Viêm mủ màng phổi

ICD-10 · —Hô hấp✓ Đã pre-check🆓 Miễn phí3312/QĐ-BYT — Một số bệnh thường gặp ở trẻ em

🔗 Triệu chứng / hội chứng liên quan — bấm để mở cửa tiếp cận

🟡 Khó thở 🟡 Đau ngực 🧩 Hội chứng nhiễm trùng

📖 Tổng quan bệnh học

Định nghĩa: Viêm mủ màng phổi là tình trạng tích tụ mủ trong khoang màng phổi, thường là biến chứng của nhiễm trùng phổi hoặc các nhiễm trùng lân cận.

Dịch tễ: Tần suất mắc bệnh tăng ở bệnh nhân viêm phổi nặng, đặc biệt do vi khuẩn, người suy giảm miễn dịch, người cao tuổi và trẻ em.

Cơ chế bệnh sinh: Bắt đầu từ tràn dịch màng phổi cận viêm, vi khuẩn xâm nhập vào khoang màng phổi. Phản ứng viêm gây tăng tính thấm mao mạch, tích tụ dịch, sau đó là sự nhân lên của vi khuẩn và tập trung bạch cầu đa nhân trung tính tạo thành mủ. Sự lắng đọng fibrin dẫn đến hình thành các vách ngăn và ổ mủ.

Phân loại: Thường được phân loại theo giai đoạn: giai đoạn dịch tiết (exudative), giai đoạn sợi mủ (fibrinopurulent) và giai đoạn tổ chức hóa (organized).

Bước 1. Bệnh sử và lý do đến khám

📋 Theo Bộ Y tế

Lý do đến khám
- Sốt cao
- Đau đầu
- Kém ăn
- Ho
- Đau ngực
- Khó thở
Bệnh sử/diễn tiến
- Diễn tiến của các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc (sốt cao, đau đầu, mất ngủ, kém ăn, gày sút)
- Diễn tiến của các triệu chứng hô hấp (ho, đau ngực, khó thở do chèn ép phổi)

💬 Góp ý bước này

Bước 2. Tiền sử, yếu tố nguy cơ

📚 Theo Y văn

Tiền sử bệnh lý
- Viêm phổi (đặc biệt viêm phổi hoại tử)
- Áp xe phổi
- Lao phổi
- Ung thư phổi
Tiền sử can thiệp/chấn thương
- Phẫu thuật lồng ngực
- Chấn thương ngực
- Đặt ống dẫn lưu màng phổi
- Chọc dò màng phổi
Các yếu tố nguy cơ khác
- Suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, dùng thuốc ức chế miễn dịch)
- Đái tháo đường
- Nghiện rượu
- Trào ngược dạ dày thực quản (có nguy cơ hít sặc)
- Vỡ thực quản

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 3. Triệu chứng, dấu hiệu

📋 Theo Bộ Y tế

Triệu chứng toàn thân
- Sốt cao
- Đau đầu
- Mất ngủ
- Kém ăn
- Gày sút
Triệu chứng hô hấp
- Ho
- Đau ngực
- Khó thở (do chèn ép phổi)
Dấu hiệu thực thể tại phổi
- Hội chứng 3 giảm ở phổi (ở trẻ nhỏ: rì rào phế nang giảm + gõ đục)

💬 Góp ý bước này

Bước 4. Hội chứng

📋 Theo Bộ Y tế

Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt cao, đau đầu, mất ngủ, kém ăn, gày sút

📚 Theo Y văn

Hội chứng 3 giảm ở phổi: rì rào phế nang giảm, gõ đục, rung thanh giảm

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 5. Chẩn đoán phân biệt

🔀 Chẩn đoán phân biệt (bấm tên bệnh để mở bài)

Tràn dịch màng phổi do lao — Thường diễn tiến mạn tính, sốt nhẹ về chiều, ho khan, gầy sút cân. Dịch màng phổi thường là dịch tiết, giàu lympho, ADA tăng cao. Nhuộm Gram và cấy dịch màng phổi thường âm tính với vi khuẩn sinh mủ thông thường.

Tràn dịch màng phổi do ung thư — Tiền sử hút thuốc lá, tuổi cao, sụt cân nhanh, ho ra máu. Dịch màng phổi thường có tế bào ác tính, có thể là dịch máu. Không có dấu hiệu nhiễm trùng cấp tính rõ rệt như sốt cao, bạch cầu tăng.

Áp xe phổi vỡ vào màng phổi — Tiền sử áp xe phổi, ho khạc đờm mủ nhiều trước đó. Dịch màng phổi có thể có mủ, nhưng thường có hình ảnh hang/ổ áp xe trên X-quang/CT phổi trước khi vỡ. Bệnh cảnh cấp tính hơn, có thể có rò phế quản-màng phổi.

Viêm phổi nặng — Có hội chứng nhiễm trùng, ho, khó thở. Tuy nhiên, không có dịch mủ trong khoang màng phổi. Hình ảnh X-quang là tổn thương nhu mô phổi (đông đặc, thâm nhiễm) chứ không phải tràn dịch màng phổi. Chọc dò màng phổi không có dịch hoặc chỉ có dịch thấm/tiết không mủ.

Tràn dịch màng phổi do suy tim — Tiền sử bệnh tim mạch, phù, khó thở khi gắng sức, tĩnh mạch cổ nổi. Dịch màng phổi thường là dịch thấm, protein thấp, LDH thấp. Không có dấu hiệu nhiễm trùng.

💬 Góp ý bước này

Bước 6. Cận lâm sàng, xét nghiệm

📋 Theo Bộ Y tế

Máu ngoại biên
- Số lượng bạch cầu tăng
- Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng
- CRP tăng
X-quang phổi (thẳng, nghiêng)
- Hình ảnh góc sườn hoành tù
- Mờ đồng nhất hay không đều
- Mờ nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ tràn dịch
- Có hình ảnh vách hoá khoang màng phổi
Siêu âm khoang màng phổi
- Hình ảnh tràn dịch
- Vách hoá tạo thành ổ cặn (giai đoạn muộn)
Xét nghiệm dịch màng phổi
- Sinh hoá
- Tế bào
- Vi sinh (nhuộm Gram, nuôi cấy tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ)
Cấy máu

🔬 Cận lâm sàng — theo độ đặc hiệu

🥇 Khẳng định chẩn đoán

Chọc dò màng phổi

Dịch màng phổi có mủ — Xác định sự hiện diện của mủ trong khoang màng phổi

Nhuộm Gram dịch màng phổi

Dương tính với vi khuẩn — Xác định loại vi khuẩn (Gram dương/âm) ban đầu

Nuôi cấy dịch màng phổi

Dương tính với vi khuẩn — Xác định chính xác chủng vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

🔬 Đặc hiệu cao

Siêu âm khoang màng phổi

Không có ngưỡng cụ thể — Đánh giá lượng dịch, phát hiện vách hóa, ổ cặn

pH dịch màng phổi

< 7.2 (theo Y văn) — Gợi ý tràn mủ màng phổi hoặc tràn dịch cận viêm phức tạp

Glucose dịch màng phổi

< 40 mg/dL (theo Y văn) — Gợi ý tràn mủ màng phổi hoặc tràn dịch cận viêm phức tạp

LDH dịch màng phổi

> 1000 IU/L (theo Y văn) — Gợi ý tràn mủ màng phổi hoặc tràn dịch cận viêm phức tạp

Bạch cầu dịch màng phổi

> 50.000/mm3 (theo Y văn) — Gợi ý tràn mủ màng phổi

📊 Hỗ trợ/gợi ý

Bạch cầu máu ngoại biên

> 10 G/L (theo Y văn) — Dấu hiệu nhiễm trùng

Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

> 75% (theo Y văn) — Dấu hiệu nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn

CRP

> 5 mg/L (theo Y văn) — Dấu hiệu viêm cấp tính

X-quang phổi

Không có ngưỡng cụ thể — Phát hiện tràn dịch màng phổi, vách hóa

Cấy máu

Dương tính với vi khuẩn — Phát hiện nhiễm khuẩn huyết kèm theo, giúp định hướng kháng sinh

💬 Góp ý bước này

Bước 7. Chẩn đoán xác định

📋 Theo Bộ Y tế

Chẩn đoán xác định Viêm mủ màng phổi khi có
- Chọc dò màng phổi có mủ
Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng hỗ trợ
- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc (sốt cao, đau đầu, mất ngủ, kém ăn, gày sút)
- Ho, đau ngực, khó thở (do chèn ép phổi)
- Hội chứng 3 giảm ở phổi (ở trẻ nhỏ: rì rào phế nang giảm + gõ đục)
- Bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng
- X-quang phổi có hình ảnh tràn dịch màng phổi, vách hóa
- Siêu âm khoang màng phổi có hình ảnh tràn dịch, vách hóa, ổ cặn

💬 Góp ý bước này

Bước 8. Chẩn đoán mức độ/giai đoạn

📋 Theo Bộ Y tế

Đánh giá mức độ tràn dịch và vách hóa
- X-quang phổi: hình ảnh mờ đồng nhất hay không đều, mờ nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ tràn dịch hoặc có hình ảnh vách hoá khoang màng phổi
- Siêu âm khoang màng phổi: hình ảnh tràn dịch hay vách hoá tạo thành ổ cặn (giai đoạn muộn)

📚 Theo Y văn

Phân loại giai đoạn theo y văn (Light's stages)
- Giai đoạn 1 (Exudative stage): Dịch màng phổi loãng, ít tế bào, pH và glucose bình thường. Điều trị kháng sinh và dẫn lưu đơn thuần thường hiệu quả.
- Giai đoạn 2 (Fibrinopurulent stage): Dịch màng phổi đặc hơn, có nhiều fibrin, vách hóa bắt đầu hình thành, pH và glucose giảm. Cần dẫn lưu và có thể dùng thuốc tiêu sợi huyết.
- Giai đoạn 3 (Organizational stage): Dịch màng phổi rất đặc, có nhiều vách hóa, hình thành vỏ xơ dày bao bọc phổi. Thường cần phẫu thuật bóc vỏ màng phổi.
Các thăm dò xác định giai đoạn
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) lồng ngực: Đánh giá chính xác hơn mức độ tràn dịch, vách hóa, ổ cặn mủ và tổn thương nhu mô phổi kèm theo.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (ví dụ: American Thoracic Society guidelines)

💬 Góp ý bước này

Bước 9. Chẩn đoán nguyên nhân

📋 Theo Bộ Y tế

Vi khuẩn thường gặp
- Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
- Liên cầu (Streptococcus spp.)
- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)
- Các vi khuẩn Gram âm như P.pneumoniae, K. pneumoniae, E. coli
Các xét nghiệm xác định nguyên nhân
- Nhuộm Gram dịch màng phổi
- Nuôi cấy tìm vi khuẩn dịch màng phổi
- Làm kháng sinh đồ dịch màng phổi
- Cấy máu

💬 Góp ý bước này

Bước 10. Điều trị

💊 Điều trị — nhóm theo cơ chế (thuốc cùng nhóm thay thế được nhau)

💊 Liều tham khảo

Liều dưới đây chỉ để học/định hướng — luôn đối chiếu phác đồ hiện hành, cân nặng và chức năng gan–thận trước khi dùng.

📚 Bối cảnh: Nguyên tắc điều trị viêm mủ màng phổi bao gồm: sử dụng kháng sinh liều cao, phối hợp và theo kháng sinh đồ; làm sạch khoang màng phổi bằng các biện pháp dẫn lưu hoặc phẫu thuật; và điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng để nâng cao thể trạng bệnh nhân.

Kháng sinh nhóm Beta-lactam (kháng Penicillinase)

⚙ Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, đặc biệt hiệu quả với các chủng Staphylococcus aureus sản xuất penicillinase.

💊 Cloxacillin

200 mg/kg/24h · Tiêm tĩnh mạch (TM)

💊 Oxacillin

200mg/kg/24h · Tiêm tĩnh mạch (TM)

↔ Các thuốc trong nhóm này có thể thay thế nhau tùy theo tình hình sẵn có và đáp ứng của bệnh nhân. Thường phối hợp với Aminoglycoside.

Kháng sinh nhóm Aminoglycoside

⚙ Ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách gắn vào tiểu đơn vị 30S ribosome, có tác dụng diệt khuẩn, đặc biệt với vi khuẩn Gram âm. Thường dùng phối hợp để tăng hiệu quả.

💊 Amikacin

15mg/kg/24h · Tiêm bắp (TB)

↔ Amikacin được sử dụng phối hợp với Beta-lactam hoặc Cephalosporin thế hệ 3. Cần theo dõi chức năng thận và nồng độ thuốc trong máu.

Kháng sinh nhóm Glycopeptide

⚙ Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, có phổ tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram dương đa kháng, đặc biệt là MRSA (Tụ cầu vàng kháng Methicillin).

💊 Vancomycin

40-60mg/kg/24h · Tiêm tĩnh mạch chậm (TM chậm)

↔ Chỉ định trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết hoặc nghi ngờ/khẳng định nhiễm Tụ cầu vàng kháng Methicillin. Thường phối hợp với Aminoglycoside.

Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3 (chống Pseudomonas)

⚙ Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, có phổ tác dụng rộng trên vi khuẩn Gram âm, bao gồm cả Pseudomonas aeruginosa.

💊 Ceftazidim

100-150mg/kg/24h · Tiêm tĩnh mạch (TM)

💊 Cefoperazone

100-150mg/kg/24h · Tiêm tĩnh mạch (TM)

↔ Các thuốc trong nhóm này được chỉ định khi nghi ngờ hoặc xác định nhiễm vi khuẩn Gram âm, đặc biệt là các chủng kháng thuốc. Thường phối hợp với Aminoglycoside. Thời gian điều trị kháng sinh ≥ 4 tuần.

Thủ thuật làm sạch mủ trong khoang màng phổi

⚙ Loại bỏ dịch mủ, giảm áp lực chèn ép phổi, lấy mẫu xét nghiệm, cải thiện khả năng hồi phục của phổi.

↔ Bao gồm chọc hút màng phổi (áp dụng cho tất cả bệnh nhân để chẩn đoán và hỗ trợ điều trị, giảm khó thở), mở màng phổi dẫn lưu kín (khi X-quang có dịch >3 khoang liên sườn, có vách hóa nhưng lượng dịch nhiều, thời gian dẫn lưu trung bình 5-7 ngày, rút ống khi lượng dịch hút < 30ml/ngày), và phẫu thuật bóc tách màng phổi và các ổ cặn mủ (khi điều trị kháng sinh và dẫn lưu sau 7 ngày không có kết quả, tình trạng toàn thân xấu đi, suy hô hấp dai dẳng, có hình ảnh ổ cặn mủ trên phim X-quang và siêu âm, hoặc có hiện tượng rò khí – phế mạc).

Điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng

⚙ Nâng cao thể trạng, duy trì chức năng sống, giảm nhẹ triệu chứng và hỗ trợ quá trình hồi phục.

↔ Bao gồm liệu pháp oxy (khi cần), liệu pháp bù dịch và thăng bằng toan kiềm, kiểm soát albumin máu, đảm bảo dinh dưỡng và năng lượng (ăn uống tốt, truyền đạm, truyền máu, các loại sinh tố), và tập thở để phục hồi khả năng đàn hồi của nhu mô phổi và làm phổi nở.

⚕️ Khuyến cáo BHYT: Khi kê đơn, đối chiếu Danh mục & điều kiện/tỷ lệ thanh toán theo Thông tư 20/2022/TT-BYT (áp dụng cùng TT 37/2024/TT-BYT từ 01/01/2025). Thuốc điều trị đích/miễn dịch/giá cao thường có ĐIỀU KIỆN chi trả — cần kiểm tra trước khi kê.

💬 Góp ý bước này

Bước 11. Chống chỉ định, điều chỉnh theo bệnh kèm

📚 Theo Y văn

Chống chỉ định/Thận trọng với thuốc
- Aminoglycoside (Amikacin): Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng, cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận. Thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử giảm thính lực.
- Vancomycin: Cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận, theo dõi nồng độ thuốc trong máu để tránh độc tính (độc thận, độc tai).
- Beta-lactam: Tiền sử dị ứng với penicillin hoặc cephalosporin.
Điều chỉnh theo bệnh kèm
- Suy thận: Điều chỉnh liều kháng sinh thải trừ qua thận (Aminoglycoside, Vancomycin, một số Beta-lactam).
- Suy gan: Điều chỉnh liều kháng sinh chuyển hóa qua gan.
- Suy tim: Thận trọng với truyền dịch quá mức.
- Đái tháo đường: Kiểm soát đường huyết chặt chẽ để hỗ trợ quá trình lành bệnh và giảm nguy cơ nhiễm trùng.
Chống chỉ định/Thận trọng với thủ thuật
- Rối loạn đông máu nặng: Chống chỉ định tương đối với chọc hút/dẫn lưu màng phổi, cần điều chỉnh đông máu trước thủ thuật.
- Bệnh phổi nền nặng: Cần đánh giá kỹ chức năng hô hấp trước phẫu thuật.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 12. Theo dõi đáp ứng

📋 Theo Bộ Y tế

Theo dõi đáp ứng với dẫn lưu
- Rút ống dẫn lưu khi lượng dịch hút < 30ml/ ngày
Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh và dẫn lưu
- Điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu sau 7 ngày không có kết quả (là một chỉ định cho phẫu thuật)

📚 Theo Y văn

Theo dõi lâm sàng
- Cải thiện triệu chứng nhiễm trùng: Giảm sốt, giảm đau đầu, ăn ngủ tốt hơn.
- Cải thiện triệu chứng hô hấp: Giảm ho, giảm đau ngực, giảm khó thở.
- Tình trạng toàn thân: Cải thiện thể trạng, tăng cân.
Theo dõi cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: Bạch cầu, CRP giảm về bình thường.
- X-quang phổi: Giảm lượng dịch màng phổi, giảm vách hóa, phổi nở tốt hơn.
- Siêu âm màng phổi: Giảm lượng dịch, giảm vách hóa, không còn ổ cặn mủ.
Theo dõi dịch dẫn lưu
- Số lượng dịch: Giảm dần, đạt < 30ml/ngày.
- Tính chất dịch: Từ mủ đặc chuyển sang dịch trong hơn, không còn mủ.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 13. Biến chứng

📚 Theo Y văn

Biến chứng cấp tính
- Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng
- Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
- Rò phế quản-màng phổi (Bronchopleural fistula)
- Tràn mủ màng phổi xuyên thành ngực (Empyema necessitans)
Biến chứng mạn tính
- Phổi bị bẫy (Trapped lung) do vỏ xơ dày gây hạn chế giãn nở phổi
- Viêm mủ màng phổi mạn tính tái phát
- Dày dính màng phổi gây hạn chế chức năng hô hấp
- Biến dạng lồng ngực (gù vẹo cột sống, co kéo lồng ngực)

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)

💬 Góp ý bước này

Bước 14. Chuyển tuyến, cờ đỏ

📋 Theo Bộ Y tế

Chỉ định mổ cấp cứu
- Có hiện tượng rò khí – phế mạc

📚 Theo Y văn

Cờ đỏ (Red flags) cần chuyển tuyến hoặc can thiệp khẩn cấp
- Tình trạng nhiễm trùng nặng, sốc nhiễm trùng, suy đa tạng.
- Suy hô hấp tiến triển, cần hỗ trợ hô hấp.
- Thất bại điều trị nội khoa và dẫn lưu sau 7 ngày.
- Tràn mủ màng phổi có vách hóa phức tạp, nhiều ổ cặn không thể dẫn lưu hiệu quả bằng phương pháp thông thường.
- Rò phế quản-màng phổi (đã được Bộ Y tế đề cập).
- Chảy máu nhiều từ khoang màng phổi hoặc vị trí dẫn lưu.
Chuyển tuyến chuyên khoa
- Bệnh nhân có bệnh lý nền phức tạp, cần quản lý đa chuyên khoa.
- Trường hợp cần phẫu thuật bóc vỏ màng phổi hoặc các can thiệp ngoại khoa phức tạp khác.

📖 Nguồn: Y văn lâm sàng chuẩn (tham khảo: Murray & Nadel's Respiratory Medicine)

💬 Góp ý bước này