: Mycoplasma pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ lớn và thanh thiếu niên, thường xảy ra theo chu kỳ dịch tễ. Chlamydophila pneumoniae cũng phổ biến ở trẻ em mọi lứa tuổi.

Cơ chế bệnh sinh: Các tác nhân như Mycoplasma pneumoniae bám dính vào biểu mô đường hô hấp, gây tổn thương lông chuyển và viêm tại chỗ. Phản ứng miễn dịch của vật chủ đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học, dẫn đến viêm nhu mô phổi và các biểu hiện ngoài phổi.

Phân loại: Phân loại chủ yếu dựa vào tác nhân gây bệnh: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila (ít gặp ở trẻ em), và một số virus.

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt cao
- Ho nhiều
- Khó thở (nếu có suy hô hấp)
Bệnh sử/diễn tiến
- Đa số có giai đoạn tiền triệu bằng triệu chứng viêm đường hô hấp
- Đôi khi khởi phát nhanh đột ngột

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Lứa tuổi
- Hay gặp từ 2 đến 10 tuổi, trong đó tuổi tiền học đường chiếm 75-80%
Yếu tố dịch tễ
- Tiếp xúc với người bệnh (tỷ lệ người lành mang vi khuẩn không điển hình chiếm 30-35%)
- Môi trường ô nhiễm

📖 Nguồn: Phác đồ Bộ Y tế (thông tin chung), Y văn lâm sàng

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng cơ năng
- Sốt cao, sốt liên tục > 39 - 40oC hay gặp
- Ho nhiều, thành cơn hoặc ho khan lúc đầu sau có đờm khi ở giai đoạn xuất tiết trong lòng đường thở
- Khàn tiếng khi ho nhiều
- Trẻ lớn có thể kèm đau ngực
Triệu chứng toàn thân
- Thường rầm rộ, nặng nề
Triệu chứng thực thể
- Thường nghèo nàn
- Thăm khám thu được ít biểu hiện rõ ràng như ran ở phổi hay triệu chứng khác
Đặc điểm lâm sàng gợi ý
- Thường có kết hợp tổn thương ngoài phổi như: tổn thương màng phổi, tổn thương gan, lách hay cơ tim v.v...

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📚 Theo Y văn

Hội chứng nhiễm trùng
- Sốt cao, mệt mỏi, chán ăn
Hội chứng suy hô hấp
- Khó thở, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, rút lõm lồng ngực, tím tái, SaO2 giảm

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Viêm phổi do vi khuẩn điển hình — Khởi phát đột ngột, sốt cao, ho có đờm mủ, ran nổ/ran ẩm rõ, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, X-quang có hình ảnh đông đặc thùy phổi.

Viêm tiểu phế quản — Thường ở trẻ < 2 tuổi, tiền sử nhiễm virus, thở rít, ran rít/ngáy, X-quang có hình ảnh ứ khí, thâm nhiễm kẽ nhẹ.

Hen phế quản ⏳ — Tiền sử dị ứng, cơn khó thở tái đi tái lại, thở khò khè, ran rít lan tỏa, đáp ứng với thuốc giãn phế quản.

Lao phổi — Sốt nhẹ kéo dài, ho kéo dài, sụt cân, hạch to, X-quang có tổn thương thâm nhiễm/hang/nốt mờ ở đỉnh phổi.

Dị vật đường thở — Khởi phát đột ngột sau sặc, ho sặc sụa, khó thở, tím tái, ran rít/ngáy khu trú, X-quang có thể thấy dị vật hoặc dấu hiệu ứ khí một bên phổi.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Xét nghiệm huyết học
Các xét nghiệm sinh hóa
Xét nghiệm vi sinh
X-quang phổi

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Nuôi cấy vi khuẩn trực tiếp

Phân lập được vi khuẩn — Chẩn đoán xác định căn nguyên vi khuẩn

PCR, realtime PCR

Tìm được đoạn gen vi khuẩn không điển hình — Chẩn đoán xác định căn nguyên vi khuẩn

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu (BC)

Tăng hoặc tăng nhẹ — Phản ứng viêm

Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

Có thể không tăng — Gợi ý tác nhân không điển hình

CRP

Tăng cao — Phản ứng viêm cấp

pH khí máu

< 7.35 (theo Y văn) — Toan máu, gợi ý suy hô hấp nặng

PaCO2 khí máu

> 45 mmHg (theo Y văn) — Suy hô hấp giảm thông khí

PaO2 khí máu

< 60 mmHg (theo Y văn) — Suy hô hấp giảm oxy máu

SaO2

< 90-92% (theo Y văn) — Suy hô hấp giảm oxy máu

X-quang phổi

Hình ảnh tổn thương nhu mô, lan tỏa, hình lưới, mờ không đều, rải rác toàn bộ 2 phế trường kiểu tổn thương tổ chức kẽ. Đôi khi có hình ảnh tổn thương đám mờ đậm tập trung kiểu hoại tử. Một số trường hợp có tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên kèm theo, tuy lượng dịch không nhiều. — Gợi ý viêm phổi không điển hình, đánh giá mức độ tổn thương

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Gợi ý chẩn đoán
- Lứa tuổi, yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, Xquang
Chẩn đoán xác định nguyên nhân
- Dựa vào xét nghiệm vi sinh phân lập được vi khuẩn hay tìm được bằng chứng đoạn ADN của vi khuẩn

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📚 Theo Y văn

Đánh giá lâm sàng
- Mức độ khó thở (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, rút lõm lồng ngực)
- Tri giác, tình trạng toàn thân
- Màu sắc da niêm
Đo SaO2 liên tục
- Đánh giá mức độ thiếu oxy
Khí máu động mạch
- Đánh giá mức độ suy hô hấp (pH, PaCO2, PaO2)
X-quang phổi
- Đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương, có biến chứng (tràn dịch, hoại tử)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Các tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình
- Mycoplasma pneumoniae (55 - 70%)
- Chlamydia pneumoniae (10 - 15%)
- Legionella pneumoniae (5 - 7%)
Xác định nguyên nhân
- Dựa vào xét nghiệm vi sinh phân lập được vi khuẩn hoặc tìm được bằng chứng đoạn ADN của vi khuẩn từ các bệnh phẩm dịch tiết hô hấp

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

📋 Theo Bộ Y tế

Chống suy hô hấp
- Sử dụng liệu pháp ôxy gen
- Theo dõi sát nhịp thở, SaO2, khí máu
- Hút thông đường thở
- Truyền dịch: cung cấp đủ nước và điện giải
Điều trị hỗ trợ
- Hạ sốt
- Cung cấp đủ dinh dưỡng, calo theo nhu cầu
Kháng sinh
- Lựa chọn đầu tiên là kháng sinh nhóm Macrolid: Erythromycin (50 mg/kg/ngày), Clarithromycin (15 mg/kg/ngày) và Azithromycin (liều 10 mg/kg/ngày)
- Quinolone là nhóm kháng sinh tiếp theo có hiệu quả cao: Levofloxacin 20 mg/kg/ngày
- Có thể dùng dạng uống với thể viêm phổi không nặng
- Nên dùng dạng kháng sinh tiêm khi viêm phổi nặng, có suy thở

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Bối cảnh điều trị viêm phổi không điển hình ở trẻ em thường tập trung vào điều trị hỗ trợ và kháng sinh đặc hiệu cho các tác nhân nội bào. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa trên kinh nghiệm và lứa tuổi, sau đó điều chỉnh theo kết quả vi sinh. Điều trị cần cá thể hóa dựa trên mức độ nặng của bệnh và các yếu tố nguy cơ.

Liệu pháp hỗ trợ hô hấp

⚙ Cải thiện oxy hóa máu, hỗ trợ thông khí, duy trì đường thở thông thoáng.

💊 Liệu pháp oxy

Theo nhu cầu, duy trì SaO2 mục tiêu · Thở oxy qua cannula, mask, lều oxy...

💊 Hút thông đường thở

(liều: theo Y văn / kinh nghiệm) · Hút đờm dãi

↔ Theo dõi sát nhịp thở, SaO2, khí máu để điều chỉnh liệu pháp oxy và hỗ trợ hô hấp phù hợp.

Bù dịch và điện giải

⚙ Duy trì cân bằng nội môi, phòng ngừa mất nước do sốt và thở nhanh.

💊 Dịch truyền

Cung cấp đủ nước và điện giải theo nhu cầu · Truyền tĩnh mạch

↔ Cần theo dõi chặt chẽ cân bằng dịch và điện giải, đặc biệt ở trẻ nhỏ.

Hạ sốt và dinh dưỡng

⚙ Giảm triệu chứng sốt, hỗ trợ phục hồi sức khỏe tổng thể.

💊 Thuốc hạ sốt (ví dụ Paracetamol)

Theo chỉ định, ví dụ 10-15 mg/kg/liều · Uống/đặt hậu môn

💊 Dinh dưỡng

Cung cấp đủ calo theo nhu cầu · Đường miệng/ống thông

↔ Đảm bảo trẻ được nghỉ ngơi đầy đủ và có chế độ ăn uống hợp lý.

Kháng sinh nhóm Macrolid

⚙ Ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn, có hiệu quả cao với các tác nhân nội bào như Mycoplasma và Chlamydia.

💊 Erythromycin

50 mg/kg/ngày · Uống/tiêm

💊 Clarithromycin

15 mg/kg/ngày · Uống/tiêm

💊 Azithromycin

10 mg/kg/ngày · Uống/tiêm

↔ Là lựa chọn đầu tiên. Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo tình trạng bệnh nhân, khả năng dung nạp và phác đồ cụ thể của bệnh viện. Dạng uống được ưu tiên cho thể viêm phổi không nặng, dạng tiêm khi viêm phổi nặng, có suy thở.

Kháng sinh nhóm Quinolone

⚙ Ức chế DNA gyrase và topoisomerase IV của vi khuẩn, có hiệu quả với các tác nhân nội bào. Thường được cân nhắc khi Macrolid không hiệu quả hoặc có chống chỉ định.

💊 Levofloxacin

20 mg/kg/ngày · Uống/tiêm

↔ Là nhóm kháng sinh tiếp theo có hiệu quả cao. Cần thận trọng khi sử dụng ở trẻ em do nguy cơ ảnh hưởng đến sụn khớp, chỉ dùng khi lợi ích vượt trội nguy cơ và không có lựa chọn thay thế phùoch.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định
- Macrolid: Tiền sử dị ứng với Macrolid, rối loạn nhịp tim kéo dài QT (cần thận trọng)
- Quinolone: Thường không khuyến cáo dùng cho trẻ em do nguy cơ tổn thương sụn khớp (chỉ dùng khi lợi ích vượt trội nguy cơ và không có lựa chọn khác)
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Suy gan/thận: Điều chỉnh liều kháng sinh theo chức năng gan/thận
- Bệnh tim mạch: Thận trọng với Macrolid ở bệnh nhân có nguy cơ kéo dài QT
- Tương tác thuốc: Cần xem xét tương tác giữa kháng sinh và các thuốc khác bệnh nhân đang dùng

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, huyết áp
- Mức độ khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ
- Tri giác, tình trạng toàn thân
- Tình trạng ho, khạc đờm
Theo dõi cận lâm sàng
- SaO2 liên tục
- Khí máu động mạch (nếu có suy hô hấp)
- Công thức máu, CRP: Đánh giá đáp ứng viêm
- X-quang phổi: Đánh giá cải thiện tổn thương phổi sau điều trị (thường sau 5-7 ngày hoặc khi lâm sàng ổn định)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Biến chứng hô hấp
- Tổn thương nhu mô phổi lan tỏa, hoại tử
- Tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên
Biến chứng ngoài phổi
- Tổn thương gan, lách
- Tổn thương cơ tim

📚 Theo Y văn

Biến chứng hô hấp (bổ sung)
- Áp xe phổi
- Suy hô hấp cấp (ARDS)
Biến chứng ngoài phổi (bổ sung)
- Viêm màng ngoài tim
- Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm màng não
- Biến chứng huyết học: Thiếu máu tan máu
- Viêm khớp

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (dấu hiệu nặng cần chuyển tuyến/can thiệp khẩn cấp)
- Suy hô hấp nặng: Thở nhanh (> 60 lần/phút ở trẻ < 2 tháng, > 50 lần/phút ở trẻ 2-12 tháng, > 40 lần/phút ở trẻ > 1 tuổi), co kéo cơ hô hấp phụ rõ, rút lõm lồng ngực nặng, tím tái, SaO2 < 90%
- Rối loạn tri giác: Li bì, hôn mê
- Mất nước nặng, không uống được
- Sốt cao liên tục không đáp ứng thuốc hạ sốt
- Biến chứng nặng: Tràn dịch màng phổi lượng nhiều, tràn khí màng phổi, sốc nhiễm trùng, viêm cơ tim, viêm não
- Bệnh nền nặng kèm theo: Suy tim, suy thận, suy giảm miễn dịch
Chuyển tuyến
- Khi bệnh nhân có các dấu hiệu cờ đỏ hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu sau 24-48 giờ
- Khi cần các kỹ thuật chẩn đoán hoặc điều trị chuyên sâu không có ở tuyến dưới (ví dụ: thở máy, ECMO, chọc hút dịch màng phổi phức tạp)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Nelson Textbook of Pediatrics)

💬 Góp ý bước này